Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn iii iv m0 bằng hóa xạ trị tuần tự

1
..

Tên luận án: “Nghiên cứu điều trị ung thư biểu
mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0)
bằng hóa xạ trị tuần tự”.

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: 62720149

Nghiên cứu sinh: Trần Bảo Ngọc
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Tiến Hoạt và PGS.TS
Bùi Diệu
Cơ sở đào tạo:Trường Đại học Y Hà Nội


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đầu cổ (UTĐC) được chia thành nhiều vùng khác nhau, tuy
nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung vào bốn khu vực bao gồm
UT khoang miệng, họng miệng, hạ họng, thanh quản là nhóm bệnh hay gặp.
Đây là loại UT phổ biến đứng hàng thứ năm với 549000 trường hợp mới mắc
và 304000 BN (BN) tử vong hàng năm trong đó có 2/3 các trường hợp ở các
nước đang phát triển [42]. Theo ghi nhận của Hội UT Hoa Kỳ năm 2010 có
52140 trường hợp mới mắc và 10460 BN tử vong từ các UTĐC [94]. Tại Việt
Nam, tỷ lệ mắc chung các UT ở nam giới Việt Nam năm 2010 là
181,3/100.000 dân, tỷ lệ này ở nữ là 134,9/100.000 dân. Trong đó UT vòm,
UT khoang miệng và UT hạ họng thanh quản là 3 trong 15 loại UT hay gặp ở
nam giới. Đối với nữ giới, UT vòm và UT khoang miệng cũng là 2 trong 15
loại UT hay gặp nhất [2].

Do nhiều nguyên nhân khác nhau cho nên các BN UTĐC khi tới cơ sở
chuyên khoa tại Việt Nam chủ yếu gặp khi bệnh đã ở giai đoạn muộn (trên
70%) [1]. UTĐC giai đoạn muộn là các trường hợp được phân loại là giai
đoạn III, IV, đây là các BN đã có u nguyên phát xâm lấn xung quanh, đã có di
căn hạch vùng và/hoặc di căn xa, do đó hầu hết các trường hợp này ít được
chỉ định phẫu thuật triệt căn.
Từ những năm 80 của thế kỷ trước, đã có sự kết hợp giữa hóa trị (HT)
với xạ trị (XT) để điều trị các BN UTĐC giai đoạn muộn. Kết hợp thêm HT
không những giúp cho việc bảo tồn cơ quan mà còn làm tăng tỷ lệ đáp ứng.
Những thử nghiệm ngẫu nhiên khi hóa trị tấn cơng (HTTC) đầu tiên đã được
công bố vào thời điểm này, kết quả cho thấy cải thiện tỷ lệ đáp ứng và giảm tỷ
lệ di căn xa. Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm này khơng nhất qn về tỷ lệ
kiểm sốt tại vùng hoặc sống thêm (ST) toàn bộ [16], [78]. Các nghiên cứu


3
sau đó về các cách thức kết hợp khác nhau cho thấy HTTC, hóa xạ trị đồng
thời (HXTĐT), hoặc hóa trị bổ trợ đã cải thiện tỷ lệ ST, trong đó, HXTĐT đã
đạt tỷ lệ ST cao nhất. Song, các kết quả vẫn cho thấy tỷ lệ nhất định thất bại
do tái phát và di căn xa [76].
Đến thập niên 90, sản phẩm Taxanes ra đời, nhiều thử nghiệm lâm sàng
giai đoạn I, II, III đã nghiên cứu áp dụng cách thức kết hợp hóa xạ trị mới là
HTTC theo sau là HXTĐT (được gọi là hóa xạ tuần tự (HXTTT)) so sánh
hiệu quả của phác đồ TCF với phác đồ PF truyền thống đã cho các kết quả tốt
hơn trong nhóm BN dùng TCF về tỷ lệ đáp ứng, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ/tại
vùng, cải thiện thời gian ST, giảm tỷ lệ thất bại do tái phát và di căn xa. Từ
các kết quả nghiên cứu này, ngày 28/9/2007, Cục Quản lý thuốc và thực phẩm
Hoa Kỳ (FDA) đã chính thức cơng nhận áp dụng nhóm Taxanes vào điều trị
UTĐC giai đoạn muộn. Và tại Hội nghị ASCO năm 2010 và năm 2012 đã
khẳng định vị thế chủ chốt của phác đồ TCF trong HTTC điều trị UTĐC giai

đoạn III, IV (M0) [68].
Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về việc phối hợp hóa chất
đồng thời với xạ trị để điều trị UT vòm mũi họng, thanh quản hạ họng… Phác
đồ này đã mang lại những hiệu quả nhất định trong điều trị.
Tuy nhiên, việc đánh giá một cách đầy đủ hiệu quả HXTTT với các UTĐC
giai đoạn III, IV (M0)-giai đoạn không mổ được cũng như việc phân tích, nghiên
cứu các yếu tố ảnh hưởng chưa thực sự được quan tâm một cách thỏa đáng.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị UT biểu mô tế
bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0) bằng hóa xạ trị tuần tự” với hai
mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả hóa xạ trị tuần tự trên BN UT tế bào vảy vùng
đầu cổ giai đoạn III, IV (M0).
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị.


4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu đầu cổ
Hầu (pharynx) là ngã tư gặp nhau của đường tiêu hóa và đường hơ hấp,
khơng khí từ mũi qua hầu để vào thanh quản, thức ăn từ miệng qua hầu để
vào thực quản.
Khẩu hầu hay miệng hầu (oropharynx) còn được gọi là phần miệng hầu
(họng miệng) nằm dưới khẩu cái mềm sau miệng và 1/3 sau lưỡi. Phía trước
qua eo họng thông với ổ miệng. Eo họng giới hạn bên trên là lưỡi gà khẩu cái
và bờ tự do của khẩu cái mềm, bên ngoài là cung khẩu cái lưỡi và tuyến hạnh
nhân khẩu cái, bên dưới là lưng lưỡi ở vùng rãnh tận cùng, phía sau với các
đốt sống cổ I, II, III. Hai bên khẩu hầu có hai tuyến hạnh nhân khẩu cái nằm
kẹp giữa hai nếp niêm mạc gọi là hố hạnh nhân. Phía trước là nếp cung khẩu
cái lưỡi và phía sau là cung khẩu cái hầu. Phía trên thơng với tỵ hầu (mũi hầu,

mũi họng). Phía dưới thơng với thanh hầu.
Thanh hầu (laryngo pharynx) là phần dưới cùng, rộng ở trên và hẹp ở
dưới. Thành sau kéo dài từ đốt sống cổ IV đến cổ IV. Thành trước nằm ngay
sau thanh quản, Giữa là nắp thanh mơn, lỗ thanh quản. Bên ngồi thanh quản
là ngách hình lê và sụn giáp. Ngách hình lê được giới hạn bên trong là nếp
phễu thanh môn, sụn phễu và sụn nhẫn, bên ngồi là màng giáp móng và sụn
giáp. Thành bên là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng và mặt
trong của sụn giáp. Trên thơng với khẩu hầu. Dưới với thực quản.
Miệng là phần đầu của ống tiêu hố gồm có 2 phần: tiền đình miệng ở
trước, ổ miệng chính thức ở sau. Hai phần đó ngăn cách nhau bởi hai hàm
răng và có lưỡi ở trong miệng. Miệng được giới hạn ở trước bởi khe miệng,
phía sau thơng với hầu miệng qua eo họng, hai bên được giới hạn bởi má và


5
mơi, phía trên bởi khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, phía dưới là sàn miệng có
xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.
Lợi được giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ lợi và về phía chóp bởi những
phần khác nhau của niêm mạc miệng: Ở phía ngồi (phía tiền đình, phía hành
lang) của cả hai hàm và phía trong (phía lưỡi, phía ổ miệng chính thức) của
hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc xương ổ răng bằng tiếp nối lợi-niêm mạc.
Ở phía khẩu cái, lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Về mặt hình thể, lợi
được phân chia thành hai vùng: - Phần tự do bao quanh cổ răng như một vịng
đai. - Phần dính chặt vào huyệt răng của các xương hàm. Niêm mạc lợi phía
ngồi tiếp với niêm mạc tiền đình miệng, phía trong tiếp với niêm mạc khẩu cái và
nền miệng, ở gần răng niêm mạc mặt ngoài tạo thành những nhú lợi.
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng, gồm có 2 mặt (trên, dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn (ở trước) và
1/3 sau lưỡi do dây IX.
Thanh quản giống hình tháp có 3 mặt. đỉnh ở dưới nền ở trên. Ở trên và

sau thông với hầu. Ở trước liên quan với các cơ vùng cổ trước bên. Ở hai
bên liên quan với bó mạch thần kinh cảnh và hai thùy bên của tuyến giáp. Ở
dưới thơng với khí quản. Thanh quản được cấu tạo bởi 5 sụn chính (sụn
giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn sừng) và được nối với nhau bởi các
dây chằng, các cơ (các cơ ngoại lai và các cơ nội tại) làm cho các sụn đó
chuyển động rất tinh tế và lớp niêm mạc lát khắp mặt trong. Mặt trong thanh
quản nhẵn, được phủ bởi một lớp niêm mạc của hầu. Lấy hai dây thanh âm
làm mốc, thanh quản được chia làm 3 tầng: thượng thanh môn, thanh môn và
hạ thanh môn.
Bạch huyết nông của đầu và cổ dẫn lưu từ da. Bạch huyết từ da, sau khi
đi qua các hạch tại chỗ hoặc tại vùng, đổ vào hạch cổ nông (4-6 hạch) nằm
dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài. Bạch huyết sâu của đầu và cổ dẫn lưu từ


6
niêm mạc của phần đầu ống tiêu hoá và đường hô hấp, cùng với các cơ quan
như tuyến giáp, thanh quản và gân cơ, đổ vào hạch cổ sâu, nằm dọc theo các
động mạch cảnh.
Các nhà ung thư học có nhiều cách phân loại hạch bạch huyết:
- Theo hệ thống: Các hạch sắp xếp thành từng đám/ chuỗi theo 3 hệ thống:
+ Các hạch bạch huyết cổ nông
+ Các hạch bạch huyết cổ sâu tiếp xúc các mạch máu và dây thần kinh và
được giới hạn bằng các lớp cân vùng cổ
+ Các hạch cổ ở cạnh các tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp)
- Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên các
cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trong
q trình phẫu tích vùng cổ.
* Gồm các nhóm hạch được ký hiệu như sau (phân chia theo Robbins):

Hình 1.1. Sơ đồ phân bố hạch vùng cổ

(trích từ sách Clinical surgery, Cuschieri, tái bản lần 2, năm 2003)

IA. Nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ
nhị thân và xương móng.


7
IB. Nhóm dưới hàm: Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau
cơ nhị thân và thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch
cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động
mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến
nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước
của cơ ức móng.
III. Nhóm hạch cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh
mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai
móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh
mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn.
Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức
móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo
1/2 dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch
thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau
của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
VI. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước: Gồm các hạch trước và sau khí
quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch
dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương móng,
giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh

chung và giới hạn sau là các cân trước sống.
1.2. Dịch tễ



9
Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc chuẩn các UTĐC qua ghi nhận UT tại Việt Nam
Vị trí

Khoang miệng

Hải

Cần

Tổng

Thơ

số

3,7

1,3

1,2

0,3

2,6

0,5

1,2

1,3

0,2

0,0

0,0

0,6

2,0

0,7

1,6

1,3

0,7

Thái

Giới

Hà Nội

Nam

2,3

1,1

1,2

Nữ

1,3

0,5

3,2

1,9

Hạ họng, thanh Nam

Phòng Nguyên

Huế

quản
Lưỡi

Nam

1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.3.1. Thuốc lá, uống rượu
* Các chất độc trong thuốc lá và khói thuốc lá [37]
Phần lớn các chất gây UT trong khói thuốc lá là sản phẩm phụ của q
trình nhiệt phân, các chất này trong tẩu và xì gà có nồng độ cao hơn. Phân tích
hóa học cho thấy khói thuốc có hơn 4000 thành phần khác nhau, bao gồm cả
một số chất có hoạt tính dược lý, độc hại, gây đột biến hoặc gây UT. Thuốc lá
khơng khói cũng chứa các chất gây UT, thậm chí có một số chất ở mức rất
cao như các sản phẩm của thuốc lá khơng khói (q trình bảo dưỡng, lên
men…) xảy ra trong điều kiện các chất của thuốc lá, như N-nitrosamines
(TSNAs) từ nicotine và allkaloid từ thuốc lá khác như nornicotine, anatabine
và anabasine. Trong thuốc lá nhai và thuốc lá hít cũng có khả năng là bổ sung
lượng TSNAs gây UT.
Đặc biệt, nếu BN tiếp tục hút thuốc trong quá trình điều trị UTĐC thì
tiên lượng bệnh sẽ nặng hơn (cả về độc tính, kiểm sốt cũng như ST) so với
người đã từng hút thuốc lá nhưng ngừng hút trong thời gian điều trị bệnh [27].


10
* Tiêu thụ rượu
Một nghiên cứu về ảnh hưởng của uống rượu với nguy cơ gây UT cho
thấy ethanol trong đồ uống có cồn là nguyên nhân gây UT ở người. Có mối
liên quan nhân quả giữa uống rượu và UT đường tiêu hóa và hơ hấp trên [17].
Ethanol được hấp thu ở ruột non và sau đó chuyển hóa, chủ yếu ở gan.
Alcoldehydrogenase (ADH) là cytosolic, dimeric và oxy hóa ethanol thành
acetaldehyd. Khi tiêu thụ rượu cao, cytochrome P450 2E1 (CYP2E1, là một
enzym thuộc nhóm enzym cytochrom P450) sẽ oxy hóa ethanol thành
acetaldehyd [91]. Sau đó, acetaldehyd được biến đổi thành acetat dưới tác
dụng của aldehyd dehydrogenase (ALDH). Trong gan có rất nhiều loại enzym
ALDH nhưng các enzym ALDH2 được mã hóa trên nhiễm sắc thể 12 có

phương trình Michaelis rất thấp vì vậy chỉ có một lượng rất ít acetaldehyd
(khoảng 1µmol/L) được biến đổi tạo acetat trong quá trình chuyển hóa
ethanol.
* Tiêu thụ rượu và hút thuốc lá
Từ lâu nay người ta đã cơng nhận có mối liên quan mạnh mẽ giữa uống
rượu và hút thuốc lá. Khoảng 80% BN phụ thuộc rượu được báo cáo liên quan
tới thuốc lá [60]. Ngoài ra, phụ thuộc nicotine xuất hiện nặng hơn ở người hút
thuốc lá với tiền sử phụ thuộc rượu. Việc sử dụng đồng thời cả thuốc lá và
rượu làm gia tăng tỷ lệ hình thành một số khối u ác tính, đặc biệt là UTĐC. Ở
nam giới hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc UTĐC cao gấp khoảng 38
lần so với những người không hút thuốc lá và uống rượu [109].
Theo nghiên cứu của tác giả Talamini tại châu Âu cho thấy ở những
người vừa uống rượu và hút thuốc thì nguy cơ mắc UT thanh quản cao hơn
gấp nhiều lần so với những người khơng uống rượu và hút thuốc lá [97].
Ngồi ra, uống rượu và hút thuốc lá kéo dài còn tăng nguy cơ phơi nhiễm UT
nguyên phát thứ hai ở những BN đã mắc UT đường tiêu hóa, hơ hấp trên [35].


11
1.3.2. Các yếu tố khác [37]
* Nước súc miệng
Nước súc miệng cũng có thể gây UT họng miệng vì chúng có nồng độ
cồn cao (khoảng 26%) và được sử dụng thường xuyên. Tác giả Elmore và
Horwitz đã đánh giá sử dụng nước súc miệng và UT họng miệng.
* Chế độ ăn uống
Lượng beta-carotene thấp có liên quan với tăng nguy cơ UT phổi, thanh
quản, dạ dày, buồng trứng, vú, cổ tử cung và UT khoang miệng. Một số
nghiên cứu đã chỉ ra rằng một lượng thấp của trái cây và rau quả (nguồn chính
của beta-carotene) cũng liên quan đến tăng nguy cơ UT và tỷ lệ tử vong.
Ngược lại, nếu mức tiêu thụ trái cây và/hoặc rau quả tăng lên làm giảm nguy

cơ UT miệng hoặc hầu họng.
Chế độ ăn thiếu vitamin C có thể làm tăng nguy cơ gây UT dạ dày, thực
quản, khoang miệng, thanh quản và cổ tử cung. Ở những người có chế độ ăn
giầu vitamin C và chất xơ làm giảm nguy cơ gây UT họng miệng một nửa so
với những người có chế độ ăn thiếu vitamin C và chất xơ. Trong một nghiên
cứu ở 2000 người được bổ sung vitamin E cho thấy tỷ lệ UT họng miệng
giảm hơn hẳn so với những người không được bổ sung vitamin E.
* Bức xạ vật lý
Ánh nắng mặt trời, thơng qua bức xạ hóa học, làm gia tăng UT môi. Ánh
nắng mặt trời gây UT thường gặp ở những người da trắng tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời hơn so với ở những người có màu da tối. Từ nghiên cứu này đã
xuất hiện các chế phẩm để bảo vệ chống tác hại của bức xạ hóa học.
* Các yếu tố nha khoa
Có rất ít bằng chứng cho thấy việc vệ sinh răng miệng kém, cách lắp
răng giả không đúng, phục hồi lỗi nha khoa hoặc răng thẳng hoặc sắc nhọn
thúc đẩy UT khoang miệng.


12
1.4. Chẩn đốn
1.4.1. Lâm sàng, bệnh học
BN có khối u khoang miệng có thể biểu hiện với lt miệng khơng nóng,
răng lung lay, răng giả trục trặc, chứng khó nuốt, giảm cân, chảy máu hoặc
đau tai. Có 66% BN có tổn thương lưỡi nguyên phát cùng với sự xuất hiện
hạch vùng cổ, trong khi tỷ lệ này là thấp hơn đáng kể ở BN UT vịm miệng
cứng và mơi.
UT lưỡi phát triển với một tổn thương lồi ra ngoài và xâm lấn ra xung
quanh. Các triệu chứng thường gặp là đau, có hoặc khơng có rối loạn chức
năng nói. Có thể có tiền sử bạch sản kéo dài.
Các khối u của thành sau họng thường khơng có triệu chứng trong một

thời gian dài nên thường được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Với
các biểu hiện như đau, chảy máu hoặc có khối u vùng cổ.
Các triệu chứng liên quan với UT thanh quản phụ thuộc vào vị trí. Khàn
tiếng kéo dài có thể là biểu hiện ban đầu của UT thuộc dây thanh. Tiếp theo là
các triệu chứng như khó nuốt, đau tai, ho mãn tính, ho ra máu và tiếng thở rít.
UT thượng thanh mơn thường được phát hiện muộn khi có biểu hiện tắc
nghẽn đường thở hay di căn các hạch bạch huyết. Các khối u hạ thanh môn
thường hiếm gặp, BN biểu hiện tiếng thở rít hoặc khó thở khi gắng sức.
Khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thường là khối u đã xâm lấn rộng
và đôi khi đã là giai đoạn muộn. Các hình thái có thể gặp: nụ sùi hoặc lt
hoặc vừa sùi vừa loét nham nhở, sờ vào gây đau và vướng, u khơng có ranh
giới rõ ràng, cứng, dễ chảy máu.
Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến UT có thể xảy
ra. Các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia), hồng sản
(erythroplakia) và loạn sản:


13
- Leukoplakia được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với
tăng sản biểu mô. Trong trường hợp khơng có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính
ít, khoảng 5%.
- Erythroplakia được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh
giới với niêm mạc bình thường. Hồng sản thường được kết hợp với loạn sản
biểu mô và có liên quan với UT biểu mơ tại chỗ hoặc UT xâm lấn lên đến
40% các trường hợp.
- Loạn sản có đặc điểm mơ bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Toàn bộ niêm mạc thường dày lên được gọi là
UT biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến UT xâm lấn từ 1530% các trường hợp.
UT biểu mô tế bào vảy (SCC) chiếm 90-95% của tổn thương trong
khoang miệng và thanh quản. Chúng có thể được phân loại: biệt hóa rõ (lớn

hơn 75% sừng hóa), biệt hóa vừa (25-75% sừng hóa) và biệt hóa kém (ít hơn
25% sừng hóa) ở các khối u. Ngồi ra cịn phụ thuộc vào hình thái nhân tế
bào và hoạt động của các lưới ngun sinh. UT biểu mơ mụn cóc là một biến
thể của SCC, gặp khoảng 5% các khối u. Bệnh thường biểu hiện đơn độc, tổn
thương màu trắng rộng, sùi giống súp lơ, mơ học đánh dấu sừng.
• UT biểu mô tế bào vảy
Tế bào vảy là một diện phẳng tạo thành lớp lót của miệng và cổ họng.
Hình thức sớm nhất của UT tế bào vảy được gọi là UT biểu mơ tại chỗ, có
nghĩa là tế bào UT chỉ mới có mặt tại lớp ngồi của tế bào biểu mơ. Sau đó,
chúng sẽ tiến triển thành UT xâm nhập, các tế bào UT phát triển xuống lớp
sâu hơn của khoang miệng hoặc họng miệng.
* UT mụn cóc (verrucous)
Đây là một loại UT biểu mô tế bào vảy ít gặp, khoảng 5% của các khối u
khoang miệng. UT mụn cóc là một loại UT tiến triển chậm, hiếm khi lây lan


14
sang các các bộ phận khác của cơ thể, nhưng cũng có thể lây lan vào mơ xung
quanh. Mối quan tâm khác là vấn đề thời gian, khu vực của UT tế bào vảy
thường có thể phát triển trong một số UT mụn cóc và một số UT mụn cóc có
thể khơng được phát hiện trong các mẫu sinh thiết. Các tế bào vảy từ các khu
vực này có thể di căn đến các bộ phận khác của cơ thể. Vì những lý do này,
UT mụn cóc cần được phẫu thuật kịp thời với diện mổ xung quanh đủ rộng.
* UT biểu mô tuyến nước bọt phụ
UT biểu mô tuyến nước bọt phụ có thể biểu hiện ở các tuyến được tìm thấy
trong tồn bộ niêm mạc miệng và cổ họng. Một số loại UT biểu mô tuyến nước
bọt phụ bao gồm UT biểu mô tuyến nang, UT biểu mô nhày...
* U lympho ác tính
Amiđan và gốc lưỡi có hệ thống miễn dịch (bạch huyết) phong phú, có
thể phát triển thành UT gọi là UT hạch.

* Ngồi ra cịn gặp một số loại khác như: UT biểu mô thần kinh nội tiết,
UT biểu mô tế bào đáy, UT tế bào hình thoi, U hắc tố ác tính…
Phân độ mơ bệnh học (histologic grade):
Gx: không thể phân độ được (phân độ khơng xác định).
G1: Biệt hóa tốt (độ thấp).
G2: Biệt hóa trung bình (độ trung gian).
G3: Biệt hóa kém (độ cao).
G4: Khơng biệt hóa (độ cao).
1.4.2. Các phương pháp cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
* Vị trí u nguyên phát
Đối với UT khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang có thể giúp
xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ lưỡi sâu và có hoặc
khơng có liên quan tới xương hàm dưới. Đối với các UTĐC khác, CT scan


15
đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn UT đã xâm lấn tại chỗ hoặc lan tràn
vào các cấu trúc bên cạnh, khi khám lâm sàng rất khó khăn để phát hiện. CT
scan có thể cung cấp thơng tin về xâm lấn khoang trước thanh quản, sụn thanh
quản, sự mở rộng khoang cận thanh quản và hạ thanh môn và có thể đánh giá
các hạch trước cổ và hạch trước khí quản. Ngồi ra, xâm lấn xương và sụn,
một tiêu chuẩn cho bệnh giai đoạn T4 có thể được phát hiện dễ dàng hơn.
* Hạch vùng
So sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc sử dụng CT scan có thể phát
hiện di căn hạch cổ tốt hơn, CT scan có tính ưu việt hơn về độ nhạy (83% so
với 74%), độ đặc hiệu (83% so với 81%), độ chính xác (83% so với 77%) và
giá trị phát hiện các bệnh lý hạch bạch huyết vùng cổ (91% so với 75%) [67].
1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
* Khối u nguyên phát

Trong nhiều trường hợp, CT scan và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn
nhau. So với CT scan, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn rõ rệt
[86]. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc
phát hiện xâm lấn xương [85]. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát
hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết.
* Hạch vùng
Trong phần lớn, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn hạch
vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI là thấp, khoảng 57-67% [107].
Tuy nhiên, năm 2009, Vandecaveye và cộng sự nghiên cứu giá trị của
MRI khuếch tán (diffusion-weighted) so sánh với MRI thông thường để xếp
giai đoạn hạch vùng. Kết quả: MRI diffusion có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu
94% và độ chính xác 91% khác biệt so với tình trạng bệnh lý của hạch và lần
lượt là 94%, 97% và 97% đối với khác biệt giai đoạn hạch. So với MRI thông
thường, MRI diffusion có độ nhạy cao hơn hẳn (76% so với 7%) nhưng thấp


16
hơn chút ít về độ đặc hiệu (94,0% so với 99,5%) để phát hiện di căn hạch <
10 mm [103].
1.4.2.3. PET scan
UTĐC là một nhóm bệnh được Medicare chấp thuận cho sử dụng PET
scan để chẩn đoán, ngay cả phân loại giai đoạn ban đầu và sau khi kết thúc
điều trị. PET scan ít nhất cũng đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu như CT và
MRI trong việc phát hiện các khối u nguyên phát vùng đầu cổ. Điều quan
trọng hơn là PET scan có giá trị ưu việt hơn hẳn so với CT scan và MRI để
phát hiện di căn hạch vùng, cũng như các khối u di căn xa và u nguyên phát
thứ hai [69]. Tác giả Kyzas (2008) phân tích tổng hợp về giá trị FDG-PET để
đánh giá di căn hạch ở BN UTĐC và so sánh hiệu quả của PET 18F-FDG với
các phương pháp chẩn đốn thơng thường (CT, MRI và FNA dưới hướng dẫn
siêu âm) bằng cách sử dụng các phương pháp chẩn đoán trên cùng một BN.

Qua 32 nghiên cứu với 1236 BN, độ nhạy và độ đặc hiệu của 18F-FDG PET
là 79% và 86%. Song đối với BN cN0, độ nhạy chỉ còn 50%, trong khi độ đặc
hiệu là 87%. Trong các nghiên cứu trong đó cả 18F-FDG PET và chẩn đốn
thơng thường khác, độ nhạy và độ đặc hiệu của 18F-FDG PET là 80% và
86%, tương ứng, so với 75% và 79%. Như vậy, 18F-FDG PET có hiệu quả tốt
trong việc đánh giá tổng thể BN UTĐC nhưng vẫn không phát hiện bệnh ở
một nửa số BN bị di căn và cN0 [63].
1.4.2.4. Tích hợp PET/CT
Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá các vị trí chính xác u
nguyên phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém, có thể gây khó
khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu. Hạn chế này đã được giảm đáng kể
bằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT.
Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của UTĐC, hình ảnh
PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI và PET đơn thuần [90]. Ví dụ:


17
• Trong 30 BN UTĐC mới được chẩn đốn, PET/CT (98%) tốt hơn so
với CT (70%) và MRI (80%) trong việc xác định khối u xâm lấn của các cấu
trúc giải phẫu cụ thể. Những phát hiện về hình ảnh PET/CT làm thay đổi phác
đồ điều trị trong 7/30 BN (23%). Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi những
nghiên cứu khác [48].
• Trong một nghiên cứu khác trên 68 BN (52 với UTĐC, 8 với SCC
không rõ nguyên phát và 8 với UT tuyến giáp tái phát hoặc di căn), 6 trường
hợp khối u ác tính đã bỏ sót bởi PET, nhưng chỉ trường hợp với PET-CT [88].
Trong số 157 điểm hấp thu FDG bất thường, tỷ lệ tổn thương nghi ngờ giảm
53% với sự tích hợp của PET và CT. Từ kết quả của PET CT thay đổi kế
hoạch điều trị 12 BN (18%).
1.4.2.5. Chọc hút kim nhỏ (FNA)
FNA là kỹ thuật thường được sử dụng nhất để thực hiện chẩn đoán ban

đầu của UTĐC khi BN biểu hiện với một khối vùng cổ (di căn hạch bạch
huyết) mà khơng có tổn thương u rõ ràng ở niêm mạc. Tác giả Tandon trong
phân tích tổng hợp năm 2008 về FNA dùng để chẩn đoán bản chất các khối
vùng đầu cổ. Hệ thống xem xét 30 nghiên cứu; bao gồm 3459 tiêu bản FNA
của tất cả các vị trí vùng đầu cổ. Kết quả như sau: độ nhạy, độ đặc hiệu, tính
chính xác, giá trị tiên đốn dương tính và giá trị tiên đốn âm tính lần lượt là
89,6%, 96,5%, 93,1%, 96,2% và 90,3%, tương ứng. Kỹ thuật này thất bại
khoảng 5 đến 16% [98].
Tác giả De Bondt phân tích tổng hợp so sánh siêu âm, FNA dưới hướng
dẫn của siêu âm, CT scan và MRI trong phát hiện di căn hạch trong UTĐC
cho biết: FNA dưới hướng dẫn của siêu âm là phương thức hình ảnh chính
xác nhất để phát hiện di căn hạch cổ của UTĐC [33].


18
1.5. Phân loại giai đoạn bệnh
Hiệp hội phòng chống UT quốc tế UICC (Union International Control
Cancer) và Hiệp hội UT Hoa Kỳ AJCC (American Joint Committee Cancer)
đã thống nhất đưa ra cách phân loại UTĐC theo hệ thống quốc tế [74]. UTĐC
cũng có thể được phân loại giai đoạn từ kết quả kiểm tra mô bệnh học của các
mẫu sinh thiết (giai đoạn bệnh học-pTNM).
Các tiêu chí cho các giai đoạn của u nguyên phát (T) khác nhau trong các
khối u đường tiêu hóa hơ hấp khác nhau. Tuy nhiên, có một số điểm tương
đồng trong hệ thống phân loại giai đoạn cho các khối u này. Tất cả các UT
khoang miệng, tuyến nước bọt, hạ họng và UT họng miệng đều được dựa trên
các tiêu chí về kích thước để xếp giai đoạn. Ngược lại, T3 của dây thanh,
thượng thanh môn và hạ thanh môn liên quan đến sự cố định nửa thanh quản.
Tất cả các khối u T4 được xác định tương tự [38].
Phân nhóm giai đoạn theo AJCC cho UT họng miệng, hạ họng, thanh
quản, khoang miệng, môi và xoang hàm trên là như nhau, trong khi nhóm giai

đoạn cho khối u của tuyến nước bọt là hơi khác.
Phân loại T vùng đầu cổ (trừ vòm) như sau:
* Ung thư họng miệng:
Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được.
T0: Khơng có bằng chứng của u ngun phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: U ≤ 2cm.
T2: U từ 2-4cm.
T3: U trên 4cm hoặc kéo dài đến tận mặt lưỡi của nắp thanh môn.
T4a: U xâm lấn thanh quản, cơ ngoại lai lưỡi, chân bướm giữa, khẩu cái
cứng, xương hàm dưới.


19
T4b: U xâm lấn cơ chân bướm ngoài, xương bướm, họng mũi bên, nền
sọ hoặc bao động mạch cảnh.
* Ung thư khoang miệng:
Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được.
T0: Khơng có bằng chứng của u ngun phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: U ≤ 2cm.
T2: U từ 2-4cm.
T3: U trên 4cm hoặc kéo dài đến tận mặt lưỡi của nắp thanh môn.
T4: U xâm lấn sâu vào xương, da hoặc cơ.
T4a: Môi: U đã xâm lấn qua màng xương dây, thần kinh răng dưới, sàn
miệng hoặc da (cằm hoặc mũi).
T4a: Khoang miệng: U xâm lấn qua màng xương, vào lớp cơ sâu ngoài
của lưỡi (cơ cằm lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ vòm miệng và cơ trâm lưỡi, xoang
hàm hoặc da mặt).
T4b: Môi và khoang miệng: Khối u xâm lấn cơ nhai, các xương bướm,

hoặc nền sọ hoặc bao bọc động mạch cảnh trong.
* Ung thư thanh quản:
Tx: U ngun phát khơng thể đánh giá được.
T0: Khơng có bằng chứng của u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
+ Trên thanh môn:
T1: U giới hạn đối với một vị trí trên thanh mơn với sự di động bình
thường của dây thanh.
T2: U xâm nhập niêm mạc nhiều hơn một vị trí kế bên của trên thanh
mơn, thanh mơn hay vùng ngồi của thanh mơn (ví dụ niêm mạc đáy lưỡi,
vách ngăn giữa xoang lê), khơng có sự cố định của thanh quản.


20
T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố định của dây thanh âm và/hoặc
xâm nhập bất kỳ mô nào sau đây: vùng sụn thanh quản, mô trước thanh thiệt,
vùng sau sụn nhẫn, khoang cạnh thanh môn và/hoặc bên trong vỏ sụn giáp.
T4a: U xâm nhập qua sụn giáp và/hoặc xâm nhập mơ xa hơn thanh
quản, ví dụ khí quản, mơ mềm cổ bao gồm các cơ sâu/bên ngồi lưỡi (cằm
lưỡi, móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến giáp, thực quản.
T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, bao quanh động mạch
cảnh hoặc xâm nhập cấu trúc trung thất.
+ Thanh môn:
T1: U giới hạn ở dây thanh (có thể mép trước hoặc mép sau) với sự di
động bình thường.
T1a: U giới hạn ở một dây thanh.
T1b: U ở cả hai dây thanh.
T2: U lan rộng tới trên và/hoặc dưới thanh môn và/hoặc làm suy yếu dây
thanh.
T3: U giới hạn tới thanh quản với sự cố địn của dây thanh và/hoặc xâm

nhập bao cân cạnh thanh quản và/hoặc vỏ trong của sụn giáp.
T4a: U xâm nhập qua vỏ ngồi sụn giáp và/hoặc xâm nhập mơ xa ngồi
thanh quản, ví dụ khí quản, mơ mềm cổ bao gồm các cơ sâu/bên ngồi lưỡi
(cằm lưỡi, móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến giáp, thực quản.
T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, bao quanh động mạch
cảnh hoặc xâm nhập cấu trúc trung thất.
+ Dưới thanh môn:
T1: U giới hạn ở dưới thanh môn.
T2: U lan rộng tới dây thanh, với sựu di động bình thường hoặc hạn chế.
T3: U giới hạn ở thanh quản với các dây thanh bị cố định.


21

T4a: U xâm nhập qua sụn nhẫn hoặc sụn giáp và/hoặc xâm nhập mơ
khác xa ngồi thanh quản, ví dụ khí quản, mơ mềm cổ bao gồm các cơ
sâu/bên ngồi lưỡi (cằm lưỡi, móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến
giáp, thực quản.
T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, bao quanh động mạch
cảnh hoặc xâm nhập cấu trúc trung thất.
Phân loại N của ung thư đầu cổ:
N0: không có di căn hạch vùng.
N1: di căn hạch bạch huyết một bên, kích thước lớn nhất ≤ 6cm trên hố
thượng địn.
N2: di căn hạch bạch huyết hai bên, kích thước lớn nhất ≤ 6cm trên hố
thượng đòn.
N3a: di căn hạch bạch huyết > 6cm.
N3b: di căn hạch thượng đòn.
Di căn hạch nhóm VII vẫn là di căn hạch vùng. Các hạch ở đường giữa
được xem như hạch cùng bên.

Giai đoạn III:

T3

N0

M0

T1-T3

N1

M0

T4

N0, N1

M0

T1-T3

N2

M0

Giai đoạn IVb:

bất kỳ T

N3

M0

Giai đoạn IVc:

bất kỳ T

bất kỳ N

M1

Giai đoạn IVa:

Năm 2010, AJCC và UICC phiên bản VII đã có 9 phân loại mới áp dụng
cho u hắc tố ác tính đường hơ hấp tiêu hóa trên, u thần kinh nội tiết, UT
đường mật trong gan…; 6 thay đổi nhỏ (UT thực quản, phổi, dạ dày, da, âm
hộ và tiền liệt tuyến) và các loại u ác tính cịn lại trong đó có UTĐC thay đổi
rất ít hoặc không thay đổi về đánh giá giai đoạn theo TNM với các khối u ác


22
tính so với phân loại TNM 2002 phiên bản VI. Các tác giả đã thống nhất chia
giai đoạn T thành T4a và T4b, từ đó giai đoạn IVa sẽ có thêm T4aN2Mo và
giai đoạn IVb sẽ có T4bN2Mo và bất kỳ T N3 Mo.
Có thể tóm tắt phân loại giai đoạn bệnh theo UICC phiên bản VI, VII và
AJCC 2010 cho UTĐC bằng bảng dưới đây:
T1

T2

T3

T4a

T4b

N0

GĐ I

GĐ II

GĐ III

GĐ IVa

GĐ IVb

N1

GĐ III

GĐ III

GĐ III

GĐ IVa

GĐ IVb

N2

GĐ IVa

GĐ IVa

GĐ IVa

GĐ IVa

GĐ IVb

N3

GĐ IVb

GĐ IVb

GĐ IVb

GĐ IVb

GĐ IVb

1.6. Điều trị UTĐC giai đoạn không mổ đƣợc
Định nghĩa UTĐC giai đoạn muộn thường liên quan tới giai đoạn T
hoặc N muộn. Xác định thời điểm khơng mổ được rất khó khăn, mặc dù chỉ
định phẫu thuật đã phát triển do tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật và tái tạo.
Tiêu chuẩn không mổ được của vị trí u nguyên phát hoặc hạch vùng bao gồm

cố định cột sống hoặc cơ hoặc sự tham gia của da, nền sọ hoặc đám rối thần
kinh cánh tay. Một số BN cũng được phân loại là không mổ được do có các
kết quả chức năng xấu sau phẫu thuật. Ngồi ra, BN có thể được xem xét
khơng mổ được do vị trí u ngun phát hiểm hóc, bệnh lý kèm theo khiến
không thể chịu đựng được phẫu thuật triệt căn cần thiết cho bệnh giai đoạn
muộn [32].
1.6.1. Phẫu trị
Phẫu thuật và xạ trị hậu phẫu đã tồn tại từ rất nhiều thập kỷ của thế kỷ
trước với các trường hợp ung thư đầu cổ. Nguyên tắc chung đối với phẫu trị
triệt căn ung thư đầu cổ là lấy rộng u và vét hạch cổ tùy theo vị trí u nguyên
phát và/hoặc di căn hạch vùng. Đối với u nguyên phát khu vực này tùy theo vị
trí u mà có thể chỉ định riêng biệt từ lấy rộng u, cắt đoạn hoặc phẫu thuật sạch


23
sẽ. Đối với hạch vùng, trước đây được chỉ định phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ hệ
thống hạch cổ cùng với mạng mạch bạch huyết, tổ chức mỡ và cân vùng cổ.
Tuy nhiên, hiện nay hạch vùng cổ đã được định khu nhằm mô tả vùng hạch
được chú ý để vét hoặc cho phép kiểm tra vùng hạch khác. Với các trường
hợp di căn hạch kích thước lớn hoặc có nguy cơ phá vỡ vỏ hạch được chỉ định
vét hạch cổ triệt căn, bao gồm tất cả 6 nhóm hạch và bảo vệ động mạch và các
nhánh thần kinh. Với các trường hợp có hạch bị xâm lấn trung bình, được chỉ
định vét hạch triệt căn chức năng cải tiến. Cịn với các trường hợp hạch di căn
kích thước dưới 2 cm, chỉ định vét hạch chọn lọc, tuy nhiên cần thiết phải
sinh thiết tức thì, nếu có xâm lấn vỏ thì phải vét hạch cổ cải tiến ngay lập tức.
Phương thức phẫu thuật và xạ trị hậu phẫu dẫn đến tỷ lệ kiểm soát tại
chỗ/tại vùng kém, đặc biệt làm phá hủy chức năng (như ung thư thanh quản).
Các thử nghiệm có ảnh hưởng mạnh mẽ về sau này từ những thập kỷ 90 của
thế kỷ trước bởi nhóm nghiên cứu ung thư thanh quản và tổ chức nghiên cứu
và điều trị ung thư châu Âu (EORTC) đã thiết lập một phương thức kết hợp

mới của hóa xạ trị để thay thế phương thức cũ, không những bảo tồn được
thanh quản mà tỷ lệ sống thêm cũng khá tốt [47].
Tuy nhiên, chỉ định phẫu trị triệt căn đối với ung thư đầu cổ khơng
nhiều, bên cạnh đó q trình chăm sóc hậu phẫu phức tạp, di chứng về thẩm
mỹ và giải phẫu nặng nề, dẫn tới chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng. Do đó,
vấn đề bảo tồn cơ quan (đặc biệt với ung thư thanh quản) bằng việc kết hợp
hóa xạ trị đã được nhiều trung tâm ung bướu quan tâm.
1.6.2. Xạ trị
Xạ trị là phương thức điều trị chủ đạo cho UTĐC khơng mổ, có thể xạ trị
đơn thuần hoặc kết hợp với hóa trị. Phương pháp điều trị truyền thống là xạ trị
hàng ngày 1,8-2 Gy, khoảng 70 Gy trong 6 đến 7 tuần, với tỷ lệ kiểm soát tại
vùng đạt 50-70% đối với bệnh giai đoạn muộn.


24
Trong một nỗ lực để cải thiện kết quả, thay đổi phân liều xạ trị đã được
nghiên cứu. Nghiên cứu xây dựng các phác đồ tăng phân liều hoặc xạ trị tăng
tốc [66]. Xạ trị tăng phân liều là cung cấp liều thấp hơn xạ trị thông thường,
song chia thành hai lần mỗi ngày, với mục đích giảm thiểu độc tính cấp tính.
Phân đoạn tăng tốc là lập các kế hoạch cung cấp bức xạ sử dụng liều lượng
thông thường của xạ trị nhiều hơn năm lần mỗi tuần, với mục đích rút ngắn
thời gian điều trị tổng thể với độc tính cấp tính cao hơn. Phân đoạn tăng tốc
có nhiều cách khác nhau, trong đó 6 phân đoạn mỗi tuần được ưa chuộng hơn
cả [70].
* Thử nghiệm RTOG 90-03 [61]
RTOG 90-03 so sánh thay đổi phân đoạn xạ trị cho UTĐC tại Hoa Kỳ.
Các BN trong nghiên cứu này phần lớn ở giai đoạn III/IV được chọn ngẫu
nhiên một trong bốn phương án phân đoạn.
Phân tích sơ bộ sau khi theo dõi trung bình 23 tháng, tỷ lệ kiểm soát tại
vùng 2 năm tốt hơn đáng kể cho BN điều trị hoặc liều cao đồng thời trì hỗn

hoặc chế độ tăng phân đoạn so với phân đoạn thông thường. Các nhà nghiên
cứu ghi nhận xu hướng cải thiện ST không bệnh trong phác đồ liều cao và
tăng phân đoạn xạ trị so với phân đoạn thông thường. Tuy nhiên, tỷ lệ ST tồn
bộ khơng khác biệt. Hai cách thức xạ trị mới làm tăng độc tính độ 3/4. Liều
cao đồng thời trì hỗn tăng các độc tính mạn tính độ 3/4 ở 3 tháng, nhưng đến
6-24 tháng, khơng có sự khác biệt về độc tính cấp tính và mạn tính độ 3/4 ở
hai nhóm xạ trị.
* Thử nghiệm châu Âu [53]
Horiot báo cáo kết quả tương tự từ thử nghiệm EORTC 22791 so sánh xạ
trị tăng phân đoạn và xạ trị thông thường. Xạ trị tăng phân đoạn cải thiện
kiểm soát tại chỗ/tại vùng 5 năm tốt hơn so với phân đoạn thông thường (59%
và 40% , tương ứng; p = 0,02), với xu hướng ST được cải thiện.


25
Thử nghiệm tại Đan Mạch (DAHANCA) với 6 và 7 thử nghiệm giai
đoạn III đa trung tâm so sánh phân đoạn thông thường với phân đoạn tăng tốc
(sử dụng sáu phân đoạn/tuần). Phác đồ xạ trị tăng tốc tăng kết quả kiểm soát
tại chỗ/tại vùng, ST 5 năm bệnh đặc hiệu, tuy nhiên hiệu quả không đáng kể
đối với ST tồn bộ [70].
* Phân tích tổng hợp về thay đổi phân đoạn cùng với hóa trị đồng thời
Budach và cộng sự báo cáo phân tích tổng hợp của tăng phân đoạn xạ trị,
xạ trị tăng tốc và phác đồ hóa xạ trị điều trị UTĐC giai đoạn muộn bao gồm
32 thử nghiệm với 10225 BN [25]. Thử nghiệm đủ điều kiện bao gồm các BN
UT biểu mô tế bào gai của khoang miệng, họng miệng, hạ họng và thanh quản
được điều trị bằng xạ trị triệt căn hoặc hóa xạ trị mà khơng phẫu thuật vị trí u
ngun phát (mặc dù vét hạch cổ được cho phép).
Phân tích tổng hợp của Bourhis (2006) so sánh xạ trị thông thường với
các phương thức xạ trị khác nhau sử dụng trong 15 thử nghiệm để điều trị
6515 BN chủ yếu là họng miệng và thanh quản [23]. 74% BN được chẩn đoán

giai đoạn III/IV. Thay đổi phân đoạn xạ trị đã dẫn đến lợi ích ST tồn bộ có ý
nghĩa 3,4% tại 5 năm. Lợi ích cao hơn đáng kể với tăng phân đoạn (8% ở 5
năm) so với tăng tốc (khoảng 2% ở 5 năm). Hơn nữa, thay đổi phân đoạn xạ
trị dẫn đến giảm đáng kể thất bại kiểm soát tại vùng, với việc giảm 23% nguy
cơ và lợi ích tuyệt đối là 8,5% ở 5 năm. Các kết quả này so sánh với những lợi
ích đạt được bằng hóa xạ trị báo cáo trong phân tích tổng hợp (MACH-NC),
với một lợi ích ST tồn bộ 5 năm là 6,5% trong thay đổi phân đoạn so với 8%
trong phân tích MACH-NC [75].
* Xạ trị điều biến liều IMRT
Xạ trị điều biến liều (IMRT) đang trở thành phổ biến hơn để điều trị khối
lượng mục tiêu với liều lượng không đều của bức xạ. Nhiều chùm tia đồng
phẳng góc-thường từ năm đến chín chùm-được sử dụng. Kế hoạch liên quan