LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh still ở người lớn

1

Đặt vấn đề
Bệnh Still ở người lớn (Adult onset Still’s disease –AOSD) là mét bệnh
viêm hệ thèng chưa rõ nguyên nhân, là mét trong những bệnh khíp hiếm gặp.
Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35 tuổi
[18].Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh là sèt cao có đỉnh, có ban ngồi
da, đau khíp và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan néi tạng.
George Friderick Still , bác sỹ nhi khoa người Anh là người đầu tiên mơ tả
bệnh này vào năm 1897 víi 22 trường hợp viêm khíp mạn tính ở trẻ em víi các
biểu hiện viêm khíp và sèt khơng rõ ngun nhân. Năm 1971, Eric Bywater mô
tả 14 trường hợp ở người lín cịng víi các triệu chứng bệnh tương tù.
AOSD là mét bệnh hiếm gặp. Theo ước tính ở Nhật Bản có khoảng 10
trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (Các nghiên cứu dao động trong khoảng từ
7,3 đến 14,7 người mắc bệnh trên 1 triệu dân). Sè người bệnh mới phát hiện
trong 1 năm là 2 đến 3 người bệnh trên 1 triệu dân. Ở Pháp ước tính có
khoảng 1 đến 2 người bệnh míi được chẩn đốn trên 1 triệu dân trong 1 năm.
ở Việt nam chưa có sè liệu về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.
Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của AOSD là không đặc
hiệu.Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là sèt cao, đau khíp hoặc viêm khíp,
ban ngồi da.Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đến q trìnhviêm và sự
có mặt của các cytokine như: máu lắng (VSS) tăng, protein phản ứng C (CRP)
tăng, bạch cầu (BC) tăng, feritin huyết thanh tăng…Các xét nghiệm về miễn
dịch như yếu tè dạng thấp (RF), kháng thể kháng nhân (KTKN) đều âm
tính.Khơng bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Do các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng tản mát như trên nên chẩn đốn AOSD là tương đối khó.


2

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về AOSD từ nguyên nhân gây

bệnh, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng cho đến các tiêu chuẩn chẩn đoán
và điều trị.
Ở Việt nam AOSD cịn Ýt được quan tâm, có rất Ýt nghiên cứu về
bệnh này. Trên thùc tế lâm sàng, chóng ta thấy bệnh nhân mắc AOSD thường
được chẩn đoán muộn sau khi đã loại trõ các bệnh khác như: bệnh ung thư,
bệnh máu ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thèng, bệnh viêm khíp phản ứng,
bệnh nhiễm khuẩn…Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still ở người lớn” nhằm 2 môc tiêu:
1.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still người
lớn theo tiêu chuẩn của Yamaguchi.

2.

Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn
tại Việt nam.


3

Chương 1
Tổng quan
1.1. Đại cương
1.

Khái niệm
AOSD là một bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân, là một bệnh

khớp hiếm gặp. Bệnh được mang tên giáo sư, bác sĩ nhi khoa nổi tiếng người

Anh George Friderick Still, người đầu tiên mô tả bệnh này vào năm 1987.
Triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là sốt, đau khớp, viêm khớp, ban màu
hồng cá hồi, viêm họng, loét họng, đau cơ. Các xét nghiệm về miễn dịch ln
ln âm tính, khơng bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Tuy nhiên,
bilan viêm dương tính rõ rệt với VSS, CRP, BC tăng cao.
2.

Dịch tễ học
- AOSD đã được biết đến trong tất cả các nước và mọi dân tộc [25].
Hàng trăm trường hợp đã được cơng bố dưới dạng nhóm bệnh hoặc các
trường hợp bệnh riêng lẻ theo từng biểu hiện lâm sàng [8].
- Tuy nhiên AOSD là một trong những bệnh khớp hiếm gặp Ýt được
quan tâm chẩn đốn chính xác. Ở việt nam, hiện nay chưa có số liệu về
tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng.
- Ở Nhật bản, tỷ lệ hiện mắc khoảng 10 ca bệnh trên 1 triệu dân (các
nghiên cứu dao động trong khoảng 7,3 – 14,7 ca bệnh trên 1 triệu dân).
- Ở vùng Brittany và Loire của pháp tỷ lệ hiện mắc khoảng 0,16 ca
trên 100.000 dân.
- Sè ca bệnh mới phát hiện trong 1 năm ở nhật bản là khoảng 2 – 3 ca /1
triệu dân. Ở Pháp con số này là khoảng 1-2 ca / 1 triệu dân.


4

- AOSD có thể khởi phát lần đầu ở người lớn hoặc ở bệnh nhân đã bị
mắc bệnh still trẻ em và đến tuổi trưởng thành tái phát lại. Khoảng thời
gian tái phát này là không cố định, đôi khi có thể là hàng chục năm. Kết
luận của những trường hợp này dường nh logic nhưng không được tất cả
tác giả chấp nhận mà chỉ được sự đồng ý của một số tác giả. Nó đã được
đánh dấu bởi 34 trường hợp trên 180 ca bệnh do Ohta thu thập. Các

trường hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không được xem là AOSD.
- AOSD thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35
tuổi. Cứ 4 trường hợp thì có 3 trường hợp bệnh bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi
16-35 [10,11]. Tuy nhiên bệnh này có thể khởi phát khá muộn, ở độ tuổi
70 nh trong một trường hợp của Steff và Cooke [35].
3.

Sinh lý bệnh
Bệnh nguyên của AOSD hiện nay chưa rõ.
- Nghiên cứu về di truyền học cho thấy AOSD có liên quan tới hệ thống
HLA-B17, B18, B15 và DR2. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác
nó lại liên quan tới các yếu tố HLA-B14 và DR7 hoặc BW35 và CW4
hoặc DR4 và DW6.
- Có giả thuyết cho rằng AOSD là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau
nhiễm các virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epsteinbarrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 …
- Một số nghiên cứu khác lại cho rằng nguyên nhân từ các vi khuẩn bao
gồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia
enterocolitica 3 và 9, Brubella abortus và Borrelia burgdoferi .
- Các nghiên cứu gần đây cho thấy các sản phẩm cytokine giữ vai trò
quan trọng trong bệnh sinh của AOSD nh IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN,
IL-18 [1].


5

4.

Triệu chứng lâm sàng
- Sốt:
+ Là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân.

+ Bệnh nhân thường sốt cao trên 39 oC, sốt cao thành cơn, rét run, Ýt

nhất là 4 giờ. Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thường sốt vào chiều
tối và sáng sớm [21,42].
+ Sốt cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng,
đau cơ, đau khớp .
+ Sốt kéo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt trên lâm sàng
nhiều khi bác sĩ chẩn đoán nhầm với một bệnh nhiễm khuẩn hoặc một bệnh
hệ thống.
+ Nhịp tim thường nhanh trong lúc sốt cao có thể đến 120 lần/phút. Tuy
nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở về bình thường.
- Đau khớp và viêm khớp:
+ Gặp với tỷ lệ 64-100% bệnh nhân
+ Các khớp hay bị tổn thương là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ
chân, khớp khuỷu tay, khớp vai.
+ Viêm khớp có tính chất đối xứng. Triệu chứng viêm khớp, đau khớp
thường xuất hiện kèm theo triệu chứng sốt và giảm dần khi hết sốt. Đây là đặc
điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp.
+ Trong đa số trường hợp, các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính
khớp hay bị lệch trục như bệnh viêm khớp dạng thấp.
+ Các khớp viêm diễn biến từng đợt kèm theo với sốt cao và có thể có
tràn dịch khớp gối. Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu là BC, chiếm ưu thế là
BCĐNTT.


6

+ Các dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện sau khi bệnh nhân bị bệnh
2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính).
- Ban ngồi da :

+ Ban khơng cố định màu hồi cá hồi thường xuất hiện ở gốc chi, lưng
hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi.


7

+ Ban có hình dạng giống như ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết
đỏ trên da, từ vài milimét đến vài centimét. Tâm vết đỏ sáng hơn một chút [8]


8

+ Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban
dị ứng thuốc.
+ Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.
+ Nghiên cứu giải phẫu bệnh bới Elkon và Coll [9], Noyon và Coll ,
trong 4 trường hợp quan sát đã nhận thấy lớp biểu bì dưới da bị phù nề đồng
thời có hiện tượng thâm nhiễm tế bào đơn nhân và tăng sinh mạch xung
quanh. Triệu chứng giải phẫu bệnh này khơng đặc hiệu nhưng có thể cho phép
phân biệt AOSD với các hội chứng về da và khớp. Ví dụ như trong hội chứng
Sweet hoặc bệnh ngồi da có sốt và tăng bạch cầu trung tính cấp tính .
- Bé ba triệu chứng sốt, viêm khớp hoặc đau khớp, ban ngoài da thường
đi kèm với nhau trên lâm sàng và là những dấu hiệu gợi ý chẩn đoán
AOSD.
- Đau cơ :


9

+ Là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân và xuất hiện

đi kèm với sốt [43,29,26,22].
+ Viêm đa cơ rất hiếm gặp, một số trường hợp bệnh nhân có tăng
enzym cơ (CK) trong huyết thanh nhưng ở mức độ nhẹ [24]. Các thăm dò về
điện cơ và sinh thiết cơ cho kết quả bình thường [8].
- Đau họng:
+ Khoảng 50% bênh nhân có triệu chứng đau họng, loét họng. Ban đầu
triệu chứng này gây lạc hướng chẩn đoán. Đa số các bênh nhân được chẩn
đoán bệnh thấp khớp cấp hoặc một bệnh nhiễm khuẩn.
+ Nguyên nhân của đau họng duờng như xuất phát từ sự quá sản của
các hạch bạch huyết.
- Triệu chứng hạch to cũng rất thường gặp và đơi khi có thể bị chẩn đốn
nhầm với một bệnh lý hạch ngoại biên.
- Gan to, lách to:
+ Gặp khoảng 50-70% bệnh nhân.
+ Có thể phát hiện trên lâm sàng hoặc qua siêu âm.
+ Sinh thiết gan thấy dấu hiệu viêm nhẹ khoảng cửa và thâm nhiễm tế
bào đơn nhân.
+ Tổn thương hủy hoại tế bào gan Ýt nhiều liên quan đến điều trị thuốc
chống viêm giảm đau [10]. Tuy nhiên, trên thực tế đây thường là những tổn
thương nguyên phát của AOSD [38].
- Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng dưới. Triệu chứng này
có thể giải thích bởi sự xuất hiện hạch trong ổ bụng hoặc tràn dịch
màng bụng [27].
- Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim gặp ở 23,8% bệnh nhân.


10

+ Các biến chứng tim mạch có thể có nhưng hiếm gặp như nhồi máu cơ
tim, viêm cơ tim [33].

- Tổn thương phổi bao gồm: tràn dịch màng phổi, xơ hóa phổi, hiếm gặp
là phù phổi cấp tổn thương [17,34].
- Bệnh lý ở thận rất hiếm gặp như: viêm cầu thận, nhiễm bột thận [5].
- Có thể có các biến chứng của bệnh máu như: huyết khối, xuất huyết
giảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer [30,28,41,7].
- Tổn thương hệ thần kinh rất hiếm gặp. Các tổn thương trung ương (hội
chứng pyramidal, co giật) và các vùng ngoại biên đặc biệt là tổn
thương dây thần kinh sọ lão.
- Mắt rất Ýt khi bị tổn thương và nếu có thì hầu như chỉ là sự trùng hợp
ngẫu nhiên.
5.

Triệu chứng cận lâm sàng
Các xét nghiệm trong AOSD đều liên quan đến hệ thống viêm và hệ

thống cytokine.Các xét nghiệm về miễn dịch luôn âm tính và khơng có bằng
chứng của nhiễm khuẩn.
- Tế bào máu ngoại vi:
+ BC tăng 15000- 20000 hoặc hơn và tăng chủ yếu là BCĐNTT.
+ Tăng BC là hậu quả thứ phát của tăng sinh tủy dòng BC hạt [23].
+ HC và TC giảm khi bệnh tiến triển [31].
- Huyết tủy đồ:
+ Một điều quan trọng trong AOSD là mặc dù có số lượng BC máu
ngoại vi rất cao, có biểu hiện thiếu máu nhưng xét nghiệm huyết tủy đồ hồn
tồn bình thường.


11

+ Đây là một xét nghiệm quan trọng cần phải làm để chẩn đoán phân

biệt AOSD với các bệnh lý máu các tính khác.
- Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao ở 100% bệnh nhân [11].
+ VSS thường tăng cao hơn 100 mm vào giờ đầu.
+ Tăng fibrin trong máu, tăng alpha 2, tăng gama globulin. Định lượng
các globulin miễn dịch trong máu có thể thấy sự gia tăng của IgG và đơi khi
cả IgA và IgM .
- Có khoảng 1/3 bệnh nhân AOSD ở giai đoạn tiến triển có tăng LDH,
AST, ALT, GGT và Bilirubin [39].
+ Sinh thiết gan có dấu hiệu viêm nhẹ hệ thống cửa và thâm nhiễm tế
bào đơn nhân.
- Ferritin và Glycosylated Ferritin:
+ Ferritin là một protein tan trong nước là kho dự trữ sắt trong cơ thể
đứng sau hemoglobin (25%). Một phân tử Ferritin chứa 4000-5000 ion Fe3+.
+ Ferritin máu được định lượng bằng phản ứng Elisa và giá trị bình
thường là 80-200 microgam/lít.
+ Hiện nay xét nghiêm Ferritin được sử dụng nhiều trong chẩn đoán AOSD
+ Ferritin là một marker trong pha viêm cấp tính và thường tăng ngay
từ khi phản ứng viêm khởi phát.
+ Ferritin tăng trong phản ứng viêm là do tăng trong sản phẩm phá hủy
của hệ thống đại thực bào và tổn thương tế bào gan, mặt khác một số
interleukin cũng làm tăng Ferritin nh IL-1b, Il-18, TNF alpha, IL-6 .
+ Hiện nay trên thế giới đã định lượng được một dạng đơng phân của
Ferritin đó là Glycosylated Ferritin


12

+ Theo nghiên cứu của Fautre B và cộng sự, giá trị chẩn đoán của
Ferritin và Glycosylated Ferritin trong AOSD là:
* Ferritin máu > 5 lần N: có độ nhạy 38,9%, độ đặc hiệu 81,5%, OR : 2,81.

* Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 83,8%,
OR: 8,16.
* Ferritin máu > 5N và Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy
34,7%, độ đặc hiệu 93,8%, OR: 8,11.
+ Hơn thế nữa Ferritin còn được coi nh mét marker đánh giá mức độ
họat động của bệnh vì Ferritin tăng lên trong giai đoạn cấp và giảm đi khi lui
bệnh [19,20]. Có mối tương quan chặt chẽ giữa VSS, CRP và Ferritin trong
giai đoạn cấp.
- Cấc xét nghiệm âm tính quan trọng:
+ KTKN, RF âm tính.
+ Cấy máu âm tính.
- X quang xương khớp:
+ Khơng có sự thay đổi rõ ràng về xương khớp trên phim X quang
trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên có thể thấy một số hình ảnh không
đặc hiệu như phù nề phần mềm, tràn dịch khớp ...
+ Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay trên phim X quang có thể xuất
hiện sau 6 tháng bị bệnh.
- Protein S100A12 là một chỉ tố chẩn đoán AOSD [3].
+ Tháng 6 – 2003, các nhà nghiên cứu người Đức đã tìm ra một chỉ tố
rõ rệt cho phép cải thiện khả năng chẩn đốn sớm và chính xác AOSD.
+ Các tác giả đã xem xét nồng độ protein gắn canxi S100A12 ở 33
bệnh nhân bị bệnh still, 15 người bị nhiễm khuẩn hoặc bị nhiễm trùng máu


13

nặng và 37 người đối chứng khỏe mạnh. S100A12 biểu hiện ở BCTT, khi
phản ứng với thụ thể đa phối thể cho sản phẩm gluco hóa cuối cùng có tác
dụng trợ viêm. Các đa hình thái của thụ thể này có vai trị trong viêm khớp
mạn. Nồng độ S100A12 huyết thanh trung bình ở nhóm đối chứng khỏe mạnh

là 50 ng/ml, trong khi ở những người có bệnh đang họat động cao hơn nhiều
(2650 ng/ml). Tuy nhiên những bệnh nhân bị bệnh still đang thuyên giảm có
nồng độ thấp hơn nhiều (75 ng/ml). Bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng có nồng
độ ở mức trung gian (630 ng/ml).
+ Lợi Ých cơ bản của nghiên cứu này là khả năng chẩn đoán bệnh Still
nhanh hơn và chính xác hơn, cho phép bắt đầu điều trị thích hợp hơn.
6.

Chẩn đốn
- Tiêu chuẩn chẩn đốn
+ Có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn AOSD, mỗi tiêu chuẩn có một độ

nhạy khác nhau.

Tên TC
Nội dung

Yamaguchi [44]

Cush [6]

Fautre B [11]

Tiêu
chuẩn
chính

1.Sốt từ 39o C trở lên
Ýt nhất một tuần.
2.Đâu khớp từ 2 tuần

trở lên.
3.Ban điển hình màu
hồng cá hồi thường
xuất hiện trong lúc
sốt.
4.BC > 10.000 mm3
trong đó ≥ 80% là
BCĐNTT
1.Viêm loét họng

1.Sốt từ 39oC trở lên.
2.Ban màu cá hồi
3.BC
tăng
3
>12.000/mm + VSS
>40 mm/h
4.KTKN âm tính, RF
âm tính
5.Cứng khớp cổ tay
* mỗi tiêu chuẩn được
tính 2 điểm

1. Sốt cao có đỉnh >
39oC
2. Đau khớp
3. Ban màu hồng cá hồi
4. Viêm họng
5. BCĐNTT ≥ 80%
6. Glycosylated Ferritin

≤ 20%

Tiêu

1.Khởi bệnh nhỏ hơn 1.Ban không cố định


14

chuẩn
phụ

Tiêu
chuẩn
loại trừ

Chẩn
đoán
xác
định

2.Hạch và/hoặc lách
to mới pháttriển.Hạch
sưng đau rõ,lách to
xác định khi sờ hoặc
siêu âm
3.Chức năng gan rối
loạn :tăng
transaminase và/hoặc
LDH,

không
do
nhiễm độc thuốc hoặc
dị ứng
4.RF và DNA âm tính
1.Nhiễm trùng, đặc
biệt nhiễm khuẩn và
nhiễm khuẩn tăng
BCĐNTT
2.Bệnh ác tính, đặc
biệt u lympho
3.Bệnh thấp khớp, đặc
biệt viêm nút quanh
động mạch và viêm
mạch dạng thấp
Có 5 tiêu chuẩn, trong
đó có Ýt nhất 2 tiêu
chuẩn chính và khơng
có tiêu chuẩn loại trừ

35 tuổi
2.Bạch
10.000
2.Viêm khớp
3.Đau họng hoặc viêm
loét họng
4.Viêm đa màng.
5.Cứng cổ chân hoặc
cột sống cổ
*Mỗi tiêu chuẩn được

tính 1 điểm

- Chẩn đốn nghi
ngờ:cã 10 điểm với 12
tuần theo dõi.
-Chẩn
đốn
xác
định :có 10 điểm với 6
tháng theo dõi.

cầu

tăng

>

-Có 4 tiêu chuẩn chính
-Hoặc 3 tiêu chuẩn
chính + 2 tiêu chuẩn
phụ


15

Tên TC
Nội dung
Sốt

Bạch cầu máu

Reginato

Goldman

Calabro

Kahn

Chính

Chính

Chính

Chính

o

Dai dẳng, từng
cơn

Cao có đỉnh

>39 C

Cao có đỉnh > 2
tuần

Chính

Chính

Phơ

Chính

>10.000

> 15.000

> 12.000

Ban màu hồng
cá hồi

Chính

Phơ

Chính

Chính

Viêm khớp hoặc
đau khớp

Chính

Chính

Chính

Viêm nhiều
khớp hoặc một
khớp

Viêm nhiều
khớp

Viêm khớp
hoặc đau
khớp

Chính: viêm
khớp
Phụ:đau khớp

Chính

Phơ

Đau cơ
Đã bị bệnh trong
thời kỳ thiếu
niên

Chính

Đau họng

Phơ

Viêm đa màng

Phơ

Phơ
Phơ

Phơ

Phơ

Viêm màng
phổi, viêm
màng ngồi
tim,viêm cơ
tim

Viêm màng
ngồi tim

Hạch to

Phơ

Phơ

Phơ

Lách to

Phơ

Phơ

Phơ

Gan to

Phơ

Chức năng gan
rối loạn

Phơ

Phơ

RF và DNA âm
tính

Loại trừ

Chỉ có RF âm
tính

Chính

Loại trừ

Chẩn đốn xác
định

4 tiêu chuẩn
chính

3 chính + Ýt
nhất 1 phơ

4 chính + 2
phơ

4 chính hoặc 3
chính + 3 phơ


16

- Độ nhạy của các tiêu chuẩn chẩn đoán theo 2 nghiên
cứu khác nhau của Masson (1996) và Yamaguchi (1992)
[4].
Kết quả NC

Kết luận của

Kết luận của nghiên cứu

nghiên cứu

Yamaguchi (1992)

Tiêu chuẩn CĐ

Masson (1996)

Yamaguchi

93,5 %

96,2 %

Cush

80,6 %

80,0 %

Calabro

80,6 %

60,9 %

Reginato

55,2 %

51,2 %

Goldman

43,7 %

44,7 %

Kahn

69,3 %

- Chẩn đoán phân biệt :
+ Các triệu chứng của AOSD là không đặc hiệu nên trước khi đưa ra chẩn
đoán xác định bệnh này cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh như:
* Nhiễm khuẩn, bệnh ung thư, bệnh tự miễn dịch
* Các hội chứng nhiễm virus như rubella, epstein-virus, virus thủy
đậu, adenovirus cũng cần phải chẩn đoán loại trừ nếu các triệu chứng này tồn
tại trên 3 tháng
* Các bệnh ác tính : bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, u nguyên bào
bạch huyết
* Một số tình trạng bệnh khác cũng có thể chẩn đốn nhầm với AOSD
như bệnh viêm khớp phản ứng, các bệnh cột sống thể huyết thanh âm tính
khác, hội chứng kikuchi’s, hội chứng Sweet’s, viêm mao mạch .


17

7.

Tiến triển và tiên lượng

Có 3 thể lâm sàng của AOSD được phân loại theo các triệu chứng lâm

sàng, tiến triển và tiên lượng bệnh.
- Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh)
+ Có các triệu chứng bệnh hệ thống như : sốt, ban ở da, viêm thanh
mạc, gan, lách, hạch to.
+ Hầu hết các bệnh nhân trong thể này đều khỏi bệnh trong vòng 1 năm
kể từ khi bệnh khởi phát.
- Thể trung bình (thể bán cấp):
+ Bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển của bệnh, có hoặc khơng có các
triệu chứng về khớp.
+ Các đợt ổn định bệnh kéo dài vài tháng hoặc vài năm.
+ Các đợt tiến triển bệnh sau này thường nhẹ hơn khi bệnh khởi phát.
- Thể viêm khớp mạn tính
+ Các triệu chứng chủ yếu biểu hiện ở khớp, viêm khớp mạn tính có thể
dẫn đến tổn thương tại khớp.
+ 67% bệnh nhân trong nhóm này có tổn thương khớp nặng nề và có
chỉ định thay khớp 3-5 năm bị bệnh.
+ Bệnh nhân AOSD có biểu hiện khớp mạn tính có tiến triển và tiên lượng
bệnh năng hơn bệnh nhân chỉ tổn thương hệ thống cơ quan đơn thuần.
+ Tổn thương ban ở da, viêm đa khớp đặc biết là các khớp gốc chi
thường có tiến triển của thể viêm khớp mạn tính.


18

+ Bệnh nhân có tổn thương hệ thống cơ quan thường có tiên lượng tốt
hơn rất Ýt có các biến chứng viêm màng ngoài tim, bệnh nhiễm bột, bệnh
gan, suy hơ hấp …
8.

Điều trị

1.1.8.1. Mục đích điều trị:
- Điều trị triệu chứng: sốt, viêm khớp…..
- Ức chế phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể.
- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.
- Giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân.
1.1.8.2. Điều trị cụ thể:
- Thuốc chống viêm không steroid:
+ Chỉ định: giai đoạn viêm khớp, đau khớp. Có thể dùng đơn thuần
hoặc phối hợp với glucocorticoid. Tuy nhiên điều trị thuốc chống
viêm không steroid đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 15% bệnh nhân.
+ Lưu ý các chống chỉ định của thuốc.
+ Chế phẩm: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib.Liều dựa
trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
- Glucocorticoid:
+ Theo nghiên cứu của Woute [8], điều trị glucocorticoid có thể kiểm
sốt được triệu chứng khớp và các tổn thương cơ quan trên 76%
bệnh nhân. Điều trị phối hợp glucocorticoid và chống viêm khơng
steroid có tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng tới 75-95% bệnh nhân.
+ Trường hợp bệnh nặng: thường dùng minibolus, truyền tĩnh mạch
80-125 mg methylprednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý


19

trong 3-5 ngày liên tiếp.Sau liều này duy trì tiếp tục bằng đường
uống liều 1,5- 2 mg/kg/24h tính theo prednisolon.
+

Trường hợp bệnh mức độ trung bình: 1- 1,5 mg/kg/24h, giảm dần
10% liều đang dùng mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm.

+ Duy trì liều 10-15 mg/ngày trong 6 tháng để kiểm soát bệnh và tránh
các tổn thương trầm trọng tại khớp.
- Trong trường hợp bệnh nhân AOSD không đáp ứng tốt với corticoid phải kết
hợp với các thuốc khác như: cyclosporin A, Hydroxychloroquin, muối vàng,
D-penicillamin, azathioprin, cyclophosphamid …Methotrexat kiểm sốt có
hiệu quả 40% số trường hợp .
- Truyền gamaglobulin có hiệu quả đối với các trường hợp bệnh không
đáp ứng với các thuốc với liều 0,4-2 gam/kg/ngày trong 2-5 ngày.Liệu
pháp điều trị này có thể kiểm sốt thời gian lui bệnh của bệnh nhân từ
2-53 tháng.
- Hiện nay theo kết quả nghiên cứu của Asherson và Pascoe cho thấy điều
trị nhóm thuốc ức chế TNF (Etanercept, Infliximab) kết hợp với
methotrexat trong điều trị AOSD có kết quả rất tốt, cải thiện các triệu
chứng lâm sàng và kiểm sốt được bệnh trong vịng 2 tuần sau khi điều
trị.
- Liệu pháp điều trị mới nhất hiện nay là dùng các chế phẩm ức chế
Interleukin (IL-6, IL-1: Anakinra 100 mg/ngày tiêm dưới da) để điều trị
bệnh các bệnh nhân AOSD không đáp ứng với các thuốc corticoid và
các thuốc ức chế miễn dịch. Với liệu pháp này bênh nhân AOSD kiểm
sóat được 70% và giảm được các tác dụng phơ nguy hiểm khi dùng các
thuốc ức chế TNF.


20

1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU AOSD TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI
VIỆT NAM
1.2.1. Trên thế giới
- Năm 1897, George Fredrich Still lần đầu tiên mô tả bệnh này với 22
trường hợp bệnh viêm khớp mạn tính ở trẻ em với các biểu hiện viêm
khớp và sốt không rõ nguyên nhân.
- Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trường hợp bệnh ở người lớn cũng
với các triệu trứng sốt, viêm khớp, đau khớp, ban ngồi da.
- Từ đó tới nay có rất nhiều nghiên cứu về AOSD từ nguyên nhân, cơ chế
bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị.
+ Năm 1992, Yamaguchi và các cộng sự người Nhật Bản đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đốn AOSD có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 92,1%
[44]. Tiêu chuẩn Yamaguchi bao gồm 4 tiêu chuẩn chính, 4 tiêu
chuẩn phụ và 3 tiêu chuẩn loại trừ được xây dựng dựa trên các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng điển hình. Đây là một tiêu chuẩn dễ
áp dụng trong thực hành lâm sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
được nhiều nhà nghiên cứu sử dụng làm tiêu chuẩn lựa chọn bệnh
nhân nghiên cứu.
- Fautrel B và các công sự người Pháp lại có rất nhiều nghiên cứu nói lên vai
trị của Ferritin và Glycosylated ferritin trong chẩn đốn AOSD.
+ Năm 2000, tỷ lệ % Glycosylated ferritin huyết thanh thấp trong suốt
tiến trình AOSD [40].
+ Năm 2001, qua một nghiên cứu đa trung tâm với 205 bệnh nhân đã
kết luận: Ferritin và Glycosylated ferritin có giá trị rất cao trong chẩn đốn
AOSD. Trong thực hành lâm sàng có thể áp dụng rất hữu Ých cho các chẩn
đoán phân biệt [16].


21

- Có rất nhiều tác giả với các cơng trình nghiên cứu nhằm tìm hiểu
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh AOSD
+ Năm 1989, AS Luder và cộng sự: bệnh still người lớn liên quan với
nhiễm adenovirus.
+ Năm 2000, Francisco Javier escudero và cộng sự : nhiễm Rubella và AOSD.
+ Năm 2001, Weis PJ : có phải parvovirus B19 gây nên AOSD
+ Năm 2007, Izumikawa K : AOSD liên quan với nhiễm
cytomegalovirus
+ Năm 2009, Fujita M nhiễm chlamydia pneumonia và AOSD
+ Năm 2005, Fautrel B và cộng sự nói lên vai trò của TNF anpha trong
bệnh sinh của AOSD
- Rất nhiều nghiên cứu về điều trị AOSD:
+ Methotrexat trong điều trị AOSD của Takao Fujii và cộng sự năm 1997.
+ Năm 1998, Yamaguchi, Ohta et al : thành công trong điều trị
methotrexat cho AOSD có giảm TC máu ngoại vi[45].
+ Infliximab trong điều trị AOSD của HG Kraetsch năm 2001.
+ Năm 2006, K Ahmadi – Simab: thành công trong điều trị AOSD cùng
rituximab.
- Gần đây có rất nhiêu nghiên cứu nói về vai trò của chế phẩm ức chế
IL1 (Anakinra) trong điều trị AOSD: Woo P (2008), Lequerré T và
cộng sự (2008), Kotter (2007), Fautre B (2008)…[26,37]
1.2.2. Ở Việt nam
- Có rất Ýt nghiên cứu về AOSD tại việt nam.
- Năm 2007, lần đầu tiên Trần Thị Minh Hoa tiến hành một nghiên cứu
hồi cứu mô tả cắt ngang với tên đề tài “ Nhận xét bênh Still người lớn
điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từ
tháng 05/2005 đến tháng 05/2007 ”.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán AOSD theo
tiêu chuẩn Yamaguchi, Cush, Fautre B điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp
và khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2005 – 10/2009
(gồm các bệnh nhân hồi cứu từ 1/2005 – 10/2008 và các bệnh nhân tiến cứu
từ 10/2008 – 10/2009).
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu
- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán AOSD theo
tiêu chuẩn Yamaguchi.
- Bệnh nhân hồi cứu phải có đầy đủ hồ sơ, giấy tờ.
- Bệnh nhân tiến cứu chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại đối tượng nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chÈn đốn AOSD nhưng khơng đủ hồ sơ, giấy tờ (hồi
cứu).
- Bệnh nhân không chấp nhận tham gia nghiên cứu (tiến cứu).
2.2. phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
- Bệnh nhân tiến cứu được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm xét
nghiệm theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.


23

- Bệnh nhân hồi cứu được tổng kết các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng, tiền sử bệnh từ bệnh án lưu trữ sang một mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất.

2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
Mỗi đối tượng nghiên cứu có một bệnh án mẫu bao gồm phần hỏi bệnh,
thăm khám và xét nghiệm.
2.2.2.1. Hỏi bệnh.
- Hành chính: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại liên lạc.
- Khai thác tiền sử:
+ Bản thân: Bệnh nội khoa đã mắc, điều trị.
Có bị bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên hay khơng?
+ Gia đình: Có người thân bị bệnh hệ thống, bệnh cơ xương khớp hay
các bệnh nội khoa khác.
- Khai thác bệnh sử:
+ Thời gian diễn biến bệnh.
+ Triệu chứng đầu tiên xuất hiện
+ Triệu chứng sốt:
. Bệnh nhân có sốt khơng ? tính chất sốt ? các triệu chứng đi kèm
trong lúc sốt: đau khớp, đau cơ, ban ngoài da ….
. Hết sốt các triệu chứng trên có giảm khơng ?
. Bệnh nhân đã dùng thuốc hạ sốt như thế nào ?
+ Đau khớp, viêm khớp:
. Thời gian đau khớp
. Vị trí đau khớp
. Tính chất đau khớp: đau có tính chất đối xứng, đau kiểu viêm
. Có sưng, nóng, đỏ hay khơng ?


24

. Có cứng khớp hay khơng ?
+ Ban ngồi da:
. Ban xuất hiện khi nào ?

. Ban có xuất hiện trong lóc cao khơng ?
. Tính chất ban : Ban màu hồng cá hồi, ban kiểu dị ứng.
. Vị trí xuất hiện ban
+ Đau cơ
+ Đau họng: có loét họng khơng ?
+ Đau bụng
+ Có sờ thấy hạch mới xuất hiện khơng ?
2.2.2.2. Khám lâm sàng.
- Tồn thân:
+ Đếm mạch, đo huyết áp, nhiệt độ
+ Thể trạng: gầy sút bao nhiêu kg so với khi khỏe.
- Khám bộ phận
+ Cơ xương khớp:
. Có đau khớp hay viêm khớp khơng ?
. Vị trí, tính chất đau.
. Có tràn dịch khớp khơng ?
+ Ban ngồi da: vị trí xuất hiện ban, tính chất ban.
+ Hạch ngoại biên: tính chất hạch
+ Nghe tim: tiếng cọ màng tim …
+ Phổi: hội chứng 3 giảm, tiếng cọ màng phổi …
+ Bụng: dịch cổ chướng, gan to, lách to.
+ Họng: viêm họng, loét họng.
2.2.2.3. Xét nghiệm.


25

- Xét nghiệm công thức máu, VSS, huyết tủy đồ được thực hiện tại khoa
huyết học tại bệnh viện Bạch Mai.
+ Đọc kết quả:

. Số lượng HC, huyết sắc tố
. Số lượng BC, tỷ lệ BCĐNTT
. Số lượng TC
. VSS sau 1 giê, sau 2 giê
- Xét nghiệm chức năng gan, thận, RF, CRP … được hiện tại khoa sinh
hóa bệnh viện Bạch Mai.
Đánh giá chỉ số sinh hóa
Xét nghiệm

Giá trị bình thường

Urê

2,5- 7,5 (mmol/l)

Creatinin

Nam: 62- 120 (àmol/l)
Nữ : 53- 100 (àmol/l)

Protein TP

65- 82 (g/l)

Albumin

35- 50 (g/l)

Globulin

24- 38 (g/l)

GOT

≤ 37 (U/L- 37oC)

GPT

≤ 40 (U/L- 37oC)

CRP

0 (mg/dl)

- Tổng phân tích nước tiểu: Protein niệu, HC niệu, BC niệu.
- KTKN được thực hiện tại khoa dị ứng bệnh viện Bạch Mai.
+ Đọc kết quả: dương tính hoặc âm tính.
- Cấy máu được thực hiện tại khoa vi sinh.
- Bệnh nhân còn được làm siêu âm tim, siêu âm bụng, chụp X quang tim
phổi, X quang khớp (chụp tại vị trí khớp viêm).