đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do angiostrongylus cantonensis tại bệnh viện nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
DO ANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
DO ANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS NGUYỄN AN NGHĨA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thanh Thủy


MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Danh sách các từ viết tắt
Danh sách các bảng
Danh sách các biểu đồ
Danh sách các hình, sơ đồ
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................ 3
1. Mục tiêu tổng quát .................................................................................................. 3
2. Mục tiêu cụ thể ........................................................................................................ 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4

1.1 Một số đặc điểm của bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do
Angiostrongylus cantonensis ....................................................................................... 4
1.2 Phân biệt viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis
và các nguyên nhân khác........................................................................................... 20
1.3 Tóm lƣợc các nghiên cứu về viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do
Angiostrongylus cantonensis .................................................................................... 30
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 34
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 34
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................... 34
2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................... 34
2.4 Liệt kê và định nghĩa biến số .............................................................................. 35


2.5 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu................................................................................. 47
2.6 Thu thập và xử lí số liệu ...................................................................................... 48
2.7 Vấn đề y đức ....................................................................................................... 49
2.8 Triển vọng đề tài ................................................................................................. 49
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 51
3.1 Đặc điểm dịch tễ.................................................................................................. 51
3.2 Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................. 56
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................................... 59
3.4 Đánh giá điều trị .................................................................................................. 69
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 78
4.1 Đặc điểm dịch tễ.................................................................................................. 78
4.2 Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................. 82
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................................... 87
4.4 Đánh giá tình hình điều trị và kết quả ................................................................. 97
4.5 Đặc điểm nhóm bệnh nhân xuất viện và chuyển Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch103
4.6 Đặc điểm khác biệt giữa nhóm viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do PCR
Angiostrongylus cantonensis dƣơng tính và PCR Angiostrongylus cantonensis âm

tính ........................................................................................................................... 104
4.7 Giá trị sử dụng và hạn chế của đề tài ................................................................ 104
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 106
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 108
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

CD4

Cluster of differentiation 4

Tế bào Lympho T

Ct

Cycle threshold

Chu kỳ ngƣỡng

CT Scan

Computer Tomography Scan

Chụp cắt lớp vi tính

ELISA

Enzyme

Linked

Immunosorbent Phƣơng pháp miễn dịch học

Assay
FLAIR

gắn enzyme

Fluid Attenuated Inversion Recovery Chuỗi xung phục hồi đảo
chiều dịch

GCS.

Glasgow Coma Score

GM-CS.F

Granulocyte

Macrophage

Thang điểm Glasgow cải tiến

Colony Yếu tố kích hoạt dịng đại

Stimulating Factor

thực bào

Ig

Immunoglobulin

IL

Interlekin

INF

Interferon

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hƣởng từ

SWI

Susceptibility Weighted Imaging

Hình ảnh độ nhạy từ

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng khuếch đại gen

RAPD

Relative Afferent Pupillary Defect

Bất thƣờng tƣơng đối phản
xạ đồng tử

S/CO

Signal To Cutoff Ratio

Ngƣỡng cắt ngang có ý nghĩa

VEP

Visual Evoked Potential

Điện thế gợi thị giác


DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
AT

Ấu trùng

BC

Bạch cầu

BCAT

Bạch cầu ái toan

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BV

Bệnh viện

CS.

Cộng sự

DNT

Dịch não tủy

KST

Ký sinh trùng

KCTG

Ký chủ trung gian

TB

Tế bào

TKTƢ

Thần kinh trung ƣơng

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VMN

Viêm màng não

VMNTBCAT

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan


DANH SÁCH CÁC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 1.1: So sánh kết quả điều trị đau đầu với thuốc ở ngƣời lớn ........................... 19

Bảng 1.2: Phân biệt VMNTBCAT do A. cantonensis và KST khác ........................ 27
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu ................................................................... 35
Bảng 3.1: Các yếu tố dịch tễ liên quan đến nhiễm ký sinh trùng ............................. 53
Bảng 3.2: Chẩn đoán và điều trị trƣớc nhập viện...................................................... 54
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng ................................................................................. 56
Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể ................................................................................. 57
Bảng 3.5: Đặc điểm công thức bạch cầu máu ngoại vi và CRP trƣớc điều trị ......... 58
Bảng 3.6: Đặc điểm BCAT trong máu trƣớc điều trị ................................................ 59
Bảng 3.7: Đặc điểm các tế bào, sinh hóa DNT trƣớc điều trị ................................... 61
Bảng 3.8: Phân loại BC DNT, BCAT DNT trƣớc điều trị ........................................ 62
Bảng 3.9: Đặc điểm hình ảnh học trên siêu âm, CT Scan, MRI ............................... 65
Bảng 3.10: So sánh PCR, ELISA tìm A. cantonensis trong VMNTBCAT ............. 66
Bảng 3.11: Tỉ lệ mẫu huyết thanh dƣơng tính với từng tác nhân (IgG).................... 67
Bảng 3.12: Điều trị thuốc kháng KST và corticoid................................................... 68
Bảng 3.13: Điều trị kháng sinh ................................................................................. 69
Bảng 3.14: Thuốc acetaminophen, mannitol trong điều trị....................................... 69
Bảng 3.15: Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng tính từ thời điểm nhập viện ..... 70
Bảng 3.16: Kết quả bệnh nhân sau điều trị ............................................................... 70
Bảng 3.17: So sánh thời gian hết sốt, đau đầu sau khi điều trị thuốc kháng KST và
corticoid ..................................................................................................................... 71
Bảng 3.18: Đặc điểm nhóm xuất viện và nhóm chuyển BV Phạm Ngọc Thạch ...... 72
Bảng 3.19: Đặc điểm bệnh nhân nhập viện lần 2 - 3: 5/32 bệnh nhân ..................... 74
Bảng 3.20: Sự khác biệt dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị VMNTBCAT do
PCR A. cantonensis dƣơng tính và PCR A. cantonensis âm tính ............................. 75
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ các triệu chứng trong một số nghiên cứu ............................. 86


DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính VMNTBCAT do A. cantonensis .............................. 51
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi .................................................................................. 51
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nơi cƣ trú......................................................................... 52
Biểu đồ 3.4: Số bệnh nhân phân bố theo thời điểm nhập viện ................................. 53
Biểu đồ 3.5: Thời gian khởi phát triệu chứng trƣớc nhập viện ................................. 54
Biểu đồ 3.6: Các triệu chứng lý do vào viện ............................................................. 55
Biểu đồ 3.7: Mức độ thay đổi BCAT máu ngoại vi trong quá trình điều trị............. 59
Biểu đồ 3.8: Số lần chọc dò DNT ............................................................................. 60
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ màu sắc DNT trƣớc khi điều trị ................................................... 60
Biểu đồ 3.10: Diễn tiến BC, BCAT DNT trong quá trình điều trị ............................ 63
Biểu đồ 3.11: Diễn tiến BCAT, BCĐNTT, Lympho DNT trong quá trình điều trị . 63
Biểu đồ 3.12: Diễn tiến của protein, glucose, lactate trong DNT khi điều trị .......... 64


DANH SÁCH CÁC HÌNH
Tên hình

Trang

Hình 1.1: Vịng đời của giun Angiostrongylus cantonensis ở chuột .......................... 7
Hình 1.2: Vịng đời của giun Angiostrongylus cantonensis ở ngƣời .......................... 7
Hình 1.3: Cơ chế giết KST của BCAT .................................................................... 10
Hình 1.4: Những yếu tố ảnh hƣởng đến sự tồn tại của BCAT .................................. 11
Hình 2.1: Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ...................................................................... 47
Hình 3.1: Sơ đồ bệnh nhân VMNTBCAT thu thập từ 1/2016 - 1/2020 ................... 50


MỞ ĐẦU

Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (VMNTBCAT) là tình trạng viêm
của màng não với sự gia tăng đáng kể bạch cầu ái toan (BCAT) trong dịch não tủy.
VMNTBCAT có thể do nhiều nguyên nhân gây ra nhƣ nhiễm ký sinh trùng, nhiễm
trùng (nấm, vi khuẩn, vi rút), bệnh ác tính, thuốc, ống dẫn lƣu não thất - phúc mạc
hoặc hội chứng tăng BCAT vô căn. Nhiễm ký sinh trùng (KST) là nguyên nhân
thƣờng gặp nhất gây ra VMNTBCAT. Một số tác nhân thƣờng gặp là
Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Cysticercus cellulosae,
Toxocara canis, Baylisascaris procyonis, Schistosoma spp., Paragonimus
westermani, Echinococcus... Trong đó Angiostrongylus cantonensis là nguyên nhân
hàng đầu gây VMNTBCAT [6], [10], [39], [72].
Năm 1935, nhà ký sinh trùng học Hsin - Tao Chen mô tả ca bệnh
VMNTBCAT do A. cantonensis đầu tiên trên chuột, sau đó các báo cáo ca bệnh trên
ngƣời hay vụ dịch bùng phát xảy ra rải rác hàng năm ở vùng Đông Nam Á, Đài
Loan, Nhật Bản, Hawaii, Brazil… [56], [65], [69]. Bệnh đang có xu hƣớng gia tăng
do sự thay đổi chủng lồi hay môi trƣờng sống của ký chủ trung gian và tình hình
dân cƣ đi du lịch tới các vùng chứa mầm bệnh, thói quen ăn uống chƣa hợp vệ sinh
[54], [71], [73], [93].
Tại Việt Nam, bệnh VMNTBCAT do A. cantonensis đƣợc phát hiện từ năm
1960, số ca mắc bệnh đang có xu hƣớng gia tăng trên phạm vi tồn quốc. Do đặc
điểm lâm sàng khơng điển hình, xác định KST gặp nhiều khó khăn nên bệnh thƣờng
chẩn đốn trễ [2], [6], [7]. Ngày nay, nhờ sự phát triển kĩ thuật Polymerase Chain
Reaction (PCR), Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) đã góp phần chẩn
đoán sớm tác nhân gây bệnh. Theo một nghiên cứu đoàn hệ tại BV Nhiệt Đới từ
năm 2008 - 2014, trên 1690 bệnh nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng
(TKTƢ) có 69 trƣờng hợp VMNTBCAT, 55 bệnh nhân VMNTBCAT đƣợc xét
nghiệm PCR dịch não tủy tìm A. cantonensis, kết quả 67,3% mẫu dƣơng tính A.
cantonensis [61].


Ấu trùng (AT) A. cantonensis có ái tính hƣớng thần kinh, nên chúng có thể

gây ra tổn thƣơng hệ TKTƢ tự giới hạn, nặng nề hoặc tử vong nếu không đƣợc
chẩn đốn sớm và điều trị hỗ trợ tích cực nhằm cải thiện triệu chứng, giảm bớt chi
phí điều trị kéo dài. Do đó, sự hiểu biết về bệnh lý do A. cantonensis gây ra sẽ giúp
công tác điều trị và xây dựng chƣơng trình phịng chống bệnh tốt hơn [10].
Đặc điểm VMNTBCAT do A. cantonensis ở ngƣời lớn và trẻ em có nhiều
điểm khác biệt [45], [58], [79]. Tuy nhiên, chƣa có nhiều cơng trình nghiên cứu,
khảo sát về bệnh VMNTBCAT do A. cantonensis ở trẻ em trên thế giới cũng nhƣ tại
Việt Nam. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này để trả lời cho câu hỏi là
“Trẻ mắc bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus
cantonensis tại BV Nhi đồng 1 từ 01/2016 - 01/2020 có đặc điểm dịch tễ, lâm sàng,
cận lâm sàng và điều trị nhƣ thế nào?”


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ 1 tháng - 16
tuổi đƣợc chẩn đoán xác định viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do
Angiostrongylus cantonensis tại BV Nhi Đồng 1 từ 01/2016 - 01/2020.
2. Mục tiêu cụ thể
Trên những trẻ 1 tháng - 16 tuổi đƣợc chẩn đoán xác định viêm màng não tăng
bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis tại khoa Nhiễm BV Nhi Đồng 1,
từ 01/2016 - 01/2020:
 Xác định các đặc điểm tỉ lệ/trung bình về dịch tễ.
 Xác định các đặc điểm tỉ lệ/trung bình về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị.
 Mô tả diễn tiến kết quả điều trị (khỏi hoàn toàn, di chứng, tử vong, tái phát,
chuyển viện).


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VMNTBCAT DO A. CANTONENSIS

1.1.1 Định nghĩa
Bệnh VMNTBCAT do A. cantonensis đƣợc chẩn đốn khi có đủ 3 tiêu chuẩn
sau: [61], [64], [67], [72]
-

Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng bệnh viêm màng não.

-

Số lƣợng BCAT trong DNT ≥10 tế bào/mmᵌ hoặc BCAT ≥10% tổng số bạch

cầu trong DNT.
-

PCR DNT và (hoặc) ELISA máu dƣơng tính với A. cantonensis.

1.1.2 Dịch tễ
Giun A. cantonensis là loại giun tròn thuộc siêu họ Metastrongyloidae và họ
Angiostrongylidae. Đây là nguyên nhân gây ra bệnh Angiostrongylzheim (bệnh
giun phổi chuột), biểu hiện viêm màng não tăng BCAT [39].
Bệnh đƣợc Chen mô tả đầu tiên năm 1935 tại Trung Quốc dựa trên các mẫu
giun thu thập trong động mạch phổi chuột ở Quảng Châu. Sau đó bệnh đƣợc báo
cáo trên ngƣời ở nhiều quốc gia khác trên thế giới nhƣ Đài Loan, Thái Lan, Nhật
Bản, Hawaii, Brazil, Hong Kong, Campuchia… Tính từ năm 1940, đã có hơn 2800
trƣờng hợp đƣợc báo cáo của ít nhất 30 nƣớc trên toàn thế giới. Một số nơi nhƣ
Trung Quốc, Đài Loan, Thái Lan đã từng xảy ra nhiều vụ đại dịch [57].
Việt Nam là quốc gia nằm trong vùng dịch tễ. Năm 1960, ca bệnh đầu tiên
đƣợc báo cáo, sau đó nhiều nghiên cứu rải rác cả hai miền Nam và Bắc [2]. Năm
2008, theo Phạm Thị Hải Mến, trong 77 ca bệnh ngƣời lớn và trẻ em bị
VMNTBCAT thì nguyên nhân do A. cantonensis chiếm 79% [6]. Theo một nghiên

cứu đoàn hệ tại BV Nhiệt đới từ năm 2008 - 2014 của McBride và cs., khảo sát
PCR DNT tìm A. cantonensis trên 55 bệnh nhân VMNTBCAT, kết quả dƣơng tính
37/55 ca ( 67,3%). Các nghiên cứu chủ yếu tập trung ở ngƣời lớn, có vài nghiên cứu


trẻ em đƣợc báo cáo tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới [30], [45], [61], [79]. Theo
Hồ Thị Hoài Thu nghiên cứu trên 27 ca VMNTBCAT tại BV Nhi đồng 1, tỉ lệ
VMNTBCAT do A. cantonensis chiếm 37% [10].
Bệnh xảy ra lẻ tẻ trong năm, nhƣng tập trung chủ yếu từ tháng 8 - 12 (theo Hồ
Thị Hoài Thu). Độ tuổi trung bình là 30 ± 14 (theo Phạm Thị Hải Mến), 4 - 10 tuổi
ở trẻ em (Hồ Thị Hoài Thu), 33 ± 17.5 (theo Bùi Vũ Huy và cs.). Theo nghiên cứu
của Phạm Thị Hải Mến, trong 36 trƣờng hợp VMNTBCAT do A. cantonensis thì
chủ yếu là nam (78%), hầu hết là ngƣời lớn (72%), trẻ <15 tuổi chiếm 17%. Bệnh
chiếm tỉ lệ cao trên các đối tƣợng ở ngƣời lao động chân tay [2], [6], [10].
1.1.3 Tác nhân gây bệnh
Vòng đời tự nhiên liên quan đến chuột là ký chủ chính, ốc sên hay ốc ma là ký
chủ trung gian (KCTG), nhiễm trùng ở ngƣời là vật chủ tình cờ. Ở ngƣời, giun sán
xâm nhập vào hệ TKTƢ, sau đó chết trong não chứ khơng trở lại máu nhƣ ở chuột,
dẫn đến VMNTBCAT [19].
Có hơn 20 loài trong chi Angiostrongylus trên toàn cầu, tuy nhiên vẫn chƣa có
nghiên cứu đầy đủ về tất cả các lồi trong chi. Hai trong số đó gây bệnh cho ngƣời
là Angiostrongylus costaricensis gây bệnh Angiostrongyliasis ở bụng thƣờng gặp tại
Nam và Trung Mỹ, A. cantonensis gây VMNTBCAT đang trở nên phổ biến trên thế
giới [19].
A. cantonensis là loại giun tròn, có thân hình trụ mỏng, có kích thƣớc và giải
phẫu học gần tƣơng tự Angiostrongylus mackerrasae. AT giai đoạn đầu dài khoảng
0,3 x 0,015 mm, AT giai đoạn 2 khoảng 0,45 x 0,03 mm, AT giai đoạn 3 kích thƣớc
tƣơng tự AT giai đoạn 2 nhƣng mỏng hơn, AT giai đoạn 4 khoảng 1 x 0,4 mm.
Giun trƣởng thành mới lột xác dài khoảng 2 x 0,06 mm, sau đó chúng phát triển
thành con cái dài 12 mm, con đực dài 11mm trƣớc khi rời não chuột đến các động

mạch phổi, nơi chúng đạt kích thƣớc tối đa 35 x 0,6 mm (con cái), 25 x 0,4 mm
(con đực). Giun đực đƣợc phân biệt và nhận diện nhờ có bìu ở đi. AT giai đoạn 3
đƣợc xác định nhờ có chóp đi [19].


Giun cái đẻ trứng ở động mạch phổi chuột và trứng nở thành AT giai đoạn 1.
AT giai đoạn đầu đƣợc thải ra môi trƣờng từ phân chuột (ký chủ chính), nhiều lồi
chuột khác nhau có thể đóng vai trị là vật chủ. Sau đó AT xâm nhập vào động vật
thân mềm là ốc sên, lột xác và tiếp tục phát triển thành AT giai đoạn 3, chúng duy
trì giai đoạn 3 tới khi ốc bị động vật khác ăn hay bị chết. Một lần nữa chuột ăn ốc
chứa AT giai đoạn 3, chúng xuyên qua thành ruột và di chuyển đến não trong 2 - 3
ngày. Tại đây, AT lột xác lần 2 và phát triển thành giun non trong màng não [19],
[39].
Sau đó giun non rời khỏi não bằng hệ tĩnh mạch tới tâm thất phải và các động
mạch phổi. Tại đây, chúng tiếp tục phát triển trƣởng thành hơn, con đực và con cái
giao phối, đẻ trứng. Trứng giun di chuyển vào phổi nên đƣợc gọi là giun phổi chuột.
Khi chuột ăn ốc sên bị nhiễm trùng, AT sẽ phát triển thành giai đoạn ba, chu kì này
mất khoảng 45 ngày [19].
Con ngƣời là ký chủ tình cờ, cơ chế nhiễm trùng cũng giống nhƣ chuột, do ăn
ốc sên, hoặc các loài giáp xác nhiễm AT giai đoạn 3. Đáng chú ý là AT sau khi phát
triển trong mô não ngƣời, không thể phát triển thành giun trƣởng thành, chúng
khơng quay lại hệ tuần hồn mà chết trong não. Sự phá hủy não bộ xảy ra do giun di
chuyển đồng thời do các phản ứng viêm xảy ra đáp ứng miễn dịch với giun, dẫn đến
các tổn thƣơng của hệ TKTƢ: VMNTBCAT, phù não, sự thối hóa mô thần kinh và
phản ứng tạo u hạt khi KST chết. Một số báo cáo ghi nhận rằng có thể tìm thấy giun
trong phổi hoặc mắt, nhƣng chúng khơng có khả năng sinh sản [10], [19], [39].


Hình 1.1: Vịng đời của giun Angiostrongylus cantonensis ở chuột [19]

Hình 1.2: Vịng đời của giun Angiostrongylus cantonensis ở ngƣời [19]
KCTG chính của A. cantonensis là ốc khổng lồ châu Phi (African giant snail),
tên khoa học là Achtina fulica, ở Việt Nam gọi là ốc sên hay ốc ma, ốc bƣơu vàng
(Golden apple snail) tên khoa học là Ampullarium canaliculatus cũng mang mầm
bệnh đƣợc tìm thấy ở Đài Loan [10], [57].


1.1.4 Phƣơng thức lây truyền
Ngƣời nhiễm bệnh chủ yếu do ăn phải AT giai đoạn 3 còn sống ở KCTG (ốc
sên) hay các lồi giáp xác nƣớc ngọt (tơm, cua) [7], [54], [73], [93].
Thói quen ăn thức ăn tái/sống nhƣ gỏi cá, ốc, lƣơn; uống nƣớc sông, rau sống
bị nhiễm chất nhờn của ốc, tôm, cua, ếch, lƣơn chứa mầm bệnh [54], [56], [57].
Ngồi ra, AT có thể xun qua da do tiếp xúc với môi trƣờng chứa AT gây
bệnh. Khi xâm nhập vào đƣờng tiêu hóa, AT sẽ xuyên qua thành ruột vào dòng máu
tới các cơ quan trong đó có hệ TKTƢ để gây ra một hay nhiều hội chứng nhƣ viêm
màng não, xuất huyết màng não, tổn thƣơng hệ TKTƢ, đau theo rễ thần kinh tủy
sống [10], [39].
1.1.5 Cơ chế bệnh sinh
1.1.5.1 Vài nét về bạch cầu ái toan
BCAT là những tế bào hình cầu, có 1 nhân và 2 thùy, đƣợc tạo thành trong tủy
xƣơng, sau đó chúng di chuyển ra máu ngoại biên, đích đến là các tổ chức mô. Là
các tế bào trú ngụ nhiều trong các tổ chức mô nhất định, nên thƣờng tìm thấy trong
mơ cao gấp vài trăm lần trong máu và cao nhất ở các mơ có lớp niêm mạc tiếp xúc
với tác nhân bên ngoài nhƣ da, đƣờng tiêu hóa, đƣờng hơ hấp. Bình thƣờng, BCAT
chiếm khoảng 1 - 3% tổng số bạch cầu. BCAT lƣu hành trong máu khoảng 8 - 12
giờ, sau đó chúng di chuyển vào mô và tồn tại thêm 8 - 12 ngày sau khi khơng có
yếu tố kích thích [4].
Chức năng chính của BCAT là khử độc các protein lạ khi chúng xâm nhập vào
cơ thể nhờ các hạt gây độc, làm tan các cục máu đơng do phóng thích ra chất
plasminogen, chất này đƣợc hoạt hóa thành plasmin, làm tiêu các sợi fibrin. Ngồi

ra, BCAT cịn có chức năng thực bào, tuy yếu hơn so với BCĐNTT, chúng tiêu hóa
các phức hợp kháng nguyên - kháng thể sau khi quá trình miễn dịch đã hoàn thành
[4].


BCAT tăng trong nhiều trƣờng hợp nhƣ nhiễm KST, dị ứng, miễn dịch, bệnh
ác tính, thuốc…, nhƣng nguyên nhân phổ biến nhất tăng BCAT do nhiễm KST.
Tăng BCAT đƣợc định nghĩa khi số lƣợng BCAT trong máu ngoại biên >500
TB/mm³. Quá trình di cƣ của KST ở các tổ chức hoặc sự giải phóng kháng nguyên
khi KST chết thƣờng làm tăng BCAT mức cao, vài trƣờng hợp nhiễm KST mạn
tính ở các vị trí cơ lập về kháng ngun khơng làm tăng BCAT. Mức độ gia tăng
BCAT và biểu hiện lâm sàng sẽ khác nhau tùy thuộc vào loại KST và giữa các bệnh
nhân sống lâu trong vùng lƣu hành hay mới mắc [37].
BCAT ƣu tiên phá hủy AT hơn giun trƣởng thành. Tuy nhiên, A. cantonensis
là trƣờng hợp ngoại lệ, giun non bị tiêu diệt bởi BCAT trong DNT ký chủ. Càng có
nhiều bằng chứng phức tạp về các hoạt động của BCAT, mối quan hệ giữa ký chủ
và KST cho thấy các vai trị có lợi quan trọng của BCAT trong nhiễm KST. BCAT
tăng đạt mức đỉnh sau 2 tuần nhiễm trùng và giảm dần sau 1 tháng [39], [67].
1.1.5.2 Đáp ứng miễn dịch trong VMNTBCAT do A. cantonensis
Toàn thân KST là một thảm kháng nguyên: vách cơ thể, enzym, hormon, hay
những độc chất do KST thải ra trong q trình chuyển hóa đều có thể gây nên đáp
ứng miễn dịch, dị ứng [5].
Theo Fernex, hiện tƣợng tăng BCAT trải qua 2 giai đoạn: [5]
(1) Các độc chất của KST có cấu trúc baso amin gần giống histamine làm tăng
sản hệ bạch cầu đa nhân trung tính - kiềm tính - dƣỡng bào (poly - baso mastocyte).
(2) Sự gia tăng histamine kéo theo gia tăng BCAT để nuốt các dƣỡng bào và
trung hòa tác hại của histamine.
Khi các protein lạ xâm nhập vào cơ thể, các cytokine đặc hiệu GM-CS.F, IL-5
và các cytokine ít đặc hiệu hơn nhƣ IL-3, TNF-α, IFN-γ, leptin, CD4... kích thích
sinh BCAT. Trong khi GM-CS.F, IL-3 kích thích trên các tế bào tạo máu đa năng;

thì IL-5 có tính chọn lọc, đóng vai trị chính yếu tác động tế bào đầu dịng sinh


BCAT. IL-5 cịn có tác dụng huy động các kho chứa BCAT nằm ở vùng ngoại vi
của tủy. IL-5 đƣợc tạo ra từ các tế bào Th2. Hiện tƣợng tăng BCAT khi có đáp ứng
miễn dịch đối với sự hoạt hóa tế bào T gây ra do nhiễm KST, hen suyễn, dị ứng.
IgE cũng tăng trong trƣờng hợp này. Trong các cytokine, GM-CS.F có khả năng
kích thích tạo ra số lƣợng BCAT lớn nhất, ngồi ra cịn tác động lên BCAT trƣởng
thành để kéo dài thời gian sống nhằm tăng cƣờng các hoạt động chức năng của
chúng. BCAT thƣờng có biểu hiện đa hình và thay đổi chức năng để trở thành dạng
hoạt động khi tiếp xúc với dị nguyên. Các thay đổi đó bao gồm tăng hoạt động
chuyển hóa, giảm mật độ, tăng tính độc thơng qua kháng thể, tăng tổng hợp
leukotriene C4. Tăng BCAT trong tủy thƣờng xảy ra trƣớc khi tăng BCAT trong
máu ngoại vi 1 tuần. Mức độ BCAT máu thay đổi trong ngày, cao nhất vào buổi tối
và thấp nhất vào sáng sớm, song song với thay đổi nồng độ cortisol nội sinh. Ngƣời
ta tin rằng BCAT khi đã xâm nhập vào mơ thì khơng trở lại hệ tuần hoàn. Mặc dù
các nghiên cứu trên động vật cho thấy BCAT có thể vào lại phổi, sau đó vào hệ
bạch huyết, chúng đóng vai trị quan trọng trong sự hiện diện kháng nguyên. Khi
trong mô, sự sống BCAT phụ thuộc vào các cytokine ngăn ngừa quá trình apoptosis
của chúng [13], [53].

Hình 1.3: Cơ chế giết KST của BCAT [25]


Hình 1.4: Những yếu tố ảnh hƣởng đến sự tồn tại của BCAT [13]
Tăng BCAT đƣợc định nghĩa khi số lƣợng BCAT >500 TB/mm³. Biểu đồ
Lavier mô tả diễn tiến tăng BCAT trong máu gồm 3 giai đoạn, tƣơng ứng với mỗi
giai đoạn số lƣợng BCAT có thể khác nhau [5]:
Giai đoạn tiềm phục: BCAT chƣa tăng, tƣơng ứng thời gian từ lúc nhiễm cho
tới khi KST xâm nhập mô.

Giai đoạn tăng: BCAT tăng nhanh đến cực đại, ứng với giai đoạn chu du của
KST hoặc KST không di chuyển nhƣng trƣởng thành trong tạng.
Giai đoạn giảm: BCAT giảm dần và tiệm cận đến đƣờng 3% nằm ngang,
tƣơng ứng với giai đoạn KST đang trƣởng thành dần.
Mỗi KST khác nhau có biểu đồ Lavier khác nhau. Do đó cần làm lại nhiều lần
công thức máu để theo dõi diễn tiến của BCAT. Diễn tiến lâm sàng, BCAT và cận
lâm sàng khác cho phép theo dõi diễn tiến bệnh và hiệu quả điều trị [6].
1.1.6 Đặc điểm lâm sàng
Thời kỳ ủ bệnh khoảng 1 - 30 ngày sau khi ăn phải AT, trung bình 22 ngày
[79].
Hai triệu chứng cơ năng thƣờng gặp là sốt, đau đầu [6], [10], [79], [73]. Bệnh
nhân thƣờng sốt nhẹ, đau đầu mức độ trung bình đến dữ dội do tăng áp lực nội sọ
hay phản ứng viêm lan rộng trong màng não. Ngồi ra, cịn các triệu chứng nhƣ
buồn nôn, nôn, dấu màng não, co giật, rối loạn tri giác ở nhiều mức độ khác nhau,


gan to [1], [79]. Rối loạn cảm giác, dấu thần kinh khu trú có thể tồn tại hàng tuần,
hàng tháng sau khi các triệu chứng khác đã hồi phục [39], [79].
Khi AT di chuyển đến cơ quan khác có thể gây nên các triệu chứng nhƣ nổi
mẩn ngứa, sẩn hồng ban ngoài da; đau bụng, tiêu chảy khi xuyên qua thành ruột;
triệu chứng về đƣờng hô hấp nhƣ ho khạc đàm hay ho ra máu khi AT di chuyển vào
phổi; AT có thể đến mắt gây ảnh hƣởng tới thị lực, nhìn mờ, mù, bong võng mạc,
xuất huyết nhãn cầu, tổn thƣơng thần kinh mắt [42], [64].
Triệu chứng lâm sàng diễn tiến thầm lặng nên có thể bị nhầm lẫn với bệnh lý
khác. Khi các triệu chứng toàn phát, bệnh nhân có thể bị sốc, tổn thƣơng đa cơ
quan, hơn mê sâu và dẫn đến tử vong [42].
Sawanyawisuth và cs. nghiên cứu trên 19 trẻ em Thái Lan bị VMNTBCAT do
A. cantonensis thì đau đầu gặp 100%, sốt 79%, nơn ói 63%, cổ gƣợng 68,4%,
31,6% phù gai thị, 10,5% có dấu hiệu tiểu não và liệt dây thần kinh VI là 26% [79].
Theo nghiên cứu của Hwang và cs. trên 82 trẻ ở Đài Loan bị VMNTBCAT do

A. cantonensis, kết quả sốt 91,5%, đau đầu 62,2%, cổ gƣợng 79,3%, nhìn mờ 6,1%,
hôn mê 4,9%, bán hôn mê 9,8%, lơ mơ 3,7%, tổn thƣơng thần kinh sọ số VI và VII
lần lƣợt là 19,5%, 11%, phù gai thị là 25% [45].
Ngoài ra, theo y văn bệnh VMNTBCAT do A. cantonensis có thể tự giới hạn
và hồi phục [58], [65], [89], [91].
1.1.7 Đặc điểm lâm sàng
Xét nghiệm máu tổng số bạch cầu trong máu tăng cao, khoảng 11400 - 17920
TB/mm³ [10]. Theo nghiên cứu của Hwang, 84% bệnh nhân có bạch cầu máu ngoại
vi >10000 TB/mm³, 85% bệnh nhân có BCAT >10%. Còn theo nghiên cứu của
Sawanyawisuth là 20%, nghiên cứu của Phạm Nhật An là 8% bệnh nhân có trị số
tuyệt đối và trị số phần trăm BCAT trong máu tăng [1], [45], [79].
DNT màu sắc trong hay mờ, đục, áp lực cao (30 - 60 cmH2O), tổng số BC 336


- 1033 TB/mm³, BCAT tăng 33 - 196 TB/mm³, trong đó 95% bệnh nhân có BCAT
>10% tổng số BC; protein tăng nhẹ, đƣờng bình thƣờng hoặc giảm nhẹ [10].
Khơng nên loại trừ chẩn đoán VMNTBCAT do A. cantonensis khi lâm sàng
bệnh nhân nghi ngờ nhƣng kết quả xét nghiệm ELISA DNT âm tính. Nghiên cứu
gần đây cho thấy số lƣợng BCAT DNT từ 40% trở lên có thể dự đốn xét nghiệm
huyết thanh dƣơng tính. Một số báo cáo cho rằng những ca VMNTBCAT do A.
cantonensis trên trẻ nhũ nhi thƣờng có BCAT DNT lớn hơn 40%, tuy nhiên khi
BCAT DNT khơng tăng cũng khơng đƣợc loại trừ chẩn đốn [58].
ELISA là kỹ thuật dùng men để đánh dấu kháng ngun hay kháng thể, từ đó
tìm ra kháng thể hay kháng nguyên tƣơng ứng. ELISA gián tiếp dùng để xác định
kháng thể IgG đối với kháng nguyên KST. Kháng thể IgG có thể tồn tại nhiều năm
nên kết quả ELISA IgG dƣơng tính khơng thể phân biệt nhiễm cũ hay đang nhiễm
bệnh [26], [27], [29]. ELSA tìm kháng thể IgG A. cantonensis trong huyết thanh
hay DNT ứng dụng rộng rãi, đƣợc chứng minh đơn giản, hiệu quả, có lợi ích kinh tế
[29]. Theo Nuamtanong, sử dụng đoạn tế bào thô đƣợc ly trích từ con cái A.
cantonensis phát hiện IgG trong huyết thanh thì độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là

66,8%; trong khi đó sử dụng kháng nguyên của A. cantonensis phát hiện ra các typ
IgG độ nhạy, đặc hiệu lần lƣợt là 85,7% và 88,9% [63]. Kháng thể IgG1 có độ nhạy,
độ đặc hiệu cao nhất trong tất cả các typ IgG là 100%, 100%; trong khi đó IgM, IgA
có giá trị tiên đốn thấp nhất [11]. Nghiên cứu của Jaroonversama và cs. trên 116 ca
viêm não - màng não do A. cantonensis nhập viện ở Thái Lan, kết quả 96% ELISA
dƣơng tính với kháng thể A. cantonensis. Tuy nhiên, kỹ thuật ELISA có thể gây
phản ứng chéo với các KST khác nhƣ Gnasthostoma spinigerum, Toxocara canis,
Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis do hiện tƣợng cộng đồng kháng nguyên
hay do tỉ lệ nhiễm đa KST trên cùng bệnh nhân [5]. Huyết thanh chẩn đốn ELISA
DNT có độ nhạy cao hơn so với máu, độ nhạy của ELISA DNT là 91%, độ đặc hiệu
là 98% [11], [26]. Nghiên cứu khác cho rằng, ELISA phát hiện kháng thể trong
huyết thanh nhạy hơn tìm kháng thể trong DNT [39].


Ngày nay, PCR đóng vai trị quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh
VMNTBCAT do A. cantonensis với độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 100% [30].
PCR có thể phát hiện DNA A. cantonensis trong DNT bằng cách sử dụng các cặp
đoạn

mồi

là

AC1:

5'CTCGGCTTAATCTTTGCGAC-3'

và

AC2:

5'AACGAGCGGCAGTAGAAAAA-3', kết quả giống 98,8% - 99,2% so với đoạn
mẫu [28].
Hình ảnh tổn thƣơng não/tủy trên MRI/CT Scan đa dạng. Theo nghiên cứu của
Jin và cs. về chụp MRI trên 74 bệnh nhân VMNTBCAT do A. cantonensis, kết quả
55% bình thƣờng, 45% bất thƣờng. Trong đó, 17 ca viêm màng não có tín hiệu
màng não bình thƣờng hoặc giảm so với nhu mơ trên T1SW1, tăng tín hiệu chất
trắng dƣới vỏ não đại não và tiểu não trên T2FLAIR. Khi tiêm thuốc gadonilium,
vài nốt tổn thƣơng hình dạng khác nhau nhƣ hình trịn, bầu dục hay hình que, kích
thƣớc từ 3 - 14 mm, tăng cƣờng trên chất trắng ở T1, điều này có đƣợc bởi phản
ứng u hạt đối với giun chết. Sử dụng SWI tỏ ra hiệu quả giúp ích nhiều trong chẩn
đốn [47], [48], [65]. Ghi nhận một số ca xuất huyết não thất, giãn não thất, phù
quanh tổn thƣơng, tổn thƣơng thần kinh thị. Nghiên cứu của Murphy cũng ghi nhận
45 - 69% bệnh nhân có hình ảnh bất thƣờng tƣơng tự trên MRI/CT. Đối với tổn
thƣơng não - màng não nhẹ thời gian hồi phục từ 2 - 8 tuần, còn đối với tổn thƣơng
nặng có thể kéo dài tới 22 tuần hồi phục hoàn toàn trên MRI/CT Scan. Tổn thƣơng
tủy sống, thần kinh thị giác và phổi từng đƣợc ghi nhận trên hình ảnh học nhƣng
khơng thƣờng gặp [67].
Tìm thấy AT trong DNT là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh, tuy nhiên xét
nghiệm này hiếm khi thực hiện đƣợc [45], [72], [73], [79].
1.1.8 Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán bệnh VMNTBCAT do A. cantonensis ở trẻ em là thử thách với các
bác sĩ lâm sàng. Bệnh thƣờng đƣợc chẩn đoán trễ do đối tƣợng trẻ nhỏ chƣa biết
nói, sự nghèo nàn các triệu chứng lâm sàng, tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khơng
rõ ràng nên khó xác định cơ chế gây nhiễm trùng. BCAT trong máu hoặc DNT có


thể tăng hay khơng tăng. Có thể nhầm lẫn BCAT trong DNT với BCĐNTT nếu
không sử dụng thuốc nhuộm màu chuyên dụng [65].
Do đó cần kết hợp nhiều yếu tố giúp chẩn đoán sớm bệnh VMNTBCAT do A.

cantonensis: [13], [24], [65]
+ Yếu tố nguy cơ nhƣ ăn gỏi cá sống/tái, ăn các động vật thân mềm hay loài
giáp xác chứa mầm bệnh, chơi đất cát chứa mầm bệnh.
+ Có triệu chứng nhƣ sốt, đau đầu, buồn nôn, co giật, rối loạn tri giác, dấu
thần kinh khu trú, cổ gƣợng, thóp phồng …
+ Tăng BCAT trong DNT và (hoặc) máu.
+ Bằng chứng nhiễm A. cantonensis dựa trên PCR DNT và (hoặc) ELISA
máu.
+ Hình ảnh tổn thƣơng màng não giảm tín hiệu trên T1SWI, tăng tín hiệu khi
bơm thuốc gadonilium trên T1SWI hay trên T2.
1.1.9 Biến chứng
VMNTBCAT do AT giai đoạn 3 A. cantonensis xâm nhập vào não, AT không
phát triển thành giun trƣởng thành mà chết trong não, gây ra những phản ứng viêm
mạnh mẽ. Kết quả dẫn đến những tổn thƣơng não nặng nề [73], [91], [93].
Bỏ sót chẩn đốn VMNTBCAT làm tăng nguy cơ hôn mê 26% mỗi ngày khi
đau đầu kéo dài. Một số báo cáo tìm thấy AT trong nhu mô não của bệnh nhân hôn
mê. Theo vòng đời A. cantonensis, AT sống trong khoang dƣới nhện. Khi thời gian
mắc bệnh lâu hơn có thể làm tăng cơ hội di chuyển AT đến mô não, gây hậu quả
hôn mê [64].
Đối với ngƣời lớn, nhiễm A. cantonensis dẫn đến VMN thƣờng có khuynh
hƣớng tự giới hạn, triệu chứng thƣờng hồi phục hoàn toàn sau 2 - 6 tuần, một số ít
để lại di chứng nhƣ suy giảm khả năng nhận thức, yếu liệt, tỉ lệ tỉ vong thấp <1%
[91].