LATS Y HỌC Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN NGỌC TRUNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT là cấu trúc thần
kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8
và T1, chi phối vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho chi trên. Tổn thương
ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần
gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… ở phía
ngoài lỗ ghép. Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, khả năng tự phục
hồi rất ít, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và rối loạn cảm giác
phần chi mà nó chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động và tâm lý của
người bệnh [8], [9], [11], [13], [26].
Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng,
nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo nghiên cứu của
Oliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7%
trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT; trong khi đó theo
Jain DK và CS (2012), tỷ lệ này còn cao hơn (94%) [65], [87]. Tại Việt Nam,
theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh do

chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8]. Theo Lê Văn Đoàn và
CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm gặp và nguyên
nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị
tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn
thương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh cho đến lúc được điều trị.
Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơ hội phục hồi sớm và
phục hồi tối đa rễ thần kinh.
Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện thần
kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính
(CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT)... Mỗi phương pháp
chẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định.


3

Chẩn đoán lâm sàng và điện thần kinh-cơ có thể dự đoán được vị trí tổn
thương, tuy nhiên do chỉ dựa vào những dấu hiệu gián tiếp nên không thể xác
định được mức độ của tổn thương. Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện,
tuy nhiên không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu
từ màng phổi, xương đòn và thường gặp khó khăn đối với bệnh nhân cổ ngắn.
Chụp X-quang hay CLVT tủy cổ cản quang có thể thấy được dấu hiệu gián tiếp
của nhổ rễ thần kinh là giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele)
hoặc dấu hiệu trực tiếp là gián đoạn các rễ thần kinh, tuy nhiên đây là những
phương pháp chụp có xâm lấn (invasive) và chỉ có thể thấy được tổn thương
nằm ở sát tủy. CHT 1,5 Tesla là phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết quả
tương tự như chụp CLVT tủy cản quang. CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạch
máu (Neurovascular-NV) và xung Vista Sense, ngoài những khả năng tương tự
như CHT 1,5 Tesla còn cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ để
lại ĐRTKCT và dựng hình 3D. Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn
thương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ ghép. Đây chính là một trong những vùng mà

phẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnh
nhân [21], [25].
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương
ĐRTKCT do chấn thương [25], [82], [108]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này
chưa đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh. Tại Việt Nam,
cùng với sự phát triển của toàn xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng đa
dạng và gia tăng về số lượng, nhận thức về an toàn giao thông của người dân còn
hạn chế. Tình trạng tai nạn giao thông ngày một tăng, các chấn thương ngày
càng nghiêm trọng và đa dạng.


4

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội
thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là nơi có máy CHT 3 Tesla,
hàng năm thu dung một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân tổn thương
ĐRTKCT do chấn thương, trong số đó nhiều bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
[17], [18]; những cơ sở đó đã giúp chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương
đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do
chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla.
2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám
rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

1.1.1. Nguyên ủy và đường đi
ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trước
của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia
của ngành trước rễ thần kinh sống C4. Nó đảm nhiệm chức năng vận động,
cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên. Các ngành trước này là các rễ
của ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước
và cơ bậc thang giữa. Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong
nách, ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [97].

Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác
UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân
dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm,
SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn
Nguồn: Shetty SD (2011) [97]

1.1.2. Cấu tạo
Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay
ba thân nhất). Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của
nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm
nhánh trước rễ thần kinh C4 tham gia. Thân giữa (truncus medius) được tạo
nên bởi nhánh


trước rễ thần kinh C7. Thân dưới (truncus inferior) được tạo nên bởi nhánh
trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1 [1], [3], [6], [97].
Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch
dưới đòn. Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phía
trên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới. Động mạch trên vai và động
mạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT. Mỗi thân của ĐRTKCT
được chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau

xương đòn [32], [54], [66], [98].

Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay
Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10]

Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay
thân nhì). Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của
thân trên và thân giữa hợp thành. Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên
bởi ngành trước của thân dưới. Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi
nhánh sau của 3 thân hợp thành. Do các bó trên nằm xung quanh động mạch
nách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối với
động mạch nách [61].


ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn. Phần
trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh
trên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần
kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3
nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau. Các nhánh thuộc
bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần
kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh
bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần
kinh giữa. Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh
ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5],
[10], [93], [98].
Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]:
- Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của
ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài.
- Dây thần kinh dưới đòn (n. subclavius): tách ra từ thân trên. Dây gồm
các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậc

thang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn.
- Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n. pectorales medialis,
lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng. Dây gồm các sợi
đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1. Hai dây đi ra
trước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực
bé. Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai
dây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực.
- Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n. dorsalis scapulae): tách ra từ rễ
thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai. Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa,
tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi,
cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai.
- Dây thần kinh ngực dài (n. thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước


của rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ
răng trước và phân nhánh chi phối cơ này.
- Dây thần kinh trên vai (n. suprascapularis): tách ra từ thân trên
ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6. Dây thần
kinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơ
vai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồi
vòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai. Dây thần kinh trên vai có tác
dụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai.
- Dây thần kinh dưới vai (n. subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT,
gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8. Dây thần
kinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới có
tác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn.
- Dây thần kinh nách (n. axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm
các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây đi cùng động
mạch mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn
bé, bao khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay. Dây thần kinh nách

tách ra nhánh bì cánh tay ngoài (n. cutaneus brachii lateralis).
Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có:
- Dây thần kinh cơ bì (n. musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài,
gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh
cơ bì nằm ngoài động mạch nách.
- Dây thần kinh giữa (n. medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra
từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh của
ĐRTKCT. Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách.
- Dây thần kinh trụ (n. ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra
từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây trụ chạy ở giữa động
mạch và tĩnh mạch nách.


- Dây thần kinh quay (n. radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các
sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau động
mạch nách. Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùng
cánh tay sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu.
- Dây thần kinh bì cánh tay trong (n. cutaneus brachii medialis): tách ra
từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách,
dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía
trong, nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phân
nhánh chi phối cảm giác da ở nách.
- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis): tách
ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở
nách, dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa tĩnh
mạch và động mạch. Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với nhánh
bì của dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ.
Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường của
ĐRTKCT. Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phần
cấu tạo nên ĐRTKCT.

1.1.3. Kích thước
Theo tác giả Lê Văn Cường (2012) một số kích thước của ĐRTKCT
được dùng để tham khảo như sau: [1]
- Rễ C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là
0,97mm.
- Thân trên có chiều dài trung bình là 13mm, thân giữa là 65,3mm và
thân dưới là 22,0mm.
- Thân trên có đường kính trung bình là 5,1mm, thân giữa là 4,3mm và
thân dưới là 4,9mm.


- Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm.
- Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm.
1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ
ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinh
sống C5, C6, C7, C8 và T1 [1], [25], [32], [54] .

Hình 1.3. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang
Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] và Tharin BD (2014) [106]

Hình 1.4. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang
(màu da cam và mũi tên)
Nguồn: Minh TT (2010) [81] và Du R (2010) [48]


Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT
trên mặt cắt đứng dọc
Nguồn: Bowen BC (2004) [32]

Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành ba thân: Thân trên được tạo nên bởi

sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6.
Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C7. Thân dưới được tạo
nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1.

Nguồn: Vijayasarathi A (2016) [113]

Nguồn:

Hình 1.6. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT
Các giới hạn liên quan xung quanh ĐRTKCT:
- Phía trước: Cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn.
- Phía sau: Cơ bậc thang giữa.
- Phía dưới: Xương sườn 1, động mạch dưới đòn.


Hình 1.7. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT
Nguồn: Bermejo N (2012) [25]

1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng ta cần
phải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấn thương
[8], [9], [61], [82].
1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm [54], [67],
[82]:
- Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và
rễ hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị
bắn, bị đâm trực tiếp…
- Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai và

cánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột,
làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của
lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn. Nguyên nhân này thường do tai nạn giao
thông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt.


Hình 1.8. Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT
Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Nhổ rễ C5, đứt rễ C6

GTVMT C6

Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Nguồn: Sven B (2017) [103]

Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT
thấy được trong quá trình phẫu thuật
1.2.2. Cơ chế tổn thương
Có hai cơ chế là [82]:
- Cơ chế ngoại vi: nhổ rễ ngoại vi xuất hiện khi có một lực kéo mạnh
lên cánh tay làm các sợi tăng cường xung quanh các rễ bị đứt. Lớp áo ngoài
màng cứng có thể bị kéo ra khỏi ống tủy, tạo ra giả thoát vị màng tủy
(GTVMT - pseudomeningocele).
- Cơ chế trung tâm: nhổ rễ trung tâm xuất hiện khi chấn thương cột sống
cổ mạnh, tủy sống bị di chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang,
tủy sống bị uốn cong gây ra nhổ các rễ thần kinh.

Cơ chế ngoại vi

Cơ chế trung tâm

Hình 1.10. Cơ chế của nhổ rễ
Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Hình 1.11. GTVMT sau chấn
thương theo cơ chế ngoại vi

Hình 1.12. GTVMT trên ảnh cắt ngang
sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi

Nguồn: Scott HK (2006) [96]

Nguồn: Thawait SK (2011) [107]

Hình 1.13. Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng
ngang sau chấn thương theo cơ chế trung tâm
Nguồn: Upadhyaya V (2015) [108]


Tổn thương các rễ cao của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tác
động của lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùng bên,
hoặc khi vai buộc phải di chuyển xuống dưới, còn đầu buộc phải di chuyển về
phía đối diện. Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phía
trên (C5, C6, C7) trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn [62],
[82].
Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống như
treo hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1).

Cơ chế đứt các rễ cao

Cơ chế đứt các rễ thấp

Hình 1.14. Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT
Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Hình 1.15. Tổn thương rễ cao
(C5) của ĐRTKCT

Hình 1.16. Tổn thương (phù nề) các rễ thấp
của ĐRTKCT

Nguồn: Qin BG (2016) [90]

Nguồn: Du R (2010) [48]


1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Ngay sau khi bị tai nạn, bệnh nhân thường mất vận động một phần hoặc
liệt hoàn toàn chi bên bị tổn thương, nếu có kèm tổn thương gãy xương hay
sai khớp thì có biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng [8], [11], [100],
[118].
- Tổn thương một phần [19]:
+ Nếu tổn thương ngành trước thần kinh sống C5, C6 và C7: liệt vận
động vùng vai và vùng khuỷu, không thể dạng vai và gập khuỷu.
+ Nếu tổn thương ngành trước thần kinh sống C8 và T1: liệt vận động
vùng cẳng tay, bàn tay, các ngón tay, không thể gấp duỗi cổ tay và các ngón

tay.
- Tổn thương hoàn toàn: mất tất cả vận động và cảm giác của tay bên tổn
thương. Đôi khi có hội chứng Claude Bernard - Horner (co đồng tử, nhãn cầu
thụt).
1.3.1. Tổn thương các thân
1.3.1.1. Tổn thương thân trên
Gây ra hội chứng Duchenne – Erb, giảm chức năng dây nách (cơ delta),
dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ ngửa dài,
ngắn) [9], [19]:
- Chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thể
hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không xoay được cánh tay ra
ngoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay.
- Giảm phản xạ gân cơ delta, nhị đầu, trâm quay.
- Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳng tay.
- Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô.
Khi có tổn thương một hoặc vài rễ cao (thân trên) thì sẽ làm giảm chức
năng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thương ở cao có đặc
điểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay và
ngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5, C6.


1.3.1.2. Tổn thương thân giữa
Tổn thương thân giữa (nhánh trước của rễ thần kinh sống cổ C7) gây ra
hội chứng Remak, làm giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các cơ ngửa)
và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn) [8]. Triệu chứng tổn
thương như sau:
- Liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tạo ra tư thế giống liệt dây quay.
- Giảm phản xạ gân cơ tam đầu.
- Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay.
- Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay.

1.3.1.3. Tổn thương thân dưới (C8 - T1)
Tổn thương thân dưới (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C8, T1)
gây ra hội chứng Aran-Duchenne, làm giảm chức năng dây trụ, dây bì cánh
tay, cẳng tay trong và một phần dây giữa. Triệu chứng tổn thương như sau [8],
[9]:
- Liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay,
mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2 - 3
ngón tay.
- Mất phản xạ trụ sấp.
- Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay.
- Teo cơ bàn tay.
1.3.2. Tổn thương các bó
1.3.2.1. Tổn thương bó ngoài
- Mất chức năng dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên
của dây giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần dây quay (các cơ
ngửa).
- Đặc điểm tổn thương giống thân trên, đều giảm chức năng dây cơ bì
nhưng khác tổn thương thân trên là có thêm tổn thương dây nách.
1.3.2.2. Tổn thương bó sau
- Mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây nách.
- Triệu chứng giống tổn thương thân giữa: cùng giảm chức năng dây
quay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa.


+ Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ delta.
+ Mất phản xạ gân cơ delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay.
+ Rối loạn cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu
tay.
1.3.2.3. Tổn thương bó trong
Giống tổn thương thân dưới: tổn thương dây trụ và dây giữa.

1.3.3. Tổn thương toàn bộ
- Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ
thang).
- Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay.
- Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay).
- Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm.
Nếu tổn thương bị kích thích liên tục, kéo dài ở ĐRTKCT: bàn tay co
quắp do các gân và bao cơ co rút.
1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh
cánh tay
Nghiên cứu tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng và cận lâm sàng phục
vụ cho các phương pháp điều trị ngoại khoa như sau [15], [16], [55], [57]:
1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn
Phẫu thuật giải phóng thần kinh (neurolysis), nối lại, ghép đoạn, chuyển
thần kinh (neurotization), chuyển cơ chức năng tự do, chuyển cơ chức năng
cuống mạch liền là những phương pháp phẫu thuật cơ bản đang được áp dụng
để điều trị tổn thương ĐRTKCT. Trong các phương pháp trên, chuyển thần
kinh đóng vai trò quan trọng và ngày càng được áp dụng rộng rãi [24], [34],
[51], [78], [102]. Tại Việt Nam, nhóm tác giả Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến
và CS (2013) đã nghiên cứu, triển khai kỹ thuật từ năm 2006 đến nay và đã có
những đóng góp đáng kể cho việc phục hồi chức năng của các bệnh nhân bị
tổn thương ĐRTKCT [4], [13].
1.4.1.1. Chuyển thần kinh ngoại đám rối
Chuyển thần kinh ngoại đám rối (extraplexus neurotization) là chuyển các


nguồn thần kinh không thuộc đám rối bị tổn thương cho các dây thần kinh của
chi liệt để tái phân bố thần kinh.
- Chuyển thần kinh XI: Thần kinh XI có thể được dùng để chuyển cho
thần kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách, nhánh sau của thân trên.

- Chuyển thần kinh liên sườn: Thần kinh liên sườn có thể được dùng để
chuyển cho thần kinh cơ bì và/hoặc thần kinh nách [114], thường là có đoạn
ghép trung gian, mang lại kết quả tốt [74], [117]. Ngoài ra một số tác giả sử
dụng thần kinh liên sườn tái phân bố cho chuyển cơ chức năng tự do [104].
- Chuyển thần kinh hoành: Thần kinh hoành có thể chuyển cho thần
kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách. Trong đó, thần kinh trên vai là
thần kinh nhận tốt nhất bởi không cần ghép trung gian [71], [102].
- Chuyển rễ C7 bên lành: Với những trường hợp nhổ nhiều rễ, rễ C7 bên
lành cung cấp số lượng sợi trục lớn hơn tổng số tất cả các nguồn ngoại đám
rối cùng bên tổn thương và cho kết quả tốt [13], [95], [110], [119].
- Một số nguồn thần kinh cho khác ít được sử dụng gồm: nhánh vận
động của đám rối cổ sâu, thần kinh hạ nhiệt, thần kinh cơ ngực lớn bên đối
diện [4].
1.4.1.2. Chuyển thần kinh nội đám rối
Chuyển thần kinh nội đám rối (intraplexus neurotization) là dùng các
mỏm cụt còn lại của ĐRTKCT bị tổn thương hoặc những thần kinh ít quan
trọng ở chi liệt không hoàn toàn chuyển ưu tiên cho những thần kinh đóng vai
trò chức năng quan trọng hơn. Nguồn thần kinh nội đám rối nếu còn thì có
nhiều ưu điểm hơn hẳn so với nguồn ngoại đám rối vì: có số lượng sợi trục
lớn hơn và vỏ não dễ dàng thích nghi hơn với chức năng sau phục hồi sinh lý.
- Mỏm cụt rễ C5 (còn liên hệ với tủy): là nguồn cho sợi trục vận động
lớn nhất dùng để chuyển cho nhiều nguồn nhận. Ngoài ra, nếu có thêm mỏm
cụt rễ C6 còn liên hệ với tủy sống khi rễ C8, T1 đã bị nhổ thì có thể dùng
đoạn ghép thần kinh trụ gập đôi có cuống mạch nuôi để tái phân bố mỏm cụt
C5, C6 cho nhiều nguồn thần kinh nhận ở ngoại vi.
- Rễ C7 cùng bên: khi các rễ C5 và C6 đã bị nhổ, rễ C7 cùng bên ở dạng


mỏm cụt còn liên hệ với tủy sống hoặc còn lành lặn hoàn toàn (không bị đứt)
thì có thể sử dụng làm nguồn cho.

1.4.1.3. Chuyển cơ tự do chức năng (Functioning-Free Muscle Transfer)
Phương pháp này được Doi K và CS giới thiệu từ năm 1995. Kỹ thuật
ngày càng hoàn thiện và phát triển thành hai nhóm kỹ thuật là chuyển đơn để
phục hồi gấp khuỷu và chuyển kép (Double free - muscle transfer) phối hợp
với tái phân bố thần kinh vùng vai để phục hồi đồng thời giạng vai, gấp khuỷu
và gấp - duỗi các ngón tay [42], [47], [50].
1.4.1.4. Trồng lại các rễ bị nhổ vào tủy sống
Phương pháp được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm từ thập niên 80
của thế kỷ XX, cũng đã được một số phẫu thuật viên áp dụng trên người, tuy
nhiên phẫu thuật phức tạp với kết quả rất hạn chế.
1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt
Tái phân bố thần kinh từ nhiều nguồn cho để:
- Phục hồi giạng và xoay ngoài vai: nguồn chuyển cho thần kinh trên vai
thường dùng là thần kinh XI, thần kinh hoành. Nguồn chuyển cho thần kinh
nách có thể sử dụng thần kinh hoành, thần kinh XI, rễ C7 bên lành, thần kinh
liên sườn. Với những trường hợp phục hồi sau chuyển thần kinh không đủ
khỏe, có thể phẫu thuật bổ sung bằng chuyển điểm bám cơ gân cơ thang tới
điểm bám gân cơ delta qua đoạn ghép cân lấy từ mạc căng đùi ngoài [27].
- Phục hồi gấp khuỷu: phục hồi gấp khuỷu được ưu tiên với nguồn cho
thần kinh tốt nhất, đặc biệt nguồn cho là mỏm cụt rễ C5 hoặc C6 (còn liên hệ
với tủy sống). Khi không có nguồn này, có thể sử dụng rễ C7 lành bên đối
diện, thần kinh hoành, thần kinh XI, thần kinh liên sườn [20], [85], [95],
[104].
- Phục hồi duỗi khuỷu: làm vững khớp khuỷu và thuận lợi cho phục hồi
các động tác vùng cổ-bàn tay. Tuy nhiên, phục hồi duỗi khuỷu khó hơn nhiều
so với phục hồi gấp khuỷu.
- Phục hồi vận động, cảm giác vùng cẳng-bàn tay: phục hồi lại vận
động và cảm giác vùng cẳng-bàn tay ở những trường hợp liệt hoàn toàn
ĐRTKCT là

một thách thức, khó khăn lớn nhất hiện nay. Một số phương pháp đã được
giới thiệu như chuyển thần kinh liên sườn, thần kinh trụ hoặc bó ngoài nhằm
mục đích phục hồi cảm giác nhiều hơn là vận động. Việc chủ động chuyển cơ
tự do chức năng để phục hồi vận động cùng cẳng-bàn tay đang là một hướng
điều trị thu hút được sự quan tâm của nhiều tác giả [20], [85], [95], [104].
1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương
Phẫu thuật thăm dò, tái phân bố thần kinh sớm không những cải thiện
về mặt vận động mà còn có tác dụng làm giảm triệu chứng đau sau nhổ rễ
[85], [104]. Điều trị đau bắt đầu bằng điều trị nội khoa với các thuốc giảm
đau như các dẫn xuất của narcotics, chống trầm cảm ba vòng, chống loạn
thần, chống động kinh [29]. Ở một số trường hợp đau nặng, kéo dài và trơ
với điều trị nội khoa thì bệnh nhân nên được phẫu thuật giảm đau bằng cách
hủy đường vào rễ sau (Dorsal root entry zone lesion), phẫu thuật này được
Friedman AH mô tả từ năm 1988 [57].
1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt
Mất những sợi vận động của rễ C7 ở bên chi lành không gây ảnh hưởng
có ý nghĩa đến chức năng của bất kỳ cơ nào. Chuang DC và CS (1993) đề
nghị có thể sử dụng toàn bộ rễ C7 hoặc một nửa rễ C7 bên lành làm nguồn
cho bên tổn thương [43].
Chuyển rễ C7 lành bên đối diện cho thần kinh giữa qua đoạn ghép thần
kinh trụ có mạch nuôi trong điều trị nhổ toàn bộ các rễ thần kinh thuộc
ĐRTKCT được Gu Y và CS thực hiện từ 1986, kết quả được báo cáo vào
năm 1996 [62]. Sau báo cáo này, nhiều nghiên cứu tiếp theo bao gồm nghiên
cứu về giải phẫu vi thể, nghiên cứu thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng được
thực hiện ở nhiều nước trên thế giới [58], [110]. Kỹ thuật phổ biến nhất là
sử dụng một đoạn ghép thần kinh trụ đảo chiều có mạch nuôi, dựa trên cuống
mạch bên trụ trên, chuyển một thì hoặc hai thì qua đường hầm dưới da vùng
ngực và nền cổ cho thần kinh giữa.
Phục hồi lại chức năng thần kinh giữa cho các vận động cổ-bàn tay và

cảm


giác bàn tay thường được ưu tiên khi chuyển rễ C7 bên lành. Kết quả phục
hồi gấp cổ tay và các ngón tay đạt mức ≥ M3 thay đổi rất nhiều giữa các
nghiên cứu. Trong báo cáo của Songcharoen P và CS (2005), tỷ lệ phục hồi
này là 29% các trường hợp, của Terzis JK và CS (2000) là 34%, trong khi các
báo cáo của Gu Y và CS (1996) là từ 49,2% đến 68,2%. Ngược lại, về phục
hồi cảm giác thì kết quả phục hồi đạt mức bảo vệ trở lên là rất cao (80 - 95%
số bệnh nhân) và tương đối đồng nhất giữa các nghiên cứu [62], [102], [104].
Những ảnh hưởng và di chứng để lại sau khi cắt rễ C7 bên lành là rối
loạn cảm giác như tê bì, kim châm và dị cảm ở mặt gan các ngón cái, ngón
trỏ và ngón giữa. Tuy nhiên, triệu chứng thường cải thiện sau 1 - 2 tháng.
Nhóm cơ bị ảnh hưởng vận động là cơ tam đầu và cơ duỗi chung các ngón,
thường ảnh hưởng từ mức M2 đến M3, nhưng sức cơ đều cải thiện sau 2
tháng. Có trường hợp rối loạn cảm giác và bại vận động mức độ nặng.
Beaulieu JY và CS (2006) khẳng định rằng hoạt động vỏ não đối bên vẫn
diễn ra bình thường cho gấp khuỷu từng bên, cả ở tay lành và tay tái phân bố
thần kinh, gấp khuỷu của tay được tái phân bố thần kinh liên quan đến hoạt
động đồng thời của vỏ não hai bên [23].
Theo báo cáo của Gao K và CS (2013) thì khả năng phục hồi là 50 - 60%
với những bệnh nhân dưới 18 tuổi và tổn thương từ 3 tháng trở xuống
[58].
1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối
thần kinh cánh tay

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương ĐRTKCT
có ý nghĩa rất quan trọng đối với lâm sàng. Cùng với sự phát triển của khoa
học kỹ thuật, ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử
dụng, đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, giúp ích nhiều cho điều trị [33], [63],

[92], [105], [112].
1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy
Các tư thế chụp X-quang thường quy bao gồm: thẳng, nghiêng, chếch ¾
và tư thế động, cho phép quan sát được các đốt sống từ C1 đến T1. Đối với
những bệnh nhân nghi có tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng, chụp Xquang thường quy


cột sống cổ được dùng để xác định có tổn các đốt sống cổ, gây tổn thương thứ
phát ở ĐRTKCT hay không [2], [14].
Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế thẳng đánh giá tình trạng rộng
các khe liên gai, hẹp khe liên đốt sống, lệch trục cột sống thông qua các
đường: đường đi qua điểm giữa của các mỏm gai, 2 đường bên đi sát phía
trong cuống cung 2 bên, 2 đường bên ngoài đi qua các mỏm ngang.

Tư thế thẳng

Tư thế chếch ¾ trái

Tư thế nghiêng

Hình 1.17. Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế
Nguồn: Thái Khắc Châu (1998) [2]
Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế nghiêng đánh giá tình trạng gẫy,
lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống qua các đường: đi qua
bờ trước các thân đốt sống, đi qua bờ sau các thân đốt sống, đường mỏm gai,
đi qua đỉnh mỏm gai.
Chụp X-quang cột sống cổ tư thế động hay chếch 3/4 để phát hiện các
thương tổn hẹp ống sống.
Nếu trên phim chụp X-quang thường quy thấy nghi ngờ tổn thương
xương, dây chằng hay đĩa đệm hoặc bệnh nhân có tổn thương thần kinh thì

sử dụng thêm các phương pháp thăm dò khác.
1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang
Chụp X-quang tuỷ cổ cản quang (standard myelography) về cơ bản cũng


áp dụng những nguyên lý của chụp X-quang, tuy nhiên chỉ khác là có đưa
chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống ngang mức đĩa đệm L4 L5 thông qua chọc ống sống thắt lưng, sau đó cho bệnh nhân nằm đầu thấp
để thuốc cản quang dồn lên vùng cột sống cổ. Phương pháp này cho phép
hiện ảnh các bao rễ thần kinh vùng tuỷ cổ (trừ trường hợp bị hẹp ống sống
cổ nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông dịch não tuỷ làm cho thuốc cản
quang kém di chuyển), qua đó có thể đánh giá mức độ tổn thương ĐRTKCT
[14], [39], [44], [60].

Phim nghiêng thấy: cột thuốc
cản quang trong lòng ống sống

Phim thẳng: tổn thương
các rễ C5, C6, C7 sát gốc tủy

Hình 1.18. Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang
Nguồn Gasparotti R (1997)

[60]

- Trên phim nghiêng: thấy được cột thuốc cản quang trong lòng ống
sống, tuy nhiên do bị chồng hình nên khó xác định được tổn thương.
- Trên phim thẳng: có thể thấy hình ảnh màng tuỷ bên tổn thương bị giãn
rộng hoặc rách, tạo ổ đọng thuốc tại vị trí của lỗ ghép, nơi có rễ ĐRTKCT bị
tổn thương [39], [44].

1.5.3. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp ứng dụng tính chất lan truyền và phản hồi của
sóng siêu âm để tạo ảnh. Đầu tiên sóng siêu âm được phát ra và đâm xuyên
qua các mô và bộ phận cơ thể. Sóng phản hồi được đầu dò siêu âm thu nhận,
chuyển thành năng lượng điện và mã hoá, sau đó được hiển thị trên màn hình
cảm quang âm cực của máy siêu âm.
Siêu âm được biết đến từ lâu và được áp dụng ngày càng phổ biến trong
chẩn đoán bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, trong đánh giá tình trạng
mạch máu và phần mềm như gân, cơ, dây chằng… Sự phát triển của các thế
hệ máy siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao cho phép khảo sát các cấu
trúc phức tạp hơn như dây thần kinh [12], [36], [45], [68].

Hình 1.19. Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT
Nguồn: Demondion X (2003) [45]

1. Vùng động mạch dưới
đòn

2. Vùng cơ bậc thang

3. Các thân của ĐRTKCT

6. Vùng ngoại vi

4. Vùng thượng đòn

5. Vùng dưới xương đòn
Để khảo sát ĐRTKCT, có nhiều vị trí mà siêu âm có thể tiếp cận:
- Ngang mức khe liên cơ bậc thang: