kháng thuốc rifampicin trên bệnh nhân lao phổi afb(+) tái phát bằng kỹ thuật genexpert mtbrif tại thành phố cần thơ năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

HỨA TRUNG TIẾP

KHÁNG THUỐC RIFAMPICIN
TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB(+) TÁI PHÁT
BẰNG KỸ THUẬT GENEXPERT MTB/RIF
TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016

CHUYÊN NGÀNH : LAO
Mã số: 62722401
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
BSCKII TRẦN MINH TRÚC HẰNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Học viên

Hứa Trung Tiếp

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình

Trang
ÐẶT VẤN ÐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay .................................................................. 4
1.2. Khái quát về bệnh lao .......................................................................... 10
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc liên quan đến chủ đề nghiên cứu
.................................................................................................................... 31
Chƣơng 2. ÐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 34
2.2. Ðối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 34
2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 34
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ....................................................................... 35
2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 35
2.5.1. Tiêu chuẩn đƣa vào ....................................................................... 35
2.5.2. Tiêu chuẩn loại ra .......................................................................... 35
2.5.3. Kiểm soát sai lệch chọn mẫu ........................................................ 35
2.6. Phƣơng pháp thu thập thông tin .......................................................... 35
2.6.1. Bộ câu hỏi thu thập thông tin ....................................................... 35
2.6.2. Ngƣời thu thập thông tin .............................................................. 36


2.6.3. Phƣơng pháp kiểm sốt sai lệch thơng tin .................................... 36

2.7. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 36
2.8. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu .............................................. 43
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 43
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 44
3.1. Xác định tỷ lệ lao kháng thuốc Rifampicine bằng kỹ thuật
Gene Xpert.................................................................................................. 44
3.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân........................................................... 45
3.3. Mối liên quan lâm sàng và cận lâm sàng của các trƣờng hợp lao kháng
thuốc R ........................................................................................................... 54
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 63
4.1. Xác định tỷ lệ lao kháng thuốc Rifampicine trên bệnh nhân lao phổi
AFB(+) tái phát bằng kỹ thuậtGene Xpert MTB/RIF..................................... 63
4.2. Đặc điểm dân số xã hội, đặc điểm lâm sàng, x – quang phổi ............. 64
4.3. Các yếu tố liên quan đến kháng thuốc Rifampicine của bệnh nhân lao
phổi AFB(+) tái phát ...................................................................................... 80
KẾT LUẬN .................................................................................................... 95
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập thông tin
PHỤ LỤC 2: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Qui trình xét nghiệm Gene – Xpert tại Bệnh viện Lao và Bệnh
phổi thành phố Cần Thơ.
PHỤ LỤC 5 : Bệnh án minh họa


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ADA

Tiếng Anh
American Diabetes Association

Tiếng Việt
Hiệp hội đái tháo đƣờng
Mỹ

AFB

Acid-Fast Bacilli

Trực khuẩn kháng toan

AIDS

Acquired Immune Deficiency

Hội chứng suy giảm miễn

Syndrome

dịch mắc phải

ALT

Alanine aminotransferase

Men gan

AND

Acid deoxyribo nucleic

AST

Aspartase aminotransferase

Men gan

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân

BN
Cm

Capromycin

Capromycin

Cs

Cysloserine

Cysloserine

CTCLQG

National tuberculosis control

Chƣơng trình chống lao

program

quốc gia

ĐTĐ

Diabetes Mellitus

Đái tháo đƣờng

E

Ethambutol

Ethambutol

FIND

Foundation for Innovative New

Quỹ Sáng kiến Chẩn Đoán

Diagnosis

Mới

H

Isoniazid

Isoniazid

HIV

Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn
dịch ở ngƣời

Km

Kanamycin

Kanamycin

Lfx

Levofloxacin

Levofloxacin


MDR-TB

Multidrug-resistant Tuberculosis Lao đa kháng thuốc

PAS

P-aminosalicylic acid

P-aminosalicylic acid

Pto

Protionamide

Protionamide

R

Rifampicin

Rifampicin

S

Streptomycin

Streptomycin

USAID

United States Agency for

Cơ quan phát triển Quốc tế

Internationnal De velopment

Hoa Kỳ
Vi khuẩn

VK
WHO

World Health Oganization

Tổ chức y tế thế giới

XDR-TB

Extensively Drug-resistant

Lao siêu kháng thuốc

Tuberculosis


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014 ................................. 8
Bảng 1.2. Tình hình bệnh lao tại Cần Thơ giai đoạn 2011 – 2015 ................... 9
Bảng 1.3. Phân loại mới các thuốc kháng lao của WHO ................................ 29
Bảng 1.4. Phác đồ điều trị đơn kháng và lao kháng nhiều thuốc có R ........... 29
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc................................................ 30
Bảng 1.6. Thứ tự các thuốc kháng lao có hoạt tính trên vi khuẩn lao giảm
kháng R ............................................................................................ 30
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ...................................................... 50

Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ của lao kháng thuốc ........................................ 50
Bảng 3.3. Hình ảnh tổn thƣơng trên X-quang phổi ........................................ 53
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa tuổi, giới và tình trạng kháng R ...................... 54
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa cƣ trú, dân tộc và tình trạng kháng R .............. 55
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa trình độ học vấn, nghề nghiệp và tình trạng
kháng R ............................................................................................ 56
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa hồn cảnh và tình trạng kháng R .................... 57
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thể trạng và tình trạng kháng R ....................... 58
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tiền sử điều trị, nguồn lây và tình trạng kháng R
......................................................................................................... 58
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thói quen hút thuốc, rƣợu bia và tình trạng
kháng R ............................................................................................ 59
Bảng 3.11.Mối liên quan giữa các bệnh lý kèm theo và tình trạng kháng R . 61
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tình trạng kháng R . 61
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tổn thƣơng trên phim X-quang phổi


và tình trạng kháng R của lao kháng thuốc R ................................................. 62
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Xác định kháng thuốc Rifampicin bằng kỹ thuật
GeneXpert MTB/RIF ................................................................. 44
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân (n = 185). Tuổi……………45
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm chung của bệnh nhân (n = 185). Giới tính………….46
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm chung của bệnh nhân (n = 185). Dân tộc..………….46
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm chung của bệnh nhân (n = 185). Trình độ học vấn....47
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm chung của bệnh nhân (n = 185). Nghề nghiệp….......48
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm chung của bệnh nhân (n = 185). Nơi cƣ trú…….......49
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm chung của bệnh nhân (n = 185).Tình trạng hôn nhân 49

Biểu đồ 3.9. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân………………………….52


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cơ chế tác dụng của thuốc kháng sinh và cơ chế kháng thuốc của vi
khuẩn ............................................................................................... 18
Hình 1.2. Cơ chế sinh học phân tử của lao kháng thuốc................................. 19
Hình 1.3. Đột biến sai nghĩa ở gen rpoB gây kháng với R ............................. 21
Hình 1.4. Đột biến sai nghĩa ngoài vùng RRDR của gen ropB gây kháng R . 22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một vấn đề lớn đối với sức khỏe toàn cầu đặc biệt là sự gia
tăng tính kháng thuốc của các chủng Mycobacterium tuberculosis đã cản trở
sự thành cơng của chương trình kiểm sốt bệnh lao.
Từ đầu những năm 1990 của thế kỷ trước, một xu hướng báo động là
xuất hiện lao đa kháng thuốc, được định nghĩa là các chủng lao kháng ít nhất
với isoniazid và rifampicin, hai thuốc chống lao mạnh nhất [80].
Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp. Năm 2013
trên tồn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,5 % trong số bệnh
nhân mới và là 20,5 % trong số bệnh nhân điều trị lại [7], [116], [125].
Tại Việt Nam tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc trong bệnh nhân mới là 4 %
và trong bệnh nhân điều trị lại là 23% [6].
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 14 trong
20 nước có nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới, đồng thời đứng thứ
11 trong số 20 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới
[7]. Với sự quan tâm chỉ đạo và đầu tư của Chính phủ, Bộ Y tế, các nhà tài trợ

quốc tế, cùng với sự phối hợp và hỗ trợ tích cực của các cấp chính quyền địa
phương, các tổ chức, đối tác trong và ngoài nước từ tháng 7 năm 2012 Bệnh
viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ được trang bị máy Xpert MTB/RIF, với công
nghệ này máy Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn lao với độ nhạy
rất cao (99% người bệnh xét nghiệm đàm trực tiếp dương tính, 80% người
bệnh xét nghiệm đàm trực tiếp âm tính, 91% với các trường hợp ni cấy
dương tính và 72.5% với người ni cấy âm). Kỹ thuật cho kết quả nhanh chỉ
trong vòng 2 giờ và rất đơn giản cho người dùng. Điều đặc biệt là máy có thể
cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lời cho phép biết bệnh phẩm có vi
khuẩn lao hay khơng, có nhiều hay ít và vi khuẩn có kháng với thuốc


2

Rifampicin hay không. Kỹ thuật này là bước tiến đột phá trong cuộc chiến
phòng chống lao hiện nay đã được Tổ chức Y tế Thế giới chứng thực tháng
12/2010 và khuyến cáo áp dụng trong cơng tác phịng chống lao, Xpert
MTB/RIF nên được áp dụng làm xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho những
trường hợp nghi mắc lao đa kháng thuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV [19].
Với việc sử dụng kỹ thuật GeneXpert trong việc chẩn đoán lao kháng
Rifampicin cho kết quả nhanh và việc đưa vào điều trị lao đa kháng thuốc
sớm, giảm bớt nguồn lây so với việc phải đợi chờ thời gian dài hơn đối với
phương pháp ni cấy , làm kháng sinh đồ là có cơ sỏ khi các nghiên cứu cho
thấy trên 90% các trường hợp nghiên cứu có kháng Rifampicin cũng kháng
với Isoniazid vì vậy kháng Rifampicin được xem như một yếu tố chỉ điểm cho
các trường hợp lao đa kháng thuốc [13], [100].
Cần Thơ là một trong những tỉnh thành có tình hình dịch tễ của lao đa
kháng thuốc cao so với các tỉnh thành khác trong cả nước, đặc biệt với nhóm
bệnh lao tái phát thì nguy cơ kháng thuốc càng cao hơn nhiều. Để đánh giá
tình hình lao kháng thuốc Rifampicin trong nhóm lao phổi AFB(+) tái phát tại

Cần Thơ là bao nhiêu , những yếu tố nào làm tăng nguy cơ kháng thuốc
Rifampicin trong số bệnh nhân lao phổi AFB(+) tái phát và có kế hoạch điều
trị kịp thời, mang lại sức khỏe cho người bệnh và hạn chế nguồn lây lao
kháng thuốc cho cộng đồng đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Kháng thuốc Rifampicin trên bệnh nhân lao phổi AFB(+) tái phát bằng kỹ
thuật Gene Xpert MTB/RIF tại thành phố Cần Thơ năm 2016”


3

Mục tiêu nghiên cứu :
1. Xác định tỷ lệ kháng thuốc Rifampicin trên bệnh nhân lao phổi
AFB(+) tái phát bằng kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF.
2. Mô tả đặc điểm dân số xã hội, đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi
3. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kháng thuốc Rifampicin của bệnh
nhân lao phổi AFB(+) tái phát


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo WHO năm 2014 trên tồn cầu có khoảng 9,6 triệu người hiện mắc
lao, 13% số mắc lao có đồng nhiễm HIV, 1,45 triệu tử vong do lao và 650.000
người mắc lao đa kháng (MDR-TB). Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử
vong do lao, trong đó khoảng 510.000 phụ nữ chết do lao. Tình hình dịch tễ
lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp, trên tồn cầu ước tính tỷ lệ mắc

MDR-TB là 3,5 % trong số bệnh nhân (BN) mới và là 20,5 % trong số BN
điều trị lại [7], [116], [125].
Xu hướng dịch tễ bệnh lao nói chung có chiều hướng giảm với tỷ lệ mới
mắc giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ giảm khoảng 2 % / năm.
Trong kế hoạch Chiến lược giai đoạn 2011 – 2015, WHO đã đưa ra mục tiêu
thiên niên kỷ trên toàn cầu đến năm 2015 giảm 50 % số người bệnh lao hiện
mắc và tử vong so với năm 1990. Hiện nay mục tiêu này có thể đạt được ở
một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên sẽ không đạt được ở khu vực Châu Phi
vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao. Riêng đối với khu vực Tây Thái
Bình Dương, trong đó có Việt Nam, mục tiêu đặt ra ở mức cao hơn do lấy chỉ
số tham chiếu vào năm 2000 [6].
Hiện 80% BN lao tập trung ở các nước đang phát triển tại Châu Á, Châu
Phi. Các nước có tình hình bệnh lao cao như Ấn Ðộ, Trung Quốc, Indonesia,
Phillippine....
Các nước như Ấn Ðộ, Trung Quốc, Indonesia, Nigeria và Nam Phi có
tình hình mắc lao mới rất cao như: Ấn Ðộ là 185 AFB(+) /100000 dân, Trung


5

Quốc 78 AFB(+) mới/100.000 dân, Indonesia 189 AFB(+) mới/100.000dân,
Nigeria 311 AFB(+) mới/100.000 dân [6].
Năm 1997, trong một khảo sát của WHO về tình trạng lao kháng thuốc
trên tồn cầu đã cho thấy tỷ lệ MDR-TB mắc phải ở Nepal, Ấn Độ, Mỹ,
Bolivia, Hàn Quốc lần lượt là 48%, 34%, 30%; 15%, và 15% [117].
Năm 2004, một báo cáo của WHO cho thấy tỷ lệ MDR-TB của một số
nước trên toàn cầu như sau : cao nhất là Pakistan (9,6%); kế tiếp là
Afghanistan (7,3%); Nga (6,0%); Trung quốc (5,3%); Cambodia (4,2%);
ẤnĐộ (3,4%); Philippines (3,25%); Việt nam (2,3%); Tanzania (2,1%);
Zimbabwe (1,9%); Nam Phi 11,5%); Myanmar (1,5%); Indonesia (0,7%);

Thái lan (0,5%); và Kenya (0%) [116]. Trước tình hình MDR-TB ngày càng
gia tăng trầm trọng, từ tháng 11/2004 đến 11/2005, WHO và CDC đã tiến
hành phân tích 17.690 mẫu đàm được gửi từ 40 quốc gia trên thế giới. Trong
q trình phân tích, WHO nhận thấy rằng trong số bệnh MDR-TB có một loại
bệnh lao mà khả năng điều trị lành bệnh rất kém, nhóm bệnh MDR-TB này
cịn kháng thêm với 1 loại thuốc fluoroquinolone và 1 loại thuốc lao thế hệ
thứ hai dạng chích (Capreomycin /Kanamycin/Amikacin) và được gọi là
nhóm bệnh siêu kháng thuốc (XDR-TB). Kết quả phân tích của 17.960 mẫu
cho thấy có 20% là MDR-TB và 2% là XDR-TB [61].
Theo báo cáo của WHO , tỷ lệ MDR-TB trên BN lao mới chưa điều trị
cũng gia tăng. Một số nước có tỷ lệ bệnh MDR-TB ở những BN lao mới gia
tăng > 5% hằng năm. Còn đối với tỷ lệ bệnh MDR-TB ở bệnh lao có tiền sử
điều trị lao, các nghiên cứu cũng cho thấy có sự gia tăng đáng kể, tỷ lệ bệnh
MDR-TB ở những BN lao có tiền sử điều trị lao có thể cao > 30% tại một số
nước [106].
Hầu hết các ca MDR-TB đều tập trung tại các nước đang phát triển. Khu
vực Tây Thái Bình Dương có số ca MDR-TB nhiều nhất chiếm 1/3 số ca


6

MDR-TB tồn cầu, kế tiếp là khu vực Đơng Nam Á và khu vực Đông Âu và
Châu Phi. Một số quốc gia tại các khu vực kể trên được WHO liệt kê vào
nhóm quốc gia có tỷ lệ MDR-TB cao bao gồm cộng hòa Dominica (6,6%),
Ecuador (4,9%), Bờ Biển Ngà (5,3%), Estonia (12,2%), Latvia (9,3%),
Uzerbekistan (13,2%), Trung Quốc (8,4%), và Iran (5%)[51].
Năm 2007, trên tồn thế giới ước tính có khoảng 0,5 triệu trường hợp
MDR-TB, trong đó có 27 nước có tần suất mắc MDR-TB cao nhất, đứng hàng
đầu là Ấn Độ (131.000 trường hợp), kế đến là Trung Quốc (112.000), Liên
Bang Nga (43.000), Nam Phi (16.000) và Bangladesh (15.000). Đồng thời có

35 nước có tối thiểu 1 trường hợp XDR-TB, trong đó có Việt Nam [117].
Phân tích cũng cho thấy tỷ lệ XDR-TB ở BN lao kháng thuốc khác nhau
ở các nước: trong đó tại Mỹ là 4%, Latvia là 19% và tại Hàn Quốc là 15%.
Khu vực các nước cơng nghiệp có tỷ lệ XDR-TB trong bệnh nhân MDR-TB
tăng dần theo thời gian. Khu vực Đông Âu và Tây Á có tỷ lệ XDR-TB trong
BN MDR-TB là 4%. Sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ toàn cầu nhiễm lao
kháng thuốc, đã tạo ra một nhu cầu quan trọng cho phương pháp có thể nhanh
chóng phát hiện bệnh lao và xác định các trường hợp kháng thuốc [127].
Theo báo cáo của WHO năm 2008, số liệu báo cáo của các quốc gia tổng
số ca MDR-TB đã lên tới 500.000 ca, trong 27 quốc gia có số MDR-TB,
nhiều nhất là Ấn Độ, kế đến là Trung Quốc, Liên Bang Nga, Nam Phi và
Bangladesh. Tỷ lệ lao mới là 3,1% và 19% trên các ca lao đã điều trị trước đó
[126].
Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, WHO ghi nhận có tổng cộng 82.087
ca MDR-TB trong đó tỷ lệ ở các ca lao mới là 4,4% và ở các ca lao đã điều trị
trước đó là 24,4%. Trung Quốc, Philippine và Việt Nam là ba quốc gia có tỷ
lệ MDR-TB ở bệnh nhân lao mới cao nhất so với các nước trong khu vực.
Đến tháng 11/2007 đã có 41 Quốc gia báo cáo có ca XDR-TB [126].


7

Đến tháng 11/2009, trên tồn thế giới có 57 nước và vùng lãnh thổ có ít
nhất 1 trường hợp MDR-TB [118].
Theo WHO năm 2010 ước tính có khoảng 650.000 ca MDR-TB trên tồn
thế giới. Có khoảng 85% BN mắc bệnh MDR-TB trên thế giới vẫn chưa được
chẩn đốn chính xác [121].
Trong số những BN được chẩn đoán mắc lao, <3% được chẩn đoán các
thể lao kháng thuốc [129]. Số hiện mắc MDR-TB đa số tập trung ở các quốc
gia thuộc Liên Bang Xô Viết cũ như (Moldovia, Azerbaijan…) và Trung

Quốc [120].
Trong số 37 quốc gia tham gia báo cáo về XDR-TB, có 5 quốc gia thuộc
Liên Bang Xơ Viết cũ báo cáo ghi nhận có > 25 trường hợp XDR-TB, trong
đó số hiện mắc MDR-TB dao động từ 6,6 đến 23,7% [63].
Năm 2011 báo cáo của WHO số mắc mới MDR-TB trên toàn cầu là
4,8%. Ấn Độ, Trung Quốc và Nga là ba quốc gia có số ca mắc MDR-TB cao
nhất trong đó Trung Quốc và Ấn Độ chiếm 50% gánh nặng toàn cầu và Nga
chiếm > 7%. Số mắc mới này cao hơn so với năm 2000 và 2004 [121].
1.1.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Theo số liệu thống kê của WHO năm 2011, số ca mắc mới lao là 180.000
ca, số ca hiện mắc lao là 290.000 ca và số ca tử vong là 30.000 ca. Tỷ suất
mắc mới lao ước tính vào khoảng 199 ca/100.000 dân, tỷ suất hiện mắc lao là
vào khoảng 323 ca/100.000 dân và tỷ suất tử vong do lao là 33 ca/100.000
dân. Theo tính tốn của WHO, Việt Nam xếp hạng 12 trong tổng số 22 quốc
gia được WHO xếp vào nhóm gánh nặng bệnh tật do lao so với các quốc gia
khác trên tồn thế giới [124].
WHO ước tính năm 2013, tỷ lệ mới mắc lao tại Việt Nam là khoảng 144
trên 100.000 dân (khoảng 130.000 BN), và tỷ lệ hiện mắc lao là khoảng
190/100.000 dân (tương đương 209.000 BN), tỷ lệ tử vong do lao là khoảng


8

17/100.000 dân (19.000 người tử vong / năm). Tỷ lệ kháng đa thuốc trong BN
mới là 4 %, trong BN điều trị lại là 23%, trong khi đó so với thế giới thì tỷ lệ
kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới là 3,5% và trong bệnh nhân điều trị lại là
20,5 % [119].
Tình hình bệnh lao ở Việt Nam năm 2015 : Theo báo cáo của WHO đã
đánh giá nước ta là nước có gánh nặng bệnh lao cao (đứng thứ 14 trong 20
nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu), đồng thời là nước thứ 11 trong

số 20 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao.
Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014
Số lượng

Tỷ lệ (trên

(1000 người)

100.000 dân)

17 (11-23)

18 (12-25)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

180 (76-330)

198 (83-362)

Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

130 (110-150)

140 (116-167)

7 (5,7 – 8,5)

7,6 (6,1 – 9,2)

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2014
Tử vong do lao (loại trừ HIV)

Lao /HIV dương tính mới mắc
Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới
(%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều
trị lại (%)
% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV
% HIV dương tính trong số bệnh nhân lao
xét nghiệm HIV

77 (65-94)
4 (2,5-5,4)

23 (17-30)
73 %
5%

Nguồn : updated country profile Vietnam 2015 - WHO. [7].


9

Từ năm 1994- 1997, WHO phối hợp với Hiệp hội Lao và Bệnh phổi
Quốc tế tiến hành nghiên cứu có quy mơ rất lớn về kháng thuốc lao trên tồn
thế giới, nghiên cứu thực hiện ở 35 nước trong đó có Việt Nam. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tình hình lao kháng thuốc ở Việt Nam có chiều hướng
gia tăng, tỷ lệ MDR-TB ở BN lao phổi năm 1997 là 2,3% và đến năm 2000 đã

tăng lên 3,8%. Tại thành phố Hồ Chí Minh, một nghiên cứu vào năm 1998
cho thấy tỷ lệ kháng các thuốcH là 20,3%, S là 20,3%, R là 2,44%, E là
0,81% và tỷ lệ MDR-TB là 2,3%. Một nghiên cứu khác của Hiệp hội Lao và
Bệnh phổi quốc tế tại TP. Hồ Chí Minh khảo sát trong thời gian từ 1998 –
2000 tại khu vực nội thành thực hiện trên 1.433 BN lao phổi cho thấy tỷ lệ
kháng thuốc bất kỳ là 36,6%, kháng H là 25,1%, kháng S là 29,4%, kháng R
là 4,0%, và tỷ lệ MDR-TB là 3,8%.
Tỷ lệ MDR-TB mới gia tăng từ 2,3% năm 1997 lên 2,7% vào năm 2007
và tỷ lệ MDR-TB ở những BN đã điều trị lao trước đó cũng gia tăng từ 14%
năm 2004 đến 19% vào năm 2007 [37].
1.1.3. Tình hình bệnh lao tại thành phố Cần Thơ
Bảng 1.2 Tình hình bệnh lao tại Cần Thơ giai đoạn 2011 – 2015
NĂM

LP AFB(+)
Mới

Tái trị

LP AFB(-)

LNP

TỔNG

Đa kháng
thuốc

2011

1.253

148

43

227

323

2003

2012

1.247

191

35

190

359

2.022

2013

1.275

199

42

200

363

2.079

2014

1.278

191

38

196

332

2.035

2015

1.249

169

50

176

344

1.988

Nguồn : Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Cần Thơ [4].


10

1.2. Khái quát về bệnh lao
Công cuộc đấu tranh của loài người với bệnh lao đã trải qua nhiều thế kỷ.
Căn bệnh này đã xuất hiện cùng với loài người, song mãi đến những năm cuối
của thế kỷ 19 (1882), Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh của trực
khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis) thì cuộc chiến mới thực sự bắt đầu.
Những tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã giúp lồi người tìm ra thuốc chữa
bệnh, trong đó có thuốc chống lao. Nhưng phải hơn năm mươi năm (sau đại
chiến thế giới thứ 2) kể từ khi tìm ra trực khuẩn lao gây bệnh, một số thuốc có
tác dụng tiêu diệt trực khuẩn lao như S mới được phát hiện. Một giai đoạn
mới trong công cuộc chinh phục bệnh lao thực sự có hiệu lực khi các thuốc
chống lao có hiệu lực lần lượt ra đời : H năm 1952, R năm 1970. Sau nửa thế
kỷ có thuốc chống lao, lồi người tưởng rằng có thể thanh tốn bệnh lao một
cách dễ dàng, nhưng thực tế đã trả lời không phải như vậy .
Tháng 4-1993, WHO đã công bố mang tính khẩn cấp tồn cầu là “Bệnh
lao đang quay trở lại với tương lai” .
Có 5 ngun nhân chính làm cho bệnh lao bùng phát trở lại .
- Sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS

- Sự lãng quên mang tính chủ quan của lồi người tưởng rằng có thể
khống chế được bệnh lao khi có thuốc chống lao mới. Sự xuống cấp của hệ
thống y tế do chiến tranh, khủng hoảng kinh tế, thiên tai….
- Sự biến động dân số, tình trạng di dân tự do giữa các vùng, lãnh thổ
- Tình trạng kháng thuốc và kháng đa thuốc xuất hiện và tăng dần.
- Tình trạng nghèo đói, phân hố giàu nghèo trong các cộng đồng dân cư.
Như vậy, chính những hoạt động của con người đó là tác nhân chính làm cho
bệnh lao quay trở lại với tương lai. Do vậy ở nhiều quốc gia, công tác chống
lao đã trở thành một Chương trình y tế Quốc gia .


11

Bệnh lao bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố xã hội. Các nước nghèo, mức sống
thấp bệnh lao thường trầm trọng. Chỉ nhờ cuộc sống được nâng cao mà ở các
nước phát triển nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4-5% vào nửa sau của thế
kỷ XX, trong khi ở các nước nghèo, tỷ lệ giảm tự nhiên này không xảy ra.
Bệnh lao cũng tăng lên rõ rệt qua hai cuộc thế chiến ở thế kỷ XX, cả những
nước thắng trận và bại trận. Ở nước ta cũng thấy rõ điều đó, trong thời gian
chiến tranh, các tỉnh khu IV, nơi cuộc chiến tranh ác liệt nhất, bệnh lao tăng
lên rõ rệt so với các tỉnh phía Bắc cùng thời gian đó. Ngồi ra trình độ văn
hố thấp, các phong tục tập quán lạc hậu, cũng ảnh hưởng việc khống chế,
giải quyết bệnh lao ở một quốc gia. [36].
1.2.1. Đặc điểm bệnh lao
* Bệnh lao là bệnh do vi khuẩn
Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm, gây ra bởi vi khuẩn lao có tên khoa
học là Mycobacterium tuberculosis. Vi khuẩn lao chủ yếu gây bệnh ở phổi
(lao phổi chiếm trên 80%), nhưng cũng có thể gây bệnh ở bất kỳ bộ phận nào
khác trong cơ thể như màng phổi, màng não, thận - tiết niệu, xương khớp,
hạch... [8].

* Bệnh lao là bệnh lây
Tất cả các BN lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây khác
nhau. Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngồi vì vậy
lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất. Những BN lao phổi trong đàm có nhiều
vi khuẩn có thể phát hiện bằng phương pháp soi trực tiếp thì khả năng lây cho
người khác gấp 2 đến 10 lần so với các BN lao phổi có ni cấy mới phát
hiện được vi khuẩn. BN lao phổi có vi khuẩn trong đàm được phát hiện bằng
phương pháp soi trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất (còn gọi là nguồn lây
chính) [8].


12

* Nguồn lây bệnh chính
Những BN lao phổi trong đàm có nhiều vi khuẩn có thể nhìn thấy qua
soi đàm trực tiếp bằng kính hiển vi. Lao phổi AFB(+) là nguồn lây chính
trong cộng đồng. Những BN lao phổi khơng soi thấy vi khuẩn lao trong đàm
(lao phổi AFB(-), lao ngồi phổi ít có khả năng lây bệnh cho người khác).
Khi những BN lao phổi AFB(+) ho khạc, hắt hơi sẽ tạo ra những hạt
nước bọt nhỏ li ti chứa đầy vi khuẩn lao bay lơ lững trong khơng khí. Một BN
lao phổi ho khạc ra vi khuẩn nếu không được phát hiện để điều trị sẽ làm lây
bệnh ít nhất từ 10 – 15 người khác [8], [36].
* Đuờng lây truyền
Đường lây truyền chủ yếu của vi khuẩn lao là đường khơng khí. Do
đó, vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu đường hơ hấp do hít phải các
hạt nước bọt nhỏ li ti hoặc các hạt bụi có chứa vi trùng lao của người lao phổi
ho khạc ra [8], [36].
1.2.2. Định nghĩa lao phổi tái phát và lao kháng thuốc
- Lao phổi tái phát : Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy
thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với

kết quả AFB(+) [34].
- Lao kháng thuốc :
Về phương diện sinh học, một dòng vi khuẩn gọi là kháng thuốc lao
khi số lượng vi khuẩn kháng thuốc lao đạt tỷ lệ >1%.Lao kháng thuốc được
định nghĩa khi vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis kháng với ít nhất
một loại thuốc kháng lao hàng thứ nhất (thực hiện trong ống nghiệm). Theo
WHO có 4 loại lao kháng thuốc :
- Lao đơn kháng thuốc : khi vi khuẩn lao Mycobacterium
tuberculosis kháng với một loại thuốc kháng lao hàng thứ nhất.


13

- Lao kháng nhiều thuốc: khi vi khuẩn lao Mycobacterium
tuberculosis kháng với ít nhất hai loại thuốc kháng lao hàng thứ nhất nhưng
không bao gồm cả hai loại thuốc R và H.
- Lao đa kháng thuốc : khi vi khuẩn lao Mycobacterium
tuberculosiskháng với cả hai loại thuốc R và H.
- Lao siêu kháng thuốc : là MDR - TB kết hợp với kháng bất kỳ một
thứ thuốc fluoroquinolones và kháng tối thiểu với một trong ba thuốc kháng
lao loại chích hàng thứ hai (Capreomycin, Amikacin, Kanamycin) [38].
Ngày nay, để thuận lợi cho việc quản lý bệnh lao kháng thuốc theo
CTCL, lao kháng thuốc khơng cịn được gọi là lao kháng thuốc tiên phát và
lao kháng thuốc mắc phải mà được chia thành 2 nhóm:
Lao kháng thuốc mới : là khi một BN chưa bao giờ điều trị lao
trước đó hoặc đã điều trị lao dưới một tháng có tiếp xúc với chủng vi khuẩn
lao kháng thuốc.
Lao kháng thuốc xảy ra ở những bệnh nhân đã có điều trị lao
trƣớc đó: như lao tái phát, lao bỏ trị, lao thất bại với phác đồ I và II (thường
do điều trị lao không đúng nguyên tắc như BN tự ý bỏ trị, hoặc dùng thuốc

lao không đủ liều, không đủ thời gian, hoặc cơ địa BN đang mắc bệnh nặng
trầm trọng gây suy giảm miễn dịch nhất là tình trạng nhiễm HIV/AIDS, ĐTĐ,
sử dụng corticoid kéo dài, bệnh lý ác tính…)
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ làm tăng lao kháng thuốc
* Tình hình nhiễm lao ở ngƣời nhiễm HIV
Mối liên quan chặt chẽ giữa nhiễm lao và HIV được thể hiện qua việc
có 1,37 triệu ca lao mắc mới trên tổng số người nhiễm HIV và 1/4 số ca tử
vong do lao có liên quan đến HIV trong năm 2007. Năm 2008, ước tính có 1,4
triệu ca lao mắc mới ở người nhiễm HIV và 520.000 ca tử vong [125].


14

Năm 2010, 14 triệu ca được ước tính là đồng nhiễm cả hai bệnh trên
toàn cầu. Lao là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở BN nhiễm AIDS, chiếm
đến 26% số ca tử vong do AIDS và 99% xảy ra tại các nước đang phát triển.
Ngược lại, số người nhiễm HIV chiếm 13% số ca mắc mới lao và 25% số ca
tử vong do lao [71].
Đứng trước đại dịch HIV đồng nhiễm lao, các quốc gia trên thế giới
phải gánh chịu các gánh nặng bệnh tật khác nhau. Gần 85% gánh nặng bệnh
tật đồng nhiễm lao và HIV xảy ra ở các nước Châu Phi. Tỷ lệ mắc lao đồng
nhiễm HIV cũng rất thay đổi tùy vào khu vực địa lý trong đó tại Châu Âu là
14% cịn tại Đông Nam Á là 46%.
Hiện nay các dữ liệu về mối liên quan giữa MDR-TB và nhiễm HIV
vẫn chưa được đầy đủ. Một nghiên cứu của Dự Án Toàn Cầu về lao kháng
thuốc khảo sát dữ liệu của 7 quốc gia cho thấy tại 5 quốc gia khơng có sự kết
hợp giữa MDR-TB và nhiễm HIV, và chỉ có dữ liệu của 2 quốc gia cho thấy
có mối kết hợp có ý nghĩa thống kê. Ngồi ra các nghiên cứu khác điều tra tại
các quốc gia hạ Sahara, Đông Nam Á, và các nơi khác cũng khơng thấy có
mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hai tình trạng bệnh lý này [49].

Tuy nhiên các nghiên cứu này có thể vì gặp nhiều hạn chế nên vẫn
chưa thể phát hiện được mối quan hệ này. Hai trong số những hạn chế đó là
số lượng ca lao kháng thuốc được đưa vào các nghiên cứu cịn ít và nhiều
nghiên cứu vẫn chưa khử được các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn.
Mặc dù chưa có bằng chứng rõ ràng, chặt chẽ, nhưng các nghiên cứu
thường cho thấy tình trạng lao kháng thuốc thường xảy ra ở người nhiễm HIV
và tình trạng này thường đi kèm với tỷ lệ tử vong cao và thời gian sống sót
của BN HIV giảm đi. Các nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa lao
kháng R ở BN HIV, nhưng tình trạng kháng thuốc này chủ yếu là do lây
truyền từ bên ngoài [111].


15

* Tình hình bệnh lao và đái tháo đƣờng :
Tăng tỷ lệ hiện mắc bệnh đái tháo đường trong dân số dẫn đến lây
truyền bệnh lao liên tục tăng cao. Trong năm 2013, ước tính có khoảng 15%
các trường hợp người lớn mắc lao trên tồn thế giới có liên quan đến bệnh
ĐTĐ, tương ứng với khoảng 1 triệu trường hợp của bệnh ĐTĐ liên quan đến
bệnh lao mỗi năm. Theo ước tính các trường hợp lao do bệnh ĐTĐ đã tăng
đáng kể trong 22 quốc gia cùng nhau có 80% gánh nặng bệnh lao trên toàn
cầu, từ 10% năm 2010 đến 15% vào năm 2013 [85]. Một sự gia tăng 52% dự
toán tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở những nước này, từ 5,4% trong năm 2010 so với 8,2%
trong 2013 [77].
Hơn 40% các trường hợp lao phổi phối hợp ĐTĐ ở Ấn Độ và Trung
Quốc. Sự phổ biến của bệnh ĐTĐ đã tăng lên ở cả hai nước trong thập kỷ
qua. Tăng tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ có mối liên hệ giữa những thay đổi trong
tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ. Một phân tích cho thấy thay đổi dinh dưỡng và
nhânkhẩu về xu hướng lao ở Ấn Độ cho rằng sự gia tăng báo cáo về tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ ở Ấn Độ từ 3,0% vào năm 1998 so với 3,7% trong năm 2008, gây

ra thêm 900.000 ca lao [52].
Những trường hợp bệnh ĐTĐ có thể đã góp phần vào sự vắng mặt
của sự suy giảm tỷ lệ mắc bệnh lao trong giai đoạn 1998-2008, mặc dù những
cải tiến đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lao. Tại Ấn Độ, trong
mơ hình dinh dưỡng, làm tăng tần suất của bệnh béo phì và bệnh ĐTĐ ở các
khu vực đô thị và sự gia tăng tỷ lệ suy dinh dưỡng ở những người đàn ông
sống ở khu vực nông thôn đã dẫn đến một phức tạp của quá trình chuyển đổi
dinh dưỡng về bệnh lao [67].
Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ có thể làm tăng tỷ lệ bệnh lao trong thập
kỷ tới. Liên đoàn Quốc tế về bệnh ĐTĐ đã dự báo rằng tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên
toàn cầu sẽ tiếp tục tăng từ 8% năm 2013, lên khoảng 10% trong 2035 [77].


16

Bằng chứng cho thấy rằng bệnh ĐTĐ type 1 và type 2 có thể làm tăng nguy
cơ bệnh lao. Tuy nhiên như bệnh ĐTĐ type 2 là 85-95% các trường hợp toàn
cầu của bệnh ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ type 2 là gánh nặng lớn hơn nhiều. Tỷ lệ bệnh
ĐTĐ đang gia tăng đáng kể; từ khoảng 151 triệu người trưởng thành năm
2000. Đến 382 triệu vào năm 2013, được dự báo sẽ tăng lên 592 triệu. Tỷ lệ,
số lượng các trường hợp khơng được chẩn đốn, chi phí cho mỗi trường hợp,
và tỷ lệ tử vong, trên toàn thế giới rất khác nhau. [76].
Có 15 nghiên cứu cho thấy nguy cơ phát triển bệnh lao ít nhất gấp ba
lần ở người có bệnh ĐTĐ, điều này nhất quán giữa các khu vực địa lý, và
rằng sự gia tăng nguy cơ cao nhất là ở những người trẻ tuổi. Tuy nhiên, một
vài nghiên cứu đã điều chỉnh yếu tố gây nhiễu khác so với tuổi và giới tính,
có sự khác biệt trong chất lượng xét nghiệm cho cả hai bệnh [78].
Bệnh nhân ÐTÐ mắc lao cũng có nguy cơ thất bại trong điều trị và
mắc MDR-TB cao hơn so với BN không mắc ÐTÐ. Một nghiên cứu tại Mỹ
giai đoạn 1987-1997 có sự gia tăng các trường hợp lao kháng thuốc ở BN lao

phổi kèm ÐTÐ và tỷ lệ MDR-TB chiếm 36% so với 10% ở BN lao phổi
không ÐTÐ [54].
Tại Việt Nam nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng năm 2007 bệnh
nhân lao phổi mắc ĐTĐ có nguy cơ mắc lao kháng thuốc là 31,6% so với lao
không mắc ĐTĐ là 14,3% và mắc MDR-TB là 7,9% so với không mắc ĐTĐ
là 2,8% [32].
* Tiền sử điều trị lao trƣớc đó :
Tiền sử điều trị lao là một trong những yếu tố nguy cơ đã được đề cập
trong các báo cáo giám sát tại nhiều quốc gia trên thế giới [120]. Các số liệu
liên quan đến các trường hợp điều trị lao trước đó hầu hết mang tính chất
chung ít phân biệt được các trường hợp nào là ca lao tái phát, bỏ trị hay thất
bại điều trị. Trong năm 2008, chỉ có 17 quốc gia báo cáo từ hệ thống giám sát