Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

..

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------------

TRẦN NINH

NGHIÊN CỨU
NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - 2009


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN NINH

NGHIÊN CỨU
NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Trịnh Xuân Tráng

Thái Nguyên - 2009


LỜI CẢM ƠN
Đ gi p t i hồn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này,
có nhi u ng

i gi p

h tr t i rất nhi u

Đ u ti n tôi xin ày t l ng i t n t i Đảng uỷ Ban Giám hiệu, Phòng
Đào tạo Sau Đại học và bộ m n Nội Tr
tạo i u kiện gi p

ng Đại học Y-D

c Thái Nguy n

t i trong quá trình học tập và nghi n cứu

T i xin ày t l ng i t n sâu sắc t i PGS, TS. Trịnh Xuân Tráng
ng

i th y

h t l ng dạy d

dìu dắt, trực ti p h

ng dẫn và lu n tạo mọi

i u kiện thuận l i gi p t i hoàn thành luận văn.
T i xin chân thành cảm n Ban giám ốc, ph ng K hoạch h p tổng
tập th các ác sĩ, y tá khoa Nội ti t-H hấp khoa Thăm d chức năng Bệnh
viện Đa khoa Trung

ng Thái Nguy n

tạo i u kiện gi p

t i trong suốt

quá trình nghi n cứu và hoàn thành luận văn.
T i xin chân thành cảm n Ban th

ng trực Trung

hóa gia ình Việt Nam n i t i ang làm việc

ng Hội k hoạch

tạo mọi i u ki n thuận l i

cho tôi trong suốt th i gian học tập và nghi n cứu
Đặc iệt tôi xin t l ng i t n t i gia ình các ồng nghiệp và ạn è

cổ vũ ộng vi n và h tr t i trong suốt th i gian qua
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009
Tác giả
Trần - Ninh


CÁC TỪ VIẾT TẮT

BCT-ĐTĐ

: Bệnh c tim-Đái tháo

BMI

: Body Mass Index-Chỉ số khối c th

CO

: Cung l

CT

: Cholesterol total-Cholesterol toàn ph n

Dd

:Đ

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

Ds

:Đ

ĐTĐ

: Đái tháo

EF%

: Ejection fraction- Phân số tống máu

FS%

: Phân số co ngắn c

HDL-C

: High density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỉ trọng cao

IVSd

: B dày vách liên thất tâm tr

IVSs

: B dày vách liên thất tâm thu

LDL-C

: Low density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỷ trọng thấp

LVPWd

: B dày thành sau thất trái tâm tr

LVPWs

: B dày thành sau thất trái tâm thu

NMCT

: Nhồi máu c tim

NPTĐH

: Nghiệm pháp tăng

SV

: Th tích tống máu

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huy t áp

Vd

: Th tích thất trái cuối tâm tr

Vs

: Th tích thất trái cuối tâm thu

WHO

: Tổ chức y t th gi i

ng

ng tim

ng kính thất trái cuối tâm tr

ng

ng kính thất trái cuối tâm thu
ng

ng

ng huy t

ng

ng


MỤC LỤC
Trang
Lời ả

n

Cá từ vi t tắt
Mụ ụ
D nh

u

Mụ ụ

ảng
iểu ồ

Chư ng 1: Đặt vấn ê ………………………………………

1

Chư ng 2: Tổng quan ………………………………………

4

Đại c

ng v

ái tháo

ng ……………………………

2 C ch bệnh sinh của ái tháo

ng type 2 ………………

3 C ch bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân ái tháo

ng

4
10
10

1.4 Các nghiên cứu v thay ổi chức năng tim ở bệnh nhân ái
tháo

ng ……………………………………………………

16

1.5. Ứng dụng của si u âm Doppler tim trong ánh giá chức
năng tim ………………………………………………………

18

Chư ng 3: Đối tượng và phư ng pháp nghiên ứu …………

24

2

24

Đối t

ng nghiên cứu ……………………………………

2.2. Th i gian và ịa i m nghiên cứu …………………………

26

2 3 Ph

26

ng pháp nghi n cứu …………………………………

2 4 Các chỉ ti u nghi n cứu ……………………………………

26

2 5 K thuật thu thập số liệu ………………………………

27

Chư ng 3. K t quả nghiên cứu ………………………………

33

3

33

Đặc i m chung của các nhóm nghiên cứu ………………

3 2 Đặc i m lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm nghiên
cứu ……………………………………………………………

34

3 3 K t quả các th ng số si u âm …………………………… ..

38

Chư ng 4: Bàn uận …………………………………………

47


4

Đặc i m chung của các nhóm nghiên cứu ………………

48

4 2 Đặc i m lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm nghiên
cứu ……………………………………………………………

49

4 3 Bàn luận v các th ng số si u âm tim … ………………

53

4.4 K t quả các thông số si u âm tim …………………………

47

4.5. Tổn th

ng van 2 lá và van ộng mạch chủ ………………

49

K t luận: ………………………………………………………

58

Khuy n nghị: …………………………………………………

59

Tài i u th
Mẫu

hả

nh án nghiên ứu

Danh sá h

nh nhân nghiên ứu


DANH MỤC BẢNG
Tên ảng

STT

Trang

1.

Bảng

: Tỷ lệ mắc ệnh ĐTĐ ở một số n i tr n th gi i

2.

Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia v tỷ lệ bệnh

5

ĐTĐ năm 999 ………………………………………

5

3.

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn oán ĐTĐ……………………

7

4.

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn oán ĐTĐ typ

9

5.

Bảng 2.1: Bảng x p loại BMI ..............................................

28

6.

Bảng 2.2 Chẩn oán mức ộ tăng huy t áp theo JNC VI

29

7.

Bảng 2 3 Phân ộ suy tim theo NYHA ……………………

29

8.

Bảng 3 : Đặc i m chung của ối t

ng nghiên cứu ……

33

9.

Bảng 3 2: Đặc i m v gi i, của các nhóm nghiên cứu …

33

10.

Bảng 3 3: Đặc i m lâm sàng của ối t

34

11.

Bảng 3 4: Đặc i m lâm sàng của nhóm ái tháo

12.

Bảng 3 5: Đặc i m của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu

và typ 2 ……

ng nghiên cứu
ng

………………………………………………………
13.

Bảng 3.7: Số l

35

ng bệnh nhân có bi u hiện suy tim trên lâm

sàng của nhóm ĐTĐ …………………………………
15.

35

Bảng 3 6: Đặc i m của chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân
ĐTĐ ………………………………………………………

14.

34

36

Bảng 3 8: So sánh những bi n ổi v sinh hóa của các nhóm
nghiên cứu …………………………………………

36

16.

Bảng 3 9: So sánh những bi n ổi v sinh hóa của nhóm ĐTĐ

37

17.

Bảng 3 0: Đặc i m các thông số ánh giá chức năng tâm
thu thất trái ở các nhóm nghiên cứu ………………………

18.

Bảng 3

38

: Đặc i m các thông số ánh giá chức năng tâm

thu thất trái ở nhóm ĐTĐ …………………………………

39

19.

Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 gi i ở
bệnh nhân ĐTĐ …………………………………………

20.

Bảng 3.13: So sánh các thông số ánh giá chức năng tấm
tr

21.

ng thất trái của các nhóm nghiên cứu …………………
ng thất trái ở nhóm ĐTĐ ……………………………

Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E
Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ sóng E

Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm tr
Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn th
Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn th
Bảng 3.20: Mức ộ tổn th
Bảng 3.21: Mức ộ tổn th

46

Bảng 4 : So sánh tỷ lệ ĐTĐ có TH v i một số nghi n cứu
khác …………………………………………………

30.

45

ng van ĐMC giữa các nhóm

nghiên cứu …………………………………………………
29.

44

ng van 2 lá giữa nhóm ĐTĐ

n thu n và nhóm ĐTĐ có TH ………………………
28.

43

ng van 2 lá và van ĐMC

giữa 2 nhóm ệnh nhân ĐTĐ có và kh ng có TH ………
27.

43

ng van 2 lá và van ĐMC

giữa các nhóm nghiên cứu ………………………………
26.

42

ng thất trái ở 2 gi i

bệnh nhân ĐTĐ ……………………………………………
25.

42

giảm giữa 2 gi i bệnh

nhân ĐTĐ …………………………………………………
24.

41

giảm giữa các nhóm

nghiên cứu …………………………………………………
23.

41

Bảng 3.14: So sánh các thông số ánh giá chức năng tâm
tr

22.

40

50

Bảng 4 2: So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu v i một số nghi n
cứu khác …………………………………………

52

31.

Bảng 4 3: So sánh tỷ lệ E

55

32.

Bảng 4 4: So sánh tỷ lệ tổn th

v i tác giả khác ……………
ng van tim v i tác giả khác

………………………………………………………

57


PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ
Tên iểu ồ
ồ 3.1: Tỷ lệ tổn th ng van tim của các nhóm

Trang

nghiên cứu …………………………………………………

44

STT
1.
Bi u

2.

Bi u ồ 3.2: Số l
nhóm ĐTĐ

3.

ng các mức ộ tổn th

ng van 2 lá của

n thu n và có TH ………………………

Bi u ồ 4 : Tỉ lệ gi i của nhóm ái tháo

ng …………

45
49

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo
và là một ệnh th

ng (ĐTĐ) là ệnh lý rối loạn chuy n hóa Glucid mạn tính
ng gặp nhất trong các ệnh nội ti t Đây là một trong 3

ệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất hiện nay (cùng v i ệnh tim mạch ung th )
[2] Theo th ng áo của Hiệp hội Đái tháo

ng Quốc t (International

Diabetes Federation-IDF): Năm 994 cả th gi i có
ái tháo

ng năm 995 có 35 triệu ng

c u năm 2000 có 5 triệu ng

0 triệu ng

i mắc ệnh chi m 4% dân số toàn

i năm 2006 con số này

dự oán năm 20 0 có 246 triệu ng

i mắc ệnh

là 246 triệu ng

i

i mắc ệnh [2].

Theo Tổ chức Y t Th gi i (World Health Organization-WHO) vào
năm 2025 số ệnh nhân ĐTĐ tr n toàn th gi i sẽ vào khoảng 300-330 triệu
ng

i mắc ệnh ĐTĐ chi m tỷ lệ 5 4% dân số toàn c u C n theo Qu Đái

tháo
ng

ng th gi i (World Dea etes Fund-WBF) sẽ có từ 300-339 triệu
i [2].
Hiện nay mặc dù có nhi u ti n ộ trong chẩn oán

i u trị ệnh nh ng

tỷ lệ ệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn ph vẫn c n cao mà nguy n nhân hàng
u vẫn là các i n chứng v tim mạch (chi m 40-70%) [2], [4], [10], [19].
Theo nghi n cứu Framingham ở M

tỷ lệ tử vong do ệnh lý tim mạch ở

ệnh nhân ĐTĐ cao gấp hai l n ở nam gi i và gấp năm l n ở nữ gi i ng

i

kh ng ị ĐTĐ [10], [19].
Trong các i n chứng v tim mạch của ĐTĐ thì suy tim là một i n
chứng th

ng gặp và là hậu quả cuối cùng của các i n chứng tim mạch Suy

tim trong ệnh ĐTĐ có 2 nguy n nhân chính là do ệnh mạch vành và ệnh
c tim-ĐTĐ (Dia etic Cardiomyopathy) do c tim ị tổn th

ng trực ti p ởi

các rối loạn chuy n hoá cũng nh tổn th

ng vi mạch [10], [19] Cũng theo

nghi n cứu Framingham thậm trí sau khi

loại trừ các ệnh lý của tim mạch

nh : ệnh mạch vành

ệnh tim do thấp và các y u tố nguy c

n tim mạch


nh : tăng huy t áp

éo phì rối loạn lipid máu

ĐTĐ vẫn cao gấp 4-5 l n so v i ng
Suy tim ở ệnh nhân ĐTĐ
năng tâm tr
ình th

ng (Suy tim tâm tr

thì tỷ lệ suy tim ở ệnh nhân

i kh ng ị ĐTĐ [ 9]
c ặc tr ng ởi tình trạng suy giảm chức
ng) xuất hiện trong khi chức năng tâm thu

ng hoặc c n ù Suy chức năng tâm tr

ng ở ệnh nhân ĐTĐ xuất

hiện rất s m thậm chí ở cả ệnh nhân ĐTĐ giai oạn ch a có triệu chứng
Những thay ổi chức năng này kh ng th phát hiện
pháp khám th ng th

ng Trong tr

i n chứng suy chức năng tâm tr

c ằng các ph

ng h p kh ng ki m soát

ng

c ệnh ĐTĐ

ng sẽ dẫn t i suy tim toàn ộ [ 0] [ 9].

Suy tim nói ri ng cũng nh các i n chứng v tim mạch của ệnh nhân ĐTĐ
nói chung kh ng những làm tăng th i gian nằm i u trị của ệnh nhân mà c n
làm tăng chi phí cho việc i u trị ệnh tăng gánh nặng cho ệnh nhân gia
ình và x hội trong việc i u trị ệnh Vì vậy việc phát hiện s m và i u trị
kịp th i i n chứng suy tim ở ệnh nhân ĐTĐ (cụ th là suy chức năng tâm
tr

ng thất trái) có ý nghĩa rất quan trọng trong ti n l

ng

i u trị ệnh nhân

ĐTĐ làm giảm i n chứng nguy hi m th i gian và chi phí i u trị cho ệnh
nhân.
Tr

c ây k thuật thăm d chức năng tim nói chung và thăm d chức

năng thất trái nói ri ng chủ y u

c thực hiện ằng các ph

ng pháp thăm

d có xâm nhập nh th ng tim chụp phóng xạ hạt nhân uồng tim Trong
những năm g n ây rất nhi u các ph
ti n ti n

ng tiện và ph

c ứng dụng vào lĩnh vực y học. Ph

ng pháp thăm khám

ng pháp ánh giá thăm

d chức năng tim ằng si u âm ặc iệt là si u âm-Doppler

c ứng dụng

rộng r i và th ng dụng cho phép phát hiện s m chính xác những rối loạn
chức năng tim và các thay ổi huy t ộng trong

ệnh lý tim mạch [5], [19],

[31], [32].
Việc ứng dụng si u âm-Doppler tim
ệnh nhân ĐTĐ

ánh giá chức năng thất trái ở

c nhi u nghi n cứu tr n th gi i

cập [ 9] [37]


[44] [45] [48]

Các nghi n cứu này cho thấy ở ệnh nhân ĐTĐ thậm chí ở

cả giai oạn rối loạn dung nạp glucose

xuất hiện s m tình trạng suy giảm

chức năng thất trái Các thay ổi này có th li n quan

n các y u tố nguy c

của ệnh tim mạch ở ệnh nhân ĐTĐ nh tăng huy t áp tuổi th i gian ị
ệnh chỉ số khối c th (BMI) các i n chứng vi mạch của ĐTĐ [10], [19].
Nhằm nghi n cứu sự thay ổi chức năng thất trái ở ệnh nhân ĐTĐ typ 2
ch ng t i ặt vấn

thực hiện

tài:

“Nghiên ứu những th y ổi về hứ năng thất trái ằng siêu â
Doppler ti

ở

nh nhân ái thá

ường typ 2”

Nhằm mục ti u sau:
Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 2.


Chư ng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại ư ng về ái thá

ường

Theo Tổ chức Y t Th gi i (WHO) thì ái tháo

ng (ĐTĐ) “là một

hội chứng có ặc tính i u hiện ằng tình trạng tăng glucose máu do hậu quả
của việc thi u hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do li n quan

n sự suy y u

trong ài ti t và hoạt ộng của Insulin” [2] [4]
Ngày nay ng

i ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội ti t;

ệnh có thuộc tính là tăng glucose máu Mức ộ tăng glucose máu phụ thuộc
vào sự mất toàn ộ hay một ph n khả năng ài ti t hoặc khả năng hoạt ộng

của insulin hoặc cả hai [2] [4]
Năm 2003 các chuy n gia của “ Ủy an chẩn oán và phân loại ệnh
ĐTĐ M ” lại

a ra một ịnh nghĩa m i v ĐTĐ “ là một nhóm các ệnh

chuy n hóa có ặc i m là tăng glucose máu hậu quả của sự thi u hụt ài ti t
insulin; khi m khuy t trong hoạt ộng của insulin hoặc cả hai Tăng glucsose
máu mạn tính th

ng k t h p v i sự hủy hoại sự rối loạn chức năng và sự

suy y u chức năng của nhi u c quan ặc iệt là mắt th n kinh tim và mạch
máu [2].
Từ ó mặc dù ĐTĐ là một ệnh nội ti t nh ng i u hiện của ệnh lại là
i u hiện của những rối loạn chuy n hóa v i các triệu chứng ặc tr ng của
ệnh là ti u nhi u khát nhi u sụt cân nhi u khó lý giải tuy nhi n
ệnh i u hiện t

ng ối âm th m ng

i khi

i ệnh chỉ tình c phát hiện ra khi i

khám các ệnh lý khác [2]
1.1.1. Tình hình

nh ĐTĐ

1.1.1.1. Tỷ lệ ệnh ĐTĐ tr n th gi i
Tỷ lệ ệnh ĐTĐ tr n th gi i có sự khác iệt rất l n giữa các vùng
quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và

i sống kinh t x hội của từng


vùng quốc gia dân tộc Theo số liệu của Viện nghi n cứu ĐTĐ quốc t thì tỷ
lệ ệnh ĐTĐ của một số khu vực nh sau [2]:
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới
Khu vự

Tỷ

ĐTĐ typ 1

Tỷ

ĐTĐ typ 2

Tổng ộng

Châu Phi

0,8%

0,7%

1,5%

Châu Á

0,14%

1,4%

1,5%

Châu M

0,3%

2,0%

2,3%

0,5%

3,1%

3,6%

0,6%

4,7%

5,3%

Châu Đại d

ng

và Châu Âu
Khu vực Bắc M

Tỷ lệ mắc ệnh ĐTĐ ở các quốc gia khác nhau cũng rất khác nhau phụ
thuộc vào rất nhi u y u tố nh kinh t

x hội tập quán ăn uống sinh hoạt

hoạt ộng th lực …[2] [4] [ 3] [ 4] [20]
Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ
năm 1999
Quố gi

Tỷ

ĐTĐ

Thái Lan

6,7 %

Hàn Quốc

4,0 %

Trung Quốc

2,0 %

Đài Loan

2,1 %

Hồng C ng

4,0 %

Ấn Độ

4,0 %

Indonesia

1,3 %

Pakistan

3,0 %


Ngay trong một quốc gia các số liệu thống k cũng có sự khác nhau
phụ thuộc vào áp dụng theo ti u chuẩn chẩn oán nào Ở M theo khảo sát
năm 993 v sức kh e quốc gia (National Health Survey) tỷ lệ ệnh ĐTĐ cả
hai loại là 3 3% dân số tuy nhi n khi áp dụng test dung nạp glucose thì tỷ lệ
ĐTĐ là 6 6% và tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là

2% dân số [2] [4]

1.1.1.2. Tỷ lệ ệnh ĐTĐ ở Việt Nam
Ở Việt Nam vào những năm 990 l n
ệnh ĐTĐ
tỷ lệ t

c tổ chức một cách t

u ti n nghi n cứu dịch tễ

ng ối khoa học và

a ra

c các

ng ối chính xác ở các khu vực Hà Nội Hu và TP Hồ Chí Minh

tr n các nghi n cứu ở ộ tuổi 20-75 tuổi cụ th :
Đi u tra của Phan S Quốc và L Huy Liệu năm 99 ở Hà Nội cho
thấy tỷ lệ ệnh ĐTĐ là

% tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là

tuổi tr n 5 tuổi Trong ó tỷ lệ mắc ệnh ĐTĐ ở nội thành là

6% ở ộ
44% và ở

ngoại thành là 0,63% [2], [19].
Theo i u tra của Mai Th Trạch và Diệp Thanh Bình năm 993 tại

Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc ệnh ĐTĐ là 2 52±0 4% dân số [2]
[19].
Ở Hu năm 996 i u tra của Tr n Hữu Dàng và L Huy Liệu thấy tỷ
lệ mắc ệnh ĐTĐ là 0 96±0 4% dân số [2] [ 9]
Qua 3 cuộc i u tra nói tr n ta thấy tỷ lệ mắc ệnh ĐTĐ có sự khác
nhau tùy thuộc vào i u kiện kinh t x hội của từng vùng
Năm 200

Đ

c sự gi p

của các chuy n gia hàng

u của WHO

ch ng ta ti n hành i u tra dịch tễ học ệnh ĐTĐ theo các qui chuẩn quốc t
ở 4 thành phố l n là Hà Nội Hải Ph ng Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí
Minh Đối t

ng i u tra là lứa tuổi 30-64

có k t quả nh sau [2] [ 9]:

- Tỷ lệ ệnh ĐTĐ 4 0 %
- Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 %


- Đặc iệt có t i 64 9 % số ng
hoặc kh ng

c phát hiện

c i u trị

Và g n ây
các ịa ph

i mắc ệnh ĐTĐ kh ng

có rất nhi u các nghi n cứu khác

ng cho các các quả t

1.1.2. Tiêu huẩn hẩn

c ti n hành tại

ng tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21].

án và phân

ại ĐTĐ

1.1.2.1. Ti u chuẩn chẩn oán
D

i ây là ti u chuẩn chẩn oán ĐTĐ của Tổ chức Y t Th ( 999)

gi i dựa vào xét nghiệm nồng ộ Glucose máu l c ói và sử dụng test dung

nạp glucose [2] [4]
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ
Ti u chuẩn

Máu tồn ph n
Tĩnh mạch
Mao mạch

ĐTĐ
≥6 mmol l
- L c ói
- Th i i m 2 gi sau
NP tăng
ng huy t ≥ 0 mmol l
Rối loạn dung nạp
glucose l c ói-IGT
- L c ói (n u o)
<6,1 mmol/l

≥6
≥

mmol l

Huy t t

ng TM

≥7 0 mmol l

mmol l ≥

mmol l

<6,1 mmol/l

<7,0 mmol/l

và
và
- Th i i m 2 gi sau ≥6 7 mmol l
NP tăng
ng huy t
Suy giảm dung nạp
glucose l c ói-IFG
- L c ói (n u o)
≥5 6 mmol/l

và
≥7 8 mmol l

và
≥7 8 mmol l

≥5 6 mmol l

≥5 6 mmol l

và
- Th i i m 2 gi sau <6,1 mmol/l

NP tăng
ng huy t

và
<6,1 mmol/l

và
<7,0 mmol/l


1.1.2.2. Phân loại ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ

c chia làm nhi u loại Có th

a ra một vài loại chính

sau [2], [4]:
1. ĐTĐ typ : T

ào B ta ị hủy th

ng

a

n thi u insulin tuyệt ối

2. ĐTĐ typ 2: Kháng insulin k t h p v i thi u insulin t

ng ối và

tuyệt ối hoặc giảm ti t insulin loại này chia làm 2 loại nh :
+ ĐTĐ typ 2 khơng có béo
+ ĐTĐ typ 2 có béo
3. ĐTĐ

ng do những tình trạng và hội chứng nhất ịnh:

+ ĐTĐ do ệnh lý của tuy n tụy
+ ĐTĐ do những ệnh lý nội ti t khác: c
+ ĐTĐ do ất th

ng giáp u tuy n y n…

ng v insulin hoặc các receptor của nó

+ ĐTĐ do các ệnh lý v gene
+ ĐTĐ do thuốc hoặc các hóa chất khác
+ ĐTD do nguy n nhân nhiễm trùng
+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch (hi m gặp)
4. ĐTĐ ở phụ nữ có thai (Gestational Dia etes)
Trong nội dung của nghi n cứu này ch ng t i chỉ

cập

n ĐTĐ typ 2

1.1.2.3. Chẩn oán ĐTĐ typ 1 và typ 2.
Tr

c ây việc chẩn oán ĐTĐ typ 1 và typ 2 chủ y u dựa vào lứa tuổi

xuất hiện ệnh và các i u hiện lâm sàng Ngày nay v i những hi u i t ngày
càng rõ v sinh học phân tử và sinh lý ệnh việc chẩn ốn typ của ệnh
ĐTĐ trở n n chính xác h n Fattorusso và Ritter
ĐTĐ typ

a ra ti u chuẩn chẩn oán

và typ 2 nh sau [4]:
Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2


Cá tiêu huẩn

Typ 1

Tuổi khởi phát ệnh

D

Th trạng c th

i 30 tuổi

Tr n 30 tuổi
Th

Không béo

Đặc i m khởi phát
Ti u nhi u khát n

Từ từ ít i u hiện

Rõ

Khơng rõ

Rõ

Khơng rõ

c

ng toan ceton

Th

ng có

Khơng

Bi n chứng mạch máu

Bi n chứng vi mạch

Insulin huy t t

Rất thấp hoặc ằng 0

ng

Lệ thuộc insulin

Hi m khi ị tổn th

Nồng ộ glucagon huy t
t

Kháng th kháng ti u ảo
n kháng

nguyên HLA
1.2. C

h

C ch
và

Bình th

Th

ng hoặc cao
Khơng

ng Th

Tăng

ng

Li n quan

Mạch máu l n

Có

Thụ th insulin

ng éo

Đột ngột r m rộ

Ăn nhi u sụt cân
Chi u h

Typ 2

ng ị tổn th
Bình th

ng xuất hiện ngay

ng

ng

Khơng có

khi khởi ệnh
Có

Khơng

nh sinh ủ ĐTĐ typ 2
ệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2

a ra từ rất s m Những năm trở lại ây c ch

c nghi n cứu

ệnh sinh của ệnh

c


hi u rõ ràng h n Trong ĐTĐ typ 2 có 2 y u tố óng vai tr quan trọng trong
c ch

ệnh sinh của ĐTĐ Đó là sự kháng insulin và rối loạn sự ài ti t

insulin, ngoài ra c n có vai tr của y u tố gen và m i tr
Rối loạn ài ti t insulin: Ở ng

i ình th

xuất hiện ài ti t insulin s m và ủ

ng

ng khi

ng máu tăng sẽ

có th ki m sốt nồng ộ

máu Đối v i ệnh nhân ị ĐTĐ sự ài ti t insulin

ng trong

c kích thích muộn h n

(kh ng có pha s m pha muộn) [4].
Kháng insulin: Ở ệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin kh ng có khả năng thực
hiện những tác ộng ộng của mình nh ở những ng

i ình th

ào β kh ng c n khả năng ài ti t insulin ù vào số l

ng Khi t

ng kháng insulin,

ng máu khi ói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ y u có ở hai
c quan là gan và c [2] [4], [22], [23].

Sự

kháng insulin:

+ Tăng sản xuất Glucose ở gan
+ Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi
+ Giảm thụ th insulin ở các m ngoại vi
Kháng insulin kh ng chỉ óng vai tr quan trọng trong c ch

ệnh sinh

của ĐTĐ typ 2 mà c n là một trong số các y u tố gây tăng huy t áp ở ệnh
nhân ĐTĐ do kháng insulin có nồng ộ cao trong máu dẫn

n tăng hoạt

ộng của hệ th n kinh giao cảm gây tăng huy t áp [2], [4].
1.3. C
ĐTĐ

h

nh sinh

nh suy ti

ở

nh nhân ĐTĐ

c coi là một y u tố nguy c của các lý ệnh tim mạch Tỷ lệ mắc

ệnh và tử vong do ệnh tim mạch ở ệnh nhân ĐTĐ cao h n rất nhi u so v i
nhi u so v i những ng

i ình th

ng Bi n chứng tim mạch ở ệnh nhân

ĐTĐ chủ y u là các ệnh lý: ệnh mạch vành
Cardiomyopathy) ệnh tăng huy t áp (TH )

ệnh c tim-ĐTĐ (Dia etic


Suy chức năng tâm tr

ng ở ệnh nhân ĐTĐ

c khẳng ịnh qua

những nghi n cứu lâm sàng và trong thực nghiệm Đi m ặc tr ng của suy
tim tr n ệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm tr
thu vẫn c n ình th
tr

ng hoặc hoặc hoạt ộng c n ù Suy chức năng tâm

ng (Suy tim tâm tr

ng) i u hiện ằng rối loạn chức năng ổ

trái Trong suy chức năng tâm tr
ổ

y máu trong th i kỳ tâm tr

th tích máu ở cuối th i kỳ tâm tr
áp lực cuối tâm tr

ng mặc dù chức năng tâm

ng sẽ

y thất

ng thất trái tăng ộ cứng và kh ng
ng v i một áp lực ình th
ng Do vậy

c

ng làm giảm

ảm ảo cung l

ng tim

c tăng l n làm tăng áp lực nhĩ trái gây ứ máu và

tăng áp lực trong v ng tu n hoàn phổi V lâu dài cũng sẽ gây suy chức năng
thất phải [ 0] [ 9]
Theo nghi n cứu của R S Vanssan dựa tr n nhi u nghi n cứu v dịch tễ
học suy tim từ năm 975- 995 thì trong những ng

i có i u hiện suy tim ứ

trệ (Congestive heart falure) thì có t i 40% có chức năng tâm thu ình
th

ng Đồng th i qua nghi n cứu những ệnh nhân suy tim do chức năng

tâm tr

ng ở cuối giai oạn nặng sẽ có suy giảm ồng th i cả chức năng tâm

thu Chính vì vậy ng
tâm tr

i ta cho rằng trong suy tim các rối loạn v chức năng

ng có th xảy ra s m h n và chức năng tâm tr

ng

c coi là một

y u tố chẩn oán s m tình trạng suy tim [ 0] [ 9]
1.3.1. B nh

ạ h vành ở

nh nhân ĐTĐ

Bệnh mạch vành là ệnh gây tử vong hàng

u ở ệnh ĐTĐ tỷ lệ ệnh

nhân tử vong do ệnh mạch vành ở ệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 l n so v i
ng

i mắc ệnh mạch vành kh ng ị ĐTĐ Ở M tỷ lệ ệnh nhân tử vong do

ệnh mạch vành chi m 35% tr n tổng số những ệnh nhân tử vong của ệnh
ĐTĐ so v i 6% ở những ng

i kh ng ị ĐTĐ Tỷ lệ ệnh nhân ĐTĐ mắc

ệnh mạch vành cũng cao h n gấp 2 l n (ở nam) và gấp 3 l n (ở nữ) so v i
ng

i kh ng ị ĐTĐ [ 9] Các tổn th

ng của mạch vành ở ệnh ĐTĐ ằng


giải phẫu ệnh chụp mạch vành thấy xảy ra ở nhi u nhánh h n lan t a h n
Bệnh mạch vành ở ệnh nhân ĐTĐ ngoài các y u tố nguy c giống ệnh
mạch vành ở những ệnh nhân kh ng mắc ĐTĐ nh : tăng huy t áp h t thuốc
lá rối loạn m máu

éo phì tuổi gi i c n có li n quan chặt chẽ v i th i gian

mắc ệnh ĐTĐ mức ộ tăng glucose máu tình trạng kháng insulin và các
i n chứng vi mạch khác [ 9] [47] Nguy c mắc ệnh mạch vành tăng l n 8
l n n u ệnh nhân có i n chứng tổn th

ng vi mạch i u hiện ằng có

Protein niệu [10], [19]
1.3.1.1. Thi u máu c tim cục ộ
Thi u máu c tim cục ộ ở ng
th

i ĐTĐ th

ng nặng nhi u ổ do tổn

ng lan t a của các nhánh ộng mạch vành Một ặc i m ri ng iệt ở

ệnh nhân ĐTĐ là thi u máu c tim th kh ng gây au hay thi u máu c tim
âm th m Theo nghi n cứu Frammingham ng
tim th m lặng là 39% cao h n so v i ng

i ĐTĐ có tỷ lệ nhồi máu c

i kh ng ị ĐTĐ là 22% [ 9] [33]

Tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng

99

n tháng 5 995 có 30

ệnh nhân ị ệnh mạch vành trong ó có 46 6% ị ĐTĐ Trong số

ca ị

ệnh mạch vành kh ng au có 3 ca ị ĐTĐ chi m 27 2% [ 9] Do ó

phát

hiện ệnh mạch vành ở ệnh nhân ĐTĐ thì iện pháp tốt nhất là nghiệm pháp
gắng sức và iện tim Holter 24h [10] Bằng nghiệm pháp gắng sức có th thấy
25 ệnh nhân ĐTĐ typ 2 có k t quả d

ng tính mà tr

c ó kh ng có i u

hiện au ngực C ch của thi u máu và nhồi máu c tim kh ng au ở ệnh
nhân ĐTĐ là do tổn th

ng hệ th n kinh tự ộng của tim làm tổn th

ng

ng dẫn truy n cảm giác au từ tim [10], [19].
1.3.1.2. Nhồi máu c tim
Qua nhi u nghi n cứu ng

i ta nhận thấy rằng nhồi máu c tim ở ệnh

nhân ĐTĐ xảy ra nhi u h n có nhi u i n chứng h n [19], [36] [49], tỷ lệ tử
vong trong ệnh viện do nhồi máu c tim ở ệnh nhân ĐTĐ cao gấp

5-2 l n

so v i nhồi máu c tim ở ệnh nhân kh ng có ĐTĐ [19] mặc dù có nhi u ti n


ộ của các iện pháp i u trị tái t

i máu (Reperfusion) trong nhồi máu c

tim Theo nghi n cứu T MI (Throm o olysis and ngioplasty in Myocardial
Infraction), tỷ lệ tử vong trong ệnh viện ở ệnh nhân nhồi máu c tim có
ĐTĐ cao gấp 2 l n so v i nhồi máu c tim kh ng có ĐTĐ Đi u này

c

giải thích ởi kh ng những ổ nhồi máu c tim ở ệnh nhân ĐTĐ lan rộng h n
mà c n do tỷ lệ suy tim sốc tim xảy ra nhi u h n tỷ lệ nhồi máu tái phát ở
ệnh nhân ĐTĐ cũng cao h n [19].
Suy tim sốc tim ở ệnh nhân ở ệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu c tim
xảy ra nhi u h n ởi vì ở ệnh nhân nhồi máu c tim có ĐTĐ kh ng những
giảm phân số tống máu tr n toàn ộ thất trái mà c n giảm cả phân số tống
máu của vùng kh ng ị nhồi máu

c phát hiện qua si u âm tim ở ệnh nhân

nhồi máu c tim có ĐTĐ mặc dù phân số tống máu c n ình th
giảm nhẹ

ng hoặc chỉ

c cho là Bệnh c tim-ĐTĐ v i suy chức năng tâm tr

ng là

nguyên nhân gây ra [19], [42], [43].
1.3.2. B nh

ti -ĐTĐ (Di

Bệnh c tim-ĐTĐ
Ông

eti C rdi
c phát hiện

y p thy)
u ti n ởi Ru ler năm 972

nghi n cứu giải phẫu ệnh của 4 ệnh nhân ĐTĐ có suy tim mà

kh ng có ệnh mạch vành hay ệnh lý tim mạch nào khác cả 4 ệnh nhân
u kh ng thấy tổn th

ng mạch vành do x vữa hay tắc mà chỉ có i u hiện

dày gi n và x c tim Từ ó cho t i nay

có rất nhi u nghi n cứu chứng

minh cho sự tồn tại của ệnh c tim ĐTĐ

ệnh này ộc lập v i ệnh mạch

vành và

c ịnh nghĩa ằng rối loạn chức năng tâm tr

1.3.2.1. C ch

ng [19], [42], [43].

ệnh sinh Bệnh c tim-ĐTĐ

Có nhi u giả thi t v

ệnh sinh của ệnh c tim ĐTĐ nh

ệnh vi mạch

vành giảm chức năng th n kinh tự ộng do ản thân các rối loạn chuy n hóa
tại t

ào c tim tăng sinh tổ chức x

Ham y nghi n cứu giải phẫu ệnh c tim 3 ệnh nhân ĐTĐ có suy tim
cho thấy các ộng mạch vành ở th

ng tâm mạc hồn tồn ình th

ng tuy

nhi n ở các vi mạch có tăng sinh nội mạc và ngoại mạc v i x
Blumenthal và Zoneraich thấy có tổn th

hóa

ng tăng sinh nội mạc và hyalin hóa

ngoại mạch v i lắng ọng P S ở thành mạch Những tổn th

ng này gặp ở

72% ệnh nhân ĐTĐ so v i 2% ở ệnh nhân kh ng ĐTĐ [ 9] Factor và
Waller [ 9] thấy có dày màng áy mao mạch k t h p v i các vi phình mạch
(microaneurysm) ở c tim ệnh nhân ĐTĐ
Tăng huy t áp là một y u tố nguy c phối h p khác th c ẩy sự ti n tri n
của Bệnh c tim ĐTĐ Factor và Van Hoeven nhận thấy h u h t ệnh nhân ĐTĐ
ch t vì suy tim
những tổn th
ở c tim ng

u có TH

H n nữa khi nghi n cứu tổn th

ng nh tăng sinh tổ chức x và hoại tử t
i ĐTĐ có TH h n là ĐTĐ

1.3.2.2. Các nghi n cứu thực nghiệm v
Đ tìm rõ h n v c ch

ng giải phẫu ệnh

ào c tim thấy rõ h n

n thu n [ 9] [34] [39]
ệnh c tim ĐTĐ

ệnh sinh của Bệnh c tim ĐTĐ nhi u tác giả

nghi n cứu thực nghiệm tr n c tim của chuột và chó
Những thay ổi v sinh hóa
- Giảm s i t c

c gây ĐTĐ

c m tả nh sau [19]:

ctomysin và Myosin TPase gây n n giảm tốc ộ co

ngắn c của các s i c tim
- Rối loạn chuy n hóa ion Canxi (Ca++) tại t

ào c tim:

+ Giảm hoạt tính men Creatininkinase do ó giảm dự trữ từ
thi t cho các

m vận chuy n ion Canxi ở mạng nội c t

+ Giảm hoạt ộng

m Ca++

này làm giảm sự thu nhận Ca++ từ ào t

ng

ng Những thay ổi

ng vào mạng nội c t

m Ca++ TPase tại màng t

tính gắn thụ ộng của màng t

ng

TPase tại màng của mạng nội c t

giảm thu nhận Ca++ phụ thuộc Na+ vào mạng nội c t
+ Giảm hoạt ộng

TP c n

ng

ào c tim giảm hoạt

ào v i Ca++ giảm hoạt tính

m Na+-K+

TPase (do ó giảm trao ổi Na+-Ca++) Hậu quả là làm ứ ọng Ca++ tại ào


t

ào c tim làm Ca++ tăng ái lực v i throponin C làm cho các s i

ng t

ctinmyosin khó r i nhau ra do ó làm giảm sự gi n nở của c tim
+ Giảm mật ộ các Receptor β và α ở t

ào c tim phối h p v i giảm

nồng ộ các cathecholamin trong máu ệnh nhân ĐTĐ do ó giảm co óp
của c tim giảm áp ứng của c tim v i các thuốc chủ vận α và β adrenergic.
+ Rối loạn chuy n hóa car onhydrate lipid lắng ọng glycogen acid
éo tự do và triglycerid ở c tim
1.3.2.3. Vai tr của Bệnh c tim-ĐTĐ trong suy tim ở ệnh nhân ĐTĐ
Những thay ổi

m tả nh tăng sinh tổ chức x ở c tim dẫn

n

làm tăng ộ cứng của c tim giảm sự àn hồi của tâm thất H n nữa những
rối loạn vận chuy n Ca++ trong ào t
trạng ứ ọng Ca++ trong ào t

ng của t

ào c tim cũng dẫn

ng c tim làm giảm khả năng gi n chủ ộng

của c tim Hậu quả là làm rối loạn quá trình ổ

y thất trái i u hiện ằng

giảm ộ gi n chủ ộng của thất trái trong th i kỳ tâm tr
chức năng tâm tr

n tình

ng gây n n suy

ng ở ệnh nhân ĐTĐ [ 9] [42] [43] [50]

1.3.3. Tăng huy t áp với B nh

tim-ĐTĐ

Tăng huy t áp rất phổ i n ở ĐTĐ Những số liệu v dịch tễ học cho
thấy tỷ lệ TH
chung Tỷ lệ TH

ở ệnh nhân ĐTĐ tăng cao gấp

5-2 l n so v i qu n th

ở ĐTĐ typ 2 là 40% (ở nam) và 53% (ở nữ) [1], [3], [6],

[12], [15], [24], [26].
THA làm gia tăng tỷ lệ tử vong và mắc ệnh tim mạch ở ệnh nhân
ĐTĐ tỷ lệ mắc ệnh và tử vong tim mạch ở ng

i ĐTĐ có TH

cao gấp 2

làm tăng hậu gánh dẫn t i dày thất trái tăng khối l

ng c thất

l n so v i ĐTĐ kh ng có TH [ 9] [46] [5 ]
TH

trái gây rối loạn quá trình ổ

y thất làm tăng tỷ lệ nhồi máu c tim

ột tử

loạn nhịp và suy tim ở ệnh nhân ĐTĐ [4], [19] Venco cho rằng: Những rối
loạn chức năng tâm tr
TH

n thu n [ 9]

ng ở ệnh nhân ĐTĐ có TH

nặng h n là ĐTĐ hay


1.4. Cá nghiên ứu về th y ổi hứ năng ti

ở

nh nhân ĐTĐ

1.4.1. Trên th giới
K từ khi Ru ler phát hiện ra ệnh c tim ĐTĐ t i nay
nghi n cứu tr n th gi i sử dụng các ph

có nhi u

ng pháp thăm d khác nhau nh :

Th ng tim si u âm tim chụp phóng xạ uồng tim… Tuy nhi n các ph
pháp thăm d kh ng xâm nhập

c ánh giá là có hiệu quả h n

ng

ặc iệt là

siêu âm Doppler tim.
Năm 975 [ 9]

hmed sử dụng ph

ng pháp iện tâm ồ

o các

khoảng th i gian tâm thu (Systolic Time Intervals-STIs) ở ệnh nhân ĐTĐ
ệnh mạch vành cho thấy: Th i gian tống máu (Left

khơng có THA,

Ventricular Ejection Time-LVET) ngắn lại th i gian ti n tống máu (Preejection Period-PEP) kéo dài làm tăng tỷ lệ PEP LVEP Những thay ổi này
phản ánh sự giảm co óp của c tim của c tim nguy n nhân do tăng ộ cứng
của c tim
Di Bonito [ 9] nhận thấy: Tr n si u âm Doppler, chức năng tâm thu
thất trái hồn tồn ình th
thất và chỉ số khối l

ng nh ng

ng c thất trái

ng kính nhĩ trái

ộ dày vách li n

u tăng so v i nhóm chứng mặc dù

khơng có THA, Các thơng số chức năng tâm tr

ng nh th i gian gi n ồng

th tích (IVRT) vận tốc ỉnh d ng nhĩ thu (VA) tăng tỷ lệ VE/ VA giảm rõ rệt
so v i nhóm chứng Tác giả cũng kh ng thấy có sự li n quan giữa chức năng
tâm tr

ng ở ĐTĐ typ 2 v i th i gian ị ệnh hay các i n chứng vi mạch
storri [ 9] ánh giá chức năng thất trái ở cả 2 typ của ĐTĐ có cả i n

chứng vi mạch nh tổn th
niệu) Cả 2 typ

ng áy mắt

i n chứng thận (Microal umin

u giảm VE tăng VA và giảm tỷ lệ VE/ VA. Kh ng những

vậy VTIE cả 2 typ

u giảm so v i nhóm chứng tỷ lệ VTIE/ VTIA cũng giảm

th i gian gi n ồng th tích IVRT kéo dài rõ rệt Khi so sánh giữa 2 typ ĐTĐ
storri nhận thấy chức năng tâm tr

ng ở ĐTĐ typ 2 thay ổi rõ rệt h n typ 1