đánh giá năng lượng tiêu hao ở bệnh nhân nằm hồi sức có phẫu thuật bụng bằng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN MẠNH TUẤN

ĐÁNH GIÁ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO Ở BỆNH NHÂN NẰM
HỒI SỨC CÓ PHẪU THUẬT BỤNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP
ĐO NHIỆT LƯỢNG GIÁN TIẾP
Ngành: Nội khoa – Hồi sức cấp cứu
Mã số:8720107

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO

Thành Phố Hồ Chí Minh - 2019

.


i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Người cam đoan

Nguyễn Mạnh Tuấn

.


ii

PHẦN 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................4
1.1 Đáp ứng chuyển hóa ở bệnh nhân phẫu thuật bụng nằm hồi sức .............. 4
1.2 Các yếu tố ảnh hưởng chuyển hóa............................................................. 5
1.2.1 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân béo phì............................................. 7
1.2.2 Thay đổi chuyển hóa theo giới tính ........................................................ 8
1.2.3 Thay đổi chuyển hóa theo độ tuổi .......................................................... 8
1.2.4 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân ni dưỡng kém, suy dinh dưỡng ... 8
1.2.5 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan sau
phẫu thuật ........................................................................................................... 9
1.3 Dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng dựa trên năng lượng tiêu hao ................. 10
1.4 Đáp ứng chuyển hóa protein ở bệnh nhân hồi sức .................................. 11
1.5 Các phương pháp đo năng lượng tiêu hao ............................................... 12
1.5.1 Phương pháp đo nhiệt lượng trực tiếp .................................................. 12
1.5.2 Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp ................................................. 12
1.5.3 Các hệ thống đo IC ............................................................................... 15
1.5.4 Chỉ định đo IC ...................................................................................... 18
1.6 Đo IC bằng đo năng lượng kế E-COVX kết hợp trên máy thở Carescape
R860 của hãng GE ....................................................................................... 18
1.6.1 Nguyên lý đo IC [11]............................................................................ 18
1.6.2 Các đặc điểm sinh lý học của phương pháp đo trao đổi khí ................ 20
1.6.3 Ưu điểm của phương pháp đo IC [29], [39], [40], [57] ....................... 23
1.6.4 Nhược điểm của phương pháp đo IC ................................................... 23
1.6.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo IC [11], [51] ........................ 25

.


iii

1.6.6 Điều kiện đo IC .................................................................................... 26
1.7 Các phương trình toán học ước đoán năng lượng tiêu hao ..................... 27
1.7.1 Phương trình ACCP [9] ........................................................................ 27
1.7.2 Phương trình Harris -Benendict [35].................................................... 27
1.7.3 Phương trình Mifflin St Jeor [19]......................................................... 28
1.8 Độ chính xác của các phương trình ước lượng ....................................... 29

PHẦN 2 . ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU ................................................................................30
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 30
2.2 Phương pháp chọn mẫu ........................................................................... 30
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................... 30
2.4 Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............................ 30
2.4.1 Năng lượng tiêu hao ............................................................................. 30
2.4.2 Đáp ứng viêm toàn thân ....................................................................... 32
2.4.3 Đa chấn thương .................................................................................... 32
2.4.4 Tử vong................................................................................................. 33
2.4.5 Phân loại chuyển hóa [91] .................................................................... 33
2.4.6 Mức độ nuôi ăn [88] ............................................................................. 33
2.4.7 Nhiễm khuẩn và choáng nhiễm khuẩn [86] ......................................... 34
2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu............................................................................... 35
2.6 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 35
2.7 Qui trình tiến hành nghiên cứu ................................................................ 35
2.8 Thu thập số liệu ....................................................................................... 37

.


iv

2.9 Định nghĩa biến số ................................................................................... 38
2.10

Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 41

2.11

Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 41

2.12

Vấn đề y đức ......................................................................................... 43

PHẦN 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................44
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................. 45
3.1.1 Tuổi và giới .......................................................................................... 48
3.1.2 Cân nặng và BMI ................................................................................. 49
3.1.3 Bệnh lý phẫu thuật ................................................................................ 51
3.1.4 Bệnh lý đi kèm, đa chấn thương........................................................... 51
3.1.5 Tỉ lệ nhiễm khuẩn, đáp ứng viêm hệ thống và mức độ nặng của bệnh 51
3.1.6 Nguy cơ suy dinh dưỡng ...................................................................... 53
3.1.7 Cung cấp năng lượng và protein .......................................................... 54
3.1.8 Năng lượng tiêu hao đo được bằng phương pháp đo IC ...................... 55
3.1.9 Thương số hô hấp ................................................................................. 57

3.2 So sánh sự tương hợp giữa MREE đo bằng phương pháp đo IC với các
cơng thức dự đốn ........................................................................................ 58
3.2.1 Cơng thức Harris-Benedict ................................................................... 58
3.2.2 Cơng thức tính Mifflin St Jeor ............................................................. 59
3.2.3 Công thức ACCP 25 ............................................................................. 60
3.2.4 Công thức ACCP 30 ............................................................................. 61
3.3 Đặc điểm MREE đo được và các mối tương quan .................................. 62
3.3.1 Tương quan giữa MREE với giới tính ................................................. 62

.


v

3.3.2 Tương quan giữa MREE với cân nặng................................................. 63
3.3.3 Tương quan giữa MREE với BMI ....................................................... 64
3.3.4 Tương quan giữa MREE với tuổi ......................................................... 65
3.3.5 Tương quan giữa MREE và SIRS ........................................................ 66
3.3.6 Tương quan giữa MREE với lactate..................................................... 67
3.3.7 Tương quan giữa MREE và bệnh lý đi kèm ........................................ 68
3.3.8 Tương quan giữa MREE và tỉ lệ tử vong ............................................. 68
3.4 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng phương
pháp Bayesian Model Averaging( BMA) .................................................... 70
3.5 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng bằng
phương pháp hồi quy đa biến ....................................................................... 70
3.6 Tương quan giữa lượng protein cung cấp và tử vong tại hồi sức và tử
vong trong thời gian nằm viện ..................................................................... 72

PHẦN 4 . BÀN LUẬN...................................................................73
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 73

4.2 Đánh giá mức hằng định và thống nhất của phương pháp đo ................. 74
4.3 Đặc điểm MREE đo được của dân số nghiên cứu................................... 74
4.4 So sánh sự tương hợp giữa phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp với các
cơng thức dự đốn ........................................................................................ 76
4.4.1 Công thức của Harris – Benedict ......................................................... 76
4.4.2 Công thức ước lượng của Mifflin St Jeor............................................. 77
4.4.3 Công thức ước lượng ACCP 25 ........................................................... 77
4.4.4 Công thức ước lượng ACCP 30 ........................................................... 78
4.5 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng phương
pháp Bayesian Model Averaging( BMA) .................................................... 78

.


vi

4.6 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng bằng
phương pháp hồi quy đa biến ....................................................................... 79
4.6.1 Tương quan giữa MREE với BMI ....................................................... 79
4.6.2 Tương quan giữa MREE với tuổi ......................................................... 80
4.6.3 Tương quan giữa MREE với SIRS....................................................... 81
4.6.4 Tương quan giữa MREE với bệnh lý đi kèm ....................................... 82
4.6.5 Tương quan giữa cân bằng năng lượng trong ba ngày đầu với các kết
quả điều trị........................................................................................................ 82
4.6.6 Tương quan giữa MREE với nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh .... 84
4.6.7 Tương quan giữa MREE với tử vong tại hồi sức và tử vong trong thời
gian nằm viện ................................................................................................... 85
4.7 Tương quan giữa lượng protein cung cấp và tử vong tại hồi sức và tử
vong trong thời gian nằm viện ..................................................................... 85
4.8 Thương số hô hấp và các yếu tố lâm sàng............................................... 87

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...................................................88
KẾT LUẬN ......................................................................................89
KIẾN NGHỊ .....................................................................................90

.


vii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tên tiếng Anh

Tiếng Việt

ABW

Adjusted body weight

Cân nặng hiệu chỉnh

ACCP

American Collegue of Chest

Hội các bác sĩ lồng ngực

Physician

Hoa Kỳ

American Society of Parenteral

Hiệp hội dinh dưỡng ngồi

Enteral Nutrition

tiêu hóa Hoa Kỳ

Acute Respiratory Distress

Hội chứng nguy ngập hô

Syndrome

hấp cấp

Acute Physiology and Chronic

Thang điểm lượng giá bệnh

Health Evaluation II

lý cấp tính và mạn tính II

AUC

Area Under the ROC Curve

Diện tích dưới đường cong

BMA

Bayesian Model Averaging

Mơ hình phân tích

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BMR

Basal metabolic rate

Năng lượng chuyển hóa cơ

ASPEN

ARDS

APACHE II

bản
BUN

Blood Urea Nitrogen

Nồng độ nitrogen trong
máu

CI

Confident Interval

Khoảng tin cậy

CO

Cardiac output

Cung lượng tim

CO2

Carbon dioxide

Cacbon dioxit

CD

Critical difference

Sự khác biệt tới hạn

CS

DO2

Cộng sự
Oxygen Delivery

.

Phân bố oxy


viii

DIT

Diet Induced Thermogenesis

Chế độ ăn uống gây sinh
nhiệt

EE

Energy Expenditure

Năng lượng tiêu hao

ECMO

Extra Corporeal Membrane

Oxy hóa máu qua màng

Oxygenation

ngồi cơ thể

FFM

Fat free mass

Khối lượng không mỡ

FiO2

Fraction of inspired oxygen

Phân suất oxy trong khí hít

concentration

vào

Indirect calorimetry

Đo năng lượng tiêu hao

IC

gián tiếp
Intraclass correlation

Hệ số tương quan trong

coefficients

nhóm

ICU

Intensive Care Unit

Khoa Hồi Sức Tích Cực

INR

International Normalized Ratio

Hb

Hemoglobin

Nồng độ huyết sắc tố

Hct

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

Kcal

Kilocalorie

Ngàn calori

Kg

kilogram

Kilơ gam

MNS

Modified Nutric Score

Thang điểm đánh giá dinh

ICC

dưỡng sửa đổi
MREE

NRS

Measured Resting Energy

Tiêu hao năng lượng lúc

Expenditure

nghỉ đo được

Nutrition Risk Screening

Sàng lọc nguy cơ suy dinh
dưỡng

.


ix

O2

Oxygen

Oxy

OR

Odds Ratio

Tỷ số odds

P

P value

Giá trị p

PA

Physical Activity Energy

Năng lượng tiêu hao do

Expenditure

hoạt động thể lực PA

PCT

Procalcitonin

Procalcitonin

PaCO2

Partial Pressure of Carbon

Phân áp CO2 máu động

Dioxide

mạch

PaO2

Partial Pressure of Oxygen

Phân áp O2 máu động mạch

REE

Resting Energy Expenditure

Năng lượng tiêu hao lúc
nghỉ

RER

Respiratory Exchange Ratio

Tỉ lệ trao đổi hô hấp

ROC

The receiver Operating Curve

Đường cong tiên đốn

RQ

Respiratory Quotient

Thương số hơ hấp

SIRS

Systemic Inflammatory

Hội chứng đáp ứng viêm

Response Syndrome

toàn thân

Sequential organ failure

Thang điểm đánh giá suy

assessment score

cơ quan theo thời gian

SOFA

.


x

STPD

Standard temperature and press

Nhiệt độ và áp suất chuẩn,

ure, dry

khô : chỉ một thể tích khí ở

nhiệt độ 0°C và áp
suất 760 mm Hg

TEE

Total Energy Expenditure

Tổng năng lượng tiêu hao

VO2

Oxygen Consumption

Tiêu thụ oxy

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các giai đoạn của đáp ứng chuyển hóa sau chấn thương ...................... 5
Hình 1.4. Sơ đồ đo IC tích hợp với máy thở ........................................................ 17
Hình 1.5. Vị trí D-lite gắn trên dây máy thở ........................................................ 19
Hình 1.6. Biểu diễn tín hiệu lưu lượng, dịng khí từ D-lite (+) tới bộ phận phân
tích E-COVX ........................................................................................................ 19
Hình 1.8. Giới hạn sinh lý của chỉ số RQ đo được [26] ...................................... 23
Hình 2.1. Tổng năng lượng tiêu thụ ở người khỏe mạnh và người có bệnh lý [64]
.............................................................................................................................. 32
Hình 4.1. Tương quan giữa cung cấp năng lượng, protein và tỉ lệ tử vong trong
60 ngày nằm viện [95].......................................................................................... 86

.

xi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi của bệnh nhân ...................................................... 49
Biểu đồ 3.2.Cân nặng của bệnh nhân theo giới ................................................... 50
Biểu đồ 3.3. Phân bố BMI của bệnh nhân ........................................................... 50
Biểu đồ 3.4. Phân bố các nhóm bệnh nhân phẫu thuật ........................................ 51
Biểu đồ 3.5. Phân bố thang điểm APACHE II của dân số nghiên cứu................ 52
Biểu đồ 3.6. Phân bố điểm SOFA ........................................................................ 53
Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm Nutric ......................................................................... 53
Biểu đồ 3.8. Năng lượng cung cấp và năng lượng tiêu hao đo bằng IC .............. 54
Biểu đồ 3.9. Protein cung cấp trung bình (g/kg/ngày) trong ba ngày đầu theo
nhóm tuổi.............................................................................................................. 55
Biểu đồ 3.10. Phân bố MREE đo được qua qua ngày và MREE trung bình ....... 56
Biểu đồ 3.11. MREE đo được tính theo kcal/ngày .............................................. 56
Biểu đồ 3.12. MREE đo được tính theo kcal/ngày .............................................. 57
Biểu đồ 3.13. Thương số hơ hấp trong ba ngày ................................................... 58
Biểu đồ 3.14. Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức Harris
Benedict ................................................................................................................ 59
Biểu đồ 3.15. Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức Miflin
St Jeor ................................................................................................................... 60
Biểu đồ 3.16. Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức
ACCP 25 .............................................................................................................. 61
Biểu đồ 3.17. Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức
ACCP 30 .............................................................................................................. 62
Biểu đồ 3.18. Khác biệt MREE (kcal/ngày) giữa nam và nữ theo tuổi ............... 63

.

xii

Biểu đồ 3.19. Tỉ số odds MREE theo giới tính .................................................... 63
Biểu đồ 3.20. Tương quan giữa MREE và cân nặng ........................................... 64
Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa MREE và BMI .................................................. 65
Biểu đồ 3.22 Tương quan giữa MREE và tuổi .................................................... 65
Biểu đồ 3.23. MREE có SIRS và khơng có SIRS ................................................ 66
Biểu đồ 3.24. Odds tương quan giữa MREE và SIRS ......................................... 67
Biểu đồ 3.25. Mối tương quan giữa MREE và lactate ......................................... 67
Biểu đồ 3.26. Tương quan MREE và bệnh lý đi kèm .......................................... 68
Biểu đồ 3.27.Tương quan giữa MREE và tử vong tại hồi sức............................. 69
Biểu đồ 3.28. Tương quan dự đoán giữa MREE và tử vong trong vòng 28 ngày
nằm viện ............................................................................................................... 69

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng lên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [66] ............... 6
Bảng 1.2. Ảnh hưởng của điều trị lên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [59] ............. 7
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc của bệnh nhân trong nghiên cứu ......................... 45
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 45
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ................... 46
Bảng 3.4. Đặc điểm của các biến kết cục............................................................. 47
Bảng 3.6. Hệ số tương quan của các yếu tố ảnh hưởng MREE có hiệu chỉnh và
khơng có hiệu chỉnh cho các biến gây nhiễu ....................................................... 72
Bảng 4.1. REE đo được ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý nặng trong các nghiên
cứu [68] ................................................................................................................ 81

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng ở hồi sức đóng vai trị quan trọng trong
q trình điều trị. Dinh dưỡng hợp lí và đúng mức sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.Thấy được tầm quan
trọng đó, trong những thập niên gần đây, số lượng và chất lượng các nghiên cứu
về dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng gia tăng đáng kể, đã cho ra nhiều khuyến cáo
về điều trị dinh dưỡng, đã và đang góp phần cải thiện chất lượng thực hành dinh
dưỡng ở các nước trên thế giới và ở Việt Nam. Tuy nhiên, việc ứng dụng các
khuyến cáo đó cũng như các bằng chứng khoa học là khơng dễ dàng, gặp nhiều
khó khăn bởi bản chất chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng là vơ cùng phức
tạp.
Chuyển hóa ở bệnh nhân nặng nằm hồi sức chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu
tố. Ngoài các đặc điểm lâm sàng liên quan đến nhân trắc như giới tính, độ tuổi,
chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể thì các yếu tố liên quan đến bệnh lý như
mức độ nặng của bệnh, bệnh lý đi kèm, rối loạn chức năng cơ quan, nhiễm
khuẩn, đa chấn thương, trong tình trạng chống giảm tưới màu mơ, tình trạng
dinh dưỡng, và các can thiệp điều trị đều có ảnh hưởng lên các đáp ứng chuyển
hóa của bệnh nhân gây ra tăng hoặc giảm các đáp ứng chuyển hóa. Các nghiên
cứu trên thế giới cho kết quả khác nhau về thay đổi chuyển hóa trên những bệnh
nhân này. Nghiên cứu của Brandmair W và cộng sự ở các bệnh nhân có phẫu
thuật bụng lớn, cho thấy có sự gia tăng chuyển hóa lên 30% bệnh nhân sau phẫu
thuật giai đoạn sớm và 50% bệnh nhân trong giai đoạn sau hồi phục [54]. Nghiên
cứu của Silva và cộng sự trên 82 bệnh nhân sau phẫu thuật bụng lớn cho thấy
khơng có sự gia tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ, và tiêu hao năng lượng lúc
nghỉ thấp ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng so với những bệnh nhân được
nuôi dưỡng đầy đủ [85].

.

2

Hiện nay việc cung cấp năng lượng ở bệnh nhân nằm hồi sức chủ yếu dựa
trên các công thức ước lượng. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy những công
thức ước lượng thiếu chính xác trong việc xác định nhu cầu năng lượng của bệnh
nhân này, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng nằm hồi sức và có phẫu thuật
bụng. Nuôi dưỡng bệnh nhân không phù hợp ảnh hưởng bất lợi đến kết quả điều
trị, tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương, tăng thời gian thở máy, kéo dài
thời gian nằm hồi sức, kéo dài thời gian nằm viện, và tăng tỉ lệ tử vong. Để tránh
các biến chứng, tối ưu hóa điều trị, ngăn ngừa các kết cục bất lợi cần xác định
chính xác năng lượng tiêu hao để cung cấp phù hợp cho bệnh nhân. Đo nhiệt
lượng gián tiếp ( indirect calorimetry – IC) được xem như là tiêu chuẩn vàng để
đánh giá tiêu hao năng lượng và hướng dẫn nuôi ăn phù hợp cho bệnh nhân điều
trị tại hồi sức.
Tại Việt Nam, việc áp dụng đo IC đã được thực hiện tại một số bệnh viện.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng chuyển hóa và tiêu hao
năng lượng trên đối tượng bệnh nhân giai đoạn sớm sau phẫu thuật bụng và điều
trị tại khoa hồi sức nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá năng lượng
tiêu hao ở bệnh nhân nằm hồi sức có phẫu thuật bụng bằng phương pháp
đo nhiệt lượng gián tiếp”. Mục tiêu để xác định chính xác năng lượng tiêu hao
ở đối tương bệnh nhân này, so sánh với các công thức ước lượng phổ biến và xác
định các yếu tố tương quan đến thay đổi năng lượng tiêu hao, ảnh hưởng của
thay đổi chuyển hóa lên kết quả điều trị trên đối tượng bệnh nhân này.

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đo năng lượng tiêu hao ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng nằm hồi sức, đánh
giá sự khác biệt giữa năng lượng tiêu hao đo được bằng phương pháp đo
nhiệt lượng gián tiếp so với các phương pháp dựa trên cơng thức tính.
2. Đánh giá các yếu tố tương quan tác động đến năng lượng tiêu hao trong
thời gian đầu ở bệnh nhân điều trị tại hồi sức.

.


4

PHẦN 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Đáp ứng chuyển hóa ở bệnh nhân phẫu thuật bụng nằm hồi sức
Phẫu thuật dẫn đến tổn thương mô tại chỗ, phá vỡ các hàng rào sinh lý, và

khởi phát một loạt các phản ứng và đáp ứng chuyển hóa. Đáp ứng chuyển hóa
của cơ thể với chấn thương là một phần của đáp ứng thích nghi để cơ thể vượt
qua bệnh nặng bao gồm: các thay đổi về đáp ứng của hệ thần kinh giao cảm,
cytokine, yếu tố điều hòa đáp ứng viêm, và các hormon. Phản ứng của các
cytokine xảy ra khi có tổn thương gây ra “ hội chứng đáp ứng viêm tồn thân” và
có tác động rất lớn đến sự chuyển hóa.
Đáp ứng chuyển hóa sau chấn thương có thể chia làm hai pha: pha triều
xuống (ebb phase) và pha triều lên (flow phase) [61], [88].
Pha triều xuống: Ngay sau chấn thương tiêu thụ năng lượng thường thấp
hơn so với trước đó và trong giai đoạn sau tiêu hao năng lượng mới tăng lên tới
giá trị cao hơn [15], [23]. Trong pha triều xuống này có hai pha, pha tối cấp và
pha cấp. Pha tối cấp đặc trưng bởi giảm chuyển hóa, giảm tưới máu mơ, giảm

cung lượng tim, dị hóa xảy ra trong 24 đến 48 giờ đầu, là lí do nhập hồi sức. Pha
cấp xảy ra sau 3 đến 7 ngày, được đặc trưng bởi dị hóa cơ, tăng cytokine, tăng
insulin, tăng catecholamine, tăng tiêu thụ oxy, tăng dị hóa, tăng năng lượng tiêu
hao lúc nghỉ. Trong giai đoạn này đáp ứng chuyển hóa liên quan trực tiếp với
việc cung cấp năng lượng và protein để đảm bảo việc lành mơ tổn thương và duy
trì chức năng các cơ quan quan trọng.
Pha triều lên: cải thiện và hồi phục, hay đáp ứng viêm kéo dài, dị hóa kéo
dài, và nằm viện lâu, có thể kéo dài hàng tháng. Pha này có các đáp ứng khơng
điển hình và biểu hiện khác nhau.

.


5

Hình 1.1. Các giai đoạn của đáp ứng chuyển hóa sau chấn thương
Bệnh cạnh sự thay đổi chuyển hóa diễn tiến theo thời gian, chuyển hóa ở
những bệnh nhân hồi sức có phẫu thuật ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố. Các yếu
tố bệnh lý có ảnh hưởng gồm: mức độ lớn của phẫu thuật, giai đoạn của bệnh,
thời gian sau phẫu thuật, các can thiệp điều trị trong lúc nằm hồi sức như sử
dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim, và chế độ dinh dưỡng. Ngồi ra,
các thay đổi chuyển hóa do các đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng, chỉ số khối cơ
thể (BMI) và tình trạng dinh dưỡng [27].
1.2

Các yếu tố ảnh hưởng chuyển hóa
Bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại hồi sức có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến

chuyển hóa. Các yếu tố này bao gồm đặc điểm của phẫu thuật như phẫu thuật
cấp cứu hay phẫu thuật chương trình, mức độ can thiệp của phẫu thuật, có đa

chấn thương kèm theo hay khơng, bệnh nhân có nhiễm khuẩn, chống nhiễm
khuẩn kèm theo hay không và bệnh nhân được nuôi dưỡng như thế nào được
trình bày trong bảng 1.1.

.


6

Ngoài các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến tiêu hao năng lượng, các can
thiệp điều trị cũng có những ảnh hưởng nhất định lên tiêu hao năng lượng. Ví dụ
như sử dụng các loại thuốc vận mạch khác nhau với liều lượng khác nhau, sử
dụng thuốc an thần, giãn cơ, giảm đau và thở máy, ảnh hưởng của các điều trị
này được trình bày trong bảng 1.2.
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng lên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [66]
Đặc điểm lâm sàng

REE (%)

Phẫu thuật chương trình chọn lọc Bình thường

Tham khảo
Kinney và cs

Phẫu thuật bụng lớn
- Hồi sức + thở máy

109 ± 28

Weissmanet và cs

Đa chấn thương
-

Đa chấn thương + thở máy 138 ± 23

Petersen và cs

- Chấn thương đầu và đa 150 ± 23
chấn thương + thở máy
Nhiễm khuẩn
- Nhiếm khuẩn + tự thở

12l ± 27

- Nằm hồi sức + choáng 135 ± 28

Amold và cs
Voerman và cs

nhiễm khuẩn+thở máy
- Đa chấn thương + nhiễm 191 ± 38
khuẩn + thở máy + nuôi
dưỡng tĩnh mạch

.

Frankenfield
cs

và


7

Bảng 1.2. Ảnh hưởng của điều trị lên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [59]
Các phương thức điều trị
Epinephrine, choáng

ΔREE (%) Tham khảo
nhiễm +15

Mackenzie và cs

khuẩn
Norepinephrine, choáng nhiễm +15

Edwards và cs

khuẩn
Dobutamin,

choáng

nhiễm +6

Jardin và cs

khuẩn
An thần: Sau phẫu thuật, thở -20 đến -55 Boyd và cs

máy
Giảm đau bằng morphin
- Sau phẫu thuật, làm ấm lại -66

Rodriguez và cs

- Bệnh nhân nặng

-9

Swinammer và cs

- Sau phẫu thuật

-11

Viale và cs

- ARDS

-25

Shikora và cs

Thở máy

1.2.1 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân béo phì
Bệnh nhân béo phì lớn tuổi khó có thể xác định năng lượng tiêu hao theo
công thức, sự thay đổi năng lượng tiêu hao gia tăng theo cân nặng, và khó có thể
lượng giá chính xác [67]. Bệnh nhân béo phì có khối lượng mỡ cao, khối lượng

mỡ này ít tham gia vào q trình chuyển hóa do đó tiêu hao năng lượng của khối
mỡ này sẽ thấp hơn so với khối lượng không mỡ (free fat mass - FFM) [21].

.


8

1.2.2 Thay đổi chuyển hóa theo giới tính
Giới tính nam có chuyển hóa cơ bản lúc nghỉ cao hơn có ý nghĩa so với
giới tính nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa ở đối tượng trẻ em và vị thành niên, tuy
nhiên sự khác biệt khơng cịn ý nghĩa trên người trưởng thành. Sự khác biệt này
được giải thích bởi sự khác biệt về khối lượng mỡ (fat free mass - FFM). Khi
hiệu chỉnh cho FFM sự khác biệt này khơng cịn ý nghĩa thống kê [6], [21].
1.2.3 Thay đổi chuyển hóa theo độ tuổi
Những bệnh nhân lớn tuổi chịu ảnh hưởng của q trình lão hóa dẫn đến
tuần suất cao mắc thiểu cơ (sarcopenia) và có sự thay đổi trong thành phần cấu
tạo của cơ thể với khối nạc giảm và khối mỡ tăng [35]. Bệnh nhân lớn tuổi mắc
các bệnh lý cần phải nằm hồi sức thường có kèm theo tình trạng đói ăn
(starvation), suy mịn (catchexia) và suy yếu (frailty), đây là những nguyên nhân
gây thiểu cơ thứ phát [12], [44]. Tình trạng thiểu cơ, suy mịn, và suy yếu dẫn
đến giảm chuyển hóa [12], [20].
1.2.4 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân ni dưỡng kém, suy dinh dưỡng
Bệnh nhân suy dinh dưỡng và nuôi dưỡng kém có tình trạng giảm tiêu hao
năng lượng lúc nghỉ. Nguyên nhân do khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng sẽ dẫn
đến giảm khối lượng nạc của cơ thể, đây là nơi xảy ra các phản ứng chuyển hóa
và dẫn đến tiêu thụ năng lượng. Nghiên cứu của Rudolph và cộng sự ghi nhận có
giảm năng lượng tiêu hao lúc nghỉ 3 đến 4 kcal/kg/ngày tính theo khối lượng nạc
ở những bệnh nhân có giảm hơn 10% trọng lượng cơ thể [24]. Theo nghiên cứu
của Ferreira LG và cộng sự trên 81 bệnh nhân chờ ghép gan cho thấy có REE

thấp có ý nghĩa thống kê (p<0,05) ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng [14].
Nghiên cứu của Anna Patkova và cộng sự trên 22 bệnh nhân đa chấn thương so
với 22 bệnh nhân khơng có đa chấn thương ghi nhận những bệnh nhân không

.


9

được ni dưỡng có tiêu hao năng lượng thấp hơn có ý nghĩa so với những bệnh
nhân được ni dưỡng [32].
1.2.5 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan
sau phẫu thuật
Có các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng năng lượng tiêu hao ở bệnh
nhân phẫu thuật có suy đa cơ quan điều trị tại hồi sức. Nghiên cứu của Forsberg
và cộng sự trên 29 bệnh nhân thở máy có nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan sau
phẫu thuật bụng. Năng lượng tiêu hao trung bình là 30 ± 5 kcal/kg/ngày. Trong
đó những bệnh nhân sống trong thời gian nằm hồi sức (n=20) có chuyển hóa cao
hơn 15% so với những bệnh nhân khơng sống và sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p<0,01). Tuy nhiên khi so sánh trong thời gian nằm viện thì sự khác
biệt khơng cịn ý nghĩa thống kê [66]. Nghiên cứu của Raubich và cộng sự trên
30 bệnh nhân có suy đa cơ quan cho thấy năng lượng tiêu hao tăng so với công
thức ước lượng Harris Benedict là 127±14%. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân
có đa chấn thương tăng 135±12%, và những bệnh nhân phẫu thuật là 120 ± 11%
[81].
Tuy nhiên cũng có các nghiên cứu cho thấy khơng có sự khác biệt về năng
lượng tiêu hao đo được ở những bệnh nhân nặng và có nhiễm khuẩn [30], [53].
Nghiên cứu tiến cứu của Christian Zauner và cộng sự đo REE trên 25 bệnh nhân
hồi sức trong đó 14 bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn và 11 bệnh nhân có nhiễm
khuẩn cho thấy khơng có sự khác biệt tiêu hao năng lượng ở ngày 0 [53]. Tương

tự, nghiên của của tác giả Menegueti ở 205 bệnh nhân thở máy trong 48 giờ đầu,
có 114 (56%) bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn điểm APACHE II là 24 và 91
(44%) bệnh nhân có nhiễm khuẩn có điểm APACHE II là 25 cho thấy những
bệnh nhân nhiễm khuẩn không tăng năng lượng tiêu hao hơn so với bệnh nhân
không có nhiễm khuẩn [30].

.


10

1.3

Dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng dựa trên năng lượng tiêu hao
Năng lượng tiêu hao ở bệnh nhân hồi sức chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

và khó có thể dự đốn chính xác, những bệnh nhân này thường được ni dưỡng
thiếu hoặc ni dưỡng q mức. Bệnh nhân có phẫu thuật bụng điều trị tại hồi
sức với thở máy là những bệnh nhân nặng, có đáp ứng viêm, stress kéo dài, có
nguy cơ suy dinh dưỡng cao, dao động từ 38-78% [25]. Cung cấp dinh dưỡng
bệnh nhân trong hồi sức phải dựa trên tiêu hao năng lượng của bệnh nhân, tuy
nhiên việc này thường được dựa trên các công thức dự đốn. Có trên 200 cơng
thức dự đốn năng lượng tiêu hao, tuy nhiên áp dụng các công thức này cho từng
bệnh nhân cụ thể điều trị tại khoa hồi sức là không phù hợp [89]. Nuôi dưỡng
thiếu hay ni dưỡng q mức cũng có những ảnh hưởng bất lợi cho bệnh nhân
[95]. Bệnh nhân được nuôi dưỡng phù hợp thay đổi từ 25% đến 50% trong các
nghiên cứu [76], [89]. Nuôi dưỡng thiếu được ghi nhận với tần suất thay đổi tới
63% [34], [89]. Việc cung cấp thiếu calori và protein kéo dài ở những bệnh nhân
nằm hồi sức ngoại cho thấy có nhiều tác động bất lợi như làm tăng tỉ lệ suy dinh
dưỡng,viêm phổi, giảm tỉ lệ xuất viện [92]. Nuôi dưỡng quá mức được ghi nhận

lên tới 66% so với kết quả đo IC và thường hay gặp ở những bệnh nhân điều trị
thở máy kéo dài [76], [34], [89]. Nuôi dưỡng quá mức gây ra tình trạng rối loạn
chuyển hố như tăng azote máu, tăng đường huyết, tăng triglycerid máu, toan
chuyển hoá, mất nước, chậm lành vết thương, lệ thuộc máy thở, chậm đáp ứng
với điều trị và tăng tỉ lệ tử vong [71], [73], [76]. Bệnh nhân hồi sức cần cung cấp
dinh dưỡng một cách phù hợp, được định nghĩa là khi năng lượng cung cấp đủ
cho nhu cầu chuyển hóa cơ bản của cơ thể và hạn chế những ảnh hưởng bất lợi
của dị hóa do bệnh lý nặng đặc biệt là những bệnh nhân ni dưỡng kém trước
đó [59]. Đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ bằng phương pháp đo IC trên đối tượng
những bệnh nhân này là cơng cụ thích hợp để giúp hướng dẫn việc cung cấp

.


11

năng lượng phù hợp cho từng bệnh nhân cụ thể, giúp làm cải thiện kết cục ở
bệnh nhân hồi sức, giảm tỉ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện và thời gian thở
máy [11], [84], [87], [37], [38], [41]. Hướng dẫn của các hiệp hội dinh dưỡng
lâm sàng và hiệp hội hồi sức trên thế giới cũng như tại Việt Nam khuyến cáo đo
nhiệt lượng gián tiếp để cung cấp năng lượng phù hợp cho bệnh nhân [70], [78],
[88], [1].
1.4

Đáp ứng chuyển hóa protein ở bệnh nhân hồi sức
Khi đáp ứng chuyển hóa xảy ra các con đường sản xuất năng lượng bị thay

đổi, mất kiểm soát sự sử dụng năng lượng từ cơ chất hiện có và phải sử dụng các
cơ chất khác thay thế. Thay đổi này gây ra tình trạng dị hóa glycogen, mỡ, và
protein để tạo ra glucose, acid béo tự do và amino acid. Các cơ chất này chuyển

từ vai trị duy trì protein ngoại biên đặc biệt là khối nạc sang nhiệm vụ làm lành
vết thương và đáp ứng miễn dịch [56]. Protein là cơ chất chuyển hóa chính trong
pha dị hóa do stress tuy nhiên cơ thể người khơng có bất kỳ nguồn dự trữ nào và
tất cả protein đều tham gia vào cấu trúc hoặc chức năng. Khi protein được sử
dụng cho việc tạo năng lượng, nguồn gốc của nó là từ các aminoacid tự do trong
cơ, mô liên kết và đường tiêu hóa [74]. Protein ở cơ vân nhanh chóng được
chuyển hóa để đáp ứng với pha cấp. Nếu pha cấp tiếp tục kéo dài sẽ dẫn đến mất
khối nạc cơ thể và hệ quả là rối loạn chức năng cơ quan và kết cục xấu. Trong
giai đoạn cấp, cung cấp đủ protein có một vai trị quan trọng, dù nó khơng ngăn
ngừa được hồn tồn q trình dị hóa protein nhưng có thể giúp làm giảm đáp
ứng dị hóa của cơ thể [7]. Những bệnh nhân được cung cấp đủ protein có khả
năng sống cao hơn [2].

.


12

1.5

Các phương pháp đo năng lượng tiêu hao

1.5.1 Phương pháp đo nhiệt lượng trực tiếp
Đo năng lượng trực tiếp là phép đo trực tiếp lượng nhiệt sản sinh trong cơ
thể. Khái niệm này dựa trên hiện tượng mà tất cả năng lượng của các cơ chất đều
được giải phóng ra dưới dạng nhiệt khi các cơ chất bị oxy hóa. Người được đo
cần phải ở trong căn phòng cách nhiệt trong vòng 24 giờ để đo nhiệt sản xuất. Để
đo năng lượng trực tiếp các đối tượng được đo phải duy trì một trạng thái nghỉ
ngơi hồn tồn trong q trình đo để tránh thêm nhiệt sản xuất bởi hoạt động thể
lực, và thời gian đo kéo dài. Do đó, phương pháp này không thực tế để áp dụng

trong lâm sàng. Phương pháp này chỉ áp dụng giới hạn trong một vài trung tâm
nghiên cứu đặc biệt [49].
1.5.2 Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp
Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp (Indirect calorimetry - IC) lần đầu
tiên được Antoine Lavoisier và Laplace nêu ra vào khoảng năm 1780. Tiêu hao
năng lượng được đo trong những điều kiện cụ thể (thường là nghỉ ngơi) bằng
cách đo các loại khí hơ hấp (oxy tiêu thụ và lượng khí carbon dioxide sản xuất).
Đo IC hay còn gọi là đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ là đo lượng nhiệt cơ thể
sản sinh ra trong mối tương quan với lượng cơ chất sử dụng và các sản phẩm
chuyển hóa. Chất dinh dưỡng có nền tảng là carbohydrate, protein và lipid sẽ
được chuyển đổi thành carbon dioxide (CO2), nước (H2O), và nhiệt nhờ sự hiện
diện của oxy (O2). Cụ thể, tiêu hao năng lượng có thể được tính bằng cách đo
lượng oxy được sử dụng, và lượng carbon dioxide được sản xuất. Đo IC có thể
dùng để đo năng lượng tiêu hao, được định chuẩn bởi đo năng lượng trực tiếp
[55]. Đo IC được xem như là tiêu chuẩn vàng để xác định năng lượng tiêu hao
trong hồi sức và có thể áp dụng một cách rộng rãi trong lâm sàng.

.