LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào khổng lồ xương tại bệnh viện việt đức

1

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Trường đại học y Hà Nội



NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TẾ BÀO KHỔNG
LỒ XƯƠNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại

Mã sè

:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tế bào khổng lồ xương (UTBKLX ) là bệnh được tạo bởi sự tăng sản
quần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục và rải rác đều nhiều tế bào khổng lồ

đa nhân dạng huỷ cốt bào [6] [22].
U TBKLX gặp ở nhiều quốc gia và chủng tộc trên thế giới, nhưng tỷ lệ
mắc cao ở trung quốc và vùng đông nam Á. Ở Hoa Kỳ chiếm 5% số u xương
nguyờn phỏt, ở đông nam Á là 20% [24],[39]. Theo Lờ Chớ Dũng [7]
UTBKLX chiếm 14,1% u xương nguyên phát, 84,8% (u giỏp biờn ỏc) và
đứng thứ 3 sau ung thư xương, u xương sụn.
Đặc điểm lâm sàng nghèo nàn, bệnh diễn biến âm thầm đến khi có triệu
chứng rõ ràng đau nhiều, xuất hiện u và gẫy xương bệnh lý thì việc chẩn đốn
và điều trị rất khó khăn, để lại di chứng nặng nề, tỷ lệ tái phát cao. Tuy nhiên,
ngày nay nhờ áp dụng các thành tựu khoa học vào chẩn đoán như chụp cắt lớp
vi tính, chụp cộng hưởng từ … giúp cho phân tích kỹ được tổn thương nên
việc điều trị hiệu quả hơn và tỷ lệ tái phát giảm xuống.
Điều trị UTBKLX chủ yếu là phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, xu
hướng bảo tồn chi và làm hạn chế tái phát được đăt lên hàng đầu. Tuy vậy, cơ
sở cho việc chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi, nạo u đơn thuần hay cắt đoạn và
phục hồi cấu trúc giải phẫu, chức năng chi và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn
còn phải bàn luận.
Trên thế giới UTBKLX được nghiên cứu rất sớm. Năm 1818 Asltey,
Travers và Cooper là những người đầu tiên mơ tả hình ảnh đại thể UTBKLX.
Năm 1845, Lebert mô tả vi thể cuả u. Cho đến năm 1940, Jaffe, Nichtenstein và
Portis đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán UTBKLX và chẩn đoán phân biệt với các


3

tổn thương khác. Cho tới nay có nhiều cơng trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng
như cách thức phẫu thuật và đánh giá kết quả về điều trị UTBKLX trên thế giới.
Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có nhiều bệnh nhân u xương nói
chung đến khám và điều trị, trong đó UTBKL cũng chiếm số đơng. Điều trị
phẫu thuật UTBKLX, phẫu thuật nạo U và nạo u kốm ghộp xương, sử dụng xi

măng xương trám ổ khuyết phục hồi giải phẫu, chức năng chi đã được tiến
hành, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá loại bệnh lý này một cách chi
tiết. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và kết
quả điều trị phẫu thuật UTBKLX tại bệnh viện Việt Đức"
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ và mô bệnh học u tế bào
khổng lồ xương.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào khổng lồ xương tại
bệnh viện Việt Đức.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU, CẤU TẠO HỆ XƯƠNG KHỚP

1.1.1 Giải phẫu, chức năng hệ xương khớp
- Hệ xương có 206 xương được sắp xếp thành hai bộ:
80 xương của bộ xương trục.
126 xương của bộ xương treo.
- Bộ xương trục gồm xương sọ, xương mặt, xương cột sống, và xương
lồng ngực.
- Bộ xương treo gồm xương tứ chi cả xương đai vai, đai hông.
Phân loại xương
Dựa vào hình thể ngồi và cấu tạo có thể chia xương thành các loại sau:
- Xương dài: Phần lớn là xương tứ chi gồm xương đùi, chầy, mác, cánh
tay, và cẳng tay.
- Xương ngắn: Như xương đốt ngón tay, ngón chân và các xương của

khối tụ cốt cổ tay, cổ chân.
- Xương dẹt: Là xương có bề mặt rộng, như xương sọ, xương bả, xương chậu.
- Xương vừng: Là những xương nằm trong gân, như xương bánh chè…
- Xương không đều như xương hàm dưới và các xương mặt
- Xương có hốc khí như xương hàm trên, xương trán


5

Các xương với những hình thể khác nhau kể trên nó thích ứng với các
chức năng riêng biệt. Với xương dài nó có chức năng vận động với biên độ
rộng rãi, xương dẹt thiên về chức năng bảo vệ.

Hình 1.1. Hình ảnh một xương dài nói chung (xương đùi)
Chức năng của hệ xương: Có ba chức năng chính.
- Chức năng cơ học: Nâng đỡ và vận động, hệ xương giúp nâng đỡ
toàn bộ cơ thể giúp cơ thể đứng thẳng, tạo dáng, và thực hiện các động tác.
Xương là nơi bám của cơ, đóng vai trị địn bẩy trong khi co cơ mà điểm
tựa là tại khớp.


6

- Chức năng bảo vệ: Xương sọ bảo vệ não trong hộp sọ, xương sống
bảo vệ tủy sống, xương lồng ngực bảo vệ các tạng trong ngực, xương chậu
bảo vệ các tạng trong ổ bụng và đáy chậu.
- Chức năng chuyển hóa: Xương là nơi dự trữ một số I-on. Đặc biệt
chứa 99% can xi và 85% photphat của cơ thể dưới dạng tinh thể lắng đọng
bên trong và bề mặt sợi collagen. 1% can xi ở trong máu và dịch mô dưới
dạng

I-on hoặc kết hợp với protein, rất cần thiết cho nhiều chức năng của cơ

thể như co cơ, hoạt động thần kinh, đụng mỏu…cùng với ruột, thận và tuyến
giáp xương góp phần duy trì hằng định can xi và photphat trong máu.
Ngồi ra tủy xương cịn là nơi tạo các tế bào máu trong đó có tế bào gốc.
1.1.2. Nguồn gốc và cấu tạo của mô xương
Nguồn gốc mơ xương
Trứng được thụ tinh tạo ra hợp tử nó phân chia thành hai rồi thành bốn,
thành tám tế bào. Bốn tế bào trên nhỏ gọi là tiểu nguyên bào sau này hình
thành lỏ nuụi. Bốn tế bào dưới to gọi là đại nguyờn bào hình thành ba lá phơi:
Lỏ phơi ngồi, lỏ phơi giữa hay cịn gọi là trung bì (trung mụ), lỏ phụi trong.
Lỏ phơi giữa được hình thành vào ngày thứ 15 do một số tế bào của lỏ phụi
ngoài và trong di chuyển tạo nên và gồm ba phần:
- Lỏ phôi giữa trục gồm nhiều đơn vị gọi là ‘‘khoanh thõn’’ biệt hóa tạo
nên ba lớp: Khoanh xương bao quanh tủy sống và nguyên sống tạo nên đốt
sống, khoanh cơ tạo nên cơ vân ‘‘cơ liên sườn, cơ thành bụng’’ khoanh da tạo
nên mô liên kết của lớp bì da tương ứng.
- Lỏ phơi giữa trung gian tạo nên hệ tiết niệu và sinh dục, đồng thời tạo
mơ liên kết trong đó cú mụ xương.


7

- Lỏ phơi giữa ngoại biên hình thành nờn lỏ thành lá tạng của màng tim
màng phổi màng bụng. Lá thành của lá phơi giữa ngoại biên có thể tạo nên
xương, khớp và cơ của tứ chi.
Các xương được hình thành vào tuần lễ thứ 4 theo hai cách:
Trực tiếp (sự tạo xương màng)
Gián tiếp (sự tạo xương nội sụn)

Cấu tạo của mô xương
Về đại thể:
Bất kỳ một xương nào cũng được cấu tạo bởi các phần sau. Kể từ
ngoài vào trong:
Màng ngồi xương
Mơ xương đặc
Mơ xương xốp
Tuỷ xương.
Về vi thể:
Mơ xương là mơ liên kết đặc biệt, là hình thái thích nghi đặc biệt của
mơ liên kết nó cũng được tạo thành từ các tế bào, các sợi, và chất căn bản.
- Chất căn bản xương: Nằm xen giữa các tế bào xương và gồm 2 thành
phần chính là chất nền hữu cơ và vô cơ.
Chất hữu cơ chiếm khoảng 25-30% trọng lượng khô của xương, gồm
hầu hết (khoảng 95% ở người lớn) là sợi colagen loại típ I và típ V. Ngồi ra
cũn cú proteoglycan, glycoprotein. Osteonectin là protein có tác dụng liên kết
sợi keo và các muối khống. Osteocalcin là protein liên kết can xi, có vai trị
quan trọng trong q trình can xi húa mơ xương.


8

Chất vô cơ chiếm khoảng 70% trọng lượng khô của xương, gồm nhiều
nhất là muối can xi phosphat, một ít muối natri, magiê, kali cựng cỏc ion
citrate, carbonate… Nước chiếm khoảng 10% trọng lượng tươi của xương.
- Các loại tế bào xương: Gồm bốn loại tế bào
+ Tế bào gốc tạo xương hay còn gọi là tiền tạo cốt bào, là tế bào trung
mô cú nhân bầu dục bào tương bắt màu bazơ nhẹ. Tế bào gốc hiện diện ở lớp
trong của màng xương, trong các ống havers và trờn cỏc bố xương non. Tế
bào gốc hoạt động trong suốt quá trình phát triển bình thường của xương, sửa

chữa làm lành xương khi xương bị tổn thương. Chúng biệt hóa thành nguyên
bào xương hoặc hợp lại thành đại bào hủy xương. Ngược lại những nguyên
bào xương, đại bào hủy xương cũng có thể trở lại thành tế bào gốc tạo xương
khi quá trình tạo xương giảm xuống.
+ Nguyên bào xương: Có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương, tổng hợp
chất căn bản xương là chất sợi collagen. Nguyên bào xương có 1 nhân với hạt
nhân rõ, bào tương bắt màu bazơ mạnh. Nguyên bào xương tổng hợp protein,
photphataze kiềm. Hoạt động của nguyên bào xương chịu ảnh hưởng của hoc
mơn cận giáp, calcitonin, hóc mơn tăng trưởng, sinh tố C và một số tác động
cơ học.
+ Tế bào xương: Là cỏc nguyờn bào xương đã già nằm trong ổ xương
được bao quanh bởi chất căn bản do nó tạo ra, các tế bào xương được thông
nối với nhau bằng cỏc nhánh bào tương nhỏ. Đặc tính của nhân và bào
tương giống với nguyên bào xương trừ bộ golgi là ít hơn. Tế bào xương có
vai trị điều hịa can xi máu. Khi rời khỏi ổ của nó, tế bào xương có thể trở
lại thành tế bào gốc và nguyên bào xương, xẩy ra trong trường hợp hấp thu
xương, gẫy xương…


9

+ Hủy cốt bào (tế bào hủy xương): Thuộc hệ thống thực bào, có từ 2
đến 50 nhân kích thước từ 20 đến 200μm nhân thường hình cầu ít chất nhiễm
sắc, bào tương ưa a xit có nhiều lyzosom nhiều không bào lớn chứa mảnh vụn
của chất căn bản, màng tế bào tiếp xúc với chất căn bản có nhiều nhung mao
ăn sâu vào chất căn bản. Hủy cốt bao nằm trong ổ khuyết howship do chúng
hấp thu, có nhiều ở những vùng xương đang bị phá hủy. Hủy cốt bào có thể
do nhiều nguyên bào xương tự do hợp thành hoặc do tế bào gốc biệt húa.
Chỳng hủy muối khoáng, tiêu hủy nền protein của chất căn bản nhờ những
enzym thủy phõn, tiêu đạm trong lyzosom. Hoạt động của hủy cốt bào phụ

thuộc chủ yếu vào chất nội tiết cận giáp và calcitonin.
1.2. U XƯƠNG VÀ PHÂN LOẠI

1.2.1. U xương :
U xương nói chung là một khối tổ chức bệnh lý ở xương, phát sinh từ
mô xương, mô sụn, mô tủy và mô nâng đỡ của xương. Phát triển độc lập khác
thường với các mức độ khác nhau, tiến triển lành tính hoặc ác tính, vừa tăng
sinh vừa phá hủy vừa xâm lấn tác hại đến sinh tồn của cơ thể [8] .
1.2.2. Phõn loại u xương :
Cơ sở để phân loại u xương dựa trên nghiên cứu về mơ bệnh học.
Nhưng để chính xác cịn phải dựa vào những đặc tính về tiến triển lâm sàng,
độ XQ sự phát triển của khối u, về đại thể khi phẫu thuật, khả năng tái phát
sau điều trị….
Có nhiều bảng phân loại u xương của nhiều tác giả khác nhau, tuy
nhiên chưa có bảng phân loại nào hồn chỉnh và thỏa đáng do cịn quan điểm
rất khác nhau.
Nhìn chung các bảng phân loại đều dựa trên hai yếu tố cơ bản là:


10

- U lành hay u ác tính.
- U phát triển từ loại tế bào nào.
Chúng tôi sử dụng bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm
1972, đây là cách phân loại được nhiều người áp dụng nhất.
Riêng đối với sarcom xương năm 1970 Ott và Hamzey phân loại theo
sự tiến triển của u theo hệ TNM.
Phân loại u xương theo TCYTTG 1972
I. U tạo xương ( Bone-forming tumors)
A. Lành tính (Benign tumor):

1. U xương lành tính (Osteoma)
2. U xương dạng xương ( Osteoid osteoma)
3. U nguyên bào xương (Osteoblastoma)
B. Ác tính (Malignant):
1. Sỏc cơm xương (Osteosarcoma, Osteogenic sarcoma)
2. Sác côm màng xương (Juxtacortical osteosarcoma, Parosteal
Osteosarcoma)
ΙΙ. U tạo sụn ( Cartilage-forming tumors)
A. Lành tính (Benign )
1. U sụn lành (Chondroma)
2. U xương sụn (Osteochondroma)
3. U nguyên bào sụn lành (Chondroblastoma)
B. Ác tính (Malignant)
1. Sỏc cụm sụn (Chodrosarcoma)
2. Sỏc cụm sụn cận vỏ xương (Juxtacortical chodrosarcoma)
3. Sỏc cụm sụn trung mô (Mysenchymal chondrosarcoma)


11

III. U tế bào khổng lồ (Giant cell tumor, osteoclastoma)
ΙV. U tủy xương (Marrow tumors)
1. Sỏc côm Ewing (Ewing’s sarcoma)
2. Sỏc cụm tế bào võng của xương (Reticulosarcoma of bone)
3. U lymphụ ác tính của xương (Lymphosarcoma of bone)
4. U tủy bào (Myeloma)
V. U mạch máu (Vascular tumors)
A. lành tính (Benign)
1. U máu (Haemangioma)
2. U bạch mạch (Lymphangioma)

3. U mạch cuộn (Glomangioma, Glomus tumor)
B. U trung gian (Intermediate or indeterminate)
1. U tế bào nội mạc (Haemangioendotheliom)
2. U tế bào ngoại mạc (Haemangiopericytom)
C. Ác tính (Malignant)
1. Sỏc cụm mạch máu (Angiosarcoma)
VI. U của mô liên kết khác (Other connective tissue tumors)
A. Lành tính (Benign)
1. U xơ dạng gân (Desmoid fibroma)
2. U mỡ (Lipoma)
B. Ác tính (Malignant)
1. Sỏc cụm xơ (Fibrosarcoma)
2. Sỏc cụm mỡ (Liposarcoma)
3. U trung mơ ác tính (Malignant mesenchymoma)
4. Sỏc cụm khụng biệt hóa (Undifferentiated sarcoma)


12

VΙΙ. Các khối U khác. (Other tumors)
1.U nguyên sống (Chordoma)
2. U men răng của xương dài (Adamantiome of long bone)
3. U thần kinh ngoại biên (Neurinoma, Schwannoma, Neuri lemmoma)
VIII. U không phân loại được (Unclassified tumors)
ΙΧ. Tổn thương giả u (Tumor – like lesions)
1. Nang xương đơn độc (Solitary bone cyst)
2. Nang phình mạch (Anevrysmal bone cyst)
3. Nang cận khớp (Jaxta - articular bone cyst)
4. Khuyết xơ đầu xương (Metaphyseal fibrous defect)
5. U hạt với bạch cầu đa nhân toan tính (Eosinophilic grannuloma)

6. Loạn sản xơ (Fibrous dysplasia)
7. Viêm cơ xương hóa (Myositis ossificans)
8. U nâu do cường cận giáp (“Brown tumor” of hyperparathyroidism)
Phân loại tiến triển của u (Sarcoma) theo hệ TNM:
+ T0 : Chưa có u
+ T1 : U chưa làm thay đổi màng xương
+ T2 : U có phản ứng màng xương nhưng chưa thâm nhiễm phần mềm
+ T3 : U có phản ứng màng xương thâm nhiễm phần mềm
+ T4 : U ăn mòn phá hủy xương bên cạnh
+ N0 : Chưa có hạch lymphụ khu vực
+ N1 : Sờ thấy hạch lymphụ khu vực


13

+ M0 : Khơng có biểu hiện di căn xa
+ M1 : Có biểu hiện di căn xa
1.3. U TẾ BÀO KHỔNG LỒ XƯƠNG ( UTBKLX )

1.3.1. Lịch sử và bệnh sinh UTBKLX:
- UTBKLX đã được nghiên cứu từ rất sớm vào thế kỷ 18. Các dấu hiệu
lâm sàng, hình ảnh XQ và mô bệnh học đã được nghiên cứu từ lâu. Năm 1818
Asley, Travers và cooper lần đầu tiên mơ tả hình ảnh đại thể của UTBKLX,
Năm 1845, Lebert mô tả về vi thể. Tuy nhiên, thời gian trước 1940 người ta
vẫn nhầm lẫn giữa UTBKLX thực sự với các bệnh lý khỏc cú thành phần tế
bào khổng lồ. Nhờ nghiên cứu của Jaffe, Lichtenstein và Portis năm 1940 đề
ra các tiêu chuẩn chẩn đoán UTBKLX thật sự và chẩn đoán phân biệt
UTBKLX với các khối u khác.
- Về nguồn gốc tạo mơ cho đến nay vẫn cịn tranh cãi. Nhiều tác giả
hiện nay quan niệm rằng u có nguồn gốc từ tế bào trung mơ chưa biệt hóa

hoặc từ tế bào thuộc hệ thực bào đơn nhõn, cỏc tế bào này tạo thành tế bào
khổng lồ đa nhân có khả năng hủy xương. Năm 2001, nghiên cứu của Zheng
xác định chỉ có tế bào đơn nhân là tế bào u thực sự. Các tế bào này tiết ra
lymphokin thu hút bạch cầu đơn nhân trong máu đến và tập hợp tạo thành các
tế bào khổng lồ đa nhân rồi xâm nhập vào mơ u. Chính điều này giải thích
rằng, đơi khi quan sát thấy tế bào khổng lồ đa nhân trong mạch máu của mô.
- Mối liên quan của u với virus không rõ. Nghiên cứu về bất thường
AND ít có giá trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể có ý
nghĩa trong việc tiên đốn tính chất của UTBKLX [7].
1.3.2 Tần xuất UTBKLX:
- UTBKLX gặp ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tỷ lệ mắc cao ở các
quốc gia: Ấn Độ, Trung Quốc và Đông Nam Á chiếm khoảng 20% số lượng u


14

xương nguyờn phát. Ở Phương Tây và Hoa Kỳ chiếm khoảng 5%[17],[20]
[25], [39], [60], [61]...
- Trong 2815 trường hợp u xương nguyờn phát điều trị tại viện chấn
thương chỉnh hình Sài Gịn từ năm 1984 đến 2002 có 398 ca UTBKLX chiếm
14.13% và đứng thứ 3 sau u xương sụn, ung thư xương[7].
- Chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm u trung gian 84,8%[7]
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng UTBKLX.
- Tuổi mắc bệnh:
Mỗi loại u xương xảy ra ở một lứa tuổi nhất định [7]. Riêng đối với
UTBKLX hầu như chỉ xuất hiện ở người có hệ xương trưởng thành tuổi mắc
cao nhất gặp là từ 20-40, đỉnh của tuổi mắc là 30. Sau 40 tuổi tỷ lệ mắc giảm
dần, Sau 50 tuổi rất hiếm gặp [19][24][36] [62]...
Theo Đoàn Lờ Dõn - Nguyễn Văn Thạch [5] tuổi từ 20-40 là 74,3%.
Ở tuổi dưới 20 tỷ lệ thấp nhưng đó cú hệ xương trưởng thành. Theo Lờ

Chớ Dũng trong 398 ca thỡ cú 37 ca (9,3%) ở độ tuổi 10-20, Tuổi dưới 10 là 0%
[7]. Trong 35 ca của Đoàn Lờ Dân, Nguyễn Văn Thạch[5] có 1 ca dưới 20 tuổi.
Theo Ajy Puri và cộng sự tuổi nhỏ hơn 10 chiếm từ 1,8%-10,6% [17].
Nên chẩn đoán UTBKLX ở trẻ dưới 10 tuổi cần phải thận trọng.
- Giới mắc bệnh:
Khác với các loại u xương khác. UTBKLX có sự khác nhau về giới
mắc bệnh, nữ giới có xu hướng mắc cao hơn nam giới. Theo Lờ Chớ Dũng tỷ
lệ nam giới : nữ giới là 1:1.2, Theo William nam : nữ dao động từ 1:1,1 đến 1:
1.3 [66]


15

- Vị trí:
Vị trí khối u là một trong các dấu hiệu quan trọng giúp gợi ý chẩn
đoán. Hay gặp ở đầu cỏc thõn xương dài nơi tiếp nối giữa sẹo của sụn phát
triển với đầu thân xương và lan đến đầu xương dưới sụn khớp.
Trong trường hợp u phát triển ở trẻ em cịn sụn phát triển thì u chỉ ở
đầu thân xương.
Trong nghiên cứu của Lờ Chớ Dũng[7] 398 ca UTBKLX thì xương
ngắn/dài: 44/398 (1,1%). Ở đầu xương dài 100% [5],[7],[16],[25],[38],[43]…,
vị trí hay gặp là: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chầy, đầu dưới xương
quay, đầu trên xương cánh tay tiếp đến các vị trớ khỏc ớt gặp hơn.
Đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy (vùng gối) chiếm tỷ lệ
cao: 70% [7], 62% [44], tiếp đến đầu dưới xương quay và đầu trên xương
cánh tay ( xa khuỷu) chiếm 27.4% [7].
Bộ xương trục rất rất hiếm gặp, xương cùng cụt 1% [52] [57].
- UTBKLX thường là một ổ trên xương, đa ổ rất hiếm 1%[20]…
- Dấu hiệu lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của UTBKLX không đặc hiệu, khởi đầu biểu

hiện chủ yếu là đau tại chỗ, rồi sưng và nổi u. Đau tăng khi vận động chi và
giảm khi nghỉ, khi u phát triển huỷ xương làm tăng áp lực trong xương thì đau
liên tục. Có trường hợp đến viện sau một chấn thương nhẹ làm gẫy xương
bệnh lý. Nên bệnh nhân thường đến khám sau khi xuất hiện triệu chứng từ 3
tháng đến 2 năm với thể trạng chung tốt và dễ bị nhầm với các bệnh khớp
mạn tính, lỗng xương [7], [53].
+ Sưng đau tại u chiếm khoảng 90% và cũng là dấu hiệu chính khiến
bệnh nhân đến khám. [5], [8], [15],[52] [53]….


16

+ Tràn dịch khớp gặp khi u phát triển đến gần mặt khớp
+ Hạn chế vận động khớp do đau và do kích thước khối u
+ Gẫy xương bệnh lý chiếm khoảng 10% trường hợp
+ Teo cơ do bất động và hạn chế vận động
Khi u xâm lấn ra phần mềm hoặc nội tạng xung quanh làm xuất hiện triệu
chứng cơ quan bị xâm lấn. U vựng cựng cụt xâm lấn trực tràng gây tắc ruột…
1.3.4. Đặc điểm hình ảnh điện quang của UTBKLX
Biểu hiện X quang
Hình ảnh XQ của UTBKLX thường thấy là một ổ hủy xương ở đầu
thân xương dài với các đặc điểm sau:
Một ổ tiêu xương lệch về một bên, nằm ở đầu thân xương lan sát đến
sụn khớp.
Ổ hủy xương hình khối hoặc có nhiều vách ngăn như bọt xà phòng
Giới hạn với xung quanh rõ nét khơng có phản ứng tạo xương đặc.
Khơng có phản ứng màng xương.
U phát triển làm đầu xương phình to, vỏ xương mỏng dần và vỡ, u
xâm lấn phần mềm thường có lớp xương mỏng bao quanh có thể không thấy
được trên XQ.

10% thấy đường gẫy xương bệnh lý và gẫy thường là gẫy nội khớp
Nhược điểm là hình ảnh chỉ thấy được khi khối lượng xương đã mất
>30% nên giai đoạn sớm khó phát hiện, khơng đánh giá được khi u lan vào
ống tủy và ra phần mềm. Các khối u còn nhỏ hoặc ở xương cột sống, xương
dẹt, các xương nhỏ khó thấy trên XQ.


17

Hình 1.2. Hình ảnh XQ UTBKLX đầu trên xương chầy [20]
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ;
Chụp Cắt lớp vi tớnh trong chẩn đốn UTBKLX có giá trị đặc biệt
trong các trường hợp u nhỏ, u ở xương dẹt, xương cột sống mà XQ thường
qui không rõ hoặc không thấy.
Chụp CLVT để đánh giá mức độ lan rộng xõm lấn của u ra ngoài xương
cũng như mức độ lan rộng của tổn thương trong ống tuỷ, giúp cho lựa chọn
phương pháp điều trị.
Việc đánh giá qua hình ảnh chụp CLVT rất có ý nghĩa trong phân giai
đoạn và dựa vào giai đoạn để đưa ra phương pháp điều trị.


18

- Chụp cộng hưởng từ (Magenic Resonance Imaging:MRI)
Trờn hình MRI cho phép đánh giá lan tỏa tổn thương vào tủy xương,
lan vào phần mềm và liên quan các mạch máu.
Dấu hiệu của u khơng đặc hiệu vì vỏ xương khơng chứa các proton và
khơng có tín hiệu
Hình ảnh trên MRI nú giỳp chẩn đoán phân biệt với 1 số khối u khác
như: u đặc dưới sụn, hạch ngoài xương, apxe Brodie, ung thư sụn loại tế bào

sáng, do hình ảnh trên T1 và T2 có tăng tín hiệu, cịn UTBKLX có tín hiệu
thấp hoặc trung bình [7].
- Chụp nhấp nháy (Scintigraphy)
Dùng hỗn hợp photphat gắn Tc99m hay các đồng vị phóng xạ đặc biệt
có chứa Iod
Phương pháp này cho phép nghiên cứu toàn thể bộ xương cho thấy
những vùng tăng sinh mạch máu hay tăng hoạt động của tế bào xương. Nó rất
có ý nghĩa trong theo dừi phát hiện tái phát sớm và di căn, và u đa ổ. Đối với
u lành thể khơng hoạt động thì khơng có ý nghĩa.
Đây là phương pháp có độ nhậy cao, độ đặc hiệu thấp
- Phân độ XQ
Có nhiều tác giả chia độ XQ nhưng nói chung là tương đối giống nhau.
Việc phân độ XQ rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng
 Merle d” Aubigne (1954) phân thành 3 thể XQ
Thể n tĩnh: U có hình hủy xương có giới hạn rõ bởi đường viền
xương xơ đặc, vỏ xương cịn ngun vẹn ít thay đổi trờn cỏc phim chụp cách
nhau vài tuần.


19

Thể hoạt động: U có hình hủy xương khơng có đường viền xương xơ
đặc giới hạn, vỏ xương còn nguyên chưa vỡ, thay đổi hình ảnh trờn cỏc phim
chụp cách nhau vài tuần.
Thể tấn cơng: U có hình hủy xương khơng có giới hạn đường viền
xương xơ đặc hủy vỏ xương và thay đổi nhanh trờn cỏc phim chụp cách nhau
vai tuần.
 Campanaci (1987) cũng chia th ành 3 độ dựa hình ảnh XQ thơng thương.
Độ I: U có hình hủy xương có đường viền xương xơ đặc, vỏ xương
nguyên vẹn hoặc bị mũn ớt, vỏ xương chưa bị phồng lên.

Độ II: U có hình hủy xương giới hạn rõ nhưng khơng có đương viền
xương xơ đặc vỏ xương cịn nguyên dù bị biến dạng phồng lên.
Độ III: U hủy xương giới hạn không rõ, vỏ xương bị phá vỡ và xâm lấn
vào phần mềm.

Hình 1.3. Hình ảnh XQ UTBKLX độ I đầu trên xương chầy [52]


20

Hình 1.4. Hình ảnh UTBKLX độ II đầu trên xương chầy [44]

Hình 1.5 Hình ảnh UTBKLX độ II có gẫy xương bệnh lý[44]


21

Hình 1.6 Hình ảnh UTBKLX độ III đầu trên xương cánh tay [44]
Bảng 1.1. Chia độ XQ của các tác giả

Tác giả
Merle d” Aubigne’

Campanacci

Độ tổn thương

Độ I

Thể yên tĩnh

Độ I

Độ II

Thể hoặt động

Độ II

Độ III

Thể tấn công

Độ III


22

1.3.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh của UTBKLX.
- Đại thể:
UTBKLX là một trong các loại u còn nhiều tranh luận về nguồn gốc và
bản chất của u.
U phát triển từ xương xốp đầu thân xương phát triển lệch tâm về một
bên [5], hủy xương dạng khối tạo thành các hốc, vỏ xương bị mỏng và phình
ra nhưng khơng đều. Trên hình ảnh đại thể u có giới hạn khỏ rừ màu trắng
xám hay đỏ do xuất huyết[5],[7],[41] [52]… tổn thương lan sát sụn khớp. U
phát triển làm phình tổ chức xương xung quanh u, vỏ mỏng dần, nếu lớp
xương này bị phá vỡ thì u lan ra phần mềm.
Nếu u đã lan ra phần mềm thỡ cú lớp xương mỏng như vỏ trứng bao
quanh [7].

- Vi thể:
Mô UTBKLX gồm hai thành phần chính là TBKL đa nhân dạng hủy
cốt bào và tế bào đơn nhân giống nguyên bào sợi. Cả hai loại tế bào này cú
nhõn giống nhau hình bầu dục thường đồng dạng ít dị dạng.
Tế bào đơn nhân là thành phần chính và quan trọng nhất. Tế bào đơn
nhân có hình thoi, hoặc bầu dục gần giống mơ bào. Nhõn hình bầu dục bào
tương bắt màu kiềm tớnh nhẹ.
TBKLX có hình dạng thay đổi có từ 20 đến 100 nhõn. Cỏc nhõn
thường nằm rải rác đôi khi tập trung ở giữa tế bào. Bào tương thường bắt màu
hồng nhạt, đơi khi có hạt. Thường thấy tế bào khổng lồ đang ăn hồng cầu
hoặc tế bào đơn nhân. Không quan sát thấy hình ảnh phân bào ở tế bào khổng
lồ, điều này phù hợp với quan điểm cho là chúng hình thành do sự hợp nhất
của nhiều tế bào đơn nhõn. Cỏc tế bào khổng lồ có số lượng nhiều và lan
tỏa đều trong trong tổn thương. 40% u quan sát thấy có tế bào khổng lồ đa
nhân trong mạch máu [6] điều này giải thích sự di căn xa mặc dù rất hiếm,


23

nhưng hầu hết các trường hơp UTBKL này không cho di căn, cho nên hình
ảnh này phù hợp với nghiên cứu của Zheng cho rằng tế bào khổng lồ đa
nhân được hình thành từ tế bào bạch cầu đơn nhân từ trong mạch máu
trước khi xâm nhập vào mô u.
Mô đệm có rất nhiều mao mạch tân tạo, đám xuất huyết với đại bào ăn
hemosiderin cũng như chất dang mỡ.
Rất hiếm thấy mô sợi collagen trừ khi tăng sản sợi do phản ứng sau
xuất huyết, gẫy xương, phẫu thuật sinh thiết; 50% trường hợp cú cỏc bố
xương non phản ứng ở phần ngoại vi của u.
Nếu không thấy TBKLX thỡ khơng chẩn đốn là UTBKLX nhưng
trong nhiều bệnh lý của xương có tế bào khổng lồ nên việc chẩn đốn bằng vi

thể UTBKLX là khó khăn mà phải dựa vào lâm sàng tuổi, vị trí, và đặc biệt là
XQ [7].

Hình 1.7. Hình ảnh chụp Hình ảnh vi thể UTBKLX
đa nhõn,

← Tế bào khổng lồ

→ Tế bào đơn nhõn [52].


24

Hình ảnh siêu cấu trúc:
Nhân tế bào cú cỏc thể vùi dạng sợi-ống, bào tương giầu ty thể, hệ
võng nội tương hạt và bộ golgi phát triển kém với nhiều không bào và hệ
thống các ống nhỏ. Hiện diện nhiều cầu nối liên bào giữa tế bào đơn nhân và
tế bào khổng lồ đa nhân.
Húa mô miễn dịch:
Trong UTBKLX rất giầu men Alkaline Phosphatase hoạt động trong
máu, tế bào khổng lồ đa nhân và tế bào đơn nhân không chứa đựng men này.
Nhiều tế bào tạo xương ở dưới vỏ xương không hoạt động.
Tế bào đơn nhõn cú nguồn gốc từ nguyên bào xương và tiết ra men
proteases tiêu hủy chất căn bản ở thể không hoạt động và hoạt động MMP-2
và MMP-9 ( Matrix MetalloProteinase)[48]
Các tế bào đơn nhân có men phosphatase kiềm và hydrolase acid
Các TBKLX có men oxy hóa khử, hydrolase acid và phosphatase acid
hoạt động mạnh, khơng có men phosphatase kiềm .
- Phân độ mơ học UTBKLX:
Độ mơ học của khối u nói chung là độ ác tính về mặt mơ bệnh học, và

thường được xếp từ thấp tới cao để biểu thị mức độ ác tính từ thấp đến cao
của khối u. Riêng đối với UTBKLX phân độ mô học biểu thị mức độ từ lành
tính đến ác tính.
Để đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm mơ học với các đặc tính lâm
sàng, nhiều bảng phân loại mô bệnh học của UTBKLX đã được đưa ra
Jaffe, Lichtenstein và Portis (1940) chia thành 3 độ: độ I - lành tính, độ
II – lành, ác khơng rõ, độ III - ác tính.
Dahlin (1945)chia làm 2 loại: lành và ác.


25

Hutter (1962) chia thành 3 nhóm là: lành, giỏp biờn ỏc và ác.
Aegerter (1963) quan niệm UTBKLX chính danh thuộc nhóm 2 cua
Jaffe: u ác tính từ đầu và u hay tái phát nhưng di căn chậm.
Carnesale và Pittock (1987) xếp UTBKLX vào nhóm U đơi khi ác tính
của xương.
 Phân độ của Jaffe và cộng sự (1940):
Độ I: Khối u lành tính nhiều tế bào khổng lồ lan tỏa.
Độ II: Xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân với hình ảnh nhân chia, nhõn
khụng điển hình ở mức độ trung bình.
Độ III: Tế bào khổng lồ nhỏ và ít, xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân đa
hình thái, nhõn quỏi, nhõn chia khơng điển hình.
Tuy nhiên một mình độ mơ học khơng tiên đốn được mức độ xâm lấn,
tái phát hay di căn xa của u. Bản thân Jaffe cho rằng không cần phải bắt buộc
phân độ mô học của (trích dẫn từ [7]).

Hình 1.8. Hình ảnh chụp hình vi thể UTBKLX độ I (nhuộm H E x440)[53]