kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng dụng cụ nẹp ốc trượt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH MINH KHỞI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI
Ở NGƢỜI CAO TUỔI
BẰNG DỤNG CỤ NẸP ỐC TRƢỢT
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình
Mã số: CK 62 72 07 25

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: BS.CKII. NGUYỄN QUỐC TRỊ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu riêng của tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chƣa từng
đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Trịnh Minh Khởi

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến vùng mấu chuyển xƣơng đùi ............... 4
1.1.1. Phân vùng giải phẫu đầu trên xƣơng đùi ......................................... 4
1.1.2. Góc giải phẫu đầu trên xƣơng đùi ................................................... 6
1.1.3. Sự cung cấp máu cho đầu trên xƣơng đùi ....................................... 7
1.1.4. Cấu trúc xƣơng vùng mấu chuyển và đầu trên xƣơng đùi. ............. 8
1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng ......... 10
1.2. Chất lƣợng xƣơng ................................................................................. 12
1.3. Tiến triển của sự liền xƣơng ................................................................. 14
1.4. Đặc điểm của gãy LMCXĐ ở ngƣời cao tuổi ...................................... 16
1.4.1. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thƣơng giải phẫu bệnh ...................... 16
1.4.2. Phân loại gãy vùng mấu chuyển .................................................... 16
1.4.3. Cơ chế chấn thƣơng và các yếu tố liên quan ................................. 20
1.4.4. Biến chứng của gãy LMCXĐ ........................................................ 22
1.5. Chất lƣợng cuộc sống và thang điểm EQ-5D....................................... 25
1.5.1. Định nghĩa CLCS .......................................................................... 25

1.5.2. Các thang điểm đánh giá chất lƣợng cuộc sống ............................ 26
1.5.3. Thang điểm EQ-5D ....................................................................... 26
1.5.4. Đặc điểm về chất lƣợng cuộc sống ngƣời cao tuổi ở Việt Nam.... 27
1.6. Lịch sử nghiên cứu điều trị gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi ............... 28
1.6.1. Các phƣơng pháp điều trị bảo tồn.................................................. 28
1.6.2. Điều trị phẫu thuật ......................................................................... 29
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nƣớc .......................................... 33
1.7.1. Tình hình nghiên cứu nƣớc ngồi. ................................................. 33
1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc .................................................. 34
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 36
2.1.1. Dân số chọn mẫu ........................................................................... 36
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................... 36
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 36
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 36
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 37
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................ 37
2.5. Các bƣớc tiến hành ............................................................................... 38
2.5.1. Thu thập và phân tích số liệu ......................................................... 38
2.5.2. Tiêu chuẩn đánh giá số liệu cần phân tích ..................................... 41
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 47
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 48
3.1. Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu ........................................................ 48
3.1.1. Đặc điểm giới tính và nhóm tuổi ................................................... 48
3.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng ............................................................. 49
3.1.3. Tiền căn bệnh lý kèm theo ............................................................. 50
3.1.4. Tình trạng cơ quan vận động trƣớc gãy xƣơng ............................. 51


3.1.5. Đánh giá chất lƣợng xƣơng (chỉ số Singh) .................................... 51

3.1.6. Đánh giá nguy cơ trong phẫu thuật theo ASA [4],[88] ................. 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 53
3.2.1. Vị trí chi chấn thƣơng .................................................................... 53
3.2.2. Các thƣơng tổn kèm theo trong chấn thƣơng ................................ 53
3.2.3. Biến chứng sớm ............................................................................. 54
3.2.4. Biến chứng do nằm lâu .................................................................. 54
3.2.5. Phân loại gãy LMCXĐ theo AO ................................................... 55
3.2.6. Thời điểm mổ ................................................................................ 55
3.2.7. Thời gian nằm viện và thời gian sau mổ. ...................................... 55
3.2.8. Các chỉ số ghi nhận trong phẫu thuật ............................................ 56
3.2.9. Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật................................................. 56
3.2.10. Truyền máu trƣớc, trong và sau mổ: ........................................... 57
3.2.11. Kết quả X quang sau mổ theo (Baumgaertner) ........................... 57
3.2.12. Vị trí đầu ốc trƣợt và góc cổ thân xƣơng đùi ở X quang sau mổ 58
3.2.13. Kết quả X quang khi tái khám theo (Baumgaertner)................... 58
3.2.14. Các di lệch xƣơng gãy trên X quang tái khám lần cuối .............. 59
3.2.15. Các biến chứng khi tái khám ....................................................... 60
3.2.16. Thời điểm đánh giá ...................................................................... 61
3.2.17. Tình trạng vết thƣơng lúc tái khám ............................................. 61
3.2.18. Đánh giá thời điểm đi lại ............................................................. 61
3.3. Liên quan đặc điểm lâm sàng với kết quả liền xƣơng.......................... 62
3.3.1. Đánh giá kết quả liền xƣơng .......................................................... 62
3.3.3. Liên quan giữa tuổi và kết quả liền xƣơng .................................... 62
3.3.4. Liên quan giữa giới tính và kết quả liền xƣơng............................. 63
3.3.5. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và kết quả liền xƣơng. ............. 63
3.3.6. Liên quan giữa phân loại gãy xƣơng và kết quả liền xƣơng ......... 64


3.3.7. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và kết quả liền xƣơng ... 64
3.3.8. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và kết quả liền xƣơng ... 65

3.4. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả PHCN theo Harris....... 65
3.4.1. Kết quả phục hồi chức năng theo Harris ....................................... 65
3.4.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả PHCN theo Harris ........................ 66
3.4.3. Liên quan giữa giới tính và kết quả PHCN theo Harris ................ 67
3.4.4. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và PHCN theo Harris .............. 68
3.4.5. Liên quan giữa phân loại AO và kết quả PHCN theo Harris ........ 69
3.4.6. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và PHCN theo Harris ... 70
3.4.7. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và PHCN theo Harris .... 71
3.5. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và CLCS theo EQ-5D .................. 72
3.5.1 Liên quan giữa tuổi và chất lƣợng cuộc sống ................................. 72
3.5.2. Liên quan giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống ........................ 73
3.5.3. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và chất lƣợng cuộc sống.......... 74
3.5.4. Liên quan giữa phân loại gãy xƣơng và chất lƣợng sống.............. 75
3.5.5. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và chất lƣợng
cuộc sống ....................................................................................... 75
3.5.6. Liên quan kết quả X quang sau mổ với chất lƣợng sống .............. 76
3.5.7. Sự hài lòng ngƣời bệnh liên quan nhóm tuổi sau mổ .................... 77
3.6. Liên quan giữa CLCS theo EQ-5D và PHCN theo Harris ................... 78
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 79
4.1. Về đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 79
4.1.1. Tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu ............................................. 79
4.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng và các chấn thƣơng phối hợp ............. 80
4.1.3. Bệnh lý kết hợp ở ngƣời lớn tuổi................................................... 82
4.1.4. Chất lƣợng xƣơng .......................................................................... 84
4.1.5. Phân loại gãy LMCXĐ theo AO ................................................... 85


4.1.6. Thời điểm mổ................................................................................. 86
4.1.7. Thời gian mổ .................................................................................. 86
4.1.8. Thời gian nằm viện và thời gian nằm viện sau mổ ....................... 87

4.1.9. Lƣợng máu truyền ......................................................................... 88
4.1.10. Loại nẹp ốc sử dụng..................................................................... 89
4.1.11. Các biến chứng ............................................................................ 90
4.1.12. Kết quả X quang sau mổ và khi tái khám.................................... 93
4.1.13. Đánh giá thời điểm đi lại ............................................................. 94
4.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với kết quả liền xƣơng.......................... 95
4.2.1. Kết quả liền xƣơng và tình trạng vết mổ ....................................... 95
4.2.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả liền xƣơng .................................... 96
4.2.3. Liên quan giữa giới tính và kết quả liền xƣơng............................. 96
4.2.4. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và kết quả liền xƣơng .............. 96
4.2.5. Liên quan giữa phân loại gãy theo AO và liền xƣơng................... 96
4.2.6. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và kết quả liền xƣơng ... 97
4.2.7. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và kết quả liền xƣơng ... 97
4.3. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả PHCN theo Harris....... 98
4.3.1 Kết quả PHCN theo Harris ............................................................. 98
4.3.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả PHCN theo Harris ........................ 98
4.3.3. Liên quan giữa giới tính và kết quả PHCN theo Harris ................ 99
4.3.4. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng với PHCN theo Harris ............. 99
4.3.5. Liên quan giữa phân loại gãy và kết quả PHCN theo Harris ...... 100
4.3.6. Liên quan yếu tố nguy cơ ASA với PHCN theo Harris .............. 100
4.3.7. Kết quả X quang sau mổ với PHCN theo Harris......................... 100
4.4. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với CLCS theo EQ-5D ............... 101
4.4.1. Điểm số chất lƣợng cuộc sống theo EQ-5D ................................ 101
4.4.2. Liên quan giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống ...................... 102


4.4.3. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và chất lƣợng cuộc sống........ 103
4.4.4. Liên quan giữa phân loại gãy và chất lƣợng cuộc sống .............. 103
4.4.5. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ASA và chất lƣợng
cuộc sống ..................................................................................... 103

4.4.6. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và chất lƣợng
cuộc sống ..................................................................................... 104
4.4.7. Sự hài lòng ngƣời bệnh liên quan nhóm tuổi .............................. 105
4.5. Liên quan giữa CLCS và PHCN theo Harris ..................................... 105
KẾT LUẬN .................................................................................................. 106
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 108
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Đánh giá phục hồi chức năng khớp háng theo thang điểm của Harris
2. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống theo thang điểm ED-5D
3. Bệnh án nghiên cứu
4. Các bệnh án minh họa
5. Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AO

: Arbeitsgemeinschft fur Osteosynthesefragen

ASA

: American Society of anaesthesiologists

BN

: Bệnh nhân

CLCS

: Chất lƣợng cuộc sống

CTCH

: Chấn thƣơng chỉnh hình

DHS

: Dynamic Hip Screw (Nẹp ốc trƣợt).

ĐLC

: Độ lệch chuẩn

GLMCXĐ : Gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi
KHX

: Kết hợp xƣơng

LMC

: Liên mấu chuyển

LMCXĐ

: Liên mấu chuyển xƣơng đùi

MCXĐ

: Mấu chuyển xƣơng đùi

MLC

: Mấu chuyển lớn.

MCB

: Mấu chuyển bé.

NB

: Ngƣời bệnh

PHCN

: Phục hồi chức năng

TAD

: tip-apex-distance (tổng khoảng cách thật từ đỉnh ốc trƣợt đến
đỉnh chỏm trên phim X quang ở 2 bình diện thẳng và nghiêng).

TB

: Trung bình

TCYTTG

: Tổ chức Y tế thế giới

TH

: Trƣờng hợp

VMC

: Vùng mấu chuyển

VMCXĐ

: Vùng mấu chuyển xƣơng đùi


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tình trạng sức khỏe của ngƣời cao tuổi ......................................... 27
Bảng 2.1. Các biến số cần đánh giá ................................................................ 41
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính và nhóm tuổi .................................................... 48
Bảng 3.2. Tiền căn bệnh kèm theo. ................................................................. 50
Bảng 3.3. Phân độ chất lƣợng xƣơng theo chỉ số Singh ................................. 51
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật .............................................. 52
Bảng 3.5. Các thƣơng tổn kèm theo ................................................................ 53
Bảng 3.6. Biến chứng do nằm lâu ................................................................... 54
Bảng 3.7. Phân loại gãy LMCXĐ theo AO .................................................... 55
Bảng 3.8. Loại nẹp ốc ..................................................................................... 56
Bảng 3.9. Kích thƣớc ốc ép trƣợt cổ chỏm. .................................................... 57
Bảng 3.10. Kết quả X quang sau mổ............................................................... 57
Bảng 3.11. Vị trí đầu ốc trƣợt và góc cổ thân xƣơng đùi ở X quang sau mổ . 58
Bảng 3.12. Kết quả X quang khi tái khám ..................................................... 58
Bảng 3.13. Các di lệch xƣơng gãy trên X quang tái khám lần cuối ............... 59

Bảng 3.14. Các biến chứng cơ học.................................................................. 60
Bảng 3.15. Các biến chứng sinh bệnh học ...................................................... 60
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xƣơng ......................................................... 62
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi và liền xƣơng ................................................ 62
Bảng 3.18. Liên quan giữa giới tính và kết quả liền xƣơng............................ 63
Bảng 3.19. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng theo Singh và liền xƣơng ....... 63
Bảng 3.20. Liên quan giữa phân loại gãy xƣơng và liền xƣơng ..................... 64
Bảng 3.21. Liên quan yếu tố nguy cơ trƣớc mổ (ASA) và liền xƣơng ........... 64


Bảng 3.22. Liên quan kết quả X quang sau nắn chỉnh và liền xƣơng ............ 65
Bảng 3.23. Kết quả phục hồi chức năng theo Harris ...................................... 65
Bảng 3.24. Liên quan tuổi và kết quả PHCN theo Harris ............................... 66
Bảng 3.25. Liên quan giới tính và kết quả PHCN theo Harris ....................... 67
Bảng 3.26. Liên quan chất lƣợng xƣơng và PHCN theo Harris ..................... 68
Bảng 3.27. Liên quan phân loại AO và kết quả PHCN theo Harris ............... 69
Bảng 3.28. Liên quan yếu tố nguy cơ và kết quả PHCN theo Harris ............. 70
Bảng 3.29. Liên quan bệnh tai biến mạch não và PHCN theo Harris ............ 71
Bảng 3.30. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ với PHCN theo Harris . 71
Bảng 3.31. Liên quan giữa tuổi và chất lƣợng cuộc sống. .............................. 72
Bảng 3.32. Liên quan giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống ....................... 73
Bảng 3.33. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và chất lƣợng sống ................. 74
Bảng 3.34. Liên quan giữa phân loại gãy và chất lƣợng sống. ....................... 75
Bảng 3.35. Liên quan yếu tố nguy cơ ASA với chất lƣợng cuộc sống........... 75
Bảng 3.36. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ và CLCS ...................... 76
Bảng 3.37. Sự hài lòng ngƣời bệnh liên quan đến nhóm tuổi......................... 77


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ................................................................................ 49
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân chấn thƣơng .......................................................... 49
Biểu đồ 3.3. Tình trạng trƣớc gãy xƣơng ........................................................ 51
Biểu đồ 3.4. Vị trí chân chấn thƣơng .............................................................. 53
Biểu đồ 3.5. Liên quan giới tính và kết quả PHCN theo Harris ..................... 67
Biểu đồ 3.6. Liên quan chất lƣợng xƣơng và PHCN theo Harris ................... 69
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa kết quả X quang sau mổ với PHCN theo Harris72
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống. .................... 73
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa chất lƣợng xƣơng và chất lƣợng cuộc sống ...... 74
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và CLCS ........................... 76
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa CLCS theo EQ-5D và PHCN theo Harris ....... 78


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Giải phẫu xƣơng đùi .......................................................................... 4
Hình 1.2. Các cơ đùi phía trƣớc ........................................................................ 6
Hình 1.3. Góc thân – cổ và góc nghiêng trƣớc cổ xƣơng đùi ........................... 6
Hình 1.4. Mạch máu ni dƣỡng cho cổ và chỏm xƣơng đùi .......................... 8
Hình 1.5. Cấu trúc các bè xƣơng đầu trên xƣơng đùi theo Ward ..................... 9
Hình 1.6. Chổ bám của các cơ hơng và đùi nhìn sau ...................................... 10
Hình 1.7. Chổ bám của các cơ hơng và đùi nhìn trƣớc ................................... 11
Hình 1.8. Phân độ lỗng xƣơng theo Singh .................................................... 13
Hình 1.9. Phân loại gãy của Evans.................................................................. 17
Hình 1.10. Phân loại gãy của AO.................................................................... 18
Hình 1.11. Phân loại Jensen ............................................................................ 20
Hình 1.12. Xác định vị trí đầu ốc cổ chỏm ..................................................... 23
Hình 1.13. Hình ốc cổ chỏm ........................................................................... 31
Hình 1.14. Hình thân nep DSH ....................................................................... 31
Hình 1.15. Hình ốc bắt vào thân xƣơng đùi .................................................... 31

Hình 1.16. Dụng cụ nẹp vít nén ép trƣợt......................................................... 32
Hình 2.1. Hình gấp háng và duỗi háng tối đa ................................................. 39
Hình 2.2. Khám dạng và khép háng tối đa ...................................................... 39
Hình 2.3. Khám khớp háng xoay ngoài và xoay trong tối đa ......................... 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi là loại gãy nặng, khá phổ biến chiếm
khoảng 55% các loại gãy đầu trên xƣơng đùi, thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi,
phụ nữ nhiều gấp 3 lần nam giới và ngƣời già chiếm tỉ lệ đến 95%. Ngun
nhân chính là do lỗng xƣơng với tác nhân gây gãy xƣơng thƣờng do lực tác
động nhẹ [51],[70].
Gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi có tần suất ngày càng tăng. Ở Mỹ, năm
2004 có 250.000 trƣờng hợp, trong đó có 90% ở độ tuổi trên 70; tỉ lệ tử vong
sau gãy từ 15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm [71]. Ƣớc tính
năm 2050 trên tồn thế giới có 6.260.000 trƣờng hợp [29].
Đặc điểm gãy LMCXĐ rất đau, dễ gây sốc, gây thuyên tắc mạch, biến
chứng lở loét và làm tăng nặng các bệnh lý nội khoa [9],[39].
Trƣớc đây, điều trị gãy LMCXĐ với phƣơng pháp bảo tồn là chủ yếu
nhƣ: kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo tạ liên tục, bột chống xoay và nẹp đùi
chống xoay.v.v... đã gây ra rất nhiều biến chứng nhƣ: loét do tỳ đè, viêm tắc
mạch, viêm phổi do ứ đọng, nhiễm trùng tiểu, và dẫn đến tỉ lệ tử vong rất cao.
Theo nghiên cứu của Horowitz điều trị bảo tồn có tỉ lệ tử vong là 35% [13].
Nguyễn Trung Sinh (1984) đã công bố kết quả của 50 bệnh nhân bị gãy
LMCXĐ bằng bó bột Whitmann có tỉ lệ PHCN kém lên tới 40%; và loét do tỳ
đè 14%; tử vong trong 3 tháng đầu 26% [21],[25].
Do đặc điểm giải phẫu của VMCXĐ có nhiều mạch máu nuôi, nên khi
gãy xƣơng thƣờng dễ liền, nhƣng do nhiều khối cơ khỏe bám, nên xƣơng gãy

dễ di lệch [16],[51]. Nếu điều trị bảo tồn thì nắn xƣơng và bất động khó khăn,
dẫn đến can lệch xấu, làm ngắn chi ảnh hƣởng đến chức năng vận động. Vì
vậy, hiện nay có xu hƣớng điều trị mổ kết hợp xƣơng.


2

Các nghiên cứu trong nƣớc trƣớc đây, thƣờng sử dụng phƣơng pháp mổ
hở với đƣờng mổ rộng làm tổn thƣơng phần mềm nhiều gây mất máu, thời
gian mổ kéo dài, gây nhiều biến chứng và chậm liền xƣơng.
Hiện nay, nhờ có màn tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình, dụng cụ nẹp ốc,
các trợ cụ và sự tiến bộ của phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật
mổ ít xâm lấn đã hạn chế đƣợc các nhƣợc điểm của đƣờng mổ rộng.
Tại Việt Nam, các bệnh viện lớn có đủ điều kiện về dụng cụ trang thiết
bị và phẫu thuật viên có kinh nghiệm đã áp dụng điều trị gãy LMCXĐ ở
ngƣời lớn tuổi bằng phƣơng pháp phẫu thuật nhƣ bất động ngoài [25]; KHX
đinh nội tủy Gamma [27]; KHX với dụng cụ nẹp khóa, nẹp ốc trƣợt
[12],[14],[22], thay khớp háng[6]…
Nẹp ốc trƣợt (DHS) là dụng cụ dùng kết hợp xƣơng điều trị gãy liên
mấu chuyển xƣơng đùi khá phổ biến, rẽ tiền, đƣợc nhiều phẫu thuật viên có
kinh nghiệm áp dụng đã mang lại kết quả liền xƣơng và phục hồi chức năng
cao trong các loại gãy vững (A1, A2) theo AO [12],[13],[22],[67],[99].
Trong nƣớc ta, có nhiều nghiên cứu tiến cứu tự chọn mẫu từ ngƣời
bệnh ở nhiều lứa tuổi [7],[13],[22], ngƣời già trên 70 tuổi bị gãy LMCXĐ
đƣợc điều trị bằng phƣơng pháp KHX nẹp ốc trƣợt [12] đều cho kết quả liền
xƣơng và PHCN tốt.
Tuy nhiên, đặc điểm ngƣời cao tuổi thƣờng có nhiều bệnh nội khoa
mãn tính đi kèm, hệ thống cơ xƣơng khớp thối hóa và chất lƣợng xƣơng
giảm. Cho nên, việc điều trị gãy LMCXĐ ở ngƣời cao tuổi bằng dụng cụ nẹp
ốc trƣợt, ảnh hƣởng không nhỏ đến kết quả liền xƣơng, PHCN và về chất

lƣợng cuộc sống.
Từ đó, tơi tiến hành nghiên cứu hồi cứu đánh giá lại việc “kết quả điều
trị gãy LMCXĐ với phƣơng pháp phẫu thuật KHX bằng dụng cụ nẹp ốc trƣợt
(DHS) ở ngƣời lớn tuổi”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả liền xƣơng của ngƣời cao tuổi gãy liên mấu chuyển
xƣơng đùi đƣợc kết hợp xƣơng bằng dụng cụ nẹp ốc trƣợt (DHS).
2. Đánh giá phục hồi chức năng vận động khớp háng.
3. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến vùng mấu chuyển xƣơng đùi
1.1.1. Phân vùng giải phẫu đầu trên xƣơng đùi
Chỏm xƣơng đùi có dạng hình cầu, hƣớng lên trên, vào trong và hơi
chếch ra trƣớc. Ở sau và dƣới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng
trịn. Chỏm xƣơng đùi có đƣờng kính từ 40 – 60 mm, phần diện khớp với ổ
cối đƣợc bao bọc bởi một lớp sụn[2].

Hình 1.1. Giải phẫu xƣơng đùi
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007 atlas giải phẫu người” [20]

Cổ xƣơng đùi nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xƣơng đùi, có
hƣớng chếch lên trên và vào trong, dài 30 – 40 mm, mang hình ống dẹt từ
trƣớc ra sau. Vì vậy, cổ xƣơng đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:
Mặt trƣớc phẳng có bao khớp che phủ. Mặt sau lồi theo chiều thẳng,
lõm theo chiều ngang và chỉ có 2/3 phía trong đƣợc bao khớp che phủ.
Bờ trên ngắn, nằm ngang. Bờ dƣới dài, nằm chéo.


5

Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch ni đi lên.
Đầu ngồi to hơn, gắn vào khối mấu chuyển: giới hạn trƣớc là một gờ
đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé nơi bám của bao khớp; giới hạn sau
là một gờ sắc và rõ nét hơn [2].
+ Khối mấu chuyển: phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đƣờng viền bao
khớp; phía dƣới tiếp giáp với phần thân xƣơng đùi đƣợc giới hạn bởi bờ dƣới
mấu chuyển bé.
- Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.1).
Mặt trong phần lớn dính vào cổ, phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt
ngồi và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và một cơ bịt trong) bám vào.
Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mơng nhỡ bám, ở trên
và dƣới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mơng lớn và nhỏ;
bờ trên có một diện để cơ bám; bờ dƣới có cơ rộng ngồi bám; bờ trƣớc có gờ
để cơ mơng nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vuông đùi
bám.
- Mấu chuyển nhỏ: là một núm lồi ở mặt sau và dƣới cổ xƣơng đùi, có
cơ thắt lƣng chậu bám. Từ núm đó có ba đƣờng tỏa ra, một đi xuống dƣới gặp
đƣờng ráp tạo nên diện bám của cơ lƣợc, còn hai đƣờng khác chạy hƣớng lên
trên đi ra cổ xƣơng đùi [2].
Ý nghĩa lâm sàng:

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy LMCXĐ thƣờng
bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép gập góc và ngắn chi (hình 1.2). Do
đó, khi điều trị gãy LMCXĐ cần nắn chỉnh xƣơng và bất động tốt.


6

Hình 1.2. Các cơ đùi phía trƣớc
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997”[20]
1.1.2. Góc giải phẫu đầu trên xƣơng đùi
Đầu trên xƣơng đùi có 2 góc quan trọng, đƣợc sử dụng để định hƣớng
khi phẫu thuật KHX:
- Góc cổ – thân xƣơng đùi:
Trên bình diện đứng thẳng, góc đƣợc tạo bởi trục cổ giải phẫu hợp với
trục thân xƣơng đùi. Góc này thay đổi theo lứa tuổi; ở ngƣời trƣởng thành góc
này càng nhỏ khoảng 1250 – 1300 (Hình 1.3).

Hình 1.3. Góc thân – cổ và góc nghiêng trƣớc cổ xƣơng đùi
“Nguồn: Đỗ Xuân Hợp, 1978” [5].


7

- Góc nghiêng trƣớc cổ xƣơng đùi:
Trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trƣớc so với trục ngang của hai lồi cầu
xƣơng đùi, tạo thành một góc khoảng 150 – 200 gọi là góc ngã trƣớc của cổ
xƣơng đùi [5],[20].
Qua 62 mẫu xƣơng đùi khô ở ngƣời Việt Nam, tác giả Nguyễn Văn
Quang và cộng sự đã đo đƣợc kích thƣớc của đầu trên xƣơng đùi nhƣ sau:[17]
Cổ xƣơng đùi lệch ra trƣớc trung bình: 17,80; đa số là 150 đến 200

(58%).
Góc cổ thân trung bình là 1320; đa số là 1300 đến 1350(71%).
Chiều dài cổ xƣơng đùi: bờ trên là 23 mm bờ dƣới là 35 mm.
Đƣờng kính chỏm xƣơng đùi là từ 39 mm đến 51 mm.
+ Ý nghĩa lâm sàng:
Nhận định góc cổ thân xƣơng đùi giúp phẫu thuật viên đƣa hƣớng
khoan dẫn vào cổ chỏm, phù hợp với góc ngắm từ bên dƣới của mấu chuyển
lớn. Biết đƣợc kích thƣớc cổ và chỏm giúp cho phẫu thuật viên ƣớm dụng cụ
vùng cổ chỏm khơng ra ngồi và xác định chiều dài của ốc cổ chỏm.
1.1.3. Sự cung cấp máu cho đầu trên xƣơng đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xƣơng đùi là các động mạch
mũ, đƣợc tách ra từ động mạch đùi sâu gồm (Hình 1.4):
Động mạch mũ đùi trƣớc chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh
ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp
cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ
chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.


8

Hình 1.4. Mạch máu ni dƣỡng cho cổ và chỏm xƣơng đùi
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997” [20].
+ Ý nghĩa lâm sàng:
Vùng MCXĐ có hệ thống mạch máu ni xƣơng dồi dào và phong phú,
vì vậy khi gãy LMCXĐ thƣờng liền xƣơng nhanh, ít bị khớp giả [25].
1.1.4. Cấu trúc xƣơng vùng mấu chuyển và đầu trên xƣơng đùi.
Vùng mấu chuyển và cổ xƣơng đùi chủ yếu là xƣơng xốp, vỏ xƣơng
quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xƣơng đùi, nhƣng có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 – 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc

biệt của các bè xƣơng. Các bè xƣơng này đƣợc Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ [56] (Hình 1.5).
- Các bè xƣơng chịu lực nén ép chính (bè xƣơng hình quạt): bè này đi
từ bờ dƣới trong nền cổ xƣơng đùi (gọi là cung Adam) tỏa lên tới sụn của
chỏm theo hình quạt.
- Các bè xƣơng chịu lực căng giãn chính (bè xƣơng hình vịm): chạy từ
vỏ ngoài xƣơng đùi qua vùng MCL dọc theo phần trên cổ phía dƣới vách


9

xƣơng, cắt vng góc các bè xƣơng của hệ quạt tới dƣới sụn của chỏm phía
trong.
- Bè căng giãn phụ: bắt đầu từ vỏ xƣơng đùi phía ngồi dƣới bè xƣơng
căng giãn chính hƣớng vào giữa cổ.
- Bè xƣơng nén ép phụ: bắt đầu từ vùng vỏ xƣơng MCB hƣớng tới
MCL.
- Bè xƣơng khối MCL: bắt đầu ở thành xƣơng tỏa lên MCL
Trong cấu trúc của hệ thống các bè xƣơng có một điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xƣơng đùi, nơi mà các bè xƣơng chịu
lực không đan qua, đây là điểm yếu của cổ xƣơng đùi ở mọi lứa tuổi do cấu
trúc giải phẫu.

Bè xương nén ép phụ

Hình 1.5. Cấu trúc các bè xƣơng đầu trên xƣơng đùi theo Ward
“Nguồn: Guyton J.L., 2003” [50].
Ở ngƣời già các bè xƣơng thƣa và mất dần đi, ở VMC trở nên yếu giòn
và dễ gãy khi chấn thƣơng nhẹ nhƣ trƣợt té đập mông xuống nền cứng [50].

10

1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khỏe bám vào mấu chuyển lớn, mấu
chuyển lớn đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên
cơ thể giúp cho sự vận động khớp háng đƣợc linh hoạt. Biên độ vận động
khớp háng nhƣ sau:
- Gấp - duỗi: 1300 - 00 - 100.
- Dạng - khép: 500- 00 - 300.
- Xoay ngoài - xoay trong: 450- 00 - 500.

Hình 1.6. Chổ bám của các cơ hơng và đùi nhìn sau[20]
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997”
+ Các cơ tham gia vào vận động của khớp háng:[2],[55] (hình 1.6), (hình 1.7).
- Động tác gấp: cơ thắt lƣng chậu là cơ gấp chính, nó cịn đƣợc hỗ trợ bởi
các cơ: cơ may, cơ thẳng đùi, cơ căng mạc đùi.
- Động tác duỗi: mạnh nhất của khớp háng là cơ mông lớn, cơ khu đùi
sau.


11

- Động tác dạng: bao gồm cơ mông nhỡ và cơ mông bé.
- Động tác khép: các cơ khép dài, khép ngắn, khép lớn, cơ lƣợc và cơ
thon.
- Động tác xoay trong: cơ mông nhỡ, mông bé và cơ căng mạc đùi.
- Động tác xoay ngoài: các cơ bịt, các cơ sinh đôi, đƣợc trợ giúp bởi cơ
mông lớn và cơ may.

Hình 1.7. Chổ bám của các cơ hơng và đùi nhìn trƣớc[20]
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997”
Tùy lứa tuổi có tầm vận động khác nhau càng lớn tuổi dƣờng nhƣ tầm
vận động càng hẹp lại [81].
Tuy nhiên, ở nhóm tuổi từ 75 – 85 tuổi khơng có sự khác biệt đáng kể
so với nhóm tuổi từ 60 – 75 tuổi, nhƣng ở nhóm tuổi từ 85 trở lên, tầm vận
động giảm hơn [18].
Biên độ khớp khi đi khớp háng gập từ 300 - 400 và duỗi từ 50 - 10º, sự
dạng - áp và xoay trong - xoay ngoài của khớp háng khi đi từ 5 - 10º [18].


12

Khớp háng chịu một lực rất lớn khi di chuyển. Các nghiên cứu cho thấy
các thớ xƣơng đƣợc sắp xếp theo các đƣờng phụ thuộc vào sức chịu lực,
nhƣng đến khi tuổi lớn dần thì các thớ xƣơng này ít đi. Cho nên, xƣơng cũng
loãng dần đi, khả năng chịu lực nhiều nhất ở phía trong tạo thành calcar là nơi
dày nhất chống đỡ sau cùng cho chịu đựng của khớp háng khi di chuyển [18].
Các tác giả về sau này, nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận
rằng: khi đứng trên một chân, chỏm - đùi - bàn chân trụ chịu một lực tải gần 3
lần trọng lƣợng cơ thể, hƣớng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo một góc 1590
so với đƣờng thẳng đứng. Hiểu biết này địi hỏi các loại nẹp vít trƣợt, phải có
góc cổ thân gần với đƣờng lực tác dụng cơ sinh học, mới có thể phát huy tác
dụng giúp mặt gãy ln áp sát trong q trình liền xƣơng. Trong thực tế, đặt
vít vào cổ chỏm với góc ≥ 1500 hầu nhƣ không thể đƣợc, nên các dụng cụ
KHX hiện nay có góc cổ thân từ 1250, 1300, 1350,.v.v... để phẫu thuật viên lựa
chọn cho từng bệnh nhân cụ thể [15].
Những yếu tố ảnh hƣởng đối với sự chịu lực của khớp háng:
- Vị trí trọng tâm, trọng lực càng thấp thì lực chịu càng ít.
- Tay địn trọng lực càng ngắn, lực chịu càng nhỏ.

Trọng lực cơ thể giảm là nhờ chống gậy. Theo Pauwels, chống gậy bên
đối diện lực 9 kg ở ngƣời bệnh có trọng lƣợng 58.7 kg thì có thể giảm chịu
lực khớp háng 40%, đó là lý do đau khớp háng nên chống gậy [18],[27].
1.2. Chất lƣợng xƣơng
Năm 1970, dựa vào sự tiêu hủy dần của các bè xƣơng thấy đƣợc trên
phim X quang tiêu chuẩn, Singh chia chất lƣợng xƣơng ra 6 độ [91] (Hình
1.8).
Độ VI: tất cả các bè xƣơng đều nhìn thấy rõ trên phim X quang.