Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm tại bvđk trung ương thái nguyên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.37 MB, 89 trang )
..
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
PHẠM THỊ THƢƠNG HUYỀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƢNG DO THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
THÁI NGUYÊN – 2011
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
1
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
PHẠM THỊ THƢƠNG HUYỀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU CỘT
SỐNG THẮT LƢNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành
: Nội khoa
Mã số
: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG
THÁI NGUYÊN – 2011
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
2
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và làm luận văn, tôi đã nhận được
sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, cơ quan bảo hiểm xã
hội tỉnh Thái Nguyên, gia đình và bè bạn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội của Trường đại
học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian học tập và thực hiện luận văn này.
Anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên và tồn thể nhân viên đang
cơng tác tại Khoa Phục hồi chức năng & Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Đa khoa
Trung Ương Thái Nguyên đã dành nhiều giúp đỡ cho tơi trong q trình học
tập, nghiên cứu.
Với tấm lịng của người học trị, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và
lòng cảm ơn chân thành tới TS. Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã hết lịng chỉ
bảo, ln tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập,
người đã tận tình giúp đỡ tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp
hướng dẫn để tơi hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận văn.
Thái Nguyên, ngày 25 tháng 10 năm 2010
Phạm Thị Thương Huyền
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
3
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ một cơng trình nào.
Tác giả
Phạm Thị Thương Huyền
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
4
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHỮ VIẾT TẮT
CSTL
: Cột sống thắt lưng
ĐTL
: Đau thắt lưng
NC
: Nghiên cứu
PHCN
: Phục hồi chức năng
SĐT
: Sau điều trị
SHHN
: Sinh hoạt hàng ngày
TĐT
: Trước điều trị
TK
: Thần kinh
TV
: Thoát vị
TVĐĐ
: Thoát vị đĩa đệm
TL
: Thắt lưng
TT
: Thể thao
VAS
: Visual Analog Scale
VĐ
: Vận động
VLTL
: Vật lý trị liệu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
5
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề ………………………………………………………………………………………
1
Chƣơng 1. Tổng quan …………………………………………………………………
3
1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh cơ học vùng thắt lưng …………………
3
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng .
13
1.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm ……………………………………………………
16
1.4. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng …………………………
18
1.5. Điều trị kéo giãn CSTL bằng máy TM 400 ……………………………
23
Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu …………………
26
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………….;.
26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………….
26
2.3. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………
27
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………….
36
2.5. Vật liệu nghiên cứu ………………………………………………………………….
38
2.6. Xử lý số liệu ....................................................................................................................
40
2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………
40
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ………………………………………………….
41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………
41
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận sàng của đối tượng nghiên cứu
……..
44
3.3. Đánh giá kết quả điều trị ………………………………………………………..
47
Chƣơng 4. Bàn luận, kết luận, khuyến nghị …………………………….
54
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………….
54
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………..…….
56
4.3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau CSTL do TVĐĐ
Kết luận
60
65
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
6
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Khuyến nghị
67
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
1. Hình ảnh bệnh nhân Dương T. Phương TH. điều trị đau CSTL do
TVĐĐ tại khoa VLTT - PHCN, BV ĐK TƯ TN
2. Mẫu bệnh án nghiên cứu
3. Chỉ số Oswestry Disability
4. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
5. Biên bản chấm luận văn thạc sĩ
6. Bản nhận xét quá trình học tập của học viên cao học
7. Quyết định V/v cho phép làm đề tài và công nhận giáo viên
hướng dẫn Luận văn tốt nghiệp cao học khố 13 (2009-2011)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
7
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Nội dung
Trang
2.1. Cách tính điểm phân loại mức độ đau ……………………………
28
2.2. Cách tính điểm mức độ giãn CSTL ………………………………..
29
2.3. Cách tính điểm độ Lassègue …………………………………………...
29
2.4. Cách tính điểm tầm vận động khớp CSTL …………………….
29
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ………………………………………….
41
3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp …………………………………….
42
3.3. Hoàn cảnh khởi phát bệnh ………………………………………………
43
3.4. Mức độ đau của đối tượng nghiên cứu …………………………..
44
3.5. Mức độ thoát vị đĩa đệm …………………………………………………
45
3.6. Độ Lassègue của đối tượng nghiên cứu …………………………
45
3.7. Mức độ giãn CSTL của đối tượng nghiên cứu ………………
46
3.8. Vị trí đĩa đệm thốt vị ……………………………………………………..
46
3.9. Cải thiện về mức độ đau sau 15 ngày điều trị ………………..
47
3.10. Cải thiện về mức độ đau sau 30 ngày điều trị ………………..
47
3.11. Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị …………………..
48
3.12. Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị …………………...
48
3.13. Cải thiện độ giãn CSTL sau 15 ngày điều trị ………………...
49
3.14. Cải thiện độ giãn CSTL sau 30 ngày điều trị ………………...
49
3.15. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị ………
50
3.16. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị ………
51
3.17. Cải thiện các chức năng SHHN sau 15 ngày điều trị
……
52
3.18. Cải thiện các chức năng SHHN sau 30 ngày điều trị
……
52
3.19. Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị …………………...
53
3.20. Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị …………………...
53
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
8
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
STT
Nội dung
Trang
1.1. Cấu tạo cột sống …………………………………………………………...
3
1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lưng …………………………………………...
4
1.3. Dây chằng đốt sống ………………………………………………………
5
1.4. Cấu trúc đĩa đệm cột sống ……………………………………………
7
1.5. Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép
10
1.6. Cấu trúc đám rối cùng …………………………………………………..
12
1.7. Mức độ thoát vị đĩa đệm ………………………………………………
16
2.8. Động tác 1 của chương trình Williams ………………………..
34
2.9. Động tác 2 của chương trình Williams ………………………..
34
2.10. Động tác 3 của chương trình Williams ………………………..
35
2.11. Động tác 4 của chương trình Williams ………………………..
35
2.12. Động tác 5 của chương trình Williams ………………………..
36
2.13. Động tác 6 của chương trình Williams ………………………..
36
2.14. Thang điểm đau …………………………………………………………….
38
2.15. Thước đo tầm vận động khớp ……………………………………...
39
2.16. Máy TM 400 …………………………………………………………………
39
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT
Nội dung
3.1. Phân bố bệnh theo giới
Trang
………………………………………..…...
41
3.2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh ………………………………...
42
3.3. Hướng lan của triệu chứng đau ……………………………………
44
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
9
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng là một hội chứng rất phổ biến của nhiều bệnh, có thể gặp ở
các lứa tuổi, giới tính, nghề nghiệp khác nhau. Hội chứng đau thắt lưng là
ngun nhân chính gây nên tình trạng nghỉ việc hoặc phải đi điều trị ở mọi lứa
tuổi lao động [14], [55]. Thời gian nghỉ việc do đau thắt lưng chỉ đứng thứ hai
sau viêm đường hô hấp trên và là nguyên nhân thường gặp nhất làm giảm khả
năng lao động ở người trưởng thành dưới 45 tuổi [55].
Các nghiên cứu cho thấy khoảng 63 - 73% các trường hợp đau thắt lưng
và 72% các trường hợp đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng. Thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng có thể gặp ở nhiều vị trí trong
đó 90 - 95% xẩy ra ở L4 - L5 và L5 - S1 [53]. Do tính chất phức tạp và sự
thường gặp của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã gây khó khăn và tốn
kém cho việc điều trị và ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống,
kinh tế, xã hội [10]. Ở Mỹ (1984) ước tính tổn thất do bệnh lý thoát vị đĩa đệm
khoảng 21 - 27 tỉ USD mỗi năm.
Để điều trị đau cột sống thắt lưng do thốt vị đĩa đệm có thể áp dụng một
hay nhiều phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trị
liệu, điện trị liệu, bài tập vận động cột sống thắt lưng, áo nẹp cột sống, kéo
giãn cột sống thắt lưng kết hợp với dùng thuốc giãn cơ, chống viêm giảm đau
không Steroid, tiêm nội đĩa đệm, điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da,
phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm, phương pháp nắn chỉnh cột sống … Những
phương pháp này đã giải quyết được một phần bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm
do làm giảm áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho q trình phục hồi
thốt vị đĩa đệm. Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định phương pháp điều trị
nhiều khi cịn mang tính kinh nghiệm, thiếu những hướng dẫn chi tiết thống
nhất dựa trên bằng chứng lâm sàng. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
10
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Nguyên thường áp dụng phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị
đĩa đệm bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với Vật lý trị liệu Phục hồi chức năng từ những năm 2000 song chưa có những nghiên cứu chi
tiết để đánh giá kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tế, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đau cột
sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát
vị đĩa đệm tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
11
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lƣng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng
1.1.1.1. Định nghĩa thoát vị đĩa đệm
Là sự chuyển chỗ của nhân nhầy ra khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng
xơ [1].
1.1.1.2. Cấu trúc cột sống thắt lưng
Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (là
ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng), chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ
đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm L4
- L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tầm hoạt động
rộng theo mọi hướng.
Mặt trước
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Mặt bên
12
Mặt sau
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hình 1.1. Cấu tạo Cột sống
nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]
1.1.1.3. Cấu tạo đốt sống thắt lưng
Đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai phần chính: thân đốt ở phía trước,
cung đốt ở phía sau.
+ Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao
và chiều dày (chiều trước - sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn.
Hình 1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lƣng
nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]
+ Cung sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liên
cuống. Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phần trước là cung sống,
phía sau là lá cung. Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm
ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung
sống là ống tủy. Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ
ưỡn thắt lưng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
13
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Dây chằng dọc tr-ớc
Dây chằng liên mỏm ngang
Dây chăng liên mỏm gai
Mỏm gai
Dây chằng vàng
Dây chằng
dc trc
Đĩa liên đốt sống
Dây chằng vàng
Vòng xơ
Nhân keo
Dây chằng dọc sau
Dây chng liên gai
Dây chằng trªn gai
Hình 1.3. Dây chằng đốt sống
nguồn theo tác giả Nguyễn Quang Quyền (1999) trích từ [23]
+ Dây chằng: có các dây chằng chính như dây chằng dọc trước, dây chằng
dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và dây chằng vàng. Những dây
chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ.
- Dây chằng dọc trước: chắc, dày, phủ thành trước thân đốt sống và phần
trước của vòng sợi.
- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt sống từ C2 tới xương cùng.
Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, khơng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
14
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
hồn tồn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm, nên phần sau bên của đĩa đệm
được tự do, nên mặt sau bên thân đốt sống là nơi xẩy ra TVĐĐ nhiều nhất.
- Dây chằng vàng: phủ phía sau ống sống, có tính chất đàn hồi cao, khi cột
sống cử động nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí. Sự phì đại dây
chằng vàng vùng thắt lưng cũng gây nên đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng, dễ
nhầm với TVĐĐ.
- Dây chằng liên gai, trên gai: góp phần gia cố phần sau thân đốt sống khi
đứng thẳng và khi gấp cột sống tối đa.
1.1.1.4. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng
Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lị so giảm sóc, có tác
dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm to dần
từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm. Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phía trước
lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc.
Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thốt vị sẽ tạo cho CSTL có
độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống
cịn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động
trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần:
* Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục.
- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngồi của
vịng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang.
- Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là
mucopolysaccarite, khơng có mạch máu và thần kinh.
- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về
phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong
những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau.
- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên
đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
15
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống
không nằm trên trục sinh lý của nó.
* Vịng sợi:
- Là những bó sợi tạo bởi những vịng sợi đồng tâm.
- Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen
nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngồi vào trong, các bó sợi của vịng sợi tạo
thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu
trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi
dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho
vịng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được ni dưỡng bằng hình thức khuyết tán.
- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi
mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu
nhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thốt vị sau bên.
Hình 1.4. Cấu trúc đĩa đệm cột sống
nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
16
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.1.2. Sinh - cơ học cột sống thắt lưng
1.1.2.1. Đơn vị vận động
Cũng như các đốt sống khác, đoạn thắt lưng được tạo bởi các trụ cột, trục
cột trước là do sự chồng lên nhau của các thân đốt sống, hai trụ cột sau được
tạo bởi sự chồng lên nhau của các mỏm khớp liên cuống.
Khả năng chịu lực và vận động linh hoạt của các đoạn cột sống là nhờ các đơn
vị vận động, mỗi đơn vị vận động là một đơn vị động học cơ bản của cột sống.
Thành phần cơ bản của đơn vị vận động là khoang gian đốt, nhân nhầy,
vòng sợi, mâm sụn và gồm cả nửa phần thân đốt kế cận, dây chằng dọc trước,
dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp liên cuống, lỗ liên đốt và các phần
mềm ở đoạn cột sống tương ứng [51].
Ở mỗi đơn vị vận động riêng biệt, có sự liên kết chức năng giữa trụ trước
và trụ sau, mỗi đốt sống có thể coi như một hệ thống đòn bẩy, mỏm các khớp
liên cuống tạo thành một điểm tựa. Hệ thống này cho phép phân tán lực dọc
trục ép lên cột sống.
1.1.2.2. Sinh cơ học đĩa đệm
Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là
nước. Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thốt ra
ngồi vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm
bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ còn
những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lại
nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang.
Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước từ
bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu và
chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có tác
dụng đối lập nhau.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
17
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa
trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận
của đoạn vận động [51].
1.1.2.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm
Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những
đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt:
vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay
chuyển theo các hướng. Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như
một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng.
Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm
trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo
Nachemon [54], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là
1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường. Nếu
đĩa đệm bị thối hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có
sự phục hồi lại chiều cao ban đầu.
Ngồi ra, đĩa đệm cịn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các
sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng. Nếu lực trọng tải lên cột sống
cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vịng sợi bên ngồi theo
mọi hướng. Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu.
Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân
đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thối hóa theo tuổi,
vịng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục.
1.1.2.4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận
động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lị so giảm sóc”. Vì phải thích nghi với
hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được ni
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
18
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn
dưỡng và thối hóa tổ chức.
Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 - 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vì
liên quan đến cơ học. Thốt vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95% xẩy ra
ở L4 - L5 và L5 - S1 [59]. Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5 sẽ chèn ép vào rễ
L5, nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 - S1 sẽ chèn ép vào rễ S1. Chấn thương nhẹ lặp
đi lặp lại làm vịng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuối
cùng tạo thành vết rách xuyên tâm.
Hình 1.5. Tƣơng quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép
nguồn theo tác giả Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1998) trích từ [20]
Thối hóa đĩa đệm hình thành tạo thuận lợi cho quá trình bệnh lý mới, lực
tác động vào cột sống đột ngột như sai tư thế, chấn thương vào vùng cột sống
làm rách vịng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí ban đầu tạo nên hiện
tượng TVĐĐ, gây rối loạn bên trong đĩa đệm, làm mất chiều cao đĩa đệm và có
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
19
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
khi mất hoàn toàn chiều cao đĩa đệm. Nhân nhầy có thể thốt vào trong thân
đốt sống phía trên và phía dưới (thốt vị nội xốp).
Nhân nhầy thốt ra chèn ép vào rễ thần kinh gây một kích thích cơ học và
một phản ứng viêm tại vị trí chèn ép, dẫn đến rối loạn cảm giác da theo rễ thần
kinh đó chi phối. Các sợi vận động của rễ thần kinh cũng bị ép chặt gây hiện
tượng teo và yếu các cơ mà nó chi phối.
Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị:
- Áp lực trọng tải lớn.
- Áp lực nội đĩa đệm cao.
- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thối hóa của đĩa đệm.
- Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức.
- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thối hóa đĩa đệm và thối
hóa dây chằng [15], [25], [41].
Đĩa đệm bình thường
Đĩa đệm thối hóa sinh lý
(do tải trọng tĩnh, tải trọng
động)
Đĩa đệm thối hóa bệnh lý (chấn
thương nhẹ, viêm nhiễm)
Hư xương sụn đốt sống
Chấn thương cột sống (tai nạn
GT, LĐ, TT)
Thoát vị đĩa đệm
Thần kinh tọa
Sơ đồ 1. Sơ đồ thoát vị đĩa đệm
nguồn theo tác giả Nguyễn Văn Chương (2005) trích từ [4]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
20
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.1.2.5. Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi)
Đám rối thắt lưng cùng nằm sát thành sau chậu hơng, ngay phía bên
xương cùng và mặt trước cơ hình quả lê.
Đám rối thắt lưng cùng được tạo bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước
của các dây cùng I, II, III và IV.
Thần kinh ngồi
Hình 1.6. Cấu trúc đám rối cùng
nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]
Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày và thần kinh mác chung
- Thần kinh mác chung do các sợi sau của đám rối thắt lưng cùng tạo
thành (L4 - S2).
- Thần kinh chày do các sợi trước của đám rối cùng tạo thành (L4 - S3).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
21
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Thần kinh ngồi đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở dưới cơ
hình quả lê ra vùng mông.
Ở mông: nằm trước cơ mông lớn, sau các cơ chậu hông mấu chuyển, rồi
qua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau. Tới đỉnh trám
khoeo chia đôi thành thần kinh chày và thần kinh mác chung.
+ Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông và TK mác sâu).
+ Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân trong và TK gan
chân ngồi).
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng
1.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ được biểu hiện bằng hai hội chứng: Hội
chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [1].
1.2.1.1. Hội chứng cột sống
- Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi
tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng
chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi
đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm
gần sàng.
- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là
thường gặp nhất.
- Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau của
các rễ thần kinh tương ứng.
- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động cột
sống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi.
1. 2.1.2. Hội chứng rễ thần kinh
Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ thần kinh thuần túy có những
đặc điểm sau [18].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
22
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối.
- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh.
- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
+ Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt
lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các
vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khối
thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sống kèm
theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượt q định
khu của rễ hoặc hội chứng đi ngựa, có thể do mảnh thoát vị bị đứt và di chuyển.
+ Dấu hiệu kích thích rễ:
- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90 0
so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc
nào đó đã xuất hiện đau từ mơng đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại (Lassègue
dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.
- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách
cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng.
- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dây
thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh
chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn
mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [18].
+ Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da
theo khu vực rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước
ngoài khiến bệnh nhân khơng đi được bằng gót chân. Khi ép rễ S1 lâu làm yếu
các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân khơng đi được bằng mũi bàn chân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
23
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn
thương rễ S1.
+ Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đi ngựa (bí
đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) [21].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chụp Xquang cột sống thắt lưng:
* Thường chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá: đường cong sinh lý;
kích thước và vị trí đốt sống; khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ tiếp hợp.
Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang:
- Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ
- Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với khe
liên đốt trên.
- Kết đặc xương ở mâm đốt sống.
- Gai xương.
- Hẹp lỗ tiếp hợp.
- Biến dạng trục đốt sống.
1.2.2.2. Chụp bao rễ thần kinh
Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dị cột sống
thắt lưng, hiện nay ít dùng.
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh về xương rõ, phần mềm xung quanh khó xem.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ. Phương pháp này an tồn, có
độ chính xác cao nên có thể cho biết vị trí và mức độ thốt vị, ngoài ra cho biết
về xương và các phần mềm xung quanh.
- Trên phim: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.
- Các thể thốt vị đĩa đệm:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
24
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Phình đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ ra sau, chưa tổn thương vịng sợi.
+ Thốt vị đĩa đệm: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương vịng sợi, có thể
thốt vị ra sau hoặc trước, nhưng hay gặp TVĐĐ ra sau.
+ Thoát vị đĩa đệm di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang
đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau
ở vị trí sau bên.
Phình ĐĐ Thốt vị ĐĐ TVĐĐ di trú
Hình 1.7. Mức độ thốt vị đĩa đệm
nguồn theo tác giả Hà Hồng Hà (2009) trích từ [10]
1.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm
1.3.1. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm
- Lâm sàng: theo Saporta, trên lâm sàng bệnh nhân có từ 4/6 triệu chứng
sau có thể chẩn đốn là TVĐĐ trích từ [10].
+ Yếu tố chấn thương, vi chấn thương.
+ Đau rễ thần kinh có tính chất cơ học.
+ Có tư thế chống đau.
+ Có dấu hiệu bấm chng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
25
Http://www.lrc-tnu.edu.vn
