Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học - TS. BS. Hoàng Văn Sỹ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
có biến chứng cơ học
TS. BS. Hoàng Văn Sỹ
Bộ môn Nội – ĐHYD TP. Hồ Chí Minh

TP. HCM, ngày … tháng… năm…


Đặt vấn đề
 Dữ liệu sổ bộ GRACE cho thấy, việc áp dụng chiến lược
điều trị HCMVC mới, đã giúp giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh
viện ở cả HCMV cấp ST chênh lên lẫn không chênh lên1,2
Tử vong trong bệnh viện2
P<0.01

P=0.02

STE-ACS: ST Elevation Acute coronary syndrome; NSTE-ACS: Non-ST Elevation Acute coronary syndrome

1. Goodman SG et al. Am Heart J 2009;158:193‒201; 2. Fox KA et al. JAMA 2007;297:1892‒1900


Đặt vấn đề
Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp1:
 Ít gặp: 1,82% (178/9798 NMCT cấp ST chênh lên)
 Tỉ lệ tử vong cao: tử vong 30 ngày lên tới 61,2%.

Vỡ thành tự
do tâm thất
(1,2%)

Qian G, et al. J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2014 15(12):1048-1054

Thủng vách
liên thất
(0,5%)

Đứt cơ nhú
gây hở 2 lá
cấp
(0,11%)


Đặt vấn đề
Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp1:
 Ít gặp, tỉ lệ có xu hướng giảm (144/5699 NMCT cấp)
 Tỉ lệ tử vong còn cao (45/144 sống sót)
%

%

P=0,002

P=0,002

Satoshi Honda, et al. J Am Heart Assoc. 2014;3:e000984; doi: 10.1161/JAHA.114.000984

Mục tiêu nghiên cứu
 Mục tiêu tổng quát
• Mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên BN NMCT cấp
có biến chứng vỡ thành tự do tâm thất.

 Mục tiêu chuyên biệt
• Mô tả những đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng.
• So sánh đặc điểm LS và CLS giữa hai nhóm BN NMCT cấp có và
không có biến chứng vỡ tim.

• Xác định các yếu tố nguy cơ tiên lượng khả năng xảy ra biến chứng
cơ học.


Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
 Thiết kế nghiên cứu:
• Cắt ngang mô tả, hồi cứu.
 Đối tượng nghiên cứu:
• Nhóm vỡ tim: chọn tất cả trường hợp NMCT cấp có biến
chứng vỡ tim thỏa tiêu chuẩn nhận vào dựa theo hồ sơ từ
tháng 01/2013 đến tháng 12/2016 tại phòng hồ sơ BV Chợ Rẫy.
• Nhóm chứng: được chọn ngẫu nhiên theo thuật toán của
hàm RANDBETWEEN trong Microsoft Excel. Dự kiến 120 bệnh
nhân NMCT cấp trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng
12/2016.


Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
 Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu (nhóm vỡ tim)

• NMCT cấp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo Định nghĩa toàn cầu
lần thứ 3 về NMCT.
• NMCT cấp được chẩn đoán vỡ thành tự do tâm thất:
o Đột tử xảy ra do phân ly điện-cơ.
o Tràn dịch màng ngoài tim mới xuất hiện trên siêu âm tim.

• NMCT thủng vách liên thất:
o Âm thổi tâm thu dạng nan hoa vùng trước tim mới xuất hiện.
o Phổ Doppler qua vách liên thất.

 Tiêu chuẩn loại trừ:
• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.
• Tràn dịch màng ngoài tim trước khi biến cố xảy ra.


Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
 Các biến số lâm sàng:
• Biến nhân chủng học: tuổi, giới, tiền sử bệnh.
• Thể lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp: NMCT ST chênh lên
hay không, ĐTN không ổn định; độ Killip, vị trí NMCT, ngày giờ
xảy ra vỡ tim.

• Triệu chứng cơ năng và thực thể: đau ngực tái phát hay kéo dài,
ngất, buồn nôn và nôn, vật vã, tụt HA, TM cổ nổi, ngưng tim.

• Điều trị: tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành thì đầu.
• Kết cục lâm sàng: hồi sức nội khoa, chọc dịch màng ngoài tim
hay phẫu thuật; tử vong và ngày giờ tử vong.

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
 Các biến số cận lâm sàng:
• Huyết học: Công thức máu, đông máu toàn bộ.
• Nồng độ cao nhất của troponin và CK-MB.
• ECG: nhịp nhanh xoang, vị trí và số chuyển đạo có sóng Q, ST
chênh lên, ST chênh lên kéo dài hay tái phát, ST chênh lên ở
vùng không phải mạch máu đích, phân ly điện cơ.

• Siêu âm tim: EF, rối loạn vận động vùng và kích thước thất trái
trước vỡ tim; mức độ tràn dịch màng ngoài tim (mm, lớn nhất);
dấu chèn ép tim; sự mất liên tục thành tim.

• Chụp và can thiệp mạch vành: số nhánh tổn thương, vị trí sang
thương đích; kết quả can thiệp.


Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
 Phân tích số liệu:
• Nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0 for
•
•
•
•

•

window.
Biến liên tục được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn.
Biến chỉ danh và thứ hạng được mô tả bằng tần số và tỷ lệ %.
Sự khác biệt về giá trị trung bình của các nhóm được so sánh

bằng phép kiểm t-test.
Sự khác biệt về tần suất các biến chỉ danh giữa các nhóm được
so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương (X2), tỉ số chênh OR
và khoảng tin cậy 95% (Cl) được dùng để đánh giá độ mạnh của
các mối liên kết giữa các tần suất.
Phân tích số liệu thống kê có ý nghĩa khi p < 0.05.


Kết quả
 4 năm (1/2013 – 12/2016):
 56 bệnh nhân vỡ tim: 36 VTTDTT và 20 thủng vách liên thất.
 78 bệnh nhân NMCT cấp không biến chứng cơ học.

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Biến số

VT (N=56)

Không VT (N=78)

Giá trị p

Tuổi (năm)

56

70,1±10,3

78

65,3±14.2

0.033

Giới tính nam/nữ (%)

56

53,6/46,4

78

73,1/26,9

0.002

Cân nặng (kg)

45

55,9±9,3

40

55,6±9,4

0.831

Tiền căn
-Tăng huyết áp (%)

-Suy tim (%)
-Nhồi máu cơ tim cũ (%)
-Tai biến mạch máu não (%)
-Đái tháo đường type 2 (%)
-Hút thuốc lá (%)

33
1
2
4
11
5

58,9
1,8
3,6
7,1
19,6
8,9

45
0
5
3
13
18

57,7
0
6,4

3,8
16,7
32,1

0.886
0.418
0,699
0,415
0.658
0,032


Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện

Đặc điểm

VT (N=56)

Không VT (N=78)

Giá trị p

HA tâm thu (mmHg)

56

103,2±21,2

78

117,0±24,2

0,001

HA tâm trương (mmHg)

56

64,0±12,6

78

70,3±14,4

0,010

Mạch (lần/phút)

56

92,0±22,9

78

83,6±13,2

0,008

Triệu chứng cơ năng
-Đau ngực

-Khó thở
-Vã mồ hôi
-Hồi hộp
-Ho
-Ngất

54
40
20
9
4
3

96,4%
71,4%
35,7%
16,1%
7,1%
5,4%

74
60
10
12
0
4

94,9%
76,9%
12,8%

15,4%
0,0%
5,12%

Nhóm Killip I-II

39

69,6%

72

92,3%

>0,05

0,001


Vị trí nhồi máu cơ tim

%

VTTDTT có 20/32 (62,5%) bệnh nhân bị NMCT thành trước, thủng vách
liên thất toàn bộ (100%) đều bị NMCT thành trước, p = 0,002.


Thể lâm sàng của vỡ tim

Phân bố Killip nhập viện giữa 2 nhóm


Thời điểm xảy ra vỡ tim
Đặc điểm

Thời điểm nhập viện
-Ngày 1
-Ngày 2-4
-Ngày 5-7
-Ngày 8 trở lên
Thời điểm xảy ra biến chứng
-Ngày 1
-Ngày 2-4
-Ngày 5-7
-Ngày 8 trở lên

Tần số (n)

Tỉ lệ (%)

28
23
1
3

50,9%
41.8%
1,8%
5,5%

11
25
14
5

20,0%
45,5%
25,5%
9,0%

Thời gian nhập viện trung vị sau khởi phát triệu chứng là 1
(khoảng tứ phân vị là 1-3) ngày.
Thời gian trung vị xảy ra biến chứng sau khởi phát triệu chứng
là 3 (khoảng tứ phân vị là 2-6) ngày.


Các biến số sinh hóa, huyết học

Biến số
WBC (G/L)*
HGB (G/L)*
PLT (G/L)*
PT (giây)*
APTT (giây)*
Fibrinogen (G/L)*
Đường huyết (mg%)**
AST (U/L)**
ALT (U/L)**
Ure (mg/dL)**

Creatinine (mg/dL)**
EF (%)*
LVIDd (mm)**

VT (N=56)

Không VT (N=78)

Giá trị p

56

12,2±4,6

76

11,5±4,5

0,383

56

122,2±15,6

76

130,5±18,2

0,006

56

241,0±90,1

76

247,3±70,9

0,653

55

14,4±1,8

76

14,2±2,6

0,624

55

33,0±5,0

75

32,3±7,2

0,537

54

4,1±1,4

75

3,8±1,6

0,271

56

149(114,0-200,5)

77

123,0(106,0-160,0)

0,012

55

150,0(81,0-288,0)

72

104,5(49,8-203,0)

0,021

55

57,0(36,0-86,0)

72

43,0(29,0-65,0)

0,033

54

39,0(30,0-54,0)

76

35,0(28,0-49,0)

0,102

55

1,1(0.9-1,4)

77

1,0(0,9-1,2)

0,076

42

46,8±13,1

73

47,3±10,8

0.826

31

47,4(41-54)

44

47,9(42,7-51,6)

0,779


Kết quả chụp mạch vành

Biến chứng cơ học
(n=21)

Không biến chứng cơ học
(n=50)

Tổn thương 1 nhánh

10 (47,6%)

26 (52,0%)

Tổn thương 2 nhánh

6 (28,6%)

16 (32%)

Tổn thương 3 nhánh

5 (23,8%)

8 (16%)

p= 0,677


Yếu tố nguy cơ vỡ thành tự do tâm thất trái

Nguy cơ tăng

Nguy cơ giảm

Giới nữ

Đái tháo đường

Tuổi > 65

Can thiệp mạch vành thì đầu

Tăng huyết áp
NMCT lần đầu
Bệnh 1 nhánh mạch vành

Xander H.T, et al. International Journal of Cardiology 95 (2004) 285 – 292


Kết cục lâm sàng
 Nhóm vỡ thành tự do: n=36
 Đột ngột gồng người, mất tri giác: 100%

 Dịch màng ngoài tim lượng trung bình: 100%
 Được chọc dịch màng ngoài tim ra máu đỏ không đông:
16/36 (44,4%).
 Tử vong: 100%.

 Nhóm thủng vách liên thất: n=20
 10 bệnh nhân được phẫu thuật vá lỗ thông và làm CABG.
 Tỉ lệ sống khi xuất viện là 10/20 bệnh nhân (50%).
 Tỉ lệ tử vong trong nhóm biến chứng cơ học: 46/56 (82,1%).


Kết luận
 Nhóm có BCCH có tuổi trung bình 70,1 ± 10,3 năm, gặp ở nam
nhiều hơn nữ.
 Phần lớn biến chứng xảy ra trong tuần đầu: 91%

 Vỡ thành tự do thất chiếm 64,3% và thủng vách liên thất chiếm
35,7%.
 Hầu hết xảy ra trên BN NMCT thành trước: 73,1%. 11,1% vỡ tim ở
BN NSTEMI.
 So với nhóm không có BCCH, nhóm có BCCH lớn tuổi, xảy ra ở
nữ, NMCT thành trước, suy tim năng hơn, men gan và ĐH tăng
cao hơn.
 Tử vong 100% trong nhóm vỡ thành tự do, 50% nhóm thủng
vách liên thất.


Hạn chế

 Nghiên cứu hồi cứu
 Không mô tả rõ biến chứng tổn thương cơ trụ gây hở 2 lá cấp
 Nhóm chứng chỉ lấy ngẫu nhiên một số trường hợp


CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ
THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!