LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và siêu âm của u máu gan

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*********

MƠ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG
TỪ VÀ SIÊU ÂM CỦA U MÁU GAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh
Mã số

:

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI


LỜI CẢM ƠN!
Nhân dịp luận văn được hoàn thành, cho phép tơi được bày tỏ lịng biết
ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y
khoa Hà Nội.
Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai.
Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường đại học Y khoa Hà Nội.

Đã cho phép, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập
và hồn thành luận văn.
Với tất cả lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường
Đại học Y khoa Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Việt
Đức. Thầy đã tạo điều kiện và rèn rũa cho tôi từ tác phong đến thái độ học
tập, cũng như đã chỉ bảo cho tơi những kinh nghiệm thực tiễn q báu trong
q trình học tập và nghiên cứu. Chính thầy là người ln nhắc nhở các học
viên trong đó có tơi tính nghiêm túc và trung thực trong học tập và nghiên cứu
khoa học.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Phạm Minh Thơng - Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng khoa
Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm bộ mơn Chẩn
đốn hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội. Thầy đã dìu dắt tơi từ
những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp
hướng dẫn tơi hồn thành luận văn này. Thầy ln dành nhiều thời gian để
giảng dạy, chỉ bảo ân cần và tạo mọi điều kiên tốt nhất giúp tơi trong q
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đào Văn Long, TS Dư Đức Thiện,
TS Bùi Văn Lệnh và TS Trần Cơng Hoan đã đóng góp ý kiến q báu để tơi
hồn thành luận văn này.


Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, nội trú, kỹ thuật viên và nhân viên
khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Việt Đức đã
giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Tiêu hóa, khoa Ngoại và khoa Ung
bướu bệnh viện Bạch mai đã tạo điều thuận lợi cho tơi trong q trình thực
hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế Ninh Bình và Ban

giám đốc Trung tâm y tế thị xã Tam Điệp-Ninh Bình đã tạo điều kiện cho tôi
trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới cha mẹ, vợ, con gái và các
anh chị em trong gia đình đã ln động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt
nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, các đồng nghiệp đã động
viên giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu.
Hà Nội


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm
Tác giả luận văn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN....................................................................... 3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU..................................................................... 3
1.1.1. Hình thể ngồi của gan................................................................. 3
1.1.2. Các mạch máu của gan................................................................. 4
1.1.3. Giải phẫu đường mật .................................................................... 6
1.1.4. Sự phân chia của gan.................................................................... 7
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ BIẾN CHỨNG
CỦA U MÁU GAN ................................................................................... 9
1.2.1. U máu thể hang của gan ............................................................... 9
1.2.2. U máu mao mạch của gan .......................................................... 11

1.2.3. BIẾN CHỨNG U MÁU GAN ................................................... 12
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN .................... 13
1.3.1. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh u máu gan ..................... 13
1.3.2. Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan ................... 24
1.4. Điều trị u máu gan ............................................................................ 25
1.4.1. Chỉ định ...................................................................................... 25
1.4.2. Điều trị phẫu thuật ...................................................................... 26
1.4.3. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật .............................. 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 29
2.2 Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 30
2.3. Địa điểm nghiên cứu......................................................................... 30
2.4. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 30
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 30
2.4.2. Phương tiện nghiên cứu ............................................................. 30
2.4.3. Các thông số nghiên cứu ............................................................ 30
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................... 34
2.6. Xử lý toán học................................................................................... 34
2.7. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................... 34


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân u máu gan ............................ 35
3.1.1. Tỷ lệ u máu gan theo giới........................................................... 35
3.1.2. Tỷ lệ u máu gan theo nhóm tuổi................................................. 35
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của u máu gan............................................. 36
3.1.4. Đặc điểm xét nghiệm của u máu gan ......................................... 37
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân u máu gan mang HBsAg ................................. 38
3.2. Đặc điểm chung của khối u máu gan................................................ 38
3.2.1. Vị trí khối u máu gan.................................................................. 38

3.2.2. Kích thước khối u máu gan ........................................................ 39
3.2.3. Số lượng khối u máu gan phát hiện trên một BN ...................... 39
3.3. Đặc điểm của u máu gan trên siêu âm .............................................. 40
3.3.1. Cấu trúc u máu gan trên siêu âm ................................................ 40
3.3.2. Tính chất ranh giới khối u máu gan ........................................... 40
3.3.3. Tính chất tăng âm phía sau của u máu gan ................................ 41
3.3.4. Mối liên quan giữa cấu trúc âm và kích thước của u máu gan trên
siêu âm.................................................................................................. 41
3.3.5. Chẩn đoán u máu gan bằng siêu âm........................................... 42
3.4. Đặc điểm u máu gan trên cộng hưởng từ ......................................... 42
3.4.1. Đặc điểm về ranh giới của u máu gan trên cộng hưởng từ ........ 42
3.4.2. Đặc điểm về tín hiệu của u máu gan .......................................... 43
3.4.3. Mối liên quan giữa tín hiệu và kích thước của u........................ 46
3.4.4. Chẩn đoán khối u máu gan bằng cộng hưởng từ ....................... 49
3.5. So sánh giữa siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán u máu gan ....
50
3.5.1. So sánh giữa siêu âm và cộng hưởng từ trong xác định số lượng
khối u .................................................................................................... 50
3.5.2. So sánh giữa cấu trúc âm với sự ngấm thuốc trên cộng hưởng từ...
50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 52
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân u máu gan ...................................... 52
4.1.1. Tỷ lệ về tuổi................................................................................ 52
4.1.2. Về tỷ lệ giới ................................................................................ 52
4.1.3. Về tình hình sử dụng thuốc tránh thai ở bệnh nhân nữ .............. 53


4.1.4. Đặc điểm lâm sàng .................................................................... 53
4.1.5. Đặc điểm xét nghiệm.................................................................. 54
4.2. Đặc điểm chung của khối u máu gan................................................ 55

4.2.1. Về số lượng u máu trên 1 bệnh nhân ......................................... 55
4.2.2. Về vị trí....................................................................................... 55
4.2.3. Về kích thước ............................................................................. 56
4.3. Đặc điểm u máu gan trên siêu âm..................................................... 56
4.3.1. Cấu trúc âm của khối u máu gan. ............................................... 57
4.3.2. Tính chất ranh giới khối u máu gan ........................................... 58
4.3.3. Tính chất tăng âm phía sau khối ................................................ 58
4.4. Tín hiệu trên ảnh CHT ...................................................................... 58
4.4.1. Tín hiệu trên ảnh T1 và T2 trước khi tiêm thuốc đối quang từ .......
59
4.4.2. Tín hiệu trên bản đồ ADC .......................................................... 61
4.4.3. Tín hiệu trên ảnh Diffusion. ....................................................... 62
4.4.4. Tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang từ ......................................... 62
4.4.5. Liên quan giữa kích thước khối u với kiểu ngấm thuốc. ........... 65
4.5. So sánh giữa siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán u máu gan ....
66
4.5.1. So sánh về khả năng phát hiện số lượng khối u ......................... 66
4.5.2. So sánh về chẩn đoán ................................................................. 66
4.5.3. Về liên quan giữa cấu trúc âm trên siêu âm với ngấm thuốc
trên CHT .............................................................................................. 67
KẾT LUẬN ................................................................................................ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

CHT

: Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

ĐM

: Động mạch

PET

: Chụp cắt lớp phóng xạ positron (Positron Emission
Tomography)

SPECT

: Chụp cắt lớp phóng xạ đơn photon (Single photon
emission computed tomography)

TB

: Tế bào

Tc99

: Technetium 99m

Tc99m-RBC

: Hồng cầu gắn Tc99m

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

αFP

: Alpha foeto protein


Bảng 3.1.

Tỷ lệ u máu gan theo nhóm tuổi ................................................. 35

Bảng 3.2.
36

Đặc điểm lâm sàng của u máu gan .............................................

Bảng 3.3.

Đặc điểm xét nghiệm của u máu gan.......................................... 37

Bảng 3.4.
38

Tỷ lệ bệnh nhân u máu gan mang HBsAg .................................

Bảng 3.5.
39

Phân bố kích thước khối u máu gan ...........................................

Bảng 3.6.
39

Số khối u máu gan phát hiện trên một BN .................................

Bảng 3.7.
40

Cấu trúc khối u máu gan trên siêu âm ........................................

Bảng 3.8.
40

Tính chất về ranh giới khối u máu gan .......................................

Bảng 3.9.
41

Tính chất tăng âm thành sau của u máu gan ..............................

Bảng 3.10.
41

Mối liên quan giữa cấu trúc âm và kích thước...........................

Bảng 3.11.
42

Chẩn đoán u máu gan bằng siêu âm ...........................................

Bảng 3.12.
42

Đặc điểm về ranh giới của u máu gan trên cộng hưởng từ .......

Bảng 3.13.
43

Đặc điểm của u máu gan trên chuỗi xung T1W trước tiêm ......

Bảng 3.14.

Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên chuỗi xung T2W trước
tiêm thuốc đối quang từ ...............................................................
43

Bảng 3.15.
44

Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên chuỗi xung Diffusion ...

Bảng 3.16.
44

Đặc điểm tín hiệu của u máu gan trên bản đồ ADC ..................


Bảng 3.17.

Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W
sau tiêm thuốc đối quang từ ở thì động
mạch................................... 44

Bảng 3.18.

Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W
sau tiêm thuốc đối quang từ ở thì tĩnh mạch
cửa.............................. 45

Bảng 3.19.

Đặc điểm ngấm thuốc của u máu gan trên chuỗi xung T1W
sau tiêm thuốc đối quang từ ở thì
muộn............................................ 46

Bảng 3.20.

Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W
trước khi tiêm thuốc đối quang từ............................................... 46

Bảng 3.21.

Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T2W
trước khi tiêm thuốc đối quang từ............................................... 47

Bảng 3.22.

Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W
sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì động mạch......................
48

Bảng 3.23.

Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W
sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì tĩnh mạch cửa.................
48

Bảng 3.24.

Liên quan giữa tín hiệu và kích thước u trên chuỗi xung T1W
sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì muộn...............................
49

Bảng 3.25.
49

Chẩn đốn u máu gan bằng cộng hưởng từ................................

Bảng 3.26.
50

Tỷ lệ phát hiện số khối u máu gan của siêu âm so với CHT.....

Bảng 3.27.
50

So sánh giữa cấu trúc âm với mức độ ngấm thuốc ở thì muộn.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ3.1.

Phân bố bệnh nhân u máu gan theo giới ................................... 35

Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí u máu gan................................................................ 38


DANH MC CC HèNH
Hình1.1. Mặt trớc ...........................................................................................
3
Hình1.2. Bổ dọc
gan......................................................................................... 3
Hình 1.3. MỈt sau ..............................................................................................
4
Hình 1.4.

Hệ thống mạch gan ........................................................................... 4

Hình 1.5.

Phân chia gan .................................................................................... 7

Hình 1.6.

Giải phẫu siêu âm gan ...................................................................... 8

Hình 1.7.

Giải phẫu CLVT gan ........................................................................ 8

Hình 1.8.
11

U máu gan thể hang khổng lồ. Đại thể và vi thể...........................

Hình 1.9.
12

U máu gan thể mao mạch trên lát cắt đại thể (A) và vi thể (B) ...

Hình1.10.

U máu gan điển hình trên siêu âm ................................................. 14

Hình 1.11.

U máu gan lớn khơng điển hình..................................................... 15

Hình 1.12. CLVT u máu gan điển hình........................................................... 18
Hình1.13.
21

Chụp động mạch chẩn đốn u máu gan ........................................

Hình 4.1.
59

Ảnh cộng hưởng từ trước tiêm thuốc đối quang từ ......................

Hình 4.2.
59

Ảnh cộng hưởng từ trước tiêm thuốc đối quang từ. .....................

Hình 4.3.
61

Ảnh cộng hưởng từ trên bản đồ ADC ...........................................

Hình 4.4.

Ảnh Diffusion tăng tín hiệu............................................................ 62

Hình 4.5.
63

Ảnh ngấm thuốc sau tiêm trên T1thì động mạch .........................


Hình 4.6.
64

Ảnh ngấm thuốc sau tiêm trên T1 thì tĩnh mạch cửa ...................

Hình 4.7.
64

Ảnh ngấm thuốc sau tiêm trên T1 thì muộn. ................................


14

ĐẶT VẤN ĐỀ
U máu gan là bệnh tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất của
gan, chiếm khoảng 4-7% dân cư [3] hay từ 1-2% đến 20% [86]. Khoảng
10% các trường hợp có nhiều u và thường có đường kính dưới 3 cm, hay
gặp ở gan phải đặc biệt là ở phân thùy sau [3], [86]. Chúng có nguồn gốc
bẩm sinh và gặp ở tất cả các lứa tuổi [86]. Ở người trưởng thành, thường
thấy u máu gan ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 đến 50, chiếm ưu
thế ở nữ giới [3].
Hầu hết các u máu gan khơng có triệu chứng lâm sàng và được phát
hiện tình cờ trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Nhưng những u máu lớn
trên 4 cm có thể có một số biểu hiện lâm sàng như: đau hạ sườn phải, gan
to, vàng da, tắc mật hay khối ổ bụng và có thể gây các biến chứng là chảy
máu trong khối u hoặc khối u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Triệu chứng

chảy máu này thường gặp do chấn thương hoặc sau chọc sinh thiết gan [3].
Hiện nay, những tiến bộ về chẩn đốn hình ảnh đã cho phép cải thiện
đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có tổn thương dạng u
của gan. U máu gan thường tiến triển rất chậm, thậm chí hầu như khơng
tiến triển. Do đó, việc chẩn đốn chính xác u máu gan là rất cần thiết với
mục đích: phân biệt với các khối u ác tính của gan để tránh cho bệnh nhân
phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và đưa ra quyết định điều trị một
cách thích hợp [1].
Trong những năm đầu tiên của thế kỷ XXI, cùng với sự phát triển của y
học thế giới, y học Việt Nam có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực chẩn
đốn hình ảnh. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh từ thơng dụng như siêu
âm hai bình diện, siêu âm Doppler cho đến các phương pháp hiện đại hơn
như
chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị, chụp cộng
hưởng từ ngày càng được sử dụng phổ biến.
Siêu âm rất có giá trị trong việc sàng lọc, phát hiện và theo dõi tiến
triển các khối u gan. Siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% –


15

75% và độ đặc hiệu từ 60% đến 80% [18], [28], [29].
Cộng hưởng từ gan và đường mật ngày càng được sử dụng rộng rãi và
chiếm vị trí quan trọng trong việc phát hiện, đánh giá đặc điểm tổn thương,
phân bậc và theo dõi kết quả điều trị các khối u gan [5]. Trong chẩn đoán u
máu gan, cộng hưởng từ có độ nhạy 98% và độ chính xác là 99% [86].
Các u máu gan nếu khơng có biến chứng thì khơng cần can thiệp điều
trị, ngay cả với những u máu có kích thước lớn. Đối với những u máu gan
có biến chứng thì điều trị phẫu thuật là hiệu quả nhất, xạ trị hay gây tắc
động mạch đều ít hiệu quả [3].

Ở Việt Nam, nghiên cứu về hình ảnh cộng hưởng từ u máu gan chưa
nhiều. Để góp phần làm sáng tỏ thêm về hình ảnh cộng hưởng từ u máu
gan, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng
hưởng từ và siêu âm của u máu gan”, nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của u máu gan trên siêu âm và cộng
hưởng từ.

2.

So sánh kết quả chẩn đoán u máu gan của siêu âm với cộng
hưởng từ.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể ngồi của gan
Gan có ba mặt: trên, dưới và sau [2], [4], [6].
+ Mặt trên: cong lồi ra trước và được chia thành hai thùy phải và trái
bởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn
bởi dây chằng tròn.
+ Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái, nó được phân chia bởi ba
rãnh tạo nên hình chữ H:
- Rãnh trước-sau trái chia làm hai phần: phần trước là dây chằng trịn
(di tích của tĩnh mạch rốn), phần sau là ống Arantius nằm hơi chếch.
- Rãnh trước- sau phải là giường túi mật kéo dài đến tĩnh mạch chủ
dưới.
- Rãnh ngang là các phần của ống gan bao gồm tĩnh mạch cửa, ống

gan chung và động mạch gan.
+ Mặt sau: thẳng đứng và lõm ra trước. Có hai rãnh: rãnh phải là tĩnh
mạch chủ dưới, rónh trỏi l phn tip theo ca rónh Arantius.

Hình1.1. Mặt trớc
1. Dây chằng tam giác
phải
2. Tĩnh mạch chủ dới
3. Dây chằng tam giác
trái
4. Thuỳ trái 5. Dây chằng
liềm

Hình1.2. Bổ dọc gan
1.
2.
4.
6.

Dây chằng vành
Thận phải 3. Gan
Túi mật 5. Mạc nối lớn
Tá tràng 7. Khoang Morisson


Hình 1.3.Mặt
sau
1.
3.
5.

7.

Dây chằng liềm
2. Tĩnh mạch chủ dới
Dây chằng tam giác phải 4. Túi mật
Dây chằng tam giác trái 6. Thuú Spiegel
Rèn gan

* Nguồn: theo Nguyễn Duy Huề (2002) [4].
1.1.2. Các mạch máu của gan
Các mạch máu của gan gồm hai hệ thống: đi vào và đi ra khỏi gan.
Sự phân chia của hai hệ thống này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chức
năng: hạ phân thùy, phân thùy và thùy [2], [4], [6].

Hình 1.4. Hệ thống mạch gan
* Nguồn: Ana Alonso- Torrens (2005) [15].
RHV: TM gan phải. MHV: TM gan giữa. LHV: TM gan trái.
IVC: TM chủ dưới. MP: TM cửa. R: dây chằng tròn.


1.1.2.1. Hệ thống mạch máu đi vào gan
Gồm tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
+ Tĩnh mạch cửa: cấp 3/4 máu cho gan. Thân tĩnh mạch cửa được tạo
bởi hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tới rốn
gan chia hai nhánh: phải và trái.
- Nhánh phải: dài khoảng 2-3 cm đi chếch nhẹ xuống dưới và ra sau,
chia hai nhánh: nhánh phân thùy trước và phân thùy sau. Nhánh phân thuỳ
trước chia hai nhánh tận cho hạ phân thùy V và VIII. Nhánh phân thùy sau
chia hai nhánh cho hạ phân thùy VI và VII.
- Nhánh trái: khẩu kính nhỏ hơn nhánh phải, dài khoảng 3-4cm, đi

lên trên ra trước, chia hai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái, sau đó chia
nhánh cho hạ phân thùy II và III; nhánh cho hạ phân thùy cạnh giữa trái
hay hạ phân thùy IV hay thùy vuông.
Như vậy, hạ phân thùy IV tuy nằm bên phải dây chằng liềm nhưng
được cấp máu bởi nhánh trái tĩnh mạch cửa nên nó thuộc gan trái hay nói
cách khác gan phải (mạch máu)= thùy phải trừ hạ phân thùy IV; gan trái
(mạch máu)= thùy trái cộng hạ phân thùy IV.
Hạ phân thùy I (thùy đuôi hay Spigel) nhận máu từ nhánh phải và
trái của tĩnh mạch cửa.
+ Động mạch gan: thường xuất phát từ động mạch thân tạng. Sự
phân chia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa.
1.1.2.2. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan
Gồm ba tĩnh mạch gan: tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và
tĩnh mạch gan giữa đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
+ Tĩnh mạch gan phải: lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, dài khoảng
11-12 cm bắt nguồn từ bờ trước gan gần góc gan phải, nằm trong rãnh bên
phải và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở cực trên thùy Spigel thấp hơn khoảng
1-2 cm so với chỗ đổ tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Nó gom
máu của phân thùy sau và phân thùy trước gan phải.


+ Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng khe giữa, nó thu máu
của phân thùy trước gan phải và hạ phân thùy IV.
+ Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe bên trái, nó nhận máu phân
thùy bên trái và hạ phân thùy IV.
Tĩnh mạch gan thường đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một thân
chung ngắn khoảng 0,5 cm.
Thùy đuôi đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới không qua tĩnh
mạch gan.
1.1.3. Giải phẫu đường mật

1.1.3.1. Đường mật trong gan
Mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân thùy. Bên phải: ống hạ
phân thùy VI đi theo một đường thẳng từ góc gan phải đến khe phải của
rãnh cuống gan; ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau khe bên phải của rãnh
cuống gan, ở đây ống hạ phân thùy VI và VII hợp thành ống phân thùy sau.
Ống hạ phân thùy V nằm ở bờ phải rãnh túi mật hợp với ống hạ phân thùy
VIII (đi từ phía sau đến trên khe bên phải của rãnh cuống gan) thành ống
phân thùy trước. Ống phân thùy trước và sau hợp thành ống gan chung,
ngắn khoảng 1 cm, đổ vào ngã ba đường mật tương đối thẳng trục với ống
đường mật ngoài gan. Bên trái: ống hạ phân thùy II và III hợp thành ống
phân thùy bên, ống phân thùy bên hợp với ống phân thùy giữa thành ống
gan trái. Ống gan trái dài khoảng 2 cm, đổ vào ngã ba đường mật, ống này
nằm ngang so với trục của đường mật ngoài gan [2], [4], [6].
1.1.3.2. Đường mật ngoài gan
Ống gan chung được tạo nên bởi hợp lưu của nhánh đường mật gan
phải và trái. Đoạn sau chỗ đổ vào ống túi mật gọi là ống mật chủ. Ống mật
chủ đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng Vater [2], [4], [6].
1.1.4. Sự phân chia của gan
* Sự phân chia của gan có nhiều quan điểm khác nhau. Sau đây là
cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng (trích theo [4]).
+ Hai gan: phải và trái cách nhau bởi khe giữa.
+ Hai thùy: phải và trái cách nhau bởi khe rốn.


+ Năm phân thùy: trước, sau, giữa, bên, đuôi.
+ Tám hạ phân thùy: I (phân thùy đuôi), II, III, IV (phân thùy giữa),
V, VI, VII, VIII.

Hình 1.5. Phân chia gan
* Nguồn: theo Tôn Thất Tùng (1971) [11].

* Sự phân chia của gan trên siêu âm
Trên siêu âm, phân chia gan được xác định chủ yếu dựa vào hệ TM gan,
các dây chằng, giường túi mật và rốn gan.

Hình 1.6. Giải phẫu siêu âm gan
* Nguồn: Đoàn Ngọc Giao (2009) [1].
* Xác định phân chia của gan trên cắt lớp vi tính.
Cũng giống như siêu âm, TM gan, TM cửa, rốn gan và giường túi
mật là mốc xác định chủ yếu xác định phân thùy gan.


Hình 1.7. Giải phẫu CLVT gan
* Nguồn: Robin Smithuis (2006)
[67].
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ BIẾN CHỨNG
CỦA U MÁU GAN
U máu (hemangioma) là bệnh lý lành tính, có thể gặp ở nhiều vị trí
khác nhau trên cơ thể nhưng hay gặp nhất là ở gan và phân loại u máu nói
chung có nhiều quan điểm khác nhau [46]. U máu là khối u lành tính hay
gặp nhất của gan và nó đã được Frerich mơ tả lần đầu tiên trong y văn vào
năm 1861 (trích theo [72]). U máu gan được chia thành hai loại chính: u
máu thể hang (cavernous hemangioma) và mao mạch (capillary
hemangioma), trong đó hầu hết u máu gan đều là thể hang [56], [65], [72].
1.2.1. U máu thể hang của gan
Định nghĩa: u máu thể hang là tăng sinh mạch lành tính được tạo
nên bởi các mạch máu giãn, thành mỏng [46].
1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng
U máu thể hang thường lớn, có thể có một hoặc nhiều khối và
thường nằm ngay dưới bao gan (bao Glisson) [72], [76]. Có thể chỉ gặp ở
gan hay các vị trí khác như da (14%), bề mặt niêm mạc hay ở lách, tụy và

đôi khi trong não. Một trường hợp hiếm gặp ở bệnh Lindau- von Hippel, u
máu thể hang trong tiểu não, cuống não và đáy mắt [38].


Các u máu gan nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng. Chỉ có
những u máu gan có đường kính trên 4 cm mới có thể gây các triệu chứng
lâm sàng khi u chèn ép các cấu trúc xung quanh, chảy máu hay huyết khối.
Hay gặp nhất là biểu hiện đau vùng gan, nhất là ở những trường hợp khối u
phát triển nhanh, gây căng giãn bao Glisson dẫn đến đau vùng gan. U máu
gan có những vùng huyết khối kết hợp với viêm có thể gây sốt và bất
thường các xét nghiệm chức năng gan [78]. Trong một số trường hợp, u
máu lớn chèn ép dạ dày và tá tràng có thể gây nặng tức thượng vị, cảm giác
no sớm, buồn nôn và nôn. Một số rất hiếm các trường hợp u máu gan vỡ
gây tràn máu ổ bụng, có thể vỡ tự nhiên, sau chọc sinh thiết hay do chấn
thương [4]. Hội chứng Kasabach – Merritt cũng là một biến chứng hiếm
của u máu gan lớn, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Hội chứng này gồm có giảm tiểu cầu,
rối loạn đơng máu và có thể gây huyết khối thứ phát trong u máu lớn [50].
Những biến chứng hiếm gặp hơn đã được thông báo trong y văn của u máu
gan lớn đó là vàng da tắc mật do u chèn ép đường mật, xoắn ở những u
máu gan lớn có cuống hay gây hẹp dạ dày, tá tràng. Thăm khám thực thể,
có thể sờ thấy khối u ở dưới sườn phải, thượng vị, thậm chỉ u chiếm gần
toàn bộ ổ bụng. Trong những trường hợp vỡ u máu gan gây tràn máu ổ
bụng, bệnh nhân sẽ biểu hiện đau, sau đó là sốc. Vỡ u máu gan hay gặp ở
trẻ em hơn ở người lớn [72].
1.2.1.2. Mô bệnh học
Đại thể: khối có ranh giới rõ với nhu mơ gan xung quanh, màu hơi
đỏ tía, mềm, xốp, lỗ rỗ, có thể ép xẹp và rỉ máu, có thể được bao quanh
bằng một lớp vỏ xơ mỏng. Trong quá trình tiến triển có thể gặp tình trạng
viêm, huyết khối, xơ hóa và thậm chí vơi hóa [4], [46], [59], [72], [86]. Sau
khi cắt u, u sẽ bị xẹp xuống một phần do mất máu và phần tổ chức u chính

sẽ có màu trắng ngà [83]. Kích thước u có thể từ vài mm đến hàng chục
cm, đường kính 4cm có thể được coi là giới hạn giữa các u máu gan nhỏ và
lớn [4]. Hay gặp nhất là khối đơn độc và trong khoảng 10% các trường hợp


có thể có nhiều khối [4]. Vị trí u có thể nằm sâu trong nhu mô hay ở bề mặt
gan. Những trường hợp u bị xơ hóa đáng kể người ta gọi là u máu xơ.

Hình1.8. U máu gan thể hang khổng lồ (cân nặng 4,4 kg). Đại thể và vi thể.
* Nguồn: theo Prasant (2010) [63].
Vi thể: các khối u có dạng rất điển hình, u được tạo bởi các khoang
mạch lớn, dạng hang, chứa máu với một lớp nội mơ lót dẹt, trưởng thành,
ngăn cách bởi tổ chức đệm liên kết thưa thớt. Thường thấy trong u có một
phần hoại tử và đơi khi xơ hóa u hồn tồn. Một số hiểm trường hợp thấy
có sự vơi hóa mơ đệm khu trú. Huyết khối trong lịng mạch hay vỡ mạch có
thể làm thay đổi hình ảnh mơ học [46], [59], [94].
1.2.2. U máu mao mạch của gan
Định nghĩa: u máu mao mạch là tăng sinh mạch lành tính được tạo
nên bởi các mạch máu nhỏ có cùng kích cỡ với mao mạch bình thường [46].
1.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng
U máu mao mạch gan rất hiếm gặp, thường thấy ở da, tổ chức dưới
da và niêm mạc miệng, môi. Theo Noda [56] thì đến 2005 trên thế giới mới
có 3 trường hợp u máu mao mạch của gan ở người lớn được thông báo.
Phần lớn u máu mao mạch đều nhỏ, đường kính từ vài mm đến vài cm. Các
tổn thương này có thể là sự tăng sinh mơ tiến triển và ít có ý nghĩa lâm
sàng. Chúng thường khơng gây triệu chứng gì mà chỉ được phát hiện tình
cờ trong chẩn đốn hình ảnh hay mở bụng điều trị các bệnh lý khác.


1.2.2.2. Mơ bệnh học

Hình 1.9. U máu gan thể mao mạch trên lát cắt đại thể (A) và vi thể (B)
*Nguồn: theo Noda T. (2005) [56].
Đại thể: u có màu nâu đỏ, ranh giới thường rõ nhưng khơng có vỏ.
Khác với u máu thể hang, u mau mao mạch là một khối tương đối đặc. U
có thể lan ra tổ chức xung quanh những chỗ lồi hình ngón tay [46], [56].
Vi thể: Các tổn thương này được giới hạn rõ bởi các tổ chức xung
quanh, nhưng khơng có vỏ. Chúng được tạo thành bởi tập hợp các búi mao
mạch có thành mỏng, được ngăn cách bởi tổ chức đệm ngăn cách thưa thớt.
Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội bộ bình thường và trong lịng
mạch chứa máu. Trong lịng mạch có thể thấy huyết khối và các tổ chức
hóa một phần hay tồn bộ. Vỡ các mạch gây ra sẹo và cũng có thể giải
thích được ngun nhân có sắc tố hemosiderin thấy trong ít trường hợp
[46], [56].
1.2.3. BIẾN CHỨNG U MÁU GAN
Biến chứng của u máu gan hiếm gặp [49], [83], [86]. Tuy vậy, có thể
có một số biến chứng sau:
* Viêm nhiễm
Có một số hiếm các trường hợp viêm nhiễm ở bệnh nhân u máu gan
khổng lồ được báo cáo. Triệu chứng: sốt nhẹ, giảm cân, đau bụng, hời gian
máu lắng tăng, thiếu máu, tăng tiểu cầu, tăng Fibrinogen. Các triệu chứng
này mất đi khi cắt bỏ khối u máu.
* Hội chứng Kasabach-Merritt mắc phải


Hiếm gặp. Một số hiếm các trường hợp bệnh nhân có khối u máu gan
lớn có kèm theo hội chứng Kasabach-Merritt. Giảm các yếu tố đơng máu,
có thể dẫn đến tử vong với tỷ lệ khoảng 20-30% tổng số bệnh nhân mắc
phải hội chứng này.
* Chảy máu trong u hay khối u vỡ chảy máu trong ổ bụng

Là một biến chứng hiếm gặp. Nó có thể tự phát hay sau liệu pháp
chống đông máu. Triệu chứng: nôn, đau vùng thượng vị. Trên CLVT
thấy có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu ở thì khơng tiêm thuốc,
tăng tín hiệu trên ảnh T1 và T2 trên cộng hưởng từ. Chẩn đốn được đặt
ra khi u ngấm thuốc điển hình của một u máu hoặc phải chẩn đốn bằng
mơ bệnh học.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN
1.3.1. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh u máu gan
Hiện nay, những tiến bộ vượt bậc về chẩn đốn hình ảnh đã cho phép
cải thiện đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có các tổn
thương dạng u của gan. Sau đây là một số phương pháp chẩn đốn hình ảnh
thường được sử dụng trong chẩn đốn u máu gan.
1.3.1.1. Siêu âm chẩn đoán u máu gan
U máu gan là khối u lành tính hay gặp nhất của gan và thường được
phát hiện tình cờ trên siêu âm ổ bụng. Cùng với việc sử dụng rộng rãi siêu
âm để chẩn đốn hình ảnh các bệnh lý ổ bụng thì tỷ lệ u máu gan được
phát hiện ngày một tăng dần [21], [32]. U máu gan có thể có rất nhiều
hình thái khác nhau trên siêu âm, nhưng hay gặp nhất ở những khối u máu
nhỏ (<3 cm kích thước) có dạng tăng âm đồng nhất, ranh giới rõ, khơng
có hiệu ứng khối và thường ở vùng dưới bao gan, hay gặp ở thùy gan phải
[3], [86]. Siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% – 75% và độ
đặc hiệu từ 60% đến 80% [28], [29], [72].
- Vị trí, kích thước: u máu gan có thể có một hay nhiều khối, loại
nhiều khối chiếm khoảng 10% các trường hợp u máu gan [74], [77], [86].
U có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trong gan, thường gặp ở vùng ngoại vi hơn
ở trung tâm. Những khối u rất lớn hiếm gặp có thể đè đẩy mạch máu, làm
biến dạng bao gan hay vỡ khối u ( gây tụ máu trong u, dưới bao gan hay