biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật longo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ MẠNH CHIẾN

BIẾN CHỨNG HẸP HẬU MƠN
SAU PHẪU THUẬT LONGO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

BỘ Y TẾ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ MẠNH CHIẾN

BIẾN CHỨNG HẸP HẬU MÔN
SAU PHẪU THUẬT LONGO

Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VƯƠNG THỪA ĐỨC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nội dung đề cương nghiên cứu “Biến chứng hẹp hậu môn
sau phẫu thuật Longo” khơng có bất cứ sự sao chép của đề tài nghiên cứu nào tương
tự. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

TÁC GIẢ

Lê Mạnh Chiến


MỤC LỤC
Trang bìa phụ

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các bảng và hình
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN ......................................................................... 3

1.1.1. Giới hạn ống hậu mơn .................................................................................... 3
1.1.2. Hình thể và cấu tạo ......................................................................................... 4
1.1.3. Các hốc hậu môn ............................................................................................ 5
1.1.4. Tuyến Hermann và Desfosses ......................................................................... 6
1.1.5. Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng .................................................. 6
1.1.6. Niêm mạc ống hậu môn .................................................................................. 6
1.1.7. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng ............................................................... 8
1.1.8. Mạch máu và thần kinh................................................................................... 8
1.2. SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN ........................................................................... 10
1.2.1. Tự chủ của hậu môn ..................................................................................... 10
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH.................................................................................... 13
1.3.1. Giải phẫu bệnh về trĩ .................................................................................... 13
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ................................................................. 14


1.4. PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ ................................................................................ 15
1.4.1. Theo nguyên nhân, bệnh sinh ........................................................................ 15
1.4.2. Theo vị trí giải phẫu...................................................................................... 15
1.4.3. Theo chu vi vịng ống hậu mơn ..................................................................... 16
1.4.4. Theo mức độ sa ............................................................................................ 16
1.5. LÂM SÀNG BỆNH TRĨ ................................................................................ 16
1.5.1. Triệu chứng cơ năng ..................................................................................... 16
1.5.2. Triệu chứng thực thể..................................................................................... 16
1.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................................. 16
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt ..................................................................................... 17
1.6. ĐIỀU TRỊ ....................................................................................................... 17
1.6.1. Điều trị nội khoa........................................................................................... 17
1.6.2. Điều trị bằng các thủ thuật ............................................................................ 18
1.6.3. Điều trị phẫu thuật ........................................................................................ 19
1.7. HẸP HẬU MÔN ............................................................................................ 23

1.7.1. Nguyên nhân và sinh lý bệnh hẹp hậu môn sau mổ trĩ ................................... 23
1.7.2. Phân loại hẹp hậu môn.................................................................................. 28
1.7.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................... 29
1.7.4. Chẩn đoán .................................................................................................... 29
1.7.5. Điều trị ......................................................................................................... 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 35


2.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 35
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 35
2.2.1. Dân số chọn mẫu .......................................................................................... 35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................................... 35
2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................................... 36
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ....................................................................... 36
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 36
2.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ .................................... 36
2.3.2. Kỹ thuật phẫu thuật Longo............................................................................ 37
2.3.3. Kết quả sau phẫu thuật Longo ....................................................................... 41
2.4. THU THẬP DỮ KIỆN ................................................................................... 43
2.4.1. Phương pháp thu thật số liệu ......................................................................... 43
2.4.2. Tiến hành thu thập số liệu ............................................................................. 44
2.4.3. Phương pháp xử lý số liệu............................................................................. 44
2.4.4. Kiểm sốt sai lệch thơng tin .......................................................................... 44
2.5. PHÂN TÍCH DỮ KIỆN .................................................................................. 44
2.5.1 Số thống kê mơ tả .......................................................................................... 44
2.5.2. Thống kê phân tích ....................................................................................... 44
2.5.3. Kiểm soát nhiễu............................................................................................ 45
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................ 45
2.6.1. Ảnh hưởng lên các đối tượng nghiên cứu ...................................................... 45

2.6.2. Xin phép và phê duyệt .................................................................................. 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN..................................................... 46
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính ............................................................................ 46
3.1.2. Lý do nhập viện............................................................................................ 47
3.1.3. Tiền căn điều trị trĩ ....................................................................................... 47
3.1.4. Đặc điểm yếu tố nguy cơ gây bệnh trĩ ........................................................... 48
3.1.5. Bệnh nội khoa kèm theo ............................................................................... 48
3.2. ĐẶC ĐIỂM KHÁM LÂM SÀNG .................................................................. 48
3.2.1. Bệnh kèm theo vùng hậu môn, trực tràng ...................................................... 48
3.2.2. Phân loại trĩ .................................................................................................. 49
3.2.3. Số lượng búi trĩ............................................................................................. 49
3.2.4. Vị trí búi trĩ .................................................................................................. 49
3.3. ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT LONGO ...................................... 49
3.3.1. Thời gian phẫu thuật ..................................................................................... 49
3.3.2. Xử trí thương tổn kèm theo ........................................................................... 50
3.3.3. Khâu tăng cường trong phẫu thuật ................................................................ 50
3.4. KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO ............................................ 51
3.4.1. Đau sau mổ .................................................................................................. 51
3.4.2. Bí tiểu .......................................................................................................... 51
3.4.3. Chảy máu sau mổ ......................................................................................... 52


3.4.4. Nhiễm trùng sau mổ ..................................................................................... 52
3.4.5. Thời gian điều trị .......................................................................................... 52
3.5. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT ............................................................. 53
3.5.1. Thời gian khám lại sau xuất viện................................................................... 53
3.5.2. Thời gian trở lại công việc ............................................................................ 53
3.5.3. Hẹp hậu môn ................................................................................................ 54

3.5.4. Mối liên quan hẹp hậu môn với các yếu tố khác ............................................ 56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 58
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN..................................................... 58
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................................. 58
4.1.2. Lý do nhập viện............................................................................................ 59
4.1.3. Tiền căn điều trị trĩ, yếu tố nguy cơ và bệnh nội khoa kèm theo ..................... 59
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................................... 60
4.2.1. Bệnh kèm theo vùng hậu môn trực tràng ....................................................... 60
4.2.2. Phân loại trĩ, vị trí búi trĩ và số lượng búi trĩ .................................................. 60
4.3. ĐẮC ĐIỂM PHẪU THUẬT LONGO ............................................................ 61
4.3.1. Thời gian phẫu thuật ..................................................................................... 61
4.3.2. Khâu cầm máu tăng cường ........................................................................... 62
4.4. KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO ............................................ 62
4.4.1. Đau sau mổ .................................................................................................. 62
4.4.2. Chảy máu sau mổ ......................................................................................... 63


4.4.3. Bí tiểu sau phẫu thuật ................................................................................... 65
4.4.4. Thời gian điều trị .......................................................................................... 65
4.5. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO ............................................... 66
4.5.1. Thời gian trở lại cơng việc bình thường......................................................... 66
4.5.2. Hẹp hậu môn ................................................................................................ 67
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 73
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ............................................... 46

Bảng 3.2. Lý do nhập viện ..................................................................................... 47
Bảng 3.3. Tiền căn điều trị trĩ ................................................................................ 47
Bảng 3.4. Yếu tố nguy cơ bệnh trĩ ......................................................................... 48
Bảng 3.5. Bệnh kèm theo vùng hậu môn trực tràng ............................................... 48
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật .............................................................................. 49
Bảng 3.7. Xử trí tổn thương kèm theo .................................................................... 50
Bảng 3.8. Khâu tăng cường cầm máu .................................................................... 50
Bảng 3.9. Mức độ đau sau mổ ............................................................................... 51
Bảng 3.10. Đánh giá mức độ chảy máu.................................................................. 52
Bảng 3.11. Thời gian điều trị ................................................................................. 52
Bảng 3.12. Thời gian tái khám sau phẫu thuật ....................................................... 53
Bảng 3.13. Thời gian trở lại công việc ................................................................... 53
Bảng 3.14. Tỉ lệ hẹp hậu môn ................................................................................ 54
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến hẹp hậu môn ................................................. 55
Bảng 3.16. Hồi qui logistic đa biến ........................................................................ 56
Bảng 4.1. Thống kê tỉ lệ hẹp hậu môn.................................................................... 67


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu mơn trực tràng ............................................................ 3
Hình 1.2. Bóng trực tràng và ống hậu mơn .............................................................. 4
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu mơn trực tràng ....................................... 5
Hình 1.4. Hệ cơ của hậu mơn trực tràng .................................................................. 9
Hình 1.5. Động mạch hậu mơn trực tràng .............................................................. 11
Hình 1.6. Thắt động mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler ............................. 21
Hình 1.7. Phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo ........................................... 22
Hình 1.8. Dụng cụ nong hậu mơn Hegar ................................................................ 31
Hình 1.9. Các phương pháp tạo hình vạt da trong hẹp hậu mơn ............................. 33
Hình 2.1. Bộ dụng cụ cắt trĩ Longo ........................................................................ 38
Hình 2.2. Gây tê tủy sống ...................................................................................... 38

Hình 2.3. Nong hậu mơn và cố định vịng nhựa đáy hậu mơn ................................ 39
Hình 2.4. Khâu vịng niêm mạc trên đường lược.................................................... 39
Hình 2.5. Đặt máy, siết chỉ và đóng máy ............................................................... 40
Hình 2.6. Bỏ chốt an tồn và bấm máy .................................................................. 40
Hình 2.7. Kiểm tra vịng cắt và khâu tăng cường ................................................... 41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trĩ là những cấu trúc mạch máu bình thường ở ống hậu mơn. Bệnh trĩ là bệnh
lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ, do dãn quá mức các đám rối
tĩnh mạch trĩ.
Bệnh trĩ là bệnh rất phổ biến ở mọi nước trên thế giới, là bệnh lý lành tính và là
bệnh lý thường gặp nhất ở vùng hậu môn trực tràng đưa bệnh nhân đến khám tại khoa
hậu môn học [10]. Tuy là bệnh lý khơng ảnh hưởng tới sự sống cịn của bệnh nhân,
một phần vì sự chủ quan của bệnh nhân, một phần vị trí nằm ở vùng kín đáo nhạy
cảm nên đa phần bệnh ngày càng tiến triển đem lại sự khó khăn trong sinh hoạt và
góp phần gây ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân [7]. Ở Việt Nam hiện
tại có ít thống kê dịch tễ học của bệnh trĩ một cách đầy đủ. Nhưng thấy rằng bệnh trĩ
là một bệnh khá phổ biến trong cộng đồng. Theo Dương Văn Hải và cộng sự thì tại
Việt Nam tỉ lệ có trĩ trong cộng đồng trên 50 tuổi là 45,39%, tỉ lệ hiện mắc là 18,77%
[6].
Phẫu thuật Longo ra đời năm 1993, tác giả là phẫu thuật viên người Ý Antonio
Longo. Là phương pháp cắt trĩ sử dụng máy cắt đồng thời khâu nối. Ưu điểm của
phương pháp này được nhiều tác giả ghi nhận như: triệt mạch trĩ, giải quyết được
khối sa trĩ, ít gây đau, thời gian xuất viện nhanh, tỉ lệ tái phát sau mổ ít. Kỹ thuật này
nhanh chóng được chấp nhận và áp dụng rộng rãi trên thế giới. Nhiều nghiên cứu và
báo cáo đã cho thấy rằng đây là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh
nhân tuy có một số biến chứng sớm đã được nhiều tác giả ở Việt Nam ghi nhận như:

bí tiểu, chảy máu, đau, nhiễm khuẩn với những số liệu thống kê rõ ràng [3],[6]. Tuy
nhiên, các biến chứng muộn hơn của phẫu thuật Longo như hẹp hậu mơn, thì tại Việt
Nam hầu như có rất ít số liệu thống kê ghi nhận một cách rõ ràng do thời gian nằm
viện ngắn, bệnh nhân thường ít quay lại tái khám sau phẫu thuật. Tuy là biến chứng
khá ít gặp nhưng hẹp hậu mơn lại là biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân mà thường bị bỏ sót. Trên thế giới cũng ghi nhận phần lớn


2

những trường hợp hẹp hậu môn là sau một phẫu thuật cắt trĩ, trong đó gồm cả phẫu
thuật cắt trĩ kinh điển (St. Mark, Whitehead, Buie…) lẫn phẫu thuật hiện đại như
Longo. Theo Milsom và cộng sự nghiên cứu 212 bệnh nhân hẹp hậu mơn thì ngun
nhân hẹp hậu mơn sau phẫu thuật cắt trĩ chiếm 87,7% [54], theo Maria G. và Brisida
G. thì tỉ lệ này là 90% [50]. Cịn tại Việt Nam thì hẹp hậu mơn có ngun nhân do
phẫu thuật cắt trĩ theo Phan Đương là 12,8% [5], theo Ngơ Hồng Kiến Tâm và
Nguyễn Trung Tín là 31,8% [20] và theo Nguyễn Phúc Minh là 74% (phẫu thuật
Longo là 53%)[14].
Bệnh viện Đa Khoa Đồng Nai là bệnh viện hạng I, là bệnh viện lớn nhất trong
tỉnh Đồng Nai với đầy đủ các chuyên khoa. Tại đây, phẫu thuật Longo đã được triển
khai và áp dụng từ rất lâu. Nhưng tại đây chưa có nhiều nghiên cứu về biến chứng
muộn đặc biệt là biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp
Longo. Vì vậy để ước lượng tỉ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo và đánh giá các
yếu tố liên quan đến hẹp hậu mơn để từ đó có những biện pháp nhằm hạn chế tình
trạng hẹp hậu mơn, giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn thì đó cũng là lý
do để chúng tơi tiến hình nghiên cứu này. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm vào
các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định tỉ lệ của biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo điều trị trĩ
độ III và độ IV tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai.

2. Xác định mức độ và vị trí hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo tại bệnh viện
đa khoa Đồng Nai.
3. Xác định yếu tố nguy cơ gây hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MƠN
1.1.1. Giới hạn ống hậu mơn
Có sự nhận định và mô tả khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu
thuật. Các nhà giải phẫu khi mô tả, căn cứ vào hình thể. Các nhà phẫu thuật ngồi
hình thể cịn căn cứ vào những lợi ích của phẫu thuật.
Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngồi là lỗ hậu
mơn và ở phía trong là đường lược. Ống hậu mơn của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ
1,5cm[8].

Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu mơn trực tràng.
Nguyễn Đình Hối, Hậu mơn trực tràng học[8]
Theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngồi cũng là lỗ
hậu mơn như các nhà giải phẫu học, nhưng ở phía trong thì lại khác. Ở phía trong là
đường hay vịng hậu mơn trực tràng, cao hơn đường lược 1,5cm. Như vậy ống hậu
môn của nhà phẫu thuật dài khoảng 3cm [8].


4

1.1.2. Hình thể và cấu tạo
Hình thể ngồi: trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong: đường
cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai đường

cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc khoảng 90o mở ra phía sau.

Hình 1.2. Bóng trực tràng và ống hậu mơn
Nguyễn Đình Hối, Hậu mơn trực tràng học[8]
Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng,
dài 10 – 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống
hậu môn, dài 2 – 3cm nằm trong đáy chậu.
Hình thể trong: ống hậu mơn được lót bởi da nhẵn khơng có lơng, cao khoảng
1cm màu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch.
Cấu tạo mơ học của ống hậu môn: được chia thành ba phần
+ Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn
cột, biểu mô lát tầng khơng sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thành biểu mơ
lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng
thành biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa.


5

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu mơn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu mơn trực tràng học[8]
+ Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh mạch
giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều bó sợi
chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài tuyến bã đơn độc.
+ Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt
trong, nối với cơ dọc.
Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở
tầng dưới niêm mạc, cịn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết
vào lịng ống hậu mơn nơi đường lược.
1.1.3. Các hốc hậu mơn
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân các cột

Morgagni. Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát
cạnh nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng, xoang này xuống


6

thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1cm. Túi bịch là hốc
hậu mơn, có từ 10 – 12 hốc, vịng quanh hậu môn, bờ tự do của hốc này nối tiếp nhau
tạo thành một đường răng lược. Các hốc hậu môn là nơi các ống tuyến hậu môn đổ
vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm
khuẩn tuyến hậu mơn dẫn đến áp xe, rị hậu mơn.
1.1.4. Tuyến Hermann và Desfosses
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses (H – D)
mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu mơn.
Theo SeowChoen có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống hậu mơn. Có tới 70% các tuyến
phân nhánh, phân chùm vào quanh ống hậu mơn, có thể là tuyến cụt, một vài ống
tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống
dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh hậu môn. Một số nhánh của ống tuyến
hậu mơn có thể đâm xun qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các
nhánh không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp.
1.1.5. Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng
Có bốn đường chạy vịng quanh khắp chu vi lịng ống hậu mơn:
+ Đường hậu mơn – da: là ranh giới giữa da quanh hậu mơn (có các tuyến bã,
tuyến mồ hơi, nang lơng) với ống hậu mơn (hình 1.3).
+ Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới
cơ thắt trong. Nhận biết đường này khơng phải bằng nhìn mà bằng sờ.
+ Đường lược: là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là chân các
cột trực tràng.
+ Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống hậu môn của các nhà
phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu – trực tràng, là giới hạn giữa ống hậu mơn và

bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận biết bằng thăm
trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt hậu môn.
1.1.6. Niêm mạc ống hậu môn
Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành phần sau:


7

* Các cột và xoang trực tràng.
+ Cột trực tràng là những nếp dọc, nằm ngay phía trên đường lược. Chân cột ở
phía ngồi và đỉnh cột ở phía trong. Có 10 – 12 cột, xếp đều vịng quanh ống hậu
môn. Mỗi cột cao 10mm và rộng 3 – 6mm, rộng nhất nơi chân cột và hẹp nhất nơi
đỉnh cột.
+ Niêm mạc các cơ riêng của hậu môn trực tràng cùng với các cơ trong vùng và
các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang. Trong khoang có các sợi liên kết,
khối mỡ, mạch máu, thần kinh và hạch bạch huyết.
+ Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu mơn và
cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược. Giới
hạn dưới là đường lược, phía trên khơng rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêm mạc
trực tràng.
+ Khoang quanh hậu môn: nằm ở nông, bao quanh ống hậu mơn. Ở phía ngồi
liên tục với lớp mỡ dưới da của mơng.
+ Khoang ụ ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh
môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương
cùng và bờ dưới cơ mơng to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi – trực tràng có thể
lan tới vùng mông.
+ Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngồi, ngang mức và
ở phía trong khoang ụ ngồi – trực tràng.
+ Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc,
thành dưới là cơ nâng hậu mơn, thành ngồi là vách chậu, thành trong là trực tràng.

+ Khoang sau hậu mơn nơng: nằm phía sau hậu mơn, dưới dải hậu môn – cụt,
tiếp nối khoang ụ ngồi – trực tràng phải và trái.
+ Khoang sau hậu môn sâu: cũng giống như khoang sau hậu mơn nơng nhưng
nó ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu mơn – cụt.
+ Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng. Giới
hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai


8

bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở
dưới là cân trực tràng – cùng.
1.1.7. Hệ thống cơ thắt hậu mơn trực tràng
Ống hậu mơn có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng
hậu mơn có tác dụng nâng và thắt ống hậu mơn.
+ Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên
xuống, đến hậu mơn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
+ Cơ thắt ngồi: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:
- Bó dưới da: ở nơng nhất, ngay lỗ hậu mơn, xun qua bó này có các sợi
xơ – cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên
cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo
hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu mơn.
- Bó nơng: ở sâu và phía ngồi hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất và
mạnh nhất của cơ thắt ngồi. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai
bên hậu mơn có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Bó sâu: nằm trên bó nơng, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng
hậu mơn. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
+ Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi
của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy từ trên
xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngồi, khi tới phía dưới hình thành các sợi

xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi tiếp tục đi xuống
bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mơ. Các
sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xun qua bó dưới da của
cơ thắt ngồi, phân cách bó dưới da và bó nơng cơ thắt ngồi, tiếp tục đi ra phía ngồi
để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi trực tràng.
1.1.8. Mạch máu và thần kinh
Động mạch: tồn bộ trực tràng và hậu mơn được cung cấp bởi:
+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới,


9

cấp máu cho bóng trực tràng.
+ Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho
phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu mơn.

Hình 1.4. Hệ cơ của hậu mơn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [8]
+ Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho các nhánh
ni cơ thắt ngồi, cơ thắt trong và da quanh hậu môn.
+ Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp
máu cho phần thấp của trực tràng.
Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba tĩnh
mạch:
+ Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ về
hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.


10

+ Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến tiền
liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
+ Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch thẹn
trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật.
1.2. SINH LÝ ỐNG HẬU MƠN
Hậu mơn trực tràng là nơi tận cùng của ống tiêu hóa. Nhiệm vụ chính là kiểm
soát sự tháo phân và hơi. Sinh lý của vùng hậu mơn trực tràng khá phức tạp. Gần đây
có những khảo sát chi tiết cho phép hiểu rõ hơn chức năng của nó.
Kerremans cho rằng chức năng của hậu mơn trực tràng trong việc chủ động nhịn
đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý, vừa động vừa
tĩnh. Mỗi hoat động liên quan đến một hình dạng đặc biệt của cấu trúc trong vùng.
Connell cho rằng đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở hậu mơn.
1.2.1. Tự chủ của hậu mơn
Khó biết được khả năng tự chủ của hậu mơn là bình thường hay khơng bình
thường, trừ khi khả năng này hồn tồn bình thường hoặc mất hẳn. Sự chịu đựng về
những rối loạn ở vùng hậu môn của từng người rất khác nhau. Cùng một mức độ rối
loạn, ở người này thì thấy rất khó chịu, ở người khác lại khơng phàn nàn gì. Khả năng
tự chủ của hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ
với nhau. Độ đặc của phân góp phần quan trọng trong đại tiện tự chủ.
Yếu tố cơ học: chỗ gập góc của đại tràng chậu hơng và các van Houston của
trực tràng có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng. Khối lượng phân này khá
nặng nên lại càng làm góc gập nhiều hơn, do đó càng ngăn phân đi xuống.
Yếu tố sinh lý: hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu
hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp suất của
phần xa và phần gần của ống hậu môn làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng.
Yếu tố thần kinh: cảm giác ở trực tràng rất quan trọng, nó giúp nhận biết có
phân đi xuống. Cảm giác ở ống hâu môn giúp phân biệt bản chất của phân.

11

Các thụ thể cảm giác nội tại của ống hậu môn: Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các
đầu tận cùng thần kinh trong ống hậu môn. Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận
cùng ống thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát.

Hình 1.5. Động mạch hậu mơn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học[8]
Các bộ phận cảm giác ở ngồi ống hậu mơn: là cơ mu trực tràng và các cơ
quanh vùng chậu. Stephens và Smith cho rằng, tín hiệu trước tiên của trực tràng bị
căng khơng chỉ xuất phát từ niêm mạc trực tràng vì các bệnh nhân được phẫu thuật
tạo hình ống hậu mơn chỉ bằng cơ mu trực tràng vẫn có khả năng nín đại tiện nên cơ
này phải có những dây thần kinh vừa cảm giác vừa vận động, cần cho khả năng nín
đại tiện.


12

Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh. Luồng
kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và luồng ức chế vận
động từ thần kinh phó giao cảm.
Yếu tố cơ thắt: được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu môn,
là vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 – 120mmHg) tạo một rào cản
hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5 – 20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do
cả hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép hậu mơn
2cm.
Yếu tố giải phẫu: góc hậu mơn trực tràng do hoạt động trương lực liên tục của
cơ mu – trực tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của
trực tràng và trục của ống hậu mơn, lúc nào cũng có trừ khi hơng gập hơn 900 hay
khi đại tiện.

Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và Edwards cho
rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thốt ra có được là do áp suất ổ bụng
được truyền tới vị trí cơ nâng hậu mơn. Vị trí này nằm ở hai bên của ống hậu môn
tại chỗ nối hậu mơn trực tràng.
Van ép một bên: được hồn thiện bởi Parks, là sự phát triển của giả thuyết van
lưỡi gà. Theo giả thuyết này, khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm
mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc hậu mơn
trực tràng, nằm đè lên đầu trên của ống hậu môn.
Các lực quanh ống hậu môn: các lực ép chung quanh phần đầu ống hậu mơn
mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước. Sóng nhu động
tạo sức căng ở dải mu – trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn luồng
nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi cố nín đại tiện, sẽ có cảm giác đau
bụng cho đến khi đại tiện.
Cơ thắt ngồi: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện. Cơ này
có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất cao sẽ biểu
hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt. Stephens và Smith cho


13

rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngồi đều khơng đóng góp liên tục và kéo dài khả năng
tự chủ của hậu môn mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy.
Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc hậu mơn
trực tràng đều làm mất khả năng tự chủ của hậu môn.
Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài
trong hoạt động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafik mô tả bằng khái niệm
“hệ thống ba vòng”.
+ Vòng trên gồm có cơ mu – trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngồi.
+ Vịng giữa là bó nơng của cơ thắt ngồi.
+ Vịng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngồi.

Có thể làm cho ống hậu mơn đóng kín khơng cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba
vịng. Vịng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước.
Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của hậu mơn đối
với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vịng ngun vẹn.
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.3.1. Giải phẫu bệnh về trĩ
Trĩ là sự phồng lớn của một hay nhiều tĩnh mạch thuộc hệ thống tĩnh mạch trĩ
trên hoặc tĩnh mạch trĩ dưới hay cả hai. Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ trên gọi là trĩ
nội và cuống trĩ nằm trên đường lược. Trĩ được che phủ bởi niêm mạc hình trụ. Nếu
búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới thì gọi là trĩ ngoại và cuống trĩ nằm dưới đường lược.
Trĩ được che phủ bởi niêm mạc lát tầng.
Hai hệ thống tĩnh mạch này thông thương rộng rãi với nhau và thường cả hai hệ
thống đều bị trĩ chung với nhau. Trĩ đó gọi là trĩ hỗn hợp.
Như vậy, bệnh trĩ bao gồm:
+ Yếu tố mạch máu như chảy máu, thuyên tắc.
+ Yếu tố viêm như viêm hậu môn.
+ Yếu tố cơ học.
Nhiều triệu chứng được cho là bệnh trĩ cần được xác định rõ như: trĩ nội, sa


14

niêm mạc, trĩ ngoại và mảnh da thừa.
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng. Nhiều yếu tố
được coi như là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh [24].
+ Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều.
Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25cm nước
khi đứng áp lực tăng lên là 75cm nước.
+ Trẻ em ít bị trĩ hơn người lớn vì cột máu khi đứng thấp hơn ở người lớn.

Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong
lịng ống hậu mơn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng đây là một nguyên nhân quan trọng
gây ra trĩ[57].
Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều do đó
cũng dễ làm bệnh trĩ xuất hiện.
Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao động tay chân nặng nhọc, suy tim…
áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện.
Một số hình thức lao động, thể dục thể thao cần phải gắng sức mạnh, làm mất
cân bằng đột ngột của tuần hồn tại chỗ vùng hậu mơn – trực tràng, hoặc làm việc
tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi lại, vận động
U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở về
cũng là nguyên nhân của trĩ.
Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang thai, trĩ
đều nặng hơn. Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân đứng hàng thứ 2.
Ăn uống: lạm dụng quá mức gia vị, rượu, bia, cà phê và chất kích thích.
Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế bệnh
sinh của bệnh trĩ [24]. Những cơng trình này đã dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng
hoặc trên cơ sở tổ chức học để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh.
Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều người chấp nhận.
+ Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hòa thần kinh vận mạch gây phản ứng quá