LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt amiđan được xử trí tại bệnh viện TMH TW

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Amiđan khẩu cái thường gọi tắt là amiđan, là tổ chức bạch huyết lớn
nhất của vịng Waldeyer, nó nằm trong hố ở giữa trụ trước và trụ sau của hai
bên màn hầu.
Viêm amiđan mạn tính là bệnh thường gặp, nhất là ở trẻ em, cần được
chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Có nhiều phương pháp điều trị viêm
amiđan mạn tính, đặc biệt là phương pháp phẫu thuật cắt amiđan khi sự viêm
nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ chức này để tránh những biến chứng toàn thân
khác. Phương pháp phẫu thuật cắt amiđan được xem là phương pháp có hiệu
quả triệt để, đồng thời ít tốn kém, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ [3].
Phẫu thuật cắt amiđan đã được mô tả ở Ấn Độ cổ xưa cách đây 3000
năm và trong thế kỷ XIX phẫu thuật này được phổ biến ở các nước Châu Âu,
Bắc Mỹ. Hiện nay phẫu thuật cắt A vẫn là phẫu thuật nhiều nhất trong chuyên
khoa TMH ở nước ta cũng như các nước phát triển trên thế giới. Hàng năm ở
Hoa Kỳ ước tính có 260.000 trường hợp phẫu thuật cắt amiđan và được xếp
vào 24 phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất ở Hoa Kỳ [8].
Ở nước ta phẫu thuật cắt amiđan được thực hiện rộng rãi ở các bệnh
viện lớn và xuống tận các tuyến cơ sở. Đây là phẫu thuật đầu tay của các bác
sỹ chuyên khoa TMH. Phẫu thuật này có đặc điểm khác với các phẫu thuật
thơng thường khác là khơng khâu kín vết mổ vì vậy biến chứng chảy máu
thực sự là mối lo ngại của các bác sỹ TMH cũng như bệnh nhân.
Hiện nay phẫu thuật cắt amiđan có nhiều phương pháp khác nhau như:
cắt bằng bóc tách thịng lọng, bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực, bằng
Coblator và bằng Laser CO2…, trong đó phương pháp được sử dụng chủ yếu
tại BV TMHTW là phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện, vô cảm bằng gây mê


2
nội khí quản nên việc cầm máu được kiểm sốt kỹ lưỡng và chủ động do vậy

biến chứng chảy máu sau cắt amiđan đã giảm đi rất nhiều. Tuy nhiên chảy
máu sau phẫu thuật cắt amđan vẫn là biến chứng nguy hiểm và hay gặp nhất.
Trong những năm gần đây, biến chứng chảy máu muộn sau phẫu thuật
cắt amđan gặp với tỷ lệ cao tại BV TMHTW, nếu không được phát hiện sớm
và xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Việc tìm
hiểu các yếu tố nguy cơ nhằm hạn chế biến chứng này là mối quan tâm hàng
đầu của phẫu thuật viên TMH. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến
chứng chảy máu sau cắt amiđan được xử trí tại Bệnh viện TMH TW ”. Với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy
máu sau cắt A được xử trí tại Bệnh viện TMH TW từ 1/2010
đến 8/2012.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng, đề xuất biện pháp can thiệp
và phòng tránh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
- Cắt amiđan đã được miêu tả ở Ấn Độ cổ xưa cách đây 3000 năm [8].
- Aetius mô tả kỹ thuật cắt bằng dao và thòng lọng vào đầu thế kỷ thứ
VI, sau đó kỹ thuật phẫu thuật được Paul mô tả vào năm 625 [24].
- Năm 1287 Physick là người mở đường cho dao cắt hiện đại và mô tả
phương pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng forcep. Mackenzie cải tiến dao cắt A của
Physick và phổ cập nó dùng trong phẫu thuật cắt amiđan ở cuối thế kỷ thứ XIX [27],

[32].
- Sluder (1911) đã sáng tạo ra dụng cụ cắt nhanh amiđan cho trẻ em và
được Ballenger cải tiến gọi là phương pháp Sluder-Ballenger [11].
- Năm 1927 Bovie, Cushing phát minh ra dao điện, được ứng dụng rộng rãi trong
phẫu thuật. Năm 1962 lần đầu tiên dao điện được ứng dụng trong cắt amiđan [50].
- Gần đây phẫu thuật này được thực hiện bằng phương pháp bóc tách
theo như mô tả bởi Waugh (1909) hoặc bằng phương pháp dao cắt A cầm máu
(Guillotine) được phát minh bởi Popper (1929) [46].
- Năm 1960 Crowe, Watking và Rottholz là những người đưa ra các kỹ
thuật cắt A bằng dao, đông điện và Laser CO2 [16].
- Năm 1998, Powell cắt A bằng Coblator, là phương pháp dùng sóng
siêu cao tần (RF) để cắt A, nhưng thực tế đã được nói đến từ những năm 20 và
30 của thế kỷ trước [52].
Chảy máu sau cắt A là biến chứng đã được Y văn thế giới có nhiều
nghiên cứu báo cáo:


4

- Appaix (Pháp – 1976) cho biết trong khoảng 20 năm đã xảy ra 130 ca
tử vong do CM sau cắt A và tỷ lệ này là 1/10000 [12].
- William (Mỹ – 1978) cho biết trên tổng số 18.184 ca phẫu thuật cắt A
ở người lớn và trẻ em thì biến chứng CM do cắt bằng Sluder có tỷ lệ gấp đôi
so với phương pháp khác và những CM nặng thường xảy ra ở người lớn [12].
- Vermelin và cộng sự (Pháp – 1983) cho biết trên 1148 trẻ nhi cắt A bằng
Sluder, đã có tỷ lệ 2,8% bị tai biến CM sau cắt và cần phải can thiệp [12].
- Wake và Glossop (Mỹ – 1989) cho biết cách chọn phương pháp và kỹ
thuật trong cắt A cũng có ảnh hưởng rõ đến biến chứng CM [12].
- Năm 2004, Low đã nghiên cứu về biến chứng CM sau cắt A của các
phương pháp mới so với phương pháp kinh điển [36].

- Năm 2009, Schrock và cộng sự đã đưa ra nghiên cứu về vai trị mơ
bệnh học và các yếu tố nguy cơ gây CM sau cắt A [49].
- 6/2012 Akin đã đưa ra nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây CM sau
cắt A [23].
1.1.2. Trong nước
- Tháng 12/1959 Trần Hữu Tước và Võ Tấn đã trình bày các phương pháp
cắt amiđan [20].
- Năm 2001 Tô Thanh Long và cộng sự qua 60 trường hợp cắt A bằng đông
điện lưỡng cực, nhận thấy biến chứng chảy máu được cải thiện rõ rệt so với
phương pháp kinh điển [14].
- Tháng 11/2002 Nguyễn Thị Ngọc Dinh đã đề cập đến vấn đề CM sau
phẫu thuật cắt A do rối loạn đông máu [4].
- Năm 2003 Nguyễn Hữu Quỳnh qua so sánh cắt A bằng phương pháp bóc
tách thịng lọng và cắt A bằng dao điện cao tần đơn cực ở trẻ em, nhận thấy dùng
dao điện cao tần đơn cực mức độ kiểm soát hố mổ và chảy máu tốt hơn [15].


5

- Năm 2004 Nguyễn Thanh Thủy đã nhận xét về tình hình CM sau cắt A tại
BV TMH TW từ 2001- 2003 và cho thấy tỷ lệ CM sau cắt A là 2,16% [17].
- 3/2010 Phạm Trần Anh với nghiên cứu “ Góp phần tìm hiểu một số yếu
tố nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt amiđan tại BV TMH TW
từ 1/2005 – 12/2007” [1].
- Năm 2010 Lê Hoàng Hiền và cộng sự đã nhận xét về biến chứng CM
sau cắt A dưới gây mê NKQ tại Bệnh viện Quân y 211 và kết quả thu được tỷ lệ
CM sau cắt A là 4,38% [5].
1.2. Đặc điểm giải phẫu amiđan
1.2.1. Vị trí, hình dạng và kích thước
Vị trí: A nằm ở 2 bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là

hố A, có 2 cạnh là trụ trước- cung khẩu cái lưỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.
Hình dạng và kích thước:
A là một khối mơ lym phơ có hình dạng bầu dục như hạnh nhân (nên cịn
gọi là hạnh nhân). A có 2 mặt:
- Mặt trong (mặt tự do) nhìn vào eo họng, có biểu mơ lưới che phủ.
- Mặt ngồi liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này
co lại và A cũng được nâng lên. Cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái hầu tạo nên
khung giữ cho A.
Amiđan có 3 thể: Thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn vào sâu.
Trong thể có cuống A bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngược lại ở thể
lẩn vào sâu A ít bộc lộ vào khoang họng miệng có thể khó khăn trong phẫu
thuật cắt amiđan.
Kích thước A thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao khoảng
3,5mm, chiều trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ, kích thước


6
của A là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và chiều dày khoảng từ
1- 1,2cm và cân nặng 1,5g (theo Nguyễn Quang Quyền, Legent và cộng sự).
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu của amiđan

1.Rãnh lưỡi amiđan
2. Trụ sau
3. Trụ trước
4. Ngách khẩu cái
5. Xoang tourtual
6. Nếp bán nguyệt
7. Nếp tam giác

Hình 1.1: Giải phẫu amiđan [13]

Cấu trúc giải phẫu của A bao gồm: Khối mô A, bao, các hốc và nếp tam giác.
Khối mô amiđan:
Về cấu trúc vi thể A bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang lym
phô và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
- Nang lym phơ là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lym phô non
và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lym phơ phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
Bao amiđan:


7
- A nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi, trừ mặt tự do là khơng có
bao, đó là những sợi liên kết của cân họng.
- Cắt A tuy bằng các phương pháp khác nhau nhưng đều là bóc tách
tồn bộ khối A (cả vỏ) ra khỏi hố A, do đó cần nắm vững giải phẫu và liên
quan của A để thực hiện đúng và tốt thủ thuật, tránh các tai biến.
Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
khơng có mơ cơ và phải lấy đi khi cắt A. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng
chất bã, thức ăn gây kích thích và mơ lym phơ có thể phát triển làm dày lên
trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
Hốc amiđan:
Các hốc A như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mô A cho
đến tận bao. Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên A. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của A và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lym
phô. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của
tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu và phiền tối.

1.2.3. Hố amiđan
Là nơi A khẩu cái nằm giữa cung khẩu cái lưỡi và cung khẩu cái hầu
(còn gọi là trụ trước và trụ sau của A) có hình tháp tam giác, mặt mở vào
trong và hơi ra trước, ba thành tạo bởi trụ trước, trụ sau và thành bên của
họng, đáy là rãnh lưỡi A.
Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu – lưỡi hay cơ trụ
trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngồi của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến rãnh lưỡi A.
Ở cực trên bờ trước của khối A tương đối phân cách với trụ trước, khi
mở khuyết bóc tách A khỏi hố A nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ.
Phía dưới khối A dính vào trụ trước tạo với đáy lưỡi nếp tam giác Hiss.


8
Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu – hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm gần như đi thẳng
xuống dưới liên tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ
sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất
phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối A cần nhẹ nhàng vì dễ gây CM,
hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản
trở hoạt động của họng.
Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang
bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thành này rất quan trọng trong thì bóc tách A ra khỏi hố A, giữa vỏ bọc
A và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên nên dễ bóc tách, 1/3
dưới bóc tách khó khăn hơn, khi cắt A gây tê tiêm thuốc vào quanh hố A sẽ
thấy thuốc tê đẩy khối A vào trong và hơi xuống dưới.
Đỉnh hố amiđan: Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên, có nếp
hình bán nguyệt. Hố trên A lấn vào giữa khối A và phần trên của trụ trước,
nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tourtuel. Đôi khi cực trên

của A phát triển vào hố và bị che lấp nếu không lưu ý khi bóc tách lên cao
phần đỉnh dễ bị bỏ sót.
Đáy hố amiđan: Giới hạn bên ngoài là rãnh A lưỡi. Phía trước là trụ
trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đơi khi A chìm sâu xuống đáy, nhiều khe
hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào A lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần tiếp
cận với bó mạch, thần kinh ở buồng A nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ sót.
Khoang quanh A: Giữa khối A và hố A là khoang quanh A, khoang này
là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ do đó có thể bóc tách
A ra khỏi hố A dễ dàng, nhất là ở trẻ em. Ở người lớn đã bị viêm A nhiều lần,
nhất là đã bị áp xe quanh A (ổ mủ ở khoang quanh A) các tổ chức liên kết bị xơ


9
dính khó bóc tách. Ở đây cịn có hệ thống lưới tĩnh mạch quanh hố A.

1. Amiđan
2. Trụ trước
3. Trụ sau
4. Cơ khít hầu trên
5. Khoang liên kết dễ bóc tách
(khoang quanh amiđan)
6. Động mạch khẩu cái đi lên với
nhánh động mạch amiđan
7. Khoang sau amiđan
8. Động mạch cảnh trong
9. Tĩnh mạch cảnh
10. Động mạch cảnh ngoài
11. Hàng rào các cơ trâm
12. Xương hàm dưới – các cơ nhai
13. Tuyến mang tai

14. Cơ ức đòn chũm
15. Hạch Gillette
I. Khoang thành sau họng
II. Khoang sau họng
III. Khoang bên họng
(khoang cận amyđan)

Hình 1.2: Vùng amiđan và các khoang quanh họng [10].
Phẫu thuật cắt A nhằm bóc tách khối A ra khỏi hố A qua khoang quanh A,
không được làm thương tổn đến các cơ (trụ trước, trụ sau và khít họng) và các
cân cơ của thành hố A. Đặc biệt không được làm thương tổn và đi qua lớp cân
quanh họng làm thơng hố A với khoang bên họng nơi có các mạch máu và thần
kinh quan trọng.
Chân cuống và động mạch amiđan: A có một cuống gần phía cực dưới
ngồi với mạch máu chính của nó là động mạch A (nhánh của động mạch


10
khẩu cái lên). Trong phẫu thuật phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống
động mạch A là một thì quan trọng của phẫu thuật.
Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngồi thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của A khoảng
10 – 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố A 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm.
Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố A hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.

1.2.4. Hệ thống mạch máu của amiđan
* Động mạch của amiđan
Nuôi dưỡng A là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh
của động mạch cảnh ngồi, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới A là quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dưới A 10mm tách
ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh A và tưới máu cho
thành bên họng. Đôi khi động mạch A xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.
+ Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới A.
- Nhóm mạch cực trên A gồm có:
+ Động mạch hàm trong:
Động mạch khẩu cái xuống cho một nhánh tới A.


11
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới A.

Hình 1.3: Các động mạch của amiđan [9]
Tất cả các động mạch của A vừa kể trên đều đi qua thành ngồi họng
(cơ khít họng) để vào hố A rồi vào A qua cuống của nó. Tại A chúng làm
thành một đám rối rồi phân phối ra toàn A qua các lớp mơ liên kết.
Vậy chảy máu A có thể chảy từ hai hệ thống:
Hoặc của hệ thống từ hố vỏ A sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc tách
theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.
Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ nếu khối A bị rách
vỡ hoặc cắt A cịn sót lại.
* Các tĩnh mạch của A khẩu cái


12

Được chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của A nhập vào hệ thống đám rối
chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là nguyên
nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của A đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.
1. Thân tĩnh mạch chung

giáp – lưỡi – mặt
2. Tĩnh mạch cảnh trong
3. Tĩnh mạch cuống dưới
4. Tĩnh mạch cảnh ngoài
5. Tĩnh mạch cuống trên
6. Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối tĩnh mạch chân
bướm

Hình 1.4: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái [16]
1.3. Chức năng của amiđan
A nằm ngay ở cửa ngõ của đường hô hấp và đường tiêu hóa, làm chức
năng bảo vệ cơ thể, đặc biệt ở lứa tuổi nhi đồng. Nó là cơ quan miễn dịch tích
cực nhất. Tổ chức bạch huyết của A có các tế bào lym phơ T, lym phô B, thực
bào. Sau khi thực bào những dị nguyên như virus, vi khuẩn, những tế bào
thực bào đã thu được thông tin về những dị nguyên này được truyền tới cho tế
bào lym phô B làm sản sinh ra các globulin miễn dịch như IgG, IgA, IgD, IgE
tham gia vào q trình miễn dịch dịch thể. Lym phơ B truyền cho lympho T


13
tạo ra tế bào lym phô tham gia miễn dịch tế bào. Vì vậy A tham gia 2 chức

năng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào để bảo vệ cơ thể. Khi cơ thể bị
viêm nhiễm đường hô hấp trên, thường kèm theo phản ứng viêm A. Đối với
lứa tuổi nhi đồng đây là thời kỳ luyện tập miễn dịch để cơ thể tạo ra kháng thể
bảo vệ cơ thể.
1.4. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật cắt amiđan
Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAOHNS năm 2000) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau:
1.4.1. Chỉ định tuyệt đối
- A phì đại gây tắc nghẽn đường hơ hấp trên, nuốt đau, rối loạn giấc
ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch.
- Áp xe quanh A không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn
lưu ngoại khoa.
- Viêm A gây biến chứng sốt cao co giật.
- A cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh.
1.4.2. Chỉ định tương đối
- Viêm nhiễm A từ 4-5 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa
đầy đủ.
- Viêm A mạn tính gây thở hôi hoặc mùi hôi kéo dài mà không đáp ứng
với điều trị nội khoa.
- Viêm A mạn tính hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh
streptococcus không đáp ứng với các kháng sinh nhóm beta-lactam.
- Phì đại A một bên nghi ngờ khối u tân sinh
- A phì đại.
1.4.3. Chống chỉ định
- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máu kéo dài.


14
- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính, đang ở giai đoạn lan truyền HIV/AIDS.
- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đái
đường, người bệnh tâm thần chưa ổn định.

- Phụ nữ mang thai hoặc đang thời kỳ kinh nguyệt.
- Những người có tiền sử sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu
như Aspirine, Prednisolone, …
1.5. Các phương pháp cắt amiđan
1.5.1. Phương pháp dao cắt (Sluder)
Là phương pháp do bác sĩ TMH người Anh, Sluder (1865 – 1929) sáng
tạo ra và được GS. Bác sĩ Ballenger cải tiến thêm. Nên được gọi là phương
pháp Sluder – Ballenger.
Nguyên tắc sử dụng phương pháp là đưa toàn bộ khối A chui qua cửa
sổ dụng cụ rồi có lưỡi dao đè chặt cuống A đồng thời phối hợp ngón tay dụng cụ để tách đứt rời khối A ra ngồi một cách nhanh chóng.
Địi hỏi phương pháp này là A tương đối to, có chân cuống di động dễ
dàng, dễ bóc tách, khơng dính chắc vào hố A. Do những điều kiện này nên
phương pháp Sluder chủ yếu áp dụng cho bệnh nhi và thiếu niên.
1.5.2. Cắt A bằng phương pháp bóc tách và thịng lọng (gây mê nội khí quản)
Với sự phát triển của kỹ thuật và phương tiện gây mê nội khí quản,
ngày nay ở hầu khắp các nước phẫu thuật cắt A cho người lớn và trẻ em đều
được thực hiện với gây mê.
Việc gây mê toàn thân tránh được các chấn động tâm lý, lo sợ cho bệnh
nhân, tạo điều kiện cho thầy thuốc tiến hành phẫu thuật chủ động và an tồn hơn.
Mơ tả kỹ thuật cắt: Gồm 4 thì chính:
Chuẩn bị: Bệnh nhân đã được gây mê NKQ qua đường mũi.


15
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu, có kê vai.
Mở miệng bằng David – Boyle cố định, có đè lưỡi bộc lộ rộng khoang
họng khẩu cái.
PTV đứng phía đầu bệnh nhân và cần có một trợ thủ đứng bên cạnh để
hút máu kịp thời đảm bảo hố mổ luôn luôn được bộc lộ rõ.
1. Kẹp giữ Amiđan và mở khuyết

- Dùng kẹp Bourgeois kẹp A từ cực trên tới cực dưới rồi kéo nhẹ A vào
giữa eo họng, làm căng niêm trụ trước và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối A.
- Tiếp đó sử dụng bóc tách Hurd hoặc Carpentier dùng đầu khuỷu để
ngửa chọc thủng niêm mạc của rãnh giữa A và trụ trước tạo lỗ khuyết (không
cần chọc sâu, đầu dụng cụ sâu 1cm là đủ).
2. Bóc tách
Từ lỗ mở khuyết đẩy bóc tách xuống dưới đến tận rãnh lưỡi A sau đó
lại đẩy bóc tách đi ngược lên trên tới sát lưỡi gà để tách A ra khỏi trụ trước.
Bóc tách A ra khỏi trụ sau: Sau khi tách xong trụ trước chúng ta quay
đầu dụng cụ lại và dùng đầu cong len vào giữa A và trụ sau, mặt cong ơm lấy
A. Kế đó chúng ta xé bờ tự do của trụ sau bằng cách đưa đầu dụng cụ về phía
trong và phía cực dưới A đi từ trên xuống dưới để tách trụ sau ra khỏi A.
Bóc tách A ra khỏi mặt ngồi: Dùng lưng cong hình thìa của bóc tách đi
len vào giữa thành ngoài và khối A đi từ cực trên xuống cực dưới trong khi
tay kia vẫn kéo A vào phía trong bằng kìm Bourgeois.
Bộc lộ cuống A: Thay bóc tách bằng thìa nạo lớn kiểu Taptas tiếp tục bóc
tách thành ngồi và đặc biệt những chỗ cịn dính đi từ đỉnh A đến tận cuống. Khi
bóc tách đến cuống A, thầy thuốc chuyển dịch thìa nạo về phía trước và phía sau
cuống để bóc tách nốt trụ trước và trụ sau đến tận cực dưới A.


16
Động tác bộc lộ này thường gây ra CM. Chúng ta có thể nghỉ vài phút
đợi cho máu cầm lại.
3. Cắt đứt cuống amiđan
Thầy thuốc một tay cầm kẹp Bourgeois kéo căng A để lộ chân cuống,
một tay cầm thòng lọng luồn qua kẹp Bourgeois đi lên phía chân cuống khi
thịng lọng tới chân cuống thì thầy thuốc bóp chặt thít dây thịng lọng lại cho
tới khi khối A đứt rời. Đưa tồn bộ kìm Bourgeois, Anse và khối A ra khỏi
miệng bệnh nhân.

4. Cầm máu
Dùng kẹp Kocher dài 25cm, cong và có mấu cặp bơng cầu có thấm oxy
già ấn chặt vào hố A đợi từ 2 đến 3 phút. Sau đó bỏ bơng cầu nếu có chảy máu
thành tia do động mạch thì phải kẹp lại bằng kẹp Kocher không mấu rồi dùng
đông điện cầm máu hoặc dùng chỉ khâu và buộc lại. Dùng vén trụ kiểm tra lần
cuối cả hố mổ xem có điểm nào cịn rỉ máu hoặc có sót lại phần nào của A,
đặc biệt là ở cực dưới, nếu cịn sót thì phải cặp lại bóc tách rồi dùng thịng
lọng cắt nốt.
Cắt A gây tê bằng phương pháp bóc tách Anse cũng tiến hành tương tự
như các bước đã mô tả trên.
1.5.3. Phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện
Phương pháp cắt bằng dao điện được thực hiện lần đầu tiên vào năm
1962, nó được coi là phương pháp hữu hiệu giảm thời gian và lượng máu mất
trong khi cắt A [50], [54]. Dùng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực và cũng dựa
trên nguyên tắc bóc tách theo đúng bình diện vào khoang quanh A để cắt rời
khối A.
Kỹ thuật cắt amiđan bằng dao điện:
Chuẩn bị:
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản đặt qua đường mũi.


17
- Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc giống như phương pháp phẫu thuật
cắt A bằng bóc tách và thịng lọng.
Dụng cụ:
- Cắt A bằng điện cao tần sử dụng ở mức công suất 80 – 90w.
- Dụng cụ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực.
Kỹ thuật:
Các bước của kỹ thuật về nguyên tắc cũng giống như phương pháp cắt
A kinh điển, có khác là dụng cụ đồng thời vừa bóc tách vừa đơng điện lần

lượt ở cực trên, trụ trước, trụ sau và mặt ngoài của bao A, sau cùng là cuống
của A.
+ Dùng kẹp Bourgeois dài cặp chặt A kéo nhẹ A vào phía giữa của eo
họng, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối A.
+ Dùng dao điện mở khuyết và bóc tách bờ trụ trước với khối A, đầu
dao điện đi dần lên trên sát lưỡi gà để tách trụ trước và tiếp tục giải phóng cực
trên A rồi vòng ra sau tách dần A với trụ sau.
+ Kéo căng dần kẹp Bourgeois, đầu dao điện luôn luôn là tiếp tuyến với
khối A vừa bóc tách, chú ý khi bóc tách khơng được gây tổn thương thành
ngồi phần cơ xiết họng.
+ Theo đúng bình diện tiếp tục dùng dao điện tách khối A xuống tận
chân cuống ở rãnh lưỡi A.
+ Cuối cùng là cắt rời chân cuống ra khỏi hố A.
+ Kiểm tra CM nếu có thì đốt điểm CM.


18
1.5.4. Phẫu thuật cắt amiđan bằng Laser [8],[39]
Laser CO2 với chùm tia màu đỏ dẫn đường giúp PTV nhận biết điểm
đến của Laser, đồng thời có chỉ dẫn về hiệu ứng bốc hơi hoặc hiệu ứng cắt
nhờ lắp vào một gương xoay với tốc độ quay 4500 vòng/phút trên đường đi
của chùm tia. Ngồi ra cịn có Laser KTP, Laser YAG cũng dùng trong cắt A.
Song lợi ích chủ yếu của Laser là trong cắt A bán phần, hoặc loại bỏ hốc A
trong viêm A mạn tính, cịn cắt bỏ tồn bộ A ngồi bao bằng Laser khơng ưu
việt hơn phương pháp cắt truyền thống.
1.5.5. Phẫu thuật cắt amiđan bằng Coblator [7],[45],[53]
Về nguyên tắc phẫu thuật dùng sóng radio (radiofrequency), nguồn
phát nhiệt hoạt động ở một tần số thấp từ 3 KHz đến 300 GHz. Dùng RF
thông qua dung dịch natriclorua (tạo mơi trường plasma bị ion hóa) để gây ra
sự tiêu tế bào (cắt bỏ) [44], do đó hoạt động cắt của phương pháp này đạt

được ở một nhiệt độ thấp (40-700C), hạn chế được tổn thương các mô xung
quanh. Đầu cắt của Coblator có 5 điện cực hoạt động và 1 điện cực trở về kèm
theo một kênh dẫn nước và bộ phận hút. Như vậy chỉ một đầu cắt A nhưng
cùng lúc có được 4 cơng năng: cắt, cầm máu, tưới nước và hút. Bằng đầu cắt
này, PTV có thể bóc tách lấy trọn khối A hoặc có thể cắt một phần. Ưu điểm
của phương pháp là cắt nhanh, ít CM, ít đau sau mổ [25],[29],[30]. Nhưng giá
thành cao, nên cũng chưa được áp dụng rộng rãi.
1.5.6. Phẫu thuật amiđan bằng dao siêu âm (Harmonic Scalpel) [48]
Cắt A bằng siêu âm (Ultrasound Tonsillectomy) là phương pháp sử
dụng năng lượng của sóng siêu âm, thiết bị cầm tay gọi là dao mổ hồ âm, có
tần số rung động 55000 Hz. Năng lượng qua dao hịa âm đến mơ tạo nên hiệu
quả cắt và đông mô cầm máu đồng thời. Nhiệt độ mô ở vùng cắt chỉ ở mức
800C nên tổn thương mô tối thiểu. Ưu điểm của phương pháp là CM ít, đau
sau mổ cũng ít hơn phương pháp bóc tách và dao điện cao tần. Nhưng giá
thành cao, nên cũng chưa được áp dụng rộng rãi.


19
1.5.7. Phẫu thuật amiđan bằng thiết bị cắt hút-Microdebrider [31],[37]
Thiết bị cắt hút hoạt động theo nguyên lý quay- phẫu thuật- hút. Trong
TMH, dụng cụ cắt hút đã được sử dụng rộng rãi trong cắt bỏ polyp mũi
xoang, phẫu thuật bệnh u nhú hô hấp. Một loại đầu cắt hút được chế tạo phù
hợp với cắt A hoặc nạo VA với 2000 vòng quay/phút. Dụng cụ này sử dụng rất
tốt trong cắt A bán phần trong bao. Một số ý kiến cho rằng để lại một phần mơ
A ở phía sau để che phủ cơ khít hầu có thể giảm đau sau mổ và thuận lợi cho
sự lành thương sau cắt A mà vẫn giải quyết được bít tắc hơ hấp trên. CM được
xử lý bằng mũi đơng điện có hút kèm theo. Nhưng giá thành cho mỗi mũi cắt
cao, nên cũng chưa được sử dụng rộng rãi.
1.6. Cơ chế đông – cầm máu
Đông cầm máu là biểu hiện của q trình sinh vật và sinh hóa, là sự

thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một protein hòa tan
thành một gen rắn (sợi huyết). Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng
là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thành mạch. Q trình đơng cầm
máu cịn tham gia giữ tồn vẹn của mạch máu và tình trạng lỏng của máu.
Quá trình đơng cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa ba thành phần cơ
bản: thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyết tương dưới hình thức
các phản ứng men.
Nhờ sự cân bằng sinh lý giữa hai hệ thống một bên là xu hướng làm
đông, một bên là hạn chế đông làm cho máu luôn giữ ở dạng lỏng để lưu hành
trong hệ tuần hồn và duy trì sự sống. Mất sự cân bằng này sẽ dẫn đến hậu
quả tắc mạch hoặc chảy máu.
Cơ chế đông cầm máu: gồm ba giai đoạn
1.6.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu:


20
Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương.
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới mạc bị bộc lộ.Tiểu cầu dính
vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu
cầu GPIb.
Thành mạch tổn thương
Tiểu cầu
Dính vào Collagen
(Lớp dưới nội mạc mạch máu)
ADP, Ca++, Mg++…
Kết dính có hồi phục → yếu tố tiểu cầu
Thrombin TC →
Kết dính khơng hồi phục
Thromin huyết tương →
Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)

Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản
phẩm ADP, serotonin epinephrin và các dẫn suất của prostaglandin, đặc biệt là
thromboxan A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy q trình ngưng tập tiểu cầu.
Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt
đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh chóng
lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hồn thành nút chỗ mạch máu bị
tổn thương.
Đây là quá trình phức tạp hơn phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu,
phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa q trình đơng máu.


21
Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt được bộc lộ khi nút tiểu
cầu hình thành và tham gia thúc đẩy q trình đơng máu. Nút tiểu cầu ban đầu
chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở những
mạch máu lớn bị tổn thương cần phải có sự hình thành cục đơng qua từng bước
của q trình đơng máu với sự tham gia của các yếu tố đông máu huyết tương.
1.6.2.Giai đoạn đơng máu huyết tương
Sự hoạt hóa đơng máu có thể phát động bằng đường nội sinh do sự tiếp
xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dưới nội mạc huyết quản
in vivo, thủy tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đường ngoại sinh do sự can
thiệp của yếu tố tổ chức. Cả hai đường đều dẫn đến sự hoạt hóa yếu tố X - Xa,
là yếu tố tác động biến prothrobin thành thrombin, một men có nhiệm vụ
chuyển fibrinogen thành fibrin mà yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định. Fibrin
như cái lưới chứa các đám dính tiểu cầu ở chỗ tổn thương, nút tiểu cầu ban
đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn định có đủ
khả năng cầm máu.
Cả dịng thác các phản ứng men với sự có mặt các yếu tố đông máu ở
chỗ tổn thương. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền men

hoặc đồng yếu tố. Tất cả các men, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease
tức là các chất có khả năng thủy phân các dây peptid. Đây là hệ thống hoạt
động rất mạnh mẽ: chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hóa, có thể liên
tục hoạt hóa yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2 x 10 8 phân tử
gam fibrin.
Quá trình đơng máu huyết tương có thể chia thành ba thời kỳ:
- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng
hai con đường nội sinh và ngoại sinh.
- Hình thành thrombin.


22
- Hình thành fibrin.

Sơ đồ đơng máu
1.6.3.Giai đoạn tiêu sợi huyết
Mục đích cơ bản của q trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại
sự thơng thống cho mạch máu.
Tiêu sợi huyết là phản ứng cầm máu bình thường khi thành mạch bị tổn
thương. Plasminogen là một globulin ở dạng tiền men trong máu và dịch tổ
chức, được chuyển thành một men tiêu protein là plasmin, nó được phóng
thích từ thành mạch (hoạt hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh).
Hoạt hóa q trình tiêu sợi huyết phần lớn là theo sau sự giải phóng chất hoạt


23
hóa plasminogen từ tổ chức (tPA) từ tế bào nội mạc.
Plasmin có hoạt tính rộng hơn cả thrombrin. Nó có thể tiêu fibrinogen,
fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác. Chất hoạt hóa plasminogen tổ
chức bị ức chế bởi PAI1, plasmin trong tuần hoàn bị ức chế bởi α 2 antiplasmin

và α2 macroglobulin.
1.7. Nguyên nhân chảy máu sau cắt amiđan
Sở dĩ cắt A có thể gây ra CM là vì cắt A là một phẫu thuật khác với
những phẫu thuật thơng thường khác là khơng khâu kín vết mổ lại. Có tác giả
đã gọi “cắt amiđan là một phẫu thuật chảy máu” (operation hémorragiques).
Đây là quan điểm cần được PTV hết sức quan tâm và có những yêu cầu rõ rệt,
chỉ định chính xác, phẫu thuật an tồn, cầm máu chắc chắn và theo dõi sau mổ
chặt chẽ.
1.7.1. Những yếu tố gây ra chảy máu trong vòng 24h sau khi cắt
- Do chỉ định:
+ Các trường hợp viêm nhiễm còn chưa ổn định, các mao mạch ở A
thường bị cương tụ và nở to, mô mềm mủn nát nên trong khi cắt khó bóc tách
dễ bỏ sót, đó là điều kiện thuận lợi cho CM.
+ Những trường hợp bệnh nhân đang điều trị bệnh khác phải dùng
corticoid kéo dài.
+ Phụ nữ đang trong thời kỳ kinh nguyệt chưa ổn định. Đây là giai
đoạn dễ chảy máu, chỉ nên cắt sau thời kỳ sạch kinh một tuần.
+ Bỏ qua những trường hợp đang trong thời kỳ nung bệnh: sởi, cúm,
phát ban, thuỷ đậu đặc biệt với trẻ em khi thời tiết khơng thuận lợi, q nóng
hoặc q lạnh.
+ Do khơng phát hiện từ đầu các rối loạn chảy máu đông máu, kể cả


24
các bệnh khác về máu mà các xét nghiệm thường quy khơng phát hiện được.
- Do kỹ thuật:
+ Cắt sót tổ chức A thường là ở cực trên hoặc cực dưới của A, máu
chảy ra từ phần A cịn sót lại này, chảy máu kiểu thấm rỉ tuy không nhiều,
không mạnh nhưng kéo dài vì tổ chức A khơng co hồi được.
+ CM trong hố A: tổ chức xung quanh viêm xơ mạn tính có nhiều mạch

máu mới tạo, khối xơ dính chặt vào thành họng do viêm tấy cũ để lại, khi bóc
tách khó khăn, chảy máu rất khó cầm. Hoặc có thể CM ở cuống A tức 1/3 dưới
hoặc 1/3 sau thành ngồi nơi đó đơi khi có tĩnh mạch bất thường đi vắt qua.
+ CM ngoài hố A.
Đứt rách trụ trước, trụ sau, lưỡi gà (cơ màn hầu) nếu khơng khâu lại có
thể gây CM dai dẳng tuy khơng mạnh.
Bóc tách cực trên A ở phần chân lưỡi gà gây rách sâu vào đường giữa
có thể gây tổn thương động mạch lưỡi gà.
Làm thủng nát thành bên của họng (cân cơ khít họng) có thể đụng chạm
gây thương tổn các động mạch phía trong thành họng (động mạch họng lên,
động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt) hoặc bản thân các mạch máu phát
triển khơng bình thường.
Bộc lộ cắt cuống A ở cực dưới sâu xuống họng có nguy cơ làm tổn
thương động mạch mặt và những chi nhánh của nó gây CM nguy hiểm.
1.7.2. Chảy máu vào ngày thứ 2- 4 sau cắt amiđan
Do vệ sinh không tốt, hố mổ bị nhiễm khuẩn tổ chức xung quanh hoại
tử gây CM, có thể hoại tử vào sâu gây vỡ mạch máu lớn.
1.7.3. Chảy máu vào ngày thứ 5- 7 sau cắt amiđan
CM thường do bong giả mạc hố A sớm.


25
CM có thể là điểm mạch hoặc thấm rỉ lan toả toàn bộ bề mặt hố cắt A.
CM này cần đề phịng vì xuất hiện bất ngờ. Người bệnh thường không
được theo dõi quan sát kỹ như những ngày đầu sau mổ.
1.7.4. Chảy máu muộn sau 7 ngày
Do kỹ thuật cắt bằng dao điện đã làm bỏng một diện rộng và sâu tổ
chức ở hố amiđan tạo nên một lớp hoại tử rộng và dày do vậy trong quá trình
bong giả mạc dễ gây chảy máu [35].
1.8. Phân loại chảy máu

Trong khuôn khổ đề tài chỉ đề cập đến các trường hợp chảy máu sau
khi phẫu thuật cắt A: bao gồm những bệnh nhân nằm theo dõi tại phòng hậu
phẫu, tại khoa điều trị và đã ra viện mà xuất hiện chảy máu. Loại trừ những
trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp kinh điển ngay sau khi cắt
xong về giường vẫn tiếp tục đùn ra nước bọt lẫn dây máu kéo dài 1 đến 2 giờ.
1.8.1. Phân loại theo thời gian: Trong Y văn CM sau mổ được phân làm hai
loại. Theo phân loại của Windfuhr J [55].
- Chảy máu sớm ≤ 24h sau khi cắt A:
Thường xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt A, bệnh nhân xuất hiện nhổ ra
máu đỏ tươi liên tục. Ở trẻ em có thể khơng biết nhổ, do vậy nuốt vào dạ dày và
sau đó nơn ra. Trước khi nơn có những triệu chứng chảy máu: mặt tái xanh, da
toát mồ hôi, đồng tử giãn, mạch nhanh và yếu, bệnh nhân dễ bị ngất (choáng).
- Chảy máu muộn > 24h sau khi cắt A.
1.8.2. Phân loại mức độ CM dựa theo dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
[2],[18],[19].
* Nhẹ:
Lâm sàng
- Tồn thân: khơng bị ảnh hưởng.