phân bố tuổi, giới, đặc điểm nội soi và mô bệnh học của ung thư dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ NGỌC LAN

PHÂN BỐ TUỔI, GIỚI, ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI
VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS QUÁCH TRỌNG ĐỨC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện. Các
kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ
nghiên cứu nào trước đây.

Tác giả luận văn

TRẦN THỊ NGỌC LAN

.


ii

MỤC LỤC
Lời cam đoan ............................................................................................................ i
Mục lục ..................................................................................................................... ii
Danh mục các chữ viết tắt ....................................................................................... v
Thuật ngữ đối chiếu Việt - Anh ............................................................................... vi
Danh mục bảng ........................................................................................................ vii
Danh mục biểu đồ .................................................................................................... ix
Danh mục hình ảnh .................................................................................................. x
Đặt vấn đề ............................................................................................................... 1
Mục tiêu nghiên cứu .............................................................................................. 3
Chương 1: Tổng quan tài liệu .............................................................................. 4
1.1 Dịch tễ học ung thư dạ dày ................................................................................ 4
1.2 Yếu tố nguy cơ .................................................................................................... 5
1.3 Cơ chế sinh bệnh ............................................................................................... 7
1.4 Đặc điểm nội soi ung thư dạ dày ....................................................................... 8
1.4.1 Vị trí ung thư dạ dày .............................................................................. 8
1.4.2 Dạng đại thể ung thư dạ dày trên nội soi ............................................... 9
1.5 Đặc điểm mô bệnh học ung thư dạ dày ............................................................. 16
1.5.1 Mô bệnh học ung thư dạ dày theo phân loại Lauren ............................. 16
1.5.2 Mô bệnh học ung thư dạ dày theo phân loại WHO 2010 ....................... 17
1.5.3 Mức độ biệt hóa ung thư dạ dày theo phân loại WHO 2010 ................. 21

.

iii

1.6 Tình hình nghiên cứu về phân phối tuổi, giới, đặc điểm nội soi và mô bệnh học
của ung thư dạ dày trên thế giới và Việt Nam ................................................... 21
1.6.1 Một số nghiên cứu về ngưỡng tuổi ung thư dạ dày ............................... 21
1.6.2 Một số nghiên cứu về đặc điểm nội soi của ung thư dạ dày................... 23
1.6.3 Một số nghiên cứu về đặc điểm mô bệnh học của ung thư dạ dày......... 25
1.6.4 Một số nghiên cứu về ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi........................... 25
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ........................................... 30
2.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 30
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 30
2.3 Phương pháp xử lí số liệu .................................................................................. 32
2.4 Vấn đề tuân thủ y đức trong nghiên cứu ............................................................ 35
2.5 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................. 36
Chương 3: Kết quả ................................................................................................ 37
3.1 Phân bố tuổi, giới của ung thư dạ dày ................................................................ 37
3.2 Đặc điểm nội soi của ung thư dạ dày.................................................................. 43
3.3 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư dạ dày........................................................ 58
Chương 4: Bàn luận ............................................................................................... 61
4.1 Phân bố tuổi, giới của ung thư dạ dày ................................................................ 61
4.2 Đặc điểm nội soi của ung thư dạ dày.................................................................. 67
4.3 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư dạ dày........................................................ 78
Kết luận ................................................................................................................... 83
Một số điểm hạn chế của nghiên cứu ................................................................... 85

.

iv

Kiến nghị ................................................................................................................. 86
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phục lục 2: Danh sách bệnh nhân

.


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Asia-Pacific association of gastroenterology

APAGE

Hiệp hội Tiêu hóa châu Á – Thái Bình Dương
Annual percent change

APC

Phần trăm thay đổi hằng năm
American society for gastrointestinal endoscopy

ASGE

Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Mỹ
Age-standardized incidence rate

ASR

Tỷ lệ mắc bệnh hiệu chỉnh theo tuổi

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

ĐHYD

Đại học Y Dược

ĐLC

Độ lệch chuẩn
Endoscopic mucosal resection

EMR

Cắt niêm mạc qua nội soi
Endoscopic submucosal dissection

ESD

Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi
International agency for research on cancer

IARC

Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTDD

Ung thư dạ dày
World health organization

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

.


vi

THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Teo niêm mạc

Atrophy

Loạn sản

Dysplasia

Típ lan tỏa theo phân loại Lauren

Diffuse type (Lauren classification)

Ung thư dạ dày khởi phát sớm

Early onset gastric cancer

Cắt niêm mạc qua nội soi

Endoscopic Mucosal Resection (EMR)

Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi

Endoscopic Submucosal Dissection (ESD)

Ung thư dạ dày

Gastric cancer

Vi khuẩn Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Chuyển sản ruột

Intestinal metaplasia

Típ ruột theo phân loại Lauren

Intestinal type (Lauren classification)

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Mucinous adenocarcinoma

Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa vừa

Moderately differentiated adenocarcinoma

Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa kém

Poorly differentiated adenocarcinoma

Ung thư biểu mô tuyến nhú

Papillary adenocarcinoma

Ung thư biểu mô tuyến loại tế bào
nhẫn

Signet ring cell carcinoma

Ung thư biểu mô tuyến ống

Tubular adenocarcinoma

Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa rõ

Well differentiated adenocarcinoma

.


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại típ mơ bệnh học UTDD theo Lauren và WHO 2010 ...............18
Bảng 3.1: Tuổi trung bình và tuổi trung bình theo giới của bệnh nhân được chẩn đoán
ung thư dạ dày theo năm trong giai đoạn 2014 – 2019 ............................................. 39
Bảng 3.2: Tuổi trung bình và tuổi trung bình theo giới của bệnh nhân ung thư dạ dày
qua 2 giai đoạn ..........................................................................................................40
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân ung thư dạ dày ≤ 40 tuổi và > 40 tuổi theo năm ......41
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân ung thư dạ dày ≤ 40 tuổi và > 40 tuổi qua 2 giai đoạn
...................................................................................................................................41
Bảng 3.5: Phân bố giới tính bệnh nhân ung thư dạ dày theo năm ............................42
Bảng 3.6: Phân bố giới tính bệnh nhân ung thư dạ dày qua 2 giai đoạn ..................42
Bảng 3.7: Phân bố giới tính ở nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày ≤ 40 tuổi và > 40 tuổi
...................................................................................................................................43
Bảng 3.8: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo vị trí khối u..................................43
Bảng 3.9: Phân bố vị trí ung thư dạ dày ở nhóm bệnh nhân ≤ 40 tuổi và > 40 tuổi 44
Bảng 3.10: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo số lượng khối u .........................45
Bảng 3.11: Phân bố tần suất 1549/1666 (93%) bệnh nhân có đề cập kích thước khối

u .................................................................................................................................46
Bảng 3.12: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo kích thước khối u ở nhóm bệnh nhân
≤ 40 tuổi và > 40 tuổi ...............................................................................................46
Bảng 3.13: Phân bố ung thư dạ dày có dạng đại thể sớm và tiến triển theo năm ....48
Bảng 3.14: Phân bố ung thư dạ dày có dạng đại thể sớm và tiến triển qua 2 giai đoạn
...................................................................................................................................48
Bảng 3.15: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo vị trí ở nhóm bệnh nhân có dạng đại
thể sớm và tiến triển ..................................................................................................49
Bảng 3.16: Phân bố tần suất ung thư dạ dày dạng tiến triển theo phân loại Borrmann
...................................................................................................................................50
Bảng 3.17: Phân bố tần suất ung thư dạ dày dạng sớm theo phân loại Nhật Bản ....50

.


viii

Bảng 3.18: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo dạng đại thể khối u ở nhóm bệnh
nhân ≤ 40 tuổi và > 40 tuổi ......................................................................................51
Bảng 3.19: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo típ mơ bệnh học ở nhóm bệnh nhân
≤ 40 tuổi và > 40 tuổi ...............................................................................................58
Bảng 3.20: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo mức độ biệt hóa ........................59
Bảng 3.21: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo mức độ biệt hóa khối u ở nhóm BN
≤ 40 tuổi và > 40 tuổi ...............................................................................................60
Bảng 4.1: Độ tuổi của bệnh nhân ung thư dạ dày .................................................... 62
Bảng 4.2: Tỷ lệ ung thư dạ dày ở người trẻ ở một số quốc gia và Việt Nam ..........65
Bảng 4.3: Đặc điểm vị trí ung thư dạ dày.................................................................70
Bảng 4.4: Dạng đại thể của ung thư dạ dày..............................................................77

.

ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo nhóm tuổi .................................37
Biểu đồ 3.2: Phân bố tần suất ung thư dạ dày theo giới tính và nhóm tuổi .............38
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ dạng đại thể ung thư dạ dày........................................................47
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ típ mơ bệnh học ung thư dạ dày theo phân loại Lauren. ............58

.


x

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Ba phần của dạ dày theo trục dọc. ..............................................................8
Hình 1.2: Bốn phần của dạ dày theo trục ngắn. .........................................................9
Hình 1.3: Diễn tiến của ung thư giai đoạn sớm. ......................................................11
Hình 1.4: Các típ tổn thương của ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn sớm .....12
Hình 1.5: Típ 0-I: Tổn thương dạng lồi, giống polyp. .............................................13
Hình 1.6: Típ 0-IIa: Tổn thương dạng phẳng, hơi gồ cao hơn niêm mạc xung quanh..
...................................................................................................................................13
Hình 1.7: Típ 0-IIb: Tổn thương dạng phẳng dẹt. ....................................................14
Hình 1.8: Típ 0-IIc: Tổn thương dạng phẳng, hơi lõm xuống so với niêm mạc xung
...................................................................................................................................14
Hình 1.9: Típ 0-III: Tổn thương dạng loét, tổ chức ung thư nằm ở bờ ổ loét. .........15
Hình 1.10: Các dạng tổn thương của ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn tiến
triển theo phân loại Borrmann...................................................................................16
Hình 1.11: Ung thư biểu mơ tuyến ống. ...................................................................19

Hình 1.12: Ung thư biểu mơ tuyến nhú. ...................................................................19
Hình 1.13: Ung thư biểu mơ tuyến nhầy.. ................................................................20
Hình 1.14: Ung thư biểu mơ tuyến loại tế bào nhẫn. ...............................................20
Hình 3.1: UTDD dạng Borrmann I. ......................................................................... 52
Hình 3.2: UTDD dạng Borrmann II. ........................................................................52
Hình 3.3: UTDD dạng Borrmann II. ........................................................................53
Hình 3.4: UTDD dạng Borrmann III. .......................................................................53
Hình 3.5: UTDD dạng Borrmann IV. ......................................................................54
Hình 3.6: UTDD dạng sớm 0-I.. ..............................................................................54
Hình 3.7: UTDD dạng sớm 0-IIa.. ...........................................................................55
Hình 3.8: UTDD dạng sớm 0-IIb. ............................................................................55
Hình 3.9: UTDD dạng sớm 0-IIc. ............................................................................56
Hình 3.10: UTDD dạng sớm 0-III. ...........................................................................56

.


xi

Hình 3.11: UTDD dạng sớm 0-IIa+IIc.....................................................................57
Hình 3.12: UTDD dạng sớm 0-IIc+IIa.....................................................................57

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, ung thư dạ dày xếp hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư thường
gặp và xếp thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong do các bệnh ung thư, chỉ sau ung thư

phổi và ung thư đại trực tràng [76]. Ước tính mỗi năm trên thế giới có hơn 1.000.000
người được chẩn đốn ung thư dạ dày và 783.000 trường hợp tử vong do bệnh này.
Tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày cao nhất ở các nước châu Á, đặc biệt là Đông Á (Nhật
Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc) và các nước Mỹ Latin; thấp nhất ở Bắc Mỹ và châu Phi

[76].
Việt Nam ở khu vực châu Á và là nước có nguy cơ ung thư dạ dày trung bình

[34],[75]. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày là ung thư phổ biến, thường gặp xếp thứ 3
chỉ sau ung thư gan và ung thư phổi. Theo Globocan 2018, Việt Nam đứng thứ 10 về
tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày và đứng thứ 7 về tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày [76].
Tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày ở Việt Nam cịn cao vì bệnh nhân thường được chẩn
đoán ở giai đoạn trễ. Phương pháp điều trị và tiên lượng sống còn khi ung thư dạ dày
được phát hiện ở giai đoạn sớm hay trễ rất khác nhau. Nếu được phát hiện sớm, bệnh
nhân có thể được điều trị bằng phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) hoặc
phương pháp bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) mà hiệu quả cũng tương tự
như phẫu thuật và tỷ lệ sống 5 năm sau điều trị >90% [37],[42],[46],[70]. Ngược
lại, nếu phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn trễ, phương pháp điều trị thường là phẫu
thuật và tỷ lệ sống 5 năm chỉ còn trong khoảng 10% - 20% [34]. Vì vậy, việc phát
hiện sớm ung thư dạ dày là rất cần thiết.
Tuy nhiên, chẩn đoán sớm ung thư dạ dày là việc không dễ dàng khi ung thư
dạ dày ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng hoặc các triệu chứng dễ nhầm
lẫn với nhiều bệnh tiêu hóa trên khác [33]. Do đó, nhiều hướng dẫn và đồng thuận
khuyến cáo rằng nên dựa vào ngưỡng tuổi và dấu hiệu báo động để quyết định nội
soi cho bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên để tránh bỏ sót ung thư dạ dày

[65],[81]. Tuy nhiên, giá trị của các dấu hiệu báo động này không cao [89]. Có đến

.

2

1/4 các trường hợp bệnh nhân ung thư dạ dày khơng có dấu hiệu báo động [81]. Như
vậy, khả năng bỏ sót chẩn đốn ung thư dạ dày nếu chỉ dựa vào dấu hiệu báo động là
khá lớn. Tuổi là một yếu tố quyết định tầm soát và thực hiện nội soi dạ dày chẩn đoán.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Mỹ (ASGE), bệnh nhân >50 tuổi có
triệu chứng tiêu hóa trên mới xuất hiện nên được nội soi tiêu hóa trên để tránh bỏ sót
ung thư dạ dày [81]. Ngưỡng tuổi này được áp dụng cho các nước phương Tây vì
dân số các quốc gia này có nguy cơ ung thư dạ dày thấp. Tuy nhiên, ngưỡng tuổi này
cần thấp hơn khi áp dụng cho các nước châu Á có tỷ lệ ung thư dạ dày ở mức độ trung
bình đến cao. Hàn Quốc và Nhật Bản là 2 quốc gia có chương trình tầm soát ung thư
dạ dày quốc gia bằng nội soi cho dân số >40 tuổi. Tại Đài Loan, quốc gia có nguy cơ
ung thư dạ dày ở mức trung bình như Việt Nam thì ngưỡng tuổi được khuyến cáo nên
nội soi khi có triệu chứng tiêu hóa trên là >40 tuổi [57]. Mặt khác, ung thư dạ dày
đang có xu hướng trẻ hóa [24],[63]. Bệnh nhân trẻ tuổi là đối tượng đặc biệt vì theo
nhiều nghiên cứu, đối tượng này có những đặc tính bệnh khác với dân số chung và
có tiên lượng rất xấu [3],[30],[43].
Tại Việt Nam, ngưỡng tuổi thích hợp để khuyến cáo nội soi cho những bệnh
nhân có triệu chứng tiêu hóa trên để tránh bỏ sót bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên
vẫn chưa rõ. Ngồi ra, có những ý kiến cho rằng tỷ lệ ung thư dạ dày trẻ tuổi ở nước
ta đang tăng nhưng có rất ít nghiên cứu về đối tượng này và cỡ mẫu các nghiên cứu
này khá nhỏ với thời gian nghiên cứu ngắn [3],[5],[8]. Kết quả nghiên cứu về đặc
điểm nội soi, mô bệnh học của các tác giả cũng rất khác nhau và khác với thế giới.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phân bố tuổi, giới, đặc điểm nội soi và
mô bệnh học của ung thư dạ dày”. Vì 95% ung thư dạ dày là dạng ung thư biểu mô
tuyến nên chúng tôi tập trung nghiên cứu về dạng ung thư này (UTDD) [9],[12],[84].

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định phân bố tuổi, giới, đặc điểm nội soi và mô bệnh học của bệnh nhân
ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định sự phân bố tuổi, giới tính của bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến dạ
dày và sự thay đổi phân bố này theo thời gian trong giai đoạn 2014 – 2019.
2. Khảo sát đặc điểm nội soi, mô bệnh học của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
dạ dày và xác định sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân khởi phát sớm (≤40 tuổi)
và nhóm bệnh nhân khởi phát ở độ tuổi >40.

.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY
UTDD là một trong những dạng ung thư phổ biến và gây tử vong cao trên thế

giới. Nhìn chung trong 50 năm qua, tỷ lệ mới mắc UTDD giảm ổn định ở nhiều quốc
gia. Tại Đài Loan, tỷ lệ mới mắc năm 1996 là 15,97/100.000 dân và giảm còn
11,57/100.000 dân vào năm 2013 [29]. Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc năm 1992 là
9,8/100.000 dân thì đến năm 2017 giảm còn 7,1/100.000 dân [80]. Theo dữ liệu
Globocan năm 2012, tỷ lệ mới mắc tại Nhật Bản, Hàn Quốc, Việt Nam lần lượt là

41,8, 29,9 và 16,3 (trên 100.000 dân) thì đến năm 2018 giảm còn 39,6, 27,5 và 15,9
(trên 100.000 dân). Mặc dù tỷ lệ mới mắc có khuynh hướng giảm nhưng UTDD vẫn
xếp hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư thường gặp và xếp thứ 3 về nguyên nhân gây
tử vong do các bệnh ung thư, chỉ sau ung thư phổi và ung thư đại trực tràng. Ước tính
mỗi năm trên thế giới có hơn 1.000.000 người được chẩn đoán UTDD và 783.000
trường hợp tử vong do bệnh này [76]. Tỷ lệ mới mắc UTDD cao nhất ở các nước
châu Á, đặc biệt là Đông Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc) và các nước Mỹ
Latin; thấp nhất ở Bắc Mỹ và châu Phi [76]. Tỷ lệ mắc bệnh UTDD hiệu chỉnh theo
tuổi (ASR) được dùng để phân tầng nguy cơ UTDD. Những vùng nguy cơ cao khi
ASR > 20/100.000 dân, nguy cơ trung bình khi ASR từ 10-20/100.000 dân và nguy
cơ thấp khi ASR < 10/100.000 dân [34].
UTDD có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhìn chung vẫn là bệnh của
người ở độ tuổi từ 50 đến 70 tuổi [23],[43],[77],[83]. Tần suất mắc UTDD ở nam
cao hơn ở nữ, nam giới có nguy cơ UTDD ở tâm vị cao gấp 5 lần và UTDD ở vị trí
khác gấp 2 lần [27]. Những nghiên cứu trong nước cũng cho kết quả tương tự. Nghiên
cứu của Đỗ Đình Cơng ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 60-69, kế đến
là 70-79 và 50-59, tuổi trung bình là 59,8 ± 12,9, tỷ lệ nam:nữ là 2,3:1 [3]. Nghiên
cứu của Võ Duy Long cũng ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 50-59, tiếp
đến là 60-69 và 40-49 với tuổi trung bình là 55,3 ± 11,3, tỷ lệ nam:nữ là 1,75:1 [15].

.


5

Việt Nam ở khu vực châu Á và là nước có nguy cơ UTDD trung bình. Tỷ lệ
mới mắc hằng năm là 15,9/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong chung là 13,4/100.000 dân.
Tại Việt Nam, UTDD là ung thư phổ biến, thường gặp xếp thứ 3 chỉ sau ung thư gan
và ung thư phổi. Theo Globocan 2018, Việt Nam đứng thứ 10 thế giới về tỷ lệ mới
mắc UTDD và đứng thứ 7 thế giới về tỷ lệ tử vong do UTDD [76]. Ở châu Á, Việt

Nam đứng thứ 7 về tỷ lệ mới mắc và đứng thứ 6 về tỷ lệ tử vong do UTDD. Ở khu
vực Đông Nam Á, Việt Nam xếp thứ nhất về cả tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do
UTDD [41]. Điều này cho thấy UTDD là một vấn đề đáng được quan tâm ở nước ta.
Nhìn chung tỷ lệ sống 5 năm sau điều trị là 10 – 30%, ngoại trừ Nhật Bản khi
tỷ lệ sống 5 năm là hơn 50% [33],[85] [12],[25]. Tỷ lệ tử vong do UTDD cịn cao
vì bệnh nhân thường được chẩn đoán ở giai đoạn trễ. Phương pháp điều trị và tiên
lượng sống còn khi UTDD được phát hiện ở giai đoạn sớm hay trễ rất khác nhau. Nếu
được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, tỷ lệ sống 5 năm sau điều trị hơn 90% [46],[70].
Hơn nữa, UTDD giai đoạn sớm có thể được điều trị bằng phương pháp cắt niêm mạc
qua nội soi (EMR) hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) là những phương
pháp nhẹ nhàng hơn, ít biến chứng hơn mà hiệu quả cũng tương đương như phẫu
thuật cắt dạ dày, vốn là một phẫu thuật lớn [37],[42]. Ngược lại, nếu phát hiện UTDD
ở giai đoạn trễ, tỷ lệ sống 5 năm chỉ còn trong khoảng 10% - 20% và phương pháp
điều trị thường là phẫu thuật [34]. Tại Việt Nam, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của UTDD
giai đoạn sớm là 79,5% và của UTDD giai đoạn tiến triển là 21,76% [14]. Mặt khác,
UTDD đang có xu hướng trẻ hóa [24],[63] và có nhiều ý kiến trong nước cho rằng
tình hình UTDD ở Việt Nam cũng theo xu hướng đó. Do đó, việc phát hiện sớm
UTDD là rất cần thiết.

1.2

YẾU TỐ NGUY CƠ

UTDD là kết quả của q trình tích tụ nhiều sự thay đổi do tương tác giữa yếu tố di
truyền và yếu tố môi trường [64].

.


6

1.2.1

Yếu tố môi trường

- Nhiễm Helicobacter pylori: năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới WHO và Cơ quan
Nghiên cứu Ung thư Quốc tế IARC đã xác nhận H. pylori là tác nhân gây ung thư
dạ dày nhóm I [9],[33],[64]. Ước tính hơn một nửa dân số thế giới bị nhiễm H.
pylori và trong số đó chỉ có khoảng 1% sẽ tiến triển thành ung thư dạ dày

[9],[33],[34]. Yếu tố quyết định diễn tiến tình trạng nhiễm H. pylori thành các
bệnh lý trên lâm sàng còn tùy thuộc vào mối tương tác giữa 3 yếu tố: chủng H.
pylori, đặc điểm di truyền của ký chủ và các yếu tố môi trường khác. Những chủng
H. pylori sản xuất protein CagA, VacA, BabA và SabA thường dễ gây loét dạ dày
tá tràng và ung thư biểu mô tuyến dạ dày hơn những chủng khác [10]. Nhiều
nghiên cứu đã chứng tỏ việc điều trị tiệt trừ H. pylori có thể làm giảm nguy cơ
UTDD [34]. Vì vậy, để làm giảm nguy cơ UTDD, hướng dẫn của đồng thuận khu
vực Châu Á – Thái Bình Dương lần thứ 2 về phịng ngừa UTDD đã khuyến cáo
những vùng dân số nguy cơ UTDD cao nên sàng lọc và điều trị tiệt trừ H. pylori,
tốt nhất là 10-20 năm trước khi bước vào độ tuổi thường mắc UTDD [34].
- Chế độ ăn: chế độ ăn mặn, thực phẩm có nồng độ nitrate cao hoặc sử dụng thức ăn
bảo quản bằng cách ướp muối sẽ làm tăng nguy cơ UTDD. Chế độ ăn giàu chất
xơ, rau quả, trái cây sẽ làm giảm nguy cơ UTDD [34].
- Rượu và thuốc lá: cũng làm tăng nguy cơ UTDD. Những người hút thuốc lá sẽ có
nguy cơ mắc UTDD gấp 1,5-3 lần so với những người không hút thuốc lá.
1.2.2

Yếu tố di truyền:
Sự biến đổi gen có thể chia thành 2 nhóm: gen sinh ung thư bị biến đổi và tăng

cường hoạt động và gen ức chế ung thư bị biến đổi làm giảm hoặc mất hoạt tính [9].
Đột biến gen p53, p16 có trong cả UTDD típ ruột và típ lan tỏa. Ngồi ra, đột biến
gen APC, giảm biểu hiện gen p27, sự không ổn định của các tiểu vệ tinh có liên quan
đến sự biến chuyển các tổn thương tiền ung thư thành UTDD típ ruột. Cịn sự đột

.


7

biến làm giảm hoặc mất E-Cadherin, khuếch đại gen k-sam, c-met có liên quan đến
UTDD típ lan tỏa [9],[69],[85].

1.3

CƠ CHẾ SINH BỆNH
Năm 1965, Lauren [50] dựa vào những đặc điểm mơ bệnh học đã phân chia

UTDD thành 2 típ là típ ruột và típ lan tỏa. UTDD típ ruột có đặc trưng là những tế
bào ác tính hợp nhất để hình thành cấu trúc tuyến giống như cấu trúc tuyến ở ruột.
Cịn những tế bào ác tính của UTDD típ lan tỏa đứng riêng rẻ, rời rạc, khơng hình
thành cấu trúc rõ ràng [50].
Năm 1975, Correa [31] đề xuất một mơ hình bệnh sinh áp dụng chủ yếu đối
với UTDD típ ruột. Theo đó, UTDD típ ruột là kết quả của một quá trình kéo dài
nhiều năm, trải qua nhiều giai đoạn và chịu tác động của nhiều yếu tố làm thay đổi
dần niêm mạc dạ dày. Những giai đoạn chính của q trình này đã được nhận diện
gồm viêm dạ dày mạn, viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột, loạn sản và cuối cùng
dẫn đến UTDD. Yếu tố môi trường, đặc biệt là chế độ ăn và nhiễm trùng có vai trị
quan trọng trong típ ung thư này. Đối với UTDD típ lan tỏa, mơ hình trên khơng thể
áp dụng khi mà diễn tiến từ viêm dạ dày mạn đến UTDD xảy ra rất nhanh, có thể

khơng thơng qua các giai đoạn trung gian viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột.
Những tổn thương tiền ung thư của típ này vẫn chưa được xác định rõ. Yếu tố di
truyền được cho là quan trọng hơn yếu tố môi trường trong típ ung thư này

[31],[32],[33].
Mơ hình của Correa đã đứng vững theo thời gian và vào năm 1983, nguyên
nhân của giai đoạn đầu tiên – viêm dạ dày mạn – cuối cùng cũng được xác định với
sự phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori của Warren và Marshall [33].

.


8

1.4

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA UNG THƯ DẠ DÀY

1.4.1

Vị trí khối u

1.4.1.1

Vị trí khối u theo trục dọc dạ dày
Dựa theo phân loại UTDD của Nhật Bản, để xác định vị trí tổn thương dạ dày

theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3 vùng bằng cách trên bờ cong nhỏ và bờ cong
lớn lần lượt lấy 2 điểm chia các bờ cong thành ba đoạn bằng nhau. Khi nối liền điểm
giữa 1/3 trên và 1/3 giữa của hai bờ cong và nối liền điểm giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới

của hai bờ cong, dạ dày sẽ được chia thành ba phần theo trục dọc thứ tự từ trên xuống
dưới là 1/3 trên hay cực trên, ký hiệu là U (upper), 1/3 giữa hay phần thân, ký hiệu là
M (middle) và 1/3 dưới hay cực dưới, ký hiệu là L (lower). Nếu khối u vượt quá một
phần, tất cả các phần có liên quan sẽ được ký hiệu theo thứ tự giảm dần kích thước
phần có liên quan đến khối u. Ví dụ LM, hay UML.

Hình 1.1: Ba phần của dạ dày theo trục dọc. U: 1/3 trên, M: 1/3 giữa, L: 1/3 dưới
Nguồn: Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition [44]

.


9

1.4.1.2

Vị trí khối u theo trục ngắn dạ dày
Để xác định vị trí khối u, bên cạnh việc xác định vị trí theo trục dọc, cịn có

thể xác định vị trí theo trục ngắn dựa vào mặt cắt ngang dạ dày. Trên mặt cắt ngang,
theo chu vi, dạ dày được chia thành bốn vùng gồm mặt trước, mặt sau, bờ cong nhỏ
và bờ cong lớn.

Hình 1.2: Bốn phần của dạ dày theo trục ngắn. Ant: mặt trước, Post: mặt sau, Less:
bờ cong nhỏ, Gre: bờ cong lớn
Nguồn: Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition [44]
1.4.2

Dạng đại thể của ung thư dạ dày trên nội soi
UTDD được chia thành 2 nhóm là UTDD giai đoạn sớm và UTDD giai đoạn

tiến triển. Theo định nghĩa, UTDD giai đoạn sớm là những khối u khu trú ở lớp niêm
mạc hoặc lớp dưới niêm mạc bất kể di căn hạch [33]. Dạng đại thể của khối u qua
nội soi cho ta cái nhìn sơ khởi về hình dạng khối u và tương ứng với giai đoạn UTDD,
dạng đại thể cũng được chia thành 2 dạng là dạng sớm và dạng tiến triển. Những tổn
thương khi nội soi mà nghi ngờ là UTDD giai đoạn sớm sẽ được xếp vào nhóm UTDD
có dạng đại thể là dạng sớm, thường thì đó là những tổn thương rất nhỏ và nơng, khó
phát hiện [33].

.


10

1.4.2.1

Diễn tiến tự nhiên của UTDD giai đoạn sớm
Theo Fujita [35], sự hình thành UTDD bắt đầu khi một hoặc một vài tế bào

ung thư xuất hiện trong niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên, tất cả tế bào biểu mô dạ dày
đều có sự thay mới, vì vậy một vài tế bào ung thư nếu có xuất hiện cũng sẽ bị thay
thế trước khi chúng thật sự phát triển thành ung thư. Khi niêm mạc dạ dày bị viêm
teo hay chuyển sản ruột thì các nhánh của tuyến mơn vị tách rời khỏi nhánh chính, ẩn
sâu trong lớp niêm mạc. Nếu tế bào ung thư xuất hiện ở các nhánh tách rời này, chúng
sẽ được bảo vệ khỏi vòng quay thay mới biểu mơ dạ dày, từ đó phát triển thành UTDD
giai đoạn sớm [35].
Các tế bào ung thư xuất phát từ lớp sâu trong niêm mạc dạ dày, tăng sinh nhanh
chóng và khi đạt kích thước 2mm, khối u có thể lan tới bề mặt niêm mạc. Khi đó,
dưới tác động của dịch vị và thức ăn, tế bào ung thư bị bong tróc nhiều dẫn đến tốc
độ phát triển khối u chậm lại [35]. Thời gian nhân đôi kích thước khối u lúc này là 23 năm. Khoảng thời gian từ lúc khối u bắt đầu phát triển trong lớp niêm mạc cho tới

khi xâm lấn xuống lớp dưới niêm rất thay đổi. Khoảng thời gian đó có thể ngắn vài
năm nếu khối u là dạng thâm nhiễm. Tuy nhiên, vì rất nhiều trường hợp UTDD giai
đoạn sớm được phát hiện có kích thước khá lớn, vài cm, nên có lẽ khối u ở trong lớp
niêm mạc một thời gian dài. Fujita [35] ước tính tổng thời gian xuất hiện ung thư ở
trong lớp niêm mạc dạ dày kéo dài từ 14 – 21 năm. Khi khối u đạt kích thước trung
bình là 3cm thì khối u xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Khi khối u càng xâm lấn
sâu, khối u khơng cịn chịu tác động của dịch vị và thức ăn nên tốc độ phát triển sẽ
gia tăng nhanh chóng, nhân đơi kích thước rất nhanh trong khoảng từ 2 tuần đến 2
tháng [35]. Ước tính tổng thời gian diễn tiến tự nhiên của UTDD từ 16,5 đến 33 năm
[35].

.


11

Hình 1.3: Diễn tiến của ung thư giai đoạn sớm. A,B: Trong ống tuyến bình thường,
tế bào ung thư nếu có sẽ bị thay thế bởi tế bào bình thường. B,C,D,E: Nếu có viêm
teo hoặc chuyển sản ruột, tế bào ung thư trong các nhánh tuyến mơn vị thốt khỏi sự
thay mới, phát triển nhanh chóng .
Nguồn: Fujita S (1978), "Biology of early gastric carcinoma", Pathol Res Pract [35]
1.4.2.2

Dạng đại thể của ung thư dạ dày giai đoạn sớm theo phân loại của Hội Nội

soi Tiêu hóa Nhật Bản
-

Típ 0-I (dạng nhô cao): Những tổn thương dạng lồi, giống polyp cao hơn 2 lần
niêm mạc hoặc cao hơn chiều cao của kìm sinh thiết nội soi (chiều cao của

kìm sinh thiết là 2,5mm).

-

Típ 0-II (dạng phẳng): chia thành 3 típ nhỏ như sau
o Típ 0-IIa (phẳng gồ): Những tổn thương dạng nông, hơi nhô cao bằng
hoặc nhỏ hơn 2 lần niêm mạc bình thường xung quanh, hoặc tổn thương
thấp hơn chiều cao của kìm sinh thiết. Nếu mức độ cao <3mm thì xếp

.


12

là 0-IIa, nếu mức độ cao >3mm thì xếp là 0-I. Tế bào ác tính nằm ở bề
mặt tổn thương.
o Típ 0-IIb (phẳng dẹt): Những tổn thương dạng nơng phẳng. Tế bào ác
tính nằm ở bề mặt tổn thương.
o Típ 0-IIc (phẳng lõm): Những tổn thương dạng nông, hơi lõm xuống so
với niêm mạc xung quanh. Tế bào ác tính nằm ở đáy tổn thương.
-

Típ 0-III (dạng loét): Tổn thương dạng loét, tổ chức ung thư nằm ở bờ ổ loét.
Mỗi típ UTDD giai đoạn sớm dường như liên quan đến típ UTDD giai đoạn

tiến triển.Chẳng hạn, tổn thương típ 0-I và 0-IIa của UTDD giai đoạn sớm liên
quan đến típ Borrmann 1 của UTDD giai đoạn tiến triển, tổn thương típ 0-IIc và
0-III của UTDD giai đoạn sớm liên quan đến típ Borrmann 3 và 4 của UTDD giai
đoạn tiến triển.

Típ 0-I: dạng lồi

Típ 0-IIa: dạng phẳng gồ

Típ 0-IIb: dạng phẳng dẹt
Típ 0-IIc: dạng phẳng lõm

Típ 0-III: dạng lt
Hình 1.4: Các típ tổn thương của ung thư biểu mơ tuyến dạ dày giai đoạn sớm
Nguồn: Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition [44]

.


13

Hình 1.5: Típ 0-I: Tổn thương dạng lồi, giống polyp.
Nguồn: Yada T, (2013), "The Current State of Diagnosis and Treatment for Early
Gastric Cancer", Diagnostic and Therapeutic Endoscopy [90]

Hình 1.6: Típ 0-IIa: Tổn thương dạng phẳng, hơi gồ cao hơn niêm mạc xung quanh.
Nếu mức độ cao <3mm thì xếp là 0-IIa, nếu mức độ cao >3mm thì xếp là 0-I.
Nguồn: Yao K, (2013), "The endoscopic diagnosis of early gastric cancer", Ann
Gastroenterol [92]

.