đặc điểm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp kèm đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ MẠNH THƠNG

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
TS. BS. Tạ Thị Thanh Hương

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn “Đặc điểm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
kèm đái tháo đường” là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, có sự hướng dẫn
hỗ trợ từ người hướng dẫn khoa học là TS. BS. Tạ Thị Thanh Hương. Các số
liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Lê Mạnh Thông

MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP .................................................................. 4
1.1.1. Dịch tễ ............................................................................................ 4
1.1.2. Định nghĩa-chẩn đoán .................................................................... 5
1.1.3. Phân loại ....................................................................................... 10
1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ......................................................................... 11
1.2.1. Dịch tễ .......................................................................................... 11
1.2.2. Định nghĩa-chẩn đoán .................................................................. 12
1.2.3. Phân loại ....................................................................................... 13
1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP.......................................................................... 14
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC.......................... 16
1.4.1. Ngồi nước ................................................................................... 16
1.4.2. Trong nước ................................................................................... 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 20
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................ 20
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 20
2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................ 20
2.2.2. Dân số chọn mẫu .......................................................................... 20

2.3. CỠ MẪU ............................................................................................ 20
2.3.1. Xác định tỉ lệ ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp ........................... 20
2.3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NMCT
cấp kèm ĐTĐ với NMCT cấp không ĐTĐ .............................................. 21
2.4. KĨ THUẬT CHỌN MẪU ................................................................... 21
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ......................................................... 21
2.5.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................. 21
2.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 22
2.6. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ .......................................................... 22
2.7. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .................................... 31
2.8. XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................................ 31
2.9. LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................... 32
2.10. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ....................................................... 32
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ THAM GIA NGHIÊN CỨU . 34
3.1.1. Giới tính........................................................................................ 34
3.1.2. Tuổi .............................................................................................. 35
3.1.3. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành và bệnh đồng mắc .......... 36
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 38
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 40
3.2. TỈ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP...................................................................................................... 45
3.3. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM GIỮA 2 NHÓM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ
KHƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ................................................................... 46
3.3.1. Giới tính, tuổi ............................................................................... 46
3.3.2. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành và bệnh đồng mắc .......... 46
3.3.3. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 48


3.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 49

CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN............................................................................ 54
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ THAM GIA NGHIÊN CỨU . 54
4.1.1. Giới tính........................................................................................ 54
4.1.2. Tuổi .............................................................................................. 55
4.1.3. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành và bệnh đồng mắc .......... 55
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 58
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 59
4.2. TỈ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP...................................................................................................... 62
4.3. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM GIỮA 2 NHÓM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ
KHƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ................................................................... 64
4.3.1. Giới tính........................................................................................ 64
4.3.2. Tuổi .............................................................................................. 65
4.3.3. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành và bệnh đồng mắc .......... 66
4.3.4. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 68
4.3.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 70
HẠN CHẾ ....................................................................................................... 74
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP
THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BMV

Bệnh Mạch Vành

ĐH

Đường Huyết

ĐMV

Động Mạch Vành

ĐTĐ

Đái Tháo Đường

HCVC

Hội Chứng Vành Cấp

NMCT

Nhồi Máu Cơ Tim

PSTM

Phân Suất Tống Máu

TBMMN

Tai Biến Mạch Máu Não

THA

Tăng Huyết Áp

TIẾNG ANH
ACC

American College of Cardiology
Trường môn Tim Hoa Kỳ

ADA

American Diabetes Association
Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

AHA

American Heart Association
Hội Tim Hoa Kỳ

ASA

American Stroke Association
Hội Đột quỵ Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

DCCT

Diabetes Control and Complication Trial
Thử nghiệm kiểm soát đái tháo đường và biến chứng


ECG

Electrocardiographic
Điện tâm đồ

ESC

European Society of Cardiology
Hội Tim Châu Âu

EASD

European Association for the Study of Diabetes
Hội Đái tháo đường Châu Âu

ICU

Intensive Care Unit
Đơn vị chăm sóc tích cực

IDF

International Diabetes Federation
Liên đồn Đái tháo đường quốc tế

IHME

Institute for Health Metrics and Evaluation
Viện đo lường và đánh giá sức khỏe

LAD

Left Anterior Descending
Động mạch xuống trước trái

LCx

Left Circumflex
Động mạch mũ

LM

Left Main
Thân chung

NGPS

National Glycohemoglobin Standardization Program
Chương trình chuẩn hố Glycohemoglobin quốc gia

PCI

Percutaneous Coronary Intervention
Can thiệp động mạch vành qua da

RCA

Right Coronary Artery
Động mạch vành phải

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tiêu chuẩn Sgarbossa ................................................................... 8

Bảng 1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ theo ADA ...................................... 12

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu ...................................... 35

Bảng 3.2.

Tỉ lệ yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV và bệnh đồng mắc của dân số
nghiên cứu ................................................................................... 36

Bảng 3.3.

Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu ................................. 38

Bảng 3.4.

Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa của dân số nghiên cứu............... 40

Bảng 3.5.

Đặc điểm điện tâm đồ của dân số nghiên cứu ............................ 42

Bảng 3.6.

So sánh giới tính và tuổi giữa 2 nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ...... 46

Bảng 3.7.

So sánh yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV và bệnh đồng mắc giữa 2 nhóm
ĐTĐ và không ĐTĐ ................................................................... 46

Bảng 3.8.

So sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ . 48

Bảng 3.9.

So sánh men tim giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ .................. 49

Bảng 3.10. So sánh lipid máu giữa 2 nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ ................ 50
Bảng 3.11. So sánh AST, ALT giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ .............. 50
Bảng 3.12. So sánh chức năng thận giữa 2 nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ ....... 51
Bảng 3.13. So sánh điện tâm đồ giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ ............ 51
Bảng 3.14. So sánh PSTM giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ ..................... 52
Bảng 3.15. So sánh số nhánh ĐMV tổn thương giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng
ĐTĐ ............................................................................................ 52
Bảng 3.16. So sánh vị trí tổn thương ĐMV giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ
..................................................................................................... 53
Bảng 4.1.

Phân bố giới tính trong các nghiên cứu NMCT cấp ................... 54

Bảng 4.2.

Tuổi trung bình trong các nghiên cứu NMCT cấp ..................... 55

Bảng 4.3.

Tỉ lệ số nhánh ĐMV tổn thương trong các nghiên cứu NMCT cấp
..................................................................................................... 61


Bảng 4.4.

Tỉ lệ ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp trong các nghiên cứu ..... 62

Bảng 4.5.

So sánh tỉ lệ nam giới giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ trong các
nghiên cứu ................................................................................... 64

Bảng 4.6.

So sánh tuổi trung bình giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ trong
các nghiên cứu ............................................................................ 65

Bảng 4.7.

So sánh tỉ lệ THA giữa 2 nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ trong các
nghiên cứu ................................................................................... 66

Bảng 4.8.

So sánh tỉ lệ hút thuốc lá giữa 2 nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ trong
các nghiên cứu ............................................................................ 67

Bảng 4.9.

So sánh tỉ lệ bệnh đa nhánh mạch vành giữa 2 nhóm ĐTĐ và không
ĐTĐ trong các nghiên cứu.......................................................... 72


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Đường cong Kaplan-Meier cho thấy tỉ lệ không biến cố tim mạch
trên bệnh nhân BMV dựa vào tình trạng ĐTĐ và NMCT trong

nghiên cứu của Lee C D và cộng sự ........................................... 15
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của dân số nghiên cứu .................................... 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ........................................... 35
Biểu đồ 3.3. Phân bố BMI của dân số nghiên cứu .......................................... 36
Biểu đồ 3.4. Phân bố các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV của dân số nghiên cứu
..................................................................................................... 37
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân có PSTM ≤ 40% trong dân số nghiên cứu ........ 43
Biểu đồ 3.6. Phân bố số nhánh ĐMV tổn thương trong dân số nghiên cứu ... 44
Biểu đồ 3.7. Phân bố vị trí tổn thương ĐMV trong dân số nghiên cứu .......... 44
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp ........................................ 45


1

MỞ ĐẦU
Bệnh mạch vành, đặc biệt là NMCT cấp, đang là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo WHO, năm 2016,
trên toàn thế giới BMV là nguyên nhân của 9,4 triệu trường hợp tử vong, chiếm
17% và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong suốt 15 năm từ 2000 đến 2016.
Trong khi đó, ĐTĐ cũng được xem là một đại dịch, là nguyên nhân tử vong
đứng thứ 7 trên thế giới với 1,6 triệu người tử vong trong năm 2016, tăng hơn
1 triệu trường hợp tử vong so với năm 2000 [74]. Tại Việt Nam, theo ước tính
từ IHME, BMV và ĐTĐ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 và 6 trong
năm 2017 [39].
Tại Việt Nam, NMCT cấp đang ngày càng trở nên phổ biến. Trước năm
1954, chỉ có 1 trường hợp NMCT cấp được ghi nhận tại bệnh viện Bạch Mai,
cho đến năm 1965 ghi nhận được 22 trường hợp NMCT cấp và con số này tiếp
tục tăng dần theo từng năm. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, năm
2003, ghi nhận 4,2% bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán NMCT cấp và đến
năm 2007 con số này tăng lên đến 9,1%. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, đến cuối thập

niên 90, chỉ ghi nhận 105 trường hợp NMCT cấp. Đến năm 2010, tại đây, có
đến 1.538 bệnh nhân nhập viện vì HCVC [6].
Tương tự NMCT cấp, tỉ lệ mắc ĐTĐ cũng đang tăng nhanh. Theo IDF,
năm 2019, trên thế giới có 463 triệu người mắc ĐTĐ. Tại Việt Nam, nếu năm
2003 có 481.200 người mắc ĐTĐ thì đến năm 2019, con số này tăng lên 3,8
triệu người, trong đó ước tính có tới 53,4% trường hợp ĐTĐ chưa được chẩn
đoán. Tỉ lệ người mắc ĐTĐ tăng hơn 5,5 lần, từ 1% năm 2003 lên đến 5,7%
năm 2019 [40], [41].
Đái tháo đường làm tăng tạo mảng xơ vữa và huyết khối, góp phần gây
ra NMCT. Trên bệnh nhân NMCT cấp, ĐTĐ làm tăng cả nguy cơ tử vong ngắn


2

hạn lẫn dài hạn. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau
NMCT cấp cao hơn 1,7 lần ở nhóm NMCT cấp khơng ST chênh lên và 1,4 lần
ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên so với bệnh nhân không ĐTĐ và tỉ lệ tử vong
tăng 1,7 lần sau 3,7 năm theo dõi [27], [55]. ĐTĐ còn làm tăng cả tỉ lệ biến
chứng liên quan đến NMCT cấp, như đau ngực hậu NMCT và suy tim [10],
[63]. Ngồi ra, ĐTĐ cịn có liên quan đến việc tăng tỉ lệ NMCT không được
nhận biết, cũng như thiếu máu cục bộ yên lặng [42]. Nhiều nghiên cứu đã chứng
minh rằng bệnh nhân NMCT cấp kèm ĐTĐ thường được chẩn đốn muộn hơn
so với bệnh nhân khơng ĐTĐ [12], [16], [47]. Điều này làm ảnh hưởng đến quá
trình điều trị và là một trong những yếu tố gia tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân
NMCT cấp kèm ĐTĐ.
Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NMCT kèm ĐTĐ, tuy nhiên có sự
khác biệt về thời gian thực hiện, cùng với sự phát triển của xã hội, các phương
pháp chẩn đoán và điều trị thì các yếu tố nguy cơ, triệu chứng hay xét nghiệm
cận lâm sàng có thể thay đổi hay khơng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

này nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NMCT
cấp kèm ĐTĐ, góp phần bổ sung dữ liệu về ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NMCT cấp
kèm ĐTĐ
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1.

Xác định tỉ lệ ĐTĐ, ĐTĐ đã biết, ĐTĐ mới chẩn đoán trên bệnh nhân

NMCT cấp
2. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NMCT cấp
kèm ĐTĐ với NMCT cấp không ĐTĐ


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
1.1.1. Dịch tễ:
Theo ước tính, năm 2017, trên thế giới có 126,5 triệu người đang mắc
BMV, tăng 74,9% so với năm 1990. Trong đó, có khoảng 10,6 triệu trường hợp
mới mắc. Hơn nữa, BMV còn là nguyên nhân của 8,9 triệu trường hợp tử vong
[39].
Theo thống kê tại Mỹ, cứ mỗi 40 giây sẽ có 1 trường hợp NMCT. Từ

2005 đến 2014, ước tính mỗi năm có khoảng 805.000 trường hợp NMCT mới
hoặc tái phát. Năm 2016, tại Mỹ, có hơn 1 triệu trường hợp được chẩn đoán
NMCT [70].
Tại Việt Nam, theo ước tính, có khoảng 1,2 triệu người đang mắc BMV,
bao gồm 79.000 trường hợp mới mắc và khoảng 65.000 trường hợp tử vong do
BMV trong năm 2017 [39].
Trước năm 1954, chỉ có 1 trường hợp NMCT cấp được ghi nhận tại
bệnh viện Bạch Mai, cho đến năm 1965 ghi nhận được 22 trường hợp NMCT
cấp. Từ 1984 đến 1989, mỗi năm ghi nhận 30 trường hợp NMCT cấp. Từ 1989
đến 1993, con số này tăng lên 91 trường hợp. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, từ
02/1999 đến 04/2000, có 49 bệnh nhân NMCT cấp và từ 01/2002 đến 06/2003,
có 149 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp. Tại thành phố Hồ Chí Minh,
năm 2000, ghi nhận 3.222 bệnh nhân NMCT cấp và chỉ trong 6 tháng đầu năm
2001, đã có 1.725 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện. Năm 2010, tại bệnh viện
Chợ Rẫy, có đến 1.538 bệnh nhân nhập viện vì HCVC [6].


5

1.1.2. Định nghĩa-chẩn đốn:
Theo định nghĩa tồn cầu lần thứ tư về NMCT năm 2018 [69], thuật
ngữ NMCT được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp tính kèm với
bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và được phát hiện bởi
sự tăng và/hoặc giảm Troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99
của giới hạn tham chiếu trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ.
- Thay đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu cơ tim cục bộ mới.
- Có sóng Q bệnh lý.
- Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc
rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cơ tim cục bộ.

- Ghi nhận có huyết khối trong lịng ĐMV khi chụp ĐMV hoặc khi tử
thiết.
1.1.2.1. Triệu chứng cơ năng:
Đau ngực là triệu chứng chính của NMCT cấp, xảy ra do mất cân bằng
cung cầu oxy của cơ tim. Đau ngực trên bệnh nhân NMCT cấp thường khởi
phát lúc nghỉ, đau sau xương ức hoặc ngực trái, có thể lan thượng vị, vai, cổ,
hàm dưới, cánh tay, cẳng tay trái, đau dữ dội, cảm giác đè nén, bóp nghẹt, kéo
dài hơn 20 phút, không đáp ứng với thuốc dãn mạch và thường kèm vã mồ hơi,
khó thở, buồn nơn, nơn ói, chóng mặt.
Tuy nhiên, phụ nữ, người già hay bệnh nhân ĐTĐ thường khơng biểu
hiện triệu chứng đau ngực điển hình. Những bệnh nhân này có thể biểu hiện
đau thượng vị, vai, hàm dưới với tính chất tương tự đau thắt ngực hoặc khó thở,
buồn nơn, nơn, ngất, ngưng tim ngưng thở.


6

1.1.2.2. Điện tâm đồ NMCT cấp:
ECG là 1 bước không thể thiếu trong q trình chẩn đốn NMCT và
nên được thực hiện trong vòng 10 phút từ lúc tiếp xúc y tế đầu tiên [15], [60].
NMCT cấp thường liên quan đến các thay đổi động học trên ECG. Nhiều ECG
liên tiếp có thể cung cấp thơng tin quan trọng hỗ trợ chẩn đoán NMCT, đặc biệt
trong trường hợp ECG đầu tiên chưa rõ ràng.
Thay đổi ST-T:
- Sự thay đổi đáng kể ST-T trên nhiều vùng có liên quan đến mức độ
thiếu máu cơ tim và là tiên lượng xấu trên bệnh nhân NMCT. Điểm J, điểm nối
giữa kết thúc phức bộ QRS và khởi đầu đoạn ST, được sử dụng để xác định sự
thay đổi của đoạn ST. Ở những bệnh nhân có đường cơ sở ổn định, đoạn TP
được sử dụng để đánh giá mức độ dịch chuyển của đoạn ST. Tuy nhiên, nhịp
tim nhanh và thay đổi đường cơ sở thường phổ biến trong bệnh cảnh cấp tính

và có thể làm cho việc xác định này trở nên khó khăn. Do đó, khởi đầu QRS
được khuyến cáo làm điểm tham chiếu để xác định sự thay đổi của điểm J.
- Trên những bệnh nhân khơng có rối loạn dẫn truyền:
▪ ST chênh lên: đoạn ST tại điểm J chênh lên ở ít nhất 2 chuyển
đạo liên tiếp: ≥ 0,2 mV đối với nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25 mV đối với nam < 40 tuổi
hoặc ≥ 0,15 mV đối với nữ ở chuyển đạo V2-V3 và ≥ 0,1 mV ở các chuyển đạo
chi và chuyển đạo trước ngực khác.
▪ ST không chênh lên: đoạn ST chênh xuống đi ngang hoặc dốc
xuống ≥ 0,05 mV trên 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ngược > 0,1
mV trên 2 chuyển đạo liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc tỉ số R/S > 1.
- Trên những bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền hoặc đặt máy tạo nhịp,
chẩn đốn NMCT cấp có thể khó khăn do sự thay đổi ST-T thứ phát gây ra bởi


7

rối loạn dẫn truyền. So sánh với ECG trước nhập viện hoặc nhiều ECG liên tiếp
có thể hữu ích trong chẩn đốn NMCT cấp, nếu khơng làm trì hỗn q trình
điều trị [69].
- Blốc nhánh phải thường khơng ảnh hưởng đến chẩn đoán NMCT
cấp ST chênh lên. NMCT thường liên quan đến thất trái và do đó ảnh hưởng
đến giai đoạn đầu của quá trình khử cực tâm thất. Ngược lại, blốc nhánh phải
chủ yếu ảnh hưởng đến giai đoạn cuối của q trình khử cực tâm thất, tạo ra
sóng R' rộng ở các chuyển đạo ngực phải và sóng S rộng ở các chuyển đạo ngực
trái. Những thay đổi này là do quá trình khử cực chậm của thất phải, trong khi
khử cực thất trái không bị ảnh hưởng. Vì vậy, tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT ST
chênh lên trên bệnh nhân blốc nhánh phải tương tự bệnh nhân không có rối loạn
dẫn truyền. Trên bệnh nhân NMCT khơng ST chênh lên kèm blốc nhánh phải,
có thể có một số khó khăn trong chẩn đốn NMCT. Blốc nhánh phải thường
liên quan đến thay đổi ST-T thứ phát do tái cực thất phải bất thường. Do đó,

các chuyển đạo có sóng R' (chuyển đạo V1, V2 và đôi khi V3, V4) sẽ có sóng
T đảo ngược. Ngược lại, ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược ở các chuyển
đạo V5 và V6 không thể được quy cho blốc nhánh phải. Những thay đổi ST-T
như vậy có thể là do thiếu máu cục bộ, hoặc do các yếu tố khác như tác dụng
của thuốc (digoxin) hoặc rối loạn điện giải, chẳng hạn như hạ kali máu.
- Blốc nhánh trái xuất hiện trên khoảng 7% trường hợp NMCT [32].
Blốc nhánh trái ảnh hưởng đến quá trình khử cực tâm thất và quá trình tái cực
cũng bất thường dẫn đến sự thay đổi ST-T thứ phát. Tiêu chẩn Sgarbossa được
chính Sgarbossa E B và cộng sự giới thiệu vào năm 1996, dựa trên nghiên cứu
với dân số của thử nghiệm GUSTO-1 để chẩn đoán NMCT cấp trong trường
hợp có blốc nhánh trái.


8

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn Sgarbossa [64]
Tiêu chuẩn
Đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm trên bất kỳ chuyển đạo nào và cùng chiều
với phức bộ QRS
Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm trên chuyển đạo V1, V2 hoặc V3
Đoạn ST chênh lên ≥ 5 mm trên bất kỳ chuyển đạo nào và ngược
chiều với phức bộ QRS

Điểm
5
3
2

Nếu ≥ 3 điểm thì có độ đặc hiệu 90% cho chẩn đốn NMCT cấp
- Mặc dù có độ đặc hiệu cao, nhưng tiêu chuẩn Sgarbossa lại có độ

nhạy thấp (36%) [64]. Năm 2012, Smith S W và cộng sự đã giới thiệu tiêu
chuẩn Sgarbossa hiệu chỉnh, với việc thay đổi tiêu chuẩn thứ 3 bằng tỉ số ST/S
≤ -0,25 với đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm ở bất kỳ chuyển đạo nào. Sự thay đổi
này giúp tăng độ nhạy lên 91%, tuy nhiên tiêu chuẩn mới này cần nhiều nghiên
cứu hơn nữa và chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [68].
- Trên bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, chẩn đốn NMCT cấp cũng tương
tự như bệnh nhân có blốc nhánh trái [65].
- Sự thay đổi ST-T cịn có thể gặp trong các trường hợp khác như: rối
loạn điện giải, viêm màng ngồi tim cấp, viêm cơ tim, phì đại thất trái, blốc
nhánh trái, hội chứng Brugada hoặc tái cực sớm,...
Sóng Q bệnh lý: một số sóng Q là hồn tồn bình thường. Sóng Q
“vách” nhỏ thường thấy ở các chuyển đạo bên trái (DI, aVL, V5 và V6). Những
sóng Q này được gây ra bởi sự khử cực sớm bên phải vách liên thất. Một biến
thể bình thường khác là sóng Q ở chuyển đạo DIII, tuy nhiên sóng Q này khơng
có ở các chuyển đạo thành dưới khác (DII và aVF). Sự xuất hiện của sóng Q


9

bệnh lý cho thấy tổn thương cơ tim đã tiến triển sang hoại tử, có thể bắt đầu vài
phút hoặc vài giờ sau khi cơ tim bị tổn thương [69]:
- Bất kỳ sóng Q nào ở chuyển đạo V2-V3 > 0,02 giây hoặc sóng QS
ở chuyển đạo V2 và V3.
- Sóng Q ≥ 0,03 giây và ≥ 0,1 mV hoặc sóng QS ở chuyển đạo DI,
DII, aVL, aVF hoặc V4-V6 và trong bất kỳ 2 chuyển đạo liên tiếp (DI, aVL;
V1-V6; DII, DIII, aVF).
- Sóng R > 0,04 giây ở chuyển đạo V1-V2 và tỉ số R/S > 1 với sóng
T dương cùng chiều trong tình trạng khơng có khiếm khuyết dẫn truyền.
Các dấu hiệu ECG khác liên quan đến NMCT có thể gặp bao gồm rối
loạn nhịp tim, blốc nhánh, chậm dẫn truyền nhĩ thất và R cắt cụt.

Phân vùng NMCT cấp: vùng cơ tim nhồi máu phụ thuộc vào ĐMV, vị
trí bị tắc và hệ thống tuần hồn bàng hệ của bệnh nhân. Việc xác định vùng
nhồi máu có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng và điều trị.
- NMCT thành dưới gây ra bởi sự tắc nghẽn RCA. Những thay đổi
điện tâm đồ đặc trưng của NMCT thành dưới có thể được nhìn thấy ở các
chuyển đạo DII, DIII và aVF.
- NMCT thành bên thường là hậu quả của tắc LCx. Thay đổi ST-T sẽ
xảy ra ở các chuyển đạo DI, aVL, V5 và V6.
- NMCT thành trước thường gây ra bởi sự tắc nghẽn LAD. Thay đổi
ST-T hiển thị ở các chuyển đạo V1-V6. Ngoài ra, NMCT thành trước cịn có
thể do tắc LM, thường gây ra NMCT trước rộng với những thay đổi ST-T ở các
chuyển đạo trước và bên.
- NMCT thành sau liên quan đến sự tắc nghẽn RCA hoặc LCx. NMCT
thành sau hiếm khi xảy ra đơn độc, thường đi kèm với NMCT thành dưới hoặc


10

ít gặp hơn là NMCT thành bên. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT thành sau là ST
chênh lên ≥ 0,5 mm đối với nữ hoặc nam ≥ 40 tuổi, ≥ 1 mm đối với nam < 40
tuổi ở các chuyển đạo V7-V9 [69]. Tuy nhiên, các chuyển đạo V7-V9 không
được thực hiện trong điện tâm đồ 12 chuyển đạo thường quy. Do đó, chẩn đốn
NMCT thành sau phải dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như tỉ số R/S > 1 hay ST
chênh xuống ở các chuyển đạo V1-V3 và nên đo V7-V9 nếu nghi ngờ NMCT
thành sau.
- NMCT thất phải là hậu quả của tắc nghẽn RCA, hầu như luôn xảy
ra kèm NMCT thành dưới. Bất kỳ bệnh nhân NMCT thành dưới nào cũng nên
được đo các chuyển đạo ngực phải, đặc biệt là V3R và V4R. Trên ECG 12
chuyển đạo, NMCT thất phải có thể phát hiện gián tiếp qua NMCT thành dưới
kèm với đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm ở chuyển đạo V1. Ở chuyển đạo V2, ST

cũng có thể chênh lên, tuy nhiên thấp hơn chuyển đạo V1 và thường gặp hơn
là ST chênh xuống. Ở các chuyển đạo chi, ST chênh lên ở chuyển đạo DIII cao
hơn DII bởi vì chuyển đạo DIII nằm bên phải hơn DII. Ở các chuyển đạo V3R
và V4R, có thể thấy đoạn ST chênh lên ≥ 0,5 mm ở nữ hoặc nam ≥ 30 tuổi, ≥ 1
mm ở nam < 30 tuổi. Các thay đổi ở các chuyển đạo ngực phải có thể thống
qua và sự vắng mặt của những thay đổi ECG ở các chuyển đạo V3R và V4R
không loại trừ NMCT thất phải [69].
1.1.3. Phân loại:
Năm 2007, định nghĩa toàn cầu về NMCT đưa ra hệ thống phân loại
NMCT gồm 5 týp và phân loại này tiếp tục được cập nhật trong định nghĩa toàn
cầu lần thứ tư về NMCT năm 2018 như sau [69]:
- Týp 1: NMCT do vỡ, nứt, xói mịn hoặc bóc tách mảng xơ vữa dẫn
đến hình thành huyết khối trong lịng mạch ở một hoặc nhiều nhánh ĐMV, làm
giảm tưới máu cơ tim.


11

- Týp 2: NMCT do mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim như rối loạn
chức năng nội mạc ĐMV, co thắt ĐMV, loạn nhịp nhanh hoặc chậm, suy hơ
hấp, tụt huyết áp, THA có hoặc khơng kèm phì đại thất trái, thiếu máu.
- Týp 3: NMCT dẫn đến đột tử với những triệu chứng gợi ý thiếu máu
cơ tim cục bộ nhưng tử vong trước khi lấy được mẫu máu hoặc trước khi men
tim tăng, hoặc NMCT được xác định bằng tử thiết.
- Týp 4: gồm 3 nhóm:
▪ 4a: NMCT liên quan với can thiệp ĐMV qua da (PCI).
▪ 4b: NMCT liên quan với huyết khối trong stent khi chụp ĐMV
hoặc tử thiết.
▪ 4c: NMCT liên quan với tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da (PCI).
- Týp 5: NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG).

1.2.ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1. Dịch tễ:
Theo WHO, năm 2014, trên thế giới, có 422 triệu người mắc ĐTĐ. So
với chỉ 108 triệu người vào năm 1980, tỉ lệ người mắc ĐTĐ tăng từ 4,7% lên
8,5%. Năm 2016, ĐTĐ là nguyên nhân của 1,6 triệu trường hợp tử vong trên
toàn cầu [73], [74]. Theo IDF, năm 2000, cả thế giới có 151 triệu người mắc
ĐTĐ. Năm 2011, ước tính có 366 triệu người mắc ĐTĐ trên toàn cầu. Đến năm
2019, con số này tăng lên đến 463 triệu người. Ước tính đến năm 2030, sẽ có
578 triệu người mắc ĐTĐ trên tồn thế giới và tiếp tục tăng lên đến 700 triệu
vào năm 2045 [41].
Theo IDF, tại Việt Nam, từ 2003 đến 2013, số người mắc ĐTĐ tăng từ
481.200 lên đến 3,3 triệu người. Năm 2019, cả nước có khoảng 3,8 triệu người


12

mắc ĐTĐ, ước tính cứ 18 người thì có 1 người mắc ĐTĐ và có hơn 30.000
trường hợp tử vong liên quan ĐTĐ [40], [41].
1.2.2. Định nghĩa-chẩn đoán:
ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng đường
huyết, là kết quả của quá trình giảm bài tiết insulin hoặc giảm hoạt động của
insulin hoặc cả hai. Sự tăng đường huyết mạn tính của ĐTĐ có liên quan đến
sự tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng kéo dài của nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [13].
Hiện nay, hầu hết các hiệp hội về ĐTĐ đều thống nhất tiêu chuẩn chẩn
đốn ĐTĐ theo ADA, dựa trên các tiêu chí ĐH bất kỳ, ĐH đói, ĐH 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose hoặc HbA1c.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA [14]
Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Đường huyết đói được định
nghĩa là nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi bệnh nhân lấy máu xét nghiệm

Hoặc
Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1
mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose nên được thực hiện bằng 1 lượng
glucose tương đương 75 mg hòa tan trong nước
Hoặc
HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm nên được thực hiện ở những
phòng xét nghiệm đã được chứng nhận NGPS và được chuẩn hóa theo xét
nghiệm trong nghiên cứu DCCT
Hoặc


13

Ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết hoặc biến
chứng cấp của tăng đường huyết, đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1
mmol/L)
Ở trường hợp khơng có triệu chứng tăng đường huyết, nên lặp lại xét nghiệm
để xác định chẩn đoán
Theo khuyến cáo của ESC, để chẩn đốn ĐTĐ trên bệnh nhân BMV,
đường huyết đói và/hoặc HbA1c là lựa chọn đầu tay, nghiệm pháp dung nạp
glucose nên được thực hiện nếu còn nghi ngờ. Trong HCVC, nghiệm pháp dung
nạp glucose không nên được thực hiện sớm hơn 4-5 ngày, vì có thể dương tính
giả [24].
1.2.3. Phân loại:
Theo ADA, ĐTĐ có thể được chia thành 4 nhóm [14]:
- ĐTĐ týp 1: do sự phá hủy tế bào β tự miễn ở tụy, thường dẫn đến
thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- ĐTĐ týp 2: do sự giảm dần khả năng bài tiết insulin của tế bào β tụy,
thường xảy ra trên nền đề kháng insulin.
- ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc cuối

của thai kỳ và khơng có chẩn đốn ĐTĐ rõ ràng trước khi mang thai.
- Các týp ĐTĐ đặc hiệu do các nguyên nhân khác như hội chứng ĐTĐ
đơn gen, ĐTĐ do bệnh lý tụy ngoại tiết, ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất,...
ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2 là 2 týp thường gặp, chiếm hầu hết các trường
hợp ĐTĐ, với tỉ lệ lần lượt là 5-10% và 90-95%. Đây là những bệnh có biểu
hiện lâm sàng và tiến triển bệnh rất thay đổi. Việc phân loại rất quan trọng để
quyết định điều trị tuy nhiên không phải lúc nào cũng đơn giản và việc chẩn


14

đốn nhầm thì phổ biến. Các quan điểm truyền thống cho rằng ĐTĐ týp 2 chỉ
gặp ở người lớn và ĐTĐ týp 1 chỉ gặp ở trẻ em đã không cịn chính xác, vì cả
2 týp này đều có thể xảy ra ở cả 2 nhóm tuổi. Theo bảng phân loại này, tất cả
các trường hợp ĐTĐ qua trung gian phá hủy tế bào β tự miễn ở tụy đều thuộc
ĐTĐ týp 1.
1.3.ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP
Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch, trong
đó có BMV. Trong nghiên cứu INTERHEART được thực hiện tại 52 quốc gia,
ĐTĐ chiếm 10% dân số có nguy cơ mắc NMCT cấp lần đầu [78].
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu Onset được thực hiện tại 45 trung tâm ở
Mỹ với 1.935 bệnh nhân NMCT cho thấy ĐTĐ làm tăng tỉ lệ tử vong 1,7 lần
sau 3,7 năm theo dõi [55].
Trong nghiên cứu của mình, Donahoe S M và cộng sự cho thấy bệnh
nhân ĐTĐ có nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau NMCT cấp cao hơn 1,7
lần ở nhóm NMCT cấp khơng ST chênh lên và 1,4 lần ở nhóm NMCT cấp ST
chênh lên so với bệnh nhân không ĐTĐ [27].
Tại Phần Lan, một nghiên cứu so sánh tỉ lệ NMCT cấp ở 1.373 bệnh
nhân không ĐTĐ và 1.059 bệnh nhân ĐTĐ đã chứng minh được tầm quan trọng

của ĐTĐ đối với nguy cơ NMCT cấp. Bệnh nhân ĐTĐ khơng có NMCT trước
đó có nguy cơ NMCT cấp và tử vong do BMV tương đương bệnh nhân không
ĐTĐ, có NMCT trước đó. Nguy cơ NMCT lớn nhất ở bệnh nhân ĐTĐ có
NMCT trước đó và thấp nhất ở bệnh nhân khơng có cả 2. Những phát hiện này
độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như tăng Cholesterol, THA và
hút thuốc lá [35].


15

Những phát hiện tương tự cũng đã được ghi nhận trong các nghiên cứu
khác. Nghiên cứu đoàn hệ của Lee C D và cộng sự với 13.790 bệnh nhân từ
dân số nghiên cứu ARIC ở Mỹ cho thấy sau 9 năm theo dõi, đã có 634 trường
hợp NMCT hoặc tử vong do bệnh ĐMV, chiếm 4,6%. Tỉ lệ này khác nhau giữa
các bệnh nhân có hoặc khơng có ĐTĐ và có hoặc khơng có NMCT trước đó
như sau [48]:
Khơng ĐTĐ và không NMCT

Tỉ lệ không biến cố tim mạch

ĐTĐ và không NMCT
Không ĐTĐ và NMCT

ĐTĐ và NMCT

Số năm theo dõi
Biểu đồ 1.1. Đường cong Kaplan-Meier cho thấy tỉ lệ không biến cố tim mạch
trên bệnh nhân BMV dựa vào tình trạng ĐTĐ và NMCT trong nghiên cứu của
Lee C D và cộng sự [48]
Những mối liên hệ này có thể thay đổi theo giới tính. Trong một báo

cáo khác từ Phần Lan, bệnh nhân có NMCT trước đó có nguy cơ tử vong do
BMV cao hơn bệnh nhân ĐTĐ không có NMCT trước đó ở nam giới, tuy nhiên
ĐTĐ khơng có NMCT trước đó lại là yếu tố nguy cơ cao hơn ở nữ giới [38].