Đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nhi khoa bệnh viện trung ương thái nguyên

..

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ PHƯƠNG THANH

ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI
Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢ C

HOÀNG THỊ PHƯƠNG THANH

ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI
Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS Nguyễn Văn Sơn

Thái Nguyên - 2017


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Hồng Thị Phương Thanh, học viên cao học khóa 19, chuyên
ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện. Nghiên cứu này không
trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Các số liệu và thông
tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được
xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên
đây.
Thái Nguyên, ngày 22 tháng 10 năm 2017
Tác giả

Hoàng Thị Phương Thanh


ii

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới GS.TS Nguyễn
Văn Sơn - Hiệu trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. Người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, luôn giúp đỡ và tận tình truyền đạt những kiến thức, những
kinh nghiệm quý báu để tơi hồn thành luận văn Thạc sĩ Nhi khoa này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Thành Trung Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Ngun - Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ
mơn Nhi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người đã có những nhận xét,

góp ý quý báu để giúp tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Bích Hồng - Giám đốc Trung
tâm Nhi Khoa, người đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong q trình
học tập tại Trung tâm.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi
và các thầy, cô giáo của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã trực tiếp
giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu và tạo điều kiện để giúp tơi hồn
thành khóa học.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện và Ban Giám đốc
Trung tâm Nhi khoa cùng toàn thể các đồng nghiệp tại Trung tâm Nhi khoa
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Bộ môn Nhi Trường
Cao đẳng Y tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện thuận lợi,
giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và hồn thiện luận văn.
Và cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh chị em trong gia đình, tất cả các
đồng nghiệp và bạn bè đã ln động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi để tơi hồn
thành cuốn luận văn này.
Thái Ngun, ngày 22 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Hoàng Thị Phương Thanh


iii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Tiếng Anh

Nghĩa

AIDS

Acquired Immuno
Deficiency Syndrome

B. pseudomallei

Burkholdera pseudomallei Trực khuẩn Whitmore

CRP

C – reactive protein

Protein phản ứng C

H. influenza

Haemophilus influenzae

Trực khuẩn Gram(-) thuộc
họ Haemophilus

ICD - 10

International Classification
Phân loại bệnh quốc tế - 10
of Diseases - 10

ICU

Intensive care unit

Đơn vị chăm sóc đặc biệt

K. peumoniae

Klebsiella pneumoniae

Trực khuẩn Gram (-) thuộc
họ VK đường ruột

KS
M. catarrhalis

Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải

Kháng sinh
Micrococcus catarrhalis

Cầu khuẩn Gram(-)
Số lượng bệnh nhân

n
NCHS

National Center for Health Trung tâm thống kê sức khỏe
Statistic
Hoa Kỳ

NE

Neutrophil

Bạch cầu đa nhân trung tính

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

Trực khuẩn mủ xanh

RLLN

Rút lõm lồng ngực

S. aureus

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng

S. peumoniae

Streptococcus peumoniae

Phế cầu

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

Sl

Số lượng


iv

VK

Quỹ Nhi đồng Liên hợp
quốc
Vi khuẩn

VP

Viêm phổi

VPMPTCĐ

Viêm phổi mắc phải tại
Cộng đồng

VPN

Viêm phổi nặng

UNICEF

United Nations Children's
Fund

Số lượng Bạch cầu

WBC

White blood count

WHO

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới


v

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Định nghĩa,phân loại bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi........................... 3
1.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ ..................................................... 5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ....... 12
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: ........................................................... 19
2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: ....................................................... 19
2.4. Phương pháp thu thập số liệu. .................................................................. 29

2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 29
2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 29
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 30
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 30
3.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ................................ 32
3.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ................................ 34
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ......................... 37
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 41
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 41
4.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ................................ 48
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ....................... 50
4.5. Hạn chế của Đề tài ................................................................................... 50
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 51


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá chất lượng mẫu đờm theo thang điểm Bartlett ............... 10
Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ < 5 tuổi ............................ 23
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu .................................................... 23
Bảng 2.3. Giá trị số lượng BC bình thường theo lứa tuổi ở trẻ ...................... 24
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới ................................ 30
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư ................... 30
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và độ nặng của bệnh ...... 31
Bảng 3.4.Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ......................... 31
Bảng 3.5. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu ....................................... 32
Bảng 3.6. Tỷ lệ phân lập được các loại vi khuẩn trong dịch tỵ hầu ............... 32
Bảng 3.7. Phân nhóm nguyên nhân theo tuổi ................................................. 32
Bảng 3.8. Nguyên nhân gây bệnh VP tại cộng đồng, bệnh viện .................... 33

Bảng 3.9. Nguyên nhân gây bệnh của nhóm đã dùng KS và chưa dùng trước
khi vào viện. .................................................................................................... 33
Bảng 3.10. Tần suất biểu hiện các triệu chứng cơ năng ................................. 34
Bảng 3.11. Tần suất biểu hiện các triệu chứng thực thể ................................. 34
Bảng 3.12. Triệu chứng cơ năng của viêm phổi ở trẻ theo nhóm tuổi ........... 35
Bảng 3.13. Triệu chứng thực thể bệnh viêm phổi ở trẻ theo nhóm tuổi ......... 35
Bảng 3.14. Triệu chứng cơ năng bệnh viêm phổi do một số VK hay gặp...... 36
Bảng 3.15. Triệu chứng thực thể bệnh viêm phổi do một số VK hay gặp ..... 36
Bảng 3.16. Thay đổi chỉ số máu ngoại vi trong công thức máu ..................... 37
Bảng 3.17. Triệu chứng X- quang Tim Phổi thẳng......................................... 38
Bảng 3.18. Kết quả định lượng CRP và sự thay đổi độ bão hòa oxi máu ...... 38
Bảng 3.19. Sự thay đổi trong CTM theo một số vi khuẩn nuôi cấy được. ..... 38
Bảng 3.20. Triệu chứng X- quang Tim Phổi thẳng theo một số vi khuẩn nuôi
cấy được. ......................................................................................................... 39
Bảng 3.21. Kết quả định lượng CRP và sự thay đổi độ bão hòa oxi máu ...... 39


vii

DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Hình ảnh phế nang bình thường và phế nang viêm .......................... 3
Hình 1.2. Cấu tạo của hầu - họng .................................................................... 11
Hình 1.3. Kỹ thuật lấy dịch Tỵ hầu ................................................................. 26
Biểu đồ 2.1. Sự biến thiên của BC hạt trung tính và BC Lympho ................. 25
Biểu đồ 3.3. Các bệnh lý kết hợp của đối tượng nghiên cứu .......................... 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn
thế giới [4], [35], [46], đặc biệt ở các nước đang phát triển [34], [37], [51]. Năm
2004, theo báo cáo của UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi đã gây tử
vong 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn tử vong do AIDS, sốt rét và sởi cộng lại
và được phân bố rộng khắp các khu vực trên thế giới [34], [51].
Việt Nam là nước đang phát triển có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm
phổi ở trẻ dưới 5 tuổi còn khá cao. Đặc biệt tại các đơn nguyên sơ sinh viêm
phổi là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất trong
nhóm bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh (75,6% theo nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa
Saint Paul [26]; 60.8% tại Bệnh viện Nhi Đồng I [25]).
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ rất đa dạng và phong phú khác
nhau giữa các quốc gia, giữa các địa phương trong từng quốc gia, trong bệnh
viện và cộng đồng. Ở trẻ dưới 5 tuổi nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn gặp ở
cả hai nhóm Gram âm và Gram dương. Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng
khá phổ biến nhưng khả năng bội nhiễm cao đặc biệt ở những nước đang phát
triển [4], [51].
Việc xác định được nguyên nhân gây bệnh để điều trị là rất quan trọng
nhưng lại rất khó khăn vì những lí do như lấy bệnh phẩm [41], đã điều trị KS
từ trước; tỷ lệ mọc thấp. Hiện nay, điều trị viêm phổi ở trẻ chủ yếu dựa vào
kinh nghiệm của bác sĩ thường mang tính chất bao vây và việc điều trị viêm
phổi theo tác nhân gây bệnh chủ yếu dựa vào lứa tuổi. Gần đây, việc sử dụng
kháng sinh một cách bừa bãi tạo ra nhiều chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh
làm cho vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn và hiệu quả điều trị cũng giảm sút.
Chính vì thế mà việc xác định ngun nhân gây bệnh viêm phổi là rất cần thiết
và là một yêu cầu cấp thiết được đặt ra, không những giúp cho chẩn đoán xác


2

định mà còn là bằng chứng cho các nhà lâm sàng có những chọn lựa kháng sinh

phù hợp nhằm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nói chung đã có nhiều
tác giả đề cập đến như: Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn tại bệnh viện Nhi Trung
ương trong 5 năm (từ 2006 - 2010); nghiên cứu của Lã Quý Hương tại Trung
tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 [11]; tại Bệnh viện Nhi Đồng I năm
2014 của Phạm Văn Hồng … Tuy nhiên, việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của viêm phổi ở các thể lâm sàng khác nhau và theo nguyên nhân
khác nhau có ý nghĩa quan trọng giúp gợi ý cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn
kháng sinh ban đầu được hiệu quả nhất.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm Nhi
khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm
Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5
tuổi điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
năm 2016 - 2017.


3

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa,phân loại bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
* Định nghĩa
Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ
của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật,
nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [4], [5], [29], [49].

Hình 1.1. Hình ảnh phế nang bình thường và phế nang viêm
Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4
thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản, áp xe phổi.
Viêm phổi được chia làm 4 loại: (1) viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
(community-acquired pneumoniae, CAP), (2) viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
(hospital-acquired pneumoniae, HAP), (3) viêm phổi liên quan đến thở máy
(ventilator-associated pneumonia, VAP), (4) viêm phổi liên quan đến chăm sóc
y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [36].
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc


4

phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là khơng sử dụng các
phương tiện chăm sóc dài ngày.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh [39], VPMPTCĐ được
xác định khi có:
- Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hơ hấp dưới cấp tính (ho và ít
nhất có một triệu chứng của đường hơ hấp dưới)
- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu tồn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi
người và/ hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C).
- Khơng có chẩn đốn khác về tình trạng bệnh đang có.
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất
hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48h hoặc muộn hơn.
* Phân loại theo mức độ nặng của bệnh:
Viêm phổi [24], [51]: Trẻ ho kèm theo thở nhanh so với tuổi.
+ Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần / phút
+ Trẻ từ 2 - < 12 tháng tuổi nhịp thở ≥ 50 lần / phút
+ Trẻ từ 12 tháng - ≤ 5 tuổi nhịp thở ≥ 40 lần / phút

Viêm phổi nặng [24], [51]
- Trẻ < 2 tháng tuổi:
+ Trẻ ho
+ Sốt
+ Thở nhanh
- Trẻ 2 tháng - 5 tuổi
+ Trẻ ho
+ Sốt
+ Thở nhanh
+ Có rút lõm lồng ngực


5

1.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp
Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm:
vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng [38], [43]. Nguyên nhân gây bệnh viêm
phổi khác nhau giữa các quốc gia và thay đổi theo thời gian với tỷ lệ ngày càng
tăng, diễn biến bệnh ngày càng khơng điển hình thu hút nhiều sự chú ý trên thế
giới [50]. Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các
nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân
hàng đầu gây viêm phổi là S. pneumoniae, H. influenzae [3], [47]; nhiều trường
hợp có thể là nguồn gốc của virus, vi khuẩn ít phổ biến và nấm [37], [45], [49],
[51].
Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương trên trẻ bị viêm
phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) cho thấy nguyên nhân do
vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S. pneumoniae chiếm tỷ lệ 12,7%,
vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4% trong đó H. influenzae chiếm tỷ lệ 12,1% [30].
Theo một nghiên cứu khác tại khoa Nhi Bệnh viên Xanh pôn, vi khuẩn

thường gặp gây bệnh viêm phổi nặng là S. pneumoniae (29,6%) H. influenzae
(17,5%) [18].
* Viêm phổi do Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPTCĐ [40] đặc biệt là
ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước
chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm
phổi do phế cầu [13].
Tỷ lệ viêm phổi do S. Pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp
hơn so với ở châu Âu là 13,3% so với 25,9%. Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khác
nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10 - 15% trong các nghiên
cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia, 7 % ở Singapore. Đặc biệt, phế cầu


6

cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các
bệnh nhân sau nhiễm virus đường hơ hấp.
Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 - 1,25µm,
đứng thành cặp đơi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn thường
xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm
siêu vi [21].
Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng
hầu họng trước khi gây viêm phổi. Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây viêm
phổi thùy. Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến
thùy phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi,
màng ngoài tim [21].
* Viêm phổi do Hemophilus influenzae
H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú
mẹ và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa đông xuân. H. influenzae là vi
khuẩn Gram âm H. influenzae chỉ tìm thấy ở người, khơng có ở động vật và

mơi trường. Chúng có kích thước nhỏ, khơng di động, khơng tạo bào tử, phát
triển ái khí. Trong số các bệnh nhiễm trùng do H. influenzae, viêm phổi chỉ
đứng sau viêm màng não [21].
H. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi.Triệu
chứng lâm sàng giống viêm phổi Phế cầu hoặc Tụ cầu vàng, nhưng khởi phát từ
từ hơn. Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan
khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp.
Theo nghiên cứu gần đây của Đào Minh Tuấn cho thấy nguyên nhân gây
viêm phổi ở trẻ do VK Gram âm chiếm 68,4% trong đó Hemophilus
influenzae chiếm tỷ lệ là 12,1% [30]
* Viêm phổi do Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
Viêm phổi do Tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ
dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. Bệnh


7

thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm
miễn dịch và là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại
khoa hồi sức tích cực.
Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 - 1μm, thường tụ tập
thành từng đám giống hình chùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym
ngoại bào. Chủng Tụ cầu vàng tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng
so với chủng khác [21].
S. aureus thường gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi.
Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, Tụ cầu
theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi. Vi khuẩn này có thể theo đường máu đến
phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâm mạc ở tim
phải hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn [21].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ bị viêm phổi do vi

khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương
chiếm 31,7%, trong đó S. aureus chiếm ưu thế với tỷ lệ là 14,9% [30].
Tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2014, kết quả cấy đờm trên 196 bệnh
nhi viêm phổi cộng đồng thu được như sau: S. pneumoniae: 47,1%, kế đến là S.
aureus: 20,6%; M. catarrhalis: 14,7%; H. influenzae: 8,8%; K. pneumoniae: 5,9%;
P. aeruginosa: 2,9% [16].
1.2.2. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ theo lứa tuổi [29]
- Trẻ sơ sinh: các vi khuẩn Gram(+) đặc biệt:
+ Streptococcus nhóm B
+ E. coli
+ Staphylococcus Pneumoniae
+ Klebsiella
+ Pseudomonas aeruginosa.
- Từ 1 - 3 tuổi:


8

+ S. pneumoniae
+ H. influenzae nhóm B
-Trẻ trên 3 tuổi:
+ S. pneumoniaee
+ Staphylococcus Pneumoniae
+ M. pneumonia
+ Chlamydia pneumoniae.
- Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch:
+ Klebsiella, Pseudomonas
+ E. Coli
+ Candida albicans
+ Pneumocystic carinii.

Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự thường
gặp là: S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, S. aureus.
Nguyên nhân gây viêm phổi nặng qua cấy nội khí quản chủ yếu là vi khuẩn
Gram âm K. pneumoniae, P.aeruginosa có tỷ lệ kháng kháng sinh cao. Điều trị
theo kháng sinh đồ tỷ lệ thành cơng 94%. Thời gian điều trị trung bình kéo dài
18 ± 2,7, tỷ lệ tử vong cao 6% [8].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh, nguyên nhân gây bệnh viêm
phổi bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) chiếm 84% trong đó: Acinetobacte
(22,9%); Klebsiella (27,5%); E.coli (11,8%); P. aeruginosa (10%); vi khuẩn
Gram (+) chiếm 14% chủ yếu S. coagulase negative: (7,4%); S. aureus (6,6%)
[14].
Nhiễm S.coagulase negative, Acinetobacter, P.aeruginosa chủ yếu ở khoa
hồi sức; E.coli ở trẻ sinh non; Klebsiella ở trẻ suy dinh dưỡng; S. aureus,
Acinetobacter, P.aeruginosa ở trẻ thở máy; P.aeruginosa ở trẻ có đặt ống sonde
dạ dày [14].
1.2.3. Phương pháp xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ


9

Năm 1881, lần đầu tiên đã xác định được Streptococcus pneumoniae là
nguyên nhân quan trọng nhất của viêm phổi thùy các mẫu nước bọt của con
người. Năm 1882, Carl Freidländer, đã nghiên cứu trong các mô phổi của 8
trường hợp tử vong do viêm phổi. Vào năm 1883, ông đã nuôi cấy từ mô phổi
động vật thu được Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây bệnh viêm phổi.
Các nghiên cứu nguyên nhân bệnh viêm phổi giai đoạn sớm tập trung vào người
lớn, cho thấy phế cầu đã là mầm bệnh chiếm ưu thế. Chất đờm phổi trở thành
giá trị tiên đoán hữu ích cho viêm phổi do Phế cầu.
Năm 1983, Hội đồng Khoa học và Cơng nghệ vì sự Phát triển Quốc tế
(BOSTID) tại Học viện Khoa học Quốc gia Hoa Kỳ đã tiến hành nghiên cứu

bệnh lý hô hấp cấp (ARI) (chứ không riêng bệnh viêm phổi) ở 10 Trung tâm
tại các nước đang phát triển. Virus và vi khuẩn từ dịch mũi họng, máu và dịch
màng phổi được nuôi cấy còn mẫu nước tiểu dùng phản ứng miễn dịch tự miễn
dịch thu được kết quả vi trùng hợp bào hơ hấp là loại virus được phát hiện nhiều
nhất, cịn S. pneumonia và H. influenzae là những vi khuẩn được phát hiện nhất
[44], [33]. Trong nhiều năm qua đã có những tiến bộ to lớn trong việc phát hiện
vi sinh vật thông qua kỹ thuật phát hiện acid nucleic [42]
Như vậy, việc xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi là rất cần thiết
và được thực hiện từ rất lâu. Tuy nhiên để phù hợp với điều kiện Việt Nam, với
điều kiện mỗi khu vực, mỗi viện trong nước ta. Xác định nguyên nhân gây viêm
phổi ở trẻ chủ yếu dựa vào phương pháp nuôi cấy dịch tỵ hầu và xét nghiệm
protein C phản ứng (CRP) gợi ý.
Phương pháp cấy dịch tỵ hầu xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi
ở trẻ đã được nhiều nghiên cứu thực hiện trong nước ta từ rất lâu như: Quách
Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ [16], Nguyễn Văn Bàng tại khoa
Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2009 [3], Đào Minh Tuấn tại viện Nhi Trung


10

ương trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) [30]. Lê Xuân Ngọc tại Bệnh viện Nhi
Trung ương (2012) [17] và còn rất nhiều các nghiên cứu khác nữa.
Theo một báo cáo mới nhất của Phạm Thị Đức Lợi tại Hội nghị Nhi khoa
toàn quốc năm 2016 về đánh giá chất lượng mẫu đờm được lấy bằng phương
pháp hút mũi - hầu trên bệnh nhân viêm phổi.
Bảng 1.1. Đánh giá chất lượng mẫu đờm theo thang điểm Bartlett
Mẫu đờm

Điểm

10 - 25 Bạch cầu

+1

> 25 Bạch cầu

+2

Nhầy mủ

+3

10 - 25 Tế bào vảy

-1

> 25 Tế bào vảy

-2

Kết quả thu được như sau: Tỷ lệ cấy dương tính trên mẫu đờm đạt chất
lượng theo tiêu chuẩn điểm Bartlett ≥ +1, ≥ +2, ≥ +3 lần lượt là: 32,7%, 31,03%,
32,86%. Tỷ lệ cấy dương tính trên mẫu đờm đạt chất lượng có tế bào biểu mô
vảy < 10 và mẫu đờm đạt chất lượng khi có tế bào biểu mơ vảy < 10 và bạch
cầu đa nhân trung tính > 25 lần lượt là: 30,62% và 28,48%.
Trên kết quả thu được chưa thấy có sự khác biệt về tỷ lệ cấy dương tính
trên mẫu đờm đạt chất lượng tốt và với tỷ lệ cấy dương tính trên tồn bộ mẫu
đờm. Tác nhân gây viêm phổi nhiều nhất là S. pneumonia và H. influenzae.
* cấu tạo của hầu - họng
Hầu - họng là một bộ phận quan trọng của đường hô hấp, họng là bộ

phận trong cơ thể có chức năng nối liền cơ quan hô hấp và cũng là bộ phận giúp
ta vẩn chuyển thức ăn xuống cơ quan tiêu hóa. Chính vì vậy nhiệm vụ của họng
- hầu là vô cùng quan trọng.


11

Hình 1.2. Cấu tạo của hầu – họng
Về giải phẫu thì họng được chia làm 3 phần gồm: họng mũi, họng miệng
và họng thanh quản.
Họng mũi: (hay họng trên, tỵ hầu), là phần họng nằm bên trên, tương
ứng với hốc mũi ở phía trước và cịn được gọi là vịm họng. Họng mũi có dạng
hình hộp và bao gồm mặt thơng nhau với cửa mũi sau, vịi nhĩ, khẩu hầu, và nó
tập trung nhiều tổ chức bạch huyết.
Họng miệng: đây là phần họng giữa, tương đương với miệng ở phía
trước, nằm ở ngã ba giữa đường ăn và đường thở.
Hai bên của họng miệng có amidan khẩu cái nằm trong hốc amidan.
Niêm mạc họng miệng cũng khác với niêm mạc họng mũi. Niêm mạc họng
miệng là niêm mạc đường tiêu hóa cịn niêm mạc họng mũi là niêm mạc đường
hơ hấp.
Họng thanh quản: họng thanh quản là phần tương ứng với thanh quản ở
phía trước. Niêm mạc của họng thanh quản cũng giống niêm mạc của họng
miệng là niêm mạc đường tiêu hóa nhưng có cấu trúc lớp biểu mơ lát tầng.
* Thời điểm lấy mẫu
- Càng sớm ở giai đoạn sớm của bệnh càng tốt. Nghĩa là tiến hành lấy
mẫu ngay sau khi có chẩn đốn lâm sàng.
- Nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân.


12

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng [8], [20], [29], [48], [51]
*Giai đoạn khởi phát
- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho,
sốt nhẹ.
- Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa,
nơn và tiêu chảy.
* Giai đoạn toàn phát:
- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 - 390C (Trẻ sơ sinh
yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ).
- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước, rối loạn tiêu hóa.
- Ho, khó thở, khị khè, thở nhanh.
- Nghe có ran ẩm ở phổi
- Tím tái ở lưỡi, quanh mơi, đầu chi hoặc tồn thân.
1.3.2. Một số nghiên cứu trong nước về đặc điểm lâm sàng bệnh viêm phổi ở
trẻ dưới 5 tuổi
* Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn về đặc điểm lâm sàng bệnh viêm phổi
tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2010 như sau:
+ Sốt: 88,2%, ho: 98,1%, khò khè: 74,8%
+ Bú kém: 67,10%,
+ Kích thích: 37,60%, li bì: 22,70%
+ Ran ẩm ở phổi: 87,5%, ran phế quản ở phổi: 63,4%.
+ Rút lõm lồng ngực: 49,1%, nhịp thở nhanh: 74,8%
+ Suy thở: 47,2%.
* Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng từ tháng 5/ 2012
- tháng 5/ 2013 cho thấy một vài đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhi viêm phổi
nặng:

13

+ Rút lõm lồng ngực: 100%
+ Phập phồng cánh mũi: 89,16%
+ Thở rên: 40,96%
+ Co kéo gian sườn hoặc hõm trên ức: 59,03%
* Theo kết quả của nghiên cứu khác tại viện Nhi Trung ương từ tháng 12/ 2007 tháng 8/ 2008. Cho thấy các triệu chứng trên nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng có:
+ Sốt > 38.5oC: 31,5%,
+ Nhịp thở nhanh, ran ẩm ở phổi, rút lõm lồng ngực là ba dấu hiệu chính
gặp 98%.
+ Nhịp tim nhanh, kích thích, li bì gặp 76%
+ Nơn, ỉa lỏng, bỏ bú: 66,7%
* Nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường về đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm
phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2 - 59 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng I [28]
cho thấy:
+ Ho: 86,2%
+ Sốt: 64,7%
+ Nơn: 21,6%
+ Biếng ăn, bú ít: 49,1%
+ Khơng uống được hoặc bỏ bú: 5,1%
+ Li bì khó đánh thức: 19,3%
+ Tím: 9,6%
+ Phập phồng cánh mũi: 8,1%
+ Co lõm ngực: 100%
+ Ran ẩm/ nổ: 100%
+ Ran ngáy/ rít: 34,6%


14

*Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Kim về đặc điểm lâm sàng, vi sinh và
kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi nhập khoa Hô hấp Bệnh
viện Nhi Đồng I cho thấy [13]:
+ Sốt ≥ 390 C: 11,8%
+ Sốt < 390 C: 31,4%
+ Không sốt: 56,8
+ Thở nhanh: 52,9%
+ SpO2 < 90% : 3,9%
+ Thở co kéo: 17,6%
+ Ran ẩm: 39,2%
+ Ran nổ: 5,9%
+ Không ran: 54,9%
+ Giảm phế âm: 21,6%
* Theo kết quả nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần
Thơ, năm 2013 cho thấy [16]
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: 98,5%
+ Sốt: 72,9%
+ Chảy mũi: 38,8%
+ Biếng ăn, bú ít : 21,9%
+ Nơn ói: 21,4%
+ Khơng uống được hoặc bỏ bú: 0,5%
+ Khàn giọng: 2,5%
- Triệu chứng thực thể:
+ Tím/ tái: 14 7,%
+ Thở rít: 2,5%


15

+ Phập phồng cánh mũi: 2,5%
+ Co kéo cơ hô hấp phụ: 13,8%
+ Co lõm ngực: 37,2%
+ Khò khè: 46,4%
+ Ran ngáy/ rít: 51%
+Ran ẩm/ nổ: 94,4%
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
* X - quang
+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.
+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới khơng
rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn
ở bên phải.
* Công thức máu
+ Số lượng bạch cầu tăng.
+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tốc độ máu lắng tăng cao.
* Xét nghiệm đờm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh
+ Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, H. influenzae,
Tụ cầu, Moraxella catarrhalis…
+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): Ecoli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng.
1.3.4. Một số nghiên cứu trong nước về đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm
phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
* Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân
viêm phổi tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2010 có kết quả đặc
điểm cận lâm sàng như sau:


16

- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng: 86,6%
+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: 87,2 %
- X- quang ngực thẳng:
+ Tổn thương thâm nhiễm tập trung thành đám: 49,4%
+ Tổn thương thâm nhiễm rải rác:15,1%
+ Tổn thương tổ chức kẽ: 10,7%
+ Tổn thương thâm nhiễm phối hợp: 24,8%.
* Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Kim về đặc điểm lâm sàng, vi sinh và
kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi nhập khoa Hô hấp Bệnh viện
Nhi Đồng I cho thấy [13]:
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng so với tuổi chiếm 51%.
- Xét nghiệm CRP tăng chiếm tỷ lệ 96%.
- X- quang phổi thẳng:
+ Thâm nhiễm phế nang: 45,1%
+ Viêm phổi + tràn dịch màng phổi: 19,6%
+ Viêm phổi thùy: 33,3%
+ Viêm phổi + xẹp phổi: 2%
* Theo kết quả nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần
Thơ, năm 2013 cho thấy [16]:
- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng ≥ 15000 bạch cầu/ mm3: 40,8%
+ Số lượng bạch cầu tăng < 15000 bạch cầu/ mm3: 59,2%
+ Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng: 46,4%
- Xét nghiệm CRP:
+ Tăng ≥ 10 g/l: 29,6%
+ < 10g/l: 70,4%