giá trị của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

LÊ THÀNH ĐẠT

GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM
TẾ BÀO HỌC DỊCH MÀNG PHỔI
VÀ SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG
CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
Chuyên ngành: Lao
Mã số: 60720150
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS.BS. NGƠ THANH BÌNH
Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

.


i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Lê Thành Đạt

.


ii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa.
Lời cam đoan.
Mục lục.
Danh mục chữ viết tắt........................................................................................iv
Danh mục bảng................................................................................................... v
Danh mục hình vẽ, hình ảnh, biểu đồ, sơ đồ.....................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3
1.1. Tổng quan về màng phổi............................................................................. 3
1.2. Tràn dịch màng phổi ác tính........................................................................6
1.3. Triệu chứng lâm sàng.................................................................................. 9
1.4. Xét nghiệm hình ảnh học...........................................................................10
1.5. Các phương pháp chẩn đốn TDMP ác tính............................................. 11
1.6. Một số nghiên cứu về TBH và STMP mù chẩn đốn TDMP ác tính.......25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................29
2.3. Phương pháp thống kê...............................................................................35
2.4. Y đức..........................................................................................................36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ................................................................................ 37

3.1. Đặc điểm bệnh nhân TDMP ác tính..........................................................37

.


iii
3.2. Giá trị của TBH và STMP mù bằng kim Abrams ....................................52
3.3. Giá trị của việc kết hợp TBH và STMP mù trong chẩn đoán...................54
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..............................................................................56
4.1. Đặc điểm bệnh nhân TDMP ác tính.........................................................56
4.2. Giá trị của TBH và STMP mù bằng kim Abrams.....................................65
4.3. Giá trị của việc kết hợp TBH và STMP mù .............................................68
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................................... 71
A. Kết luận........................................................................................................71
B. Kiến nghị......................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................. 74
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 3: Bệnh án minh họa
Phụ lục 4: Các giấy tờ pháp lý của nghiên cứu

.


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
GPB: giải phẫu bệnh

HMMD: hóa mô miễn dịch
STMP: sinh thiết màng phổi
TBH: tế bào học
TDMP: tràn dịch màng phổi
TDMPKAT: tràn dịch màng phổi không ác tính
TMMP: tràn mủ màng phổi
Tiếng Anh
ADA: adenosin deaminase
ADN: axit deoxyribonucleic
CRP: C - reactive protein
LDH: lactate dehydrogenase
PCT: procalcitonin

.


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân độ mức độ TDMP trên CT - scan ngực..................................34
Bảng 3.2. Sự phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu.........................................38
Bảng 3.3. Kết quả sinh hóa máu của nhóm nghiên cứu.................................. 41
Bảng 3.4. Bên tràn dịch màng phổi trên X - quang ngực................................42
Bảng 3.5. Bên tràn dịch màng phổi trên CT - scan ngực................................ 43
Bảng 3.6. Đặc điểm màu sắc dịch của nhóm nghiên cứu................................45
Bảng 3.7. Đặc điểm sinh hóa dịch màng phổi nhóm nghiên cứu....................46
Bảng 3.8. Giá trị ADA < 30 U/L trong nhóm nghiên cứu.............................. 48
Bảng 3.9. Giá trị của ADA < 40 U/L trong nhóm nghiên cứu........................48
Bảng 3.10. Đặc điểm tế bào dịch màng phổi các nhóm nghiên cứu............... 49
Bảng 3.11. Giá trị của phần trăm tế bào monocyte trong nhóm nghiên cứu.. 51

Bảng 3.12. Các loại ung thư ở nhóm TDMP ác tính....................................... 52
Bảng 3.13. Giá trị tế bào học dịch màng phổi nhóm nghiên cứu....................53
Bảng 3.14. Độ nhạy tăng thêm khi lập lại xét nghiệm TBH........................... 53
Bảng 3.15. Giá trị STMP mù bằng kim Abrams............................................. 54
Bảng 3.16. Hiệu quả khi lập lại STMP mù bằng kim Abrams........................55
Bảng 3.17. Độ nhạy của kết hợp TBH và STMP mù...................................... 55
Bảng 3.18. Độ nhạy của chẩn đoán xác nếu kết hợp TBH và STMP mù.......56

.


vi

DANH MỤC HÌNH VẼ, HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Màng phổi nằm giữa thành ngực và nhu mơ phổi...............................
Hình 1.2. Hình ảnh mơ học màng phổi tạng và màng phổi thành .......................
Hình 1.3. Các áp lực tác động đến sự hình thành và hấp thu DMP....................
Hình 1.4. TDMP ác tính với nốt dày màng phổi .................................................
Hình 1.5. Tư thế bệnh nhân ngồi để chọc dò khoang màng phổi.......................
Hình 1.6. Kỹ thuật chọc dị khoang màng phổi...................................................
Hình 1.7. Các thành phần của kim Abrams.........................................................
Hình 1.8. Cơ chế hoạt động của kim Abrams.....................................................
Hình 1.9. Tư thế bệnh nhân ngồi để STMP mù...................................................
Hình 1.10. Tổn thương ung thư loại adenocarcinoma .........................................
Hình 1.11. Tổn thương dạng nốt loại u trung biểu mơ ........................................
Hình 2.12. Phân chia tứ phân vị trước sau của lồng ngực...................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố độ tuổi của nhóm TDMP ác tính..................................
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu....................................

Biểu đồ 3.3. Khu vực sinh sống của nhóm nghiên cứu.......................................
Biểu đồ 3.4. Số lượng dịch màng phổi trên X - quang ngực...............................
Biểu đồ 3.5. Hạch trung thất trên CT - scan ngực...............................................
Biểu đồ 3.6. Bên tràn dịch màng phổi trên siêu âm ngực....................................
Biểu đồ 3.7. Lượng dịch màng phổi trên siêu âm ngực.......................................

.


vii
Biểu đồ 3.8. Màu sắc dịch trong nhóm nghiên cứu.............................................
Biểu đồ 3.9. Sự khác nhau về đặc điểm sinh hóa dịch màng phổi......................
Biểu đồ 3.10. So sánh số tế bào trung bình/ mm3 của các nhóm........................
Biểu đồ 3.11. So sánh tỷ lệ các loại tế bào dịch màng phổi giữa các nhóm.......
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ nguyên phát của TDMP ác tính...........................................
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Hướng dẫn chẩn đoán TDMP……………………………………25

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMP ác tính) là một tình trạng bệnh lý
tương đối hiếm gặp, với số ca mắc mỗi năm tại Mỹ là 150.000 [1]. Bệnh nhân
bị TDMP ác tính cho thấy bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển của ung
thư ác tính, tỷ lệ sống cịn thấp, trung bình 4 - 12 tháng [40], [82]. TDMP ác
tính chiếm tỷ lệ khoảng 68% trong tổng số các trường hợp TDMP [83].
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi,

trong đó để chẩn đốn TDMP ác tính cần có kết quả tế bào học ác tính (TBH
ác tính), giải phẫu bệnh màng phổi ác tính (sinh thiết màng phổi mù(STMP
mù), soi lồng ngực) hoặc hóa mơ miễn dịch (HMMD).
Chọc dị tìm TBH ác tính trong dịch màng phổi là bước đầu trong chẩn
đốn TDMP ác tính. Độ nhạy trung bình là 60% (40-87%) [53] [59], [105],
[110], [112] và độ đặc hiệu từ 85,9% [56] đến 100% [7], [28], [45]. Phương
pháp STMP mù có độ nhạy từ 40% đến 60% [19], [28], [83] và độ đặc hiệu
100% [5], [10]. STMP mù được thực hiện nếu chọc dị khơng giúp chẩn đốn
xác định. Nếu bệnh nhân khơng thể chẩn đốn TDMP ác tính bằng tế bào học
và STMP mù thì sẽ được soi lồng ngực chẩn đoán với độ nhạy lên đến 9397% và độ đặc hiệu 100% [21].Tuy có nhiều phương pháp, nhưng việc chẩn
đốn TDMP ác tính vẫn là một cơng việc khó khăn, tốn nhiều thời gian và
tiền bạc.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu tính giá trị của TBH và STMP mù
trong chẩn đốn TDMP ác tính: Prakash với độ nhạy TBH là 57,6% và độ
nhạy STMP mù là 43% [83]. Johnston WW với độ nhạy và đặc hiệu của TBH
là 90,5% và 100% [45], tương tự ở Bueno CE là 52,3% và 100% [28], Paula
loveland là 61,2% và 85,9% [56].

.


2
Nhiều tác giả Việt Nam cũng có nghiên cứu xác định giá trị của TBH và
STMP mù trong chẩn đoán TDMP ác tính: Lê Hồng Anh với độ nhạy TBH là
1,4% và độ nhạy STMP mù là 68,65% [1], tương tự Quang Văn Trí là 19,4%
và 81,4% [12]. Độ nhạy và đặc hiệu của TBH trong nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Huy Dũng là 66,8% và 100% [7]. Tác giả Ngơ Thanh Bình với độ
nhạy STMP mù là 69,23% và độ đặc hiệu là 100% [5], tương tự Nguyễn Thị
Tuyết Nhi là 23,7% và 100% [10].
Qua các nghiên cứu trên, chúng tơi nhận thấy có sự khác nhau giữa

kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước, đặc biệt là khả năng chẩn đoán tế
bào học dịch màng phổi (độ nhạy thấp trong nghiên cứu của Lê Hồng Anh và
Quang Văn Trí). Do đó chúng tơi muốn khảo sát lại hai phương pháp TBH và
STMP mù, đồng thời đánh giá lại mối liên hệ giữa TDMP ác tính với các đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác. Từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Giá trị của xét nghiệm tế bào học và sinh thiết màng phổi mù
trong chẩn đốn TDMP ác tính" với các mục tiêu sau.
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định giá trị của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi và sinh thiết
màng phổi mù trong chẩn đốn tràn dịch màng phổi ác tính.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính trong nghiên cứu.
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán
âm của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi
mù bằng kim Abrams trong chẩn đốn TDMP ác tính.
3. Xác định tỷ lệ dương tính tăng thêm khi phối hơp hai xét nghiệm tế bào
học dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi mù bằng kim Abrams.

.


3

1. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ MÀNG PHỔI
1.1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá
thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi hay
khoang phế mạc [6]. Khoang màng phổi là một khoang thực [6].

Hình 1.1. Màng phổi nằm giữa thành ngực và nhu mô phổi.
1.1.2. Cấu trúc tế bào học màng phổi
Màng phổi gồm 5 lớp theo thứ tự từ trong ra ngoài [11]:
(1) Lớp biểu mơ màng phổi (trung biểu mơ): có nguồn gốc từ trung mô.
(2) Lớp liên kết dưới trung mô: gồm những sợi tạo keo đàn hồi.

.


4
(3) Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun khỏe, sợi lưới và các bó tạo
keo.
(4) Lớp liên kết dưới màng phổi: có cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách ra, giàu tế
bào, mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh.
(5) Lớp sợi chun sâu: bọc phủ các cơ quan kế bên là phổi và thành ngực.

Hình 1.2. Hình ảnh mơ học màng phổi tạng (A) và màng phổi thành (E).
Màng phổi tạng dày hơn màng phổi thành. Chú thích: L là lamina elacstica
(lớp sợi chun), B là basal membrane (màng đáy).
1.1.3. Hệ bạch huyết màng phổi
Các hệ bạch mạch dưới thanh mạc của cơ hồnh có nhiều nhánh nối lớn
đi xuyên qua cơ hoành. Các bạch mạch của màng phổi còn tham gia vào dẫn
lưu của các mạch bạch huyết nhu mơ phổi [11].
1.1.4. Dịch màng phổi
Bình thường khoang màng phổi có chứa một lớp dịch nhất định khoảng
từ 10 -20ml, đóng vai trị như một chất bơi trơn [6]. Dịch màng phổi hình
thành từ mao mạch màng phổi thành, mao mạch màng phổi tạng và khoảng kẽ.

Dịch màng phổi có thành phần như sau [11]:

.


5
+ Protein: 1,38 – 3,35 g/100ml (trung bình là 1,77g/100ml). Lượng protein
tạo cho dịch màng phổi một áp lực keo là 5,8 cm H2O.
+ Albumin, globulin, fibrinogen, v.v. trong dịch màng phổi tương tự trong
dịch kẻ các mô. LDH dịch màng phổi dưới 200 đơn vị.
+ Các tế bào lymphocyte và đơn nhân thấy ở các khe gian bào của tế bào
trung biểu mô khiến người ta cho rằng các tế bào này từ màng phổi thoát
vào dịch màng phổi.
1.1.5. Cơ chế sinh lý học dịch màng phổi
Vào năm 1963, Landis và Papenheimer đã biến đổi định luật Starling
trong nghiên cứu dịch màng phổi [11]:
Áp lực vận chuyển dịch = K [(Pc – Pp) – (πc – πp)]
Pc : áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch
Pp : áp lực thủy tĩnh trung bình trong màng phổi
πc : áp lực keo trung bình trong mao mạch
πp : áp lực keo trung bình trong màng phổi
Trong đó: K = hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/H2O.
Sự di chuyển của dịch qua mao mạch màng phổi nhờ vào áp lực thủy
tĩnh và áp lực keo. Tổng áp lực thủy tĩnh cho phép dịch từ mao mạch màng
phổi đi vào khoang màng phổi là sự chênh lệch giữa áp lực mao mạch hệ
thống (30 cm H2O) trừ cho áp lực âm trong khoang màng phổi (-5 cm H2O)
được 35 cm H2O. Ngược lại, sự chênh lệch áp lực keo của máu (34 cm H2O)
trừ cho áp lực keo của dịch màng phổi (5 cm H2O) là 29 cm H2O. Kết quả là
sự chênh lệch áp lực 6 cm H2O cho phép dịch di chuyển từ màng phổi thành
vào khoang màng phổi [45].

.

6
Tổng áp lực qua màng phổi tạng bằng không. Ngược lại, tổng áp lực qua
màng phổi thành khoảng 6 cm H2O. Như vậy, mao mạch phổi thành là nguồn
gốc chính cho sự thành lập dịch màng phổi.
Màng phổi thành

Màng phổi tạng

Mao mạch lá thành

Mao mạch phổi

Mạch bạch huyết mô kẽ

Mạch bạch huyết bụng

Mạch bạch huyết mơ kẽ

Hình 1.3. Các áp lực tác động đến sự hình thành
và hấp thu dịch màng phổi [113].
1.2. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
TDMP nếu xảy ra trong các trường hợp ung thư ác tính sẽ được gọi là
TDMP ác tính hoặc TDMP cận ác tính. TDMP ác tính được định nghĩa khi có
sự hiện diện của tế bào ác tính trong dịch màng phổi hoặc có u ác tính trên
màng phổi phát hiện qua sinh thiết. TDMP ác tính là kết quả của các tổn
thương ác tính ngun phát của mơ màng phổi, hoặc thứ phát từ nơi khác di
căn tới. TDMP cận ác tính được định nghĩa khi TDMP xảy ra nhưng khơng
phát hiện tế bào ác tính trong dịch màng phổi hoặc khơng phát hiện u ác tính

.


7
trên màng phổi thơng qua hình ảnh học hoặc mơ bệnh học. TDMP cận ác tính
có thể do chèn ép mạch bạch huyết, phế quản bị tắc nghẽn, xạ trị, thuyên tắc
phổi, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên [88], hoặc giảm áp suất keo.
Sự phân biệt hai thể quan trọng trong việc xác định giai đoạn, tiên lượng
và điều trị trên bệnh nhân ung thư. TDMP ác tính xuất hiện ở những trường
hợp ung thư di căn, ở giai đoạn tiến triển, bệnh nhân tiên lượng xấu và điều trị
khó khăn. TDMP cận ác tính xảy ra là do các u ác tính chưa xâm lấn trực tiếp
hoặc chưa di căn đến màng phổi, tiên lượng do đó tốt hơn TDMP ác tính [24].
Nghiên cứu của chúng tơi chỉ thực hiện trên những trường hợp TDMP ác tính.
1.2.1. Cơ chế sinh bệnh học
Các nghiên cứu tử thi chỉ ra rằng các tế bào ác tính di căn đến màng phổi
chủ yếu qua đường máu và xâm lấn vào màng phổi tạng [67], [90]. Sau đó
chúng phát tán thứ phát đến màng phổi thành bởi các tế bào u dính trên màng
phổi hoặc bởi các tế bào u bong tróc trơi trong dịch màng phổi. TDMP ác tính
cũng có thể xảy ra do di căn từ mạch bạch huyết hoặc xâm lấn trực tiếp từ các
khối u ác tính lân cận. Các nghiên cứu hiện tại cho rằng TDMP ác tính là do
sự kết hợp của việc tăng sản xuất dịch từ mô u trên màng phổi thành, màng
phổi tạng và sự giảm lưu thông bạch huyết do tắc nghẽn [103].
1.2.2. Phân tích đặc tính dịch màng phổi
Hầu hết dịch tiết và dịch thấm đều có màu vàng chanh, không mùi,
không nhầy nhớt [22]. Dịch màu đỏ đồng nhất giúp bác sĩ lâm sàng khu trú
chẩn đoán là TDMP ác tính, thuyên tắc phổi hoặc chấn thương. Dịch đục có
thể do hiện diện của tế bào và chất cặn lắng trong viêm mủ màng phổi hoặc
do hàm lượng lipid cao trong TDMP dưỡng chấp. Để xác định TDMP dưỡng
chấp cần dựa vào nồng độ triglyceride dịch màng phổi > 1,2 mmol/l. Dịch

màu nâu ngà có thể gợi ý TDMP do amip, dịch màu đen gợi ý nhiễm

.


8
aspergillus [38], [39]. TDMP ác tính thường là dịch lẫn máu, bệnh lý ác tính
là nguyên nhân gây chảy máu thường gặp nhất. Tuy nhiên khoảng phân nửa
các trường hợp TDMP ác tính khơng lẫn máu. TDMP ác tính thường là dịch
tiết (chỉ 5% TDMP ác tính là dịch thấm).
Tiêu chuẩn Light được sử dụng để đánh giá dịch thấm hoặc dịch tiết với
độ nhạy 99% và đặc hiệu 98% [54]. Tuy nhiên vẫn có một số trường hợp chẩn
đốn nhầm từ dịch thấm thành dịch tiết nếu dựa trên tiêu chuẩn Light [22],
[104]. Mặc dù vậy, cho đến nay Light vẫn là tiêu chuẩn thường được sử dụng
để phân biệt dịch thấm hoặc dịch tiết trên lâm sàng [91]. Tiêu chuẩn chẩn
đoán dịch tiết theo Light cần phải thỏa ít nhất 1 trong 3 yếu tố sau:
–

Protein dịch màng phổi/ protein huyết tương > 0,5.

–

LDH dịch màng phổi/ LDH huyết tương > 0,6.

–

LDH dịch màng phổi cao trên 2/3 ngưỡng trên bình thường của LDH
huyết tương.

Sau khi xác định TDMP dịch tiết, cần làm các xét nghiệm dịch màng phổi

để tìm nguyên nhân. Các xét nghiệm cần làm là đếm số lượng từng loại tế bào
dịch màng phổi, soi cấy tìm vi sinh, xét nghiệm sinh hóa và soi tìm tế bào ác
tính. Trong dịch tiết, thường có > 500 × 106 tế bào bạch cầu [64]. Tế bào
trong TDMP ác tính và TDMP do lao thường ưu thế lymphocyte. Việc xác
định các loại bạch cầu ít có giá trị trong chẩn đốn TDMP ác tính nhưng có
thể giúp phản ánh các giai đoạn của đáp ứng viêm và thu hẹp phạm vi chẩn
đốn. Nếu dịch màng phổi có nhiều tế bào trung tính chỉ ra rằng đang có một
quá trình viêm cấp thường gặp ở các trường hợp viêm phổi, mủ màng phổi,
nhiễm siêu vi, bệnh tiêu hóa và viêm màng phổi do lao. Nếu dịch màng phổi
có nhiều tế bào đơn nhân gợi ý quá trình viêm bán cấp hoặc mạn tính. Dịch
màng phổi ở bệnh nhân ung thư và lao thường có tỷ lệ lymphocyte chiếm ưu

.


9
thế. Dịch màng phổi chứa nhiều bạch cầu ái toan gặp trong những trường hợp
ung thư hoặc tràn khí màng phổi [22], [38], [100].
Để chẩn đoán phân biệt TDMP ác tính và TDMP do lao, hai chỉ số
Interferon-γ ( IFN-γ) và adenosine deaminase (ADA) thường được sử dụng.
IFN-γ có độ nhạy lên đến 89% và đặc hiệu 97% trong chẩn đoán TDMP do
lao [50]. ADA là một enzym tham gia vào quy trình chuyển hóa purine, phản
ánh q trình miễn dịch của cơ thể. ADA được phóng thích bởi các tế bào
lymphocyte, đại thực bào, bạch cầu trung tính và được xem là chất đánh dấu
viêm không đặc hiệu. ADA có độ nhạy chẩn đốn TDMP do lao lên đến 92%
và đặc hiệu 90% với ngưỡng cắt trên 40 U/L [63]. Tuy nhiên hai chỉ số này
cũng tăng trong một số bệnh lý khác, do vậy cần phải kết hợp với các xét
nghiệm khác để chẩn đoán phân biệt TDMP do lao.
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân TDMP ác tính có triệu chứng xuất hiện chậm, khơng rõ ràng,

25% khơng triệu chứng [22]. Khó thở là triệu chứng phổ biến nhất, xảy ra
>50% các trường hợp TDMP ác tính [22]. Khó thở là do sự kết hợp giữa giảm
co giãn thành ngực, cơ hoành bị chèn ép một bên và giảm thể tích phổi gây
kích thích phản xạ thần kinh. Ngồi ra bệnh nhân có có triệu chứng của tổn
thương ác tính tiến triển: chán ăn, sụt cân, mệt mỏi. Đau ngực cũng là triệu
chứng thường gặp do tổn thương màng phổi thành, xương sườn và các cấu
trúc gian sườn khác.

.


10
1.4. XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC
X – quang ngực: hình ảnh thường gặp trên phim X - quang ngực là
TDMP lượng nhiều, chiếm toàn bộ bán phần ngực.
CT – scan ngực: có thể giúp xác định các trường hợp TDMP lượng ít
chưa được phát hiện trước đó. Trong chẩn đốn TDMP, nên chụp CT - scan
tăng cường độ tương phản màng phổi trước khi rút dịch màng phổi, nhờ đó
mà những bất thường tại màng phổi được quan sát tốt hơn [106]. Dịch tự do
trong màng phổi trên CT - scan có mật độ mờ, hình lưỡi liềm. CT - scan
khơng phân tích tốt các đặc tính bên trong dịch màng phổi, độ nhạy tương tự
siêu âm ngực [47]. CT - scan ngực có thể giúp phân biệt màng phổi lành tính
hay ác tính dựa vào độ dày của màng phổi [89]. Trong một nghiên cứu trên 74
bệnh nhân (có 39 trường hợp TDMP ác tính), Leung và cộng sự nhận thấy
rằng bệnh lý màng phổi ác tính phụ thuộc vào nốt dày màng phổi, màng phổi
trung thất dày, màng phổi thành dày > 1 cm và viền màng phổi dày. Các
trường hợp này có độ đặc hiệu lần lượt là 94%, 88% và 100%. Độ nhạy lần
lượt là 51%, 36%, 56% và 41% [51]. Các tiêu chí của Leung và cộng sự đã
được khẳng định lại qua một số nghiên cứu tiền cứu [98].

.


11

Hình 1.4. TDMP ác tính với nốt dày màng phổi thành (a),
dày màng phổi vùng trung thất (b) [89].
Siêu âm ngực: siêu âm có thể giúp phát hiện TDMP lượng ít, và có thể
có ích trong định hướng chọc dị dịch màng phổi ở bệnh nhân có lượng dịch ít,
tránh những biến chứng khi thực hiện thủ thuật này [47], [94], [42].
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN TDMP ÁC TÍNH
1.5.1. Chọc dò khoang màng phổi và giá trị của xét nghiệm TBH
Chọc dò dịch màng phổi là phương pháp được chỉ định đầu tiên để tìm
nguyên nhân TDMP [66], trong đó chẩn đốn TDMP ác tính bằng cách phát
hiện TBH ác tính trong dịch màng phổi. Chọc dị dịch màng phổi là một thủ
thuật đơn giản, có thể thực hiện tại giường bệnh. Một số chống chỉ định chọc
dò màng phổi bao gồm dịch màng phổi quá ít (mức dịch < 1 cm trên X quang ngực), xuất huyết tạng, sử dụng thuốc chống đông và thở máy.

.


12
Chọc dò màng phổi kết hợp siêu âm giúp định vị đầu kim được tốt hơn,
giảm tỷ lệ biến chứng [94]. Trong khi đó chọc dị dịch màng phổi khơng có
siêu âm hướng dẫn gây biến chứng 30% các trường hợp [42].
a) Giá trị của xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi
Tế bào học dịch màng phổi là một phương pháp đơn giản nhất được
dùng để chẩn đoán TDMP ác tính. Từ các nghiên cứu cho thấy, có đến 60%
các trường hợp TDMP ác tính có mẫu tế bào học đầu tiên dương tính [53],
nếu làm ba mẫu tế bào học riêng biệt thì tỷ lệ dương tính lên đến 90%. Một

nghiên cứu cho thấy khả năng chẩn đoán tế bào học dương đạt đến 65% từ
mẫu đầu tiên, thêm 27% so với mẫu thứ hai và chỉ 5% từ mẫu thứ ba [31].
Khả năng chẩn đoán TDMP ác tính bằng tế bào học dịch màng phổi dao động
từ 40% đến 87% [26], [44]. Tần suất tế bào học dương tính cịn phụ thuộc vào
loại khối u. Hầu hết bệnh nhân TDMP do ung thư biểu mơ tuyến có tế bào
học dương tính [26], 25% bệnh nhân mắc bệnh Hodgkin có tế bào học dương
tính [65]. Tỷ lệ chẩn đốn dương tính cao hơn nếu mẫu được lấy đúng quy
trình và mẫu được đọc bởi nhà nghiên cứu tế bào học có kinh nghiệm [29].
Mẫu tế bào học ác tính có thể cung cấp đủ ADN để xét nghiệm đột biến phục
vụ quá trình điều trị [23]. Swiderek và cộng sự đã cho thấy lượng mẫu dịch
màng phổi 60 ml tạo ra độ nhạy cao hơn lượng 10 ml [104], nhưng các nghiên
cứu trước đây đã cho thấy rằng mẫu dịch > 50 ml không cải thiện năng suất
chẩn đốn [14], [104].
b) Chỉ định chọc dị khoang màng phổi
Chọc dị khoang màng phổi là một thủ thuật có thể được chỉ định trong
chẩn đoán và điều trị. Chỉ định thường gặp là đánh giá một trường hợp tràn
dịch màng phổi khơng rõ ngun nhân. Chọc dị khoang màng phổi cũng
được áp dụng để quyết định khi nào tiến hành thủ thuật đặt ống dẫn lưu là cần

.


13
thiết đối với TDMP cạnh viêm phổi, TMMP. Chọc dò khoang màng phổi là
một phần quan trọng trong điều trị TDMP ác tính tái lập nhanh, làm giảm
triệu chứng khó thở ở bệnh nhân TDMP lượng nhiều [2], [93].
c) Chống chỉ định


Bệnh nhân không đồng ý và/ hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật.



Giải phẫu học của bệnh nhân khơng cho phép xác định vị trí chọc dị
dịch màng phổi thích hợp.



Rối loạn đơng máu.



Suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy hơ hấp cấp.



Thủ thuật viên khơng có tay nghề chuyên môn [2], [93].

d) Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt các bệnh
lý rối loạn đông máu, sử dụng thuốc kháng đông và phản ứng với thuốc tê.
Khám lâm sàng (hội chứng ba giảm) để đánh giá mức độ tràn dịch màng phổi,
kết hợp hình ảnh học và siêu âm để xác định vị trí chọc dị. Thường vị trí chọc
dị sẽ thấp hơn 1 - 2 khoảng gian sườn so với bờ trên vùng đục, ở trường hợp
tràn dịch màng phổi lượng nhiều, vị trí chọc dị là khoảng gian sườn thứ 7 với
đường nách sau, hoặc ngay dưới đỉnh mỏm xương bả vai 1 – 2 cm.
Trong trường hợp tràn dịch màng phổi lượng rất ít, gây khó khăn cho
việc xác định vị trí chọc dị thì siêu âm ngực là phương tiện chẩn đốn có ích,
giúp xác định hướng vị trí chọc dị chính xác.
Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu,

chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng thận, ion đồ. Giải thích cho
bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết. Bệnh nhân ăn nhẹ

.


14
trước khi tiến hành thủ thuật. Dùng thuốc ngăn ngừa sốc vagal (atropine 0,25
- 0,5 mg tiêm dưới da và diazepam 5 - 10 mg uống) [2].
e) Các bước tiến hành thủ thuật
Bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng trên ghế, lưng hơi cong và hướng về thủ
thuật viên, hai tay đặt thoải mái trên thành ghế (nếu là ghế tựa) hoặc trên bàn
khám với tư thế khoanh lại về phía trước. Xương bả vai nâng cao và dang
rộng. Đầu nhìn thẳng về phía trước [2].

Hình 1.5. Tư thế bệnh nhân ngồi để chọc dò khoang màng phổi.
Nếu bệnh nhân khơng ngồi được thì để bệnh nhân nằm tư thế Fowler (45
- 60°), đặc biệt ở những bệnh nhân đang thơng khí cơ học.
Đánh dấu vị trí chọc dị.
Sát trùng da tại vị trí chọc dị lan rộng ra xung quanh.
Trải khăn mổ có lỗ.
Gây tê tại chỗ bằng cách dùng ống tiêm gắm kim có nịng số 22 (22
gauge) tiêm 2 - 4 ml lidocain 1% - 2% theo từng lớp giải phẫu, thứ tự từ ngoài

.


15
da vào trong cho đến màng phổi với hướng mũi kim thẳng góc với thành ngực.
Đi kim sát bờ trên xương sườn dưới, cứ mỗi 1 - 2 mm tiêm 0,1 - 0,2 ml

lidocain nhằm tránh gây tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn. Khi kim
gây tê chọc qua màng phổi có cảm giác hẫng ở đầu kim và rút được ít dịch
màng phổi.
Rút ống tiêm và kim gây tê ra, dùng ống tiêm 20 - 50 ml gắn trực tiếp
với kim chọc hút có nịng số 18 (có thể dùng kim có nịng số 16 - 19) hoặc
gián tiếp qua ống nối chạc ba. Chọc kim thẳng góc với thành ngực tại vị trí
chọc dị một cách từ từ xuyên qua thành ngực vào khoang màng phổi theo
hướng đã được gây tê. Hút dịch màng phổi vào trong ống tiêm. Tùy theo yêu
cầu chẩn đoán bệnh mà lượng dịch lấy ra làm mẫu thử xét nghiệm có thể từ
20 - 50 ml hoặc nhiều hơn.

Hình 1.6. Kỹ thuật chọc dò khoang màng phổi.
Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều hơn 60 ml thì cần tiến hành
chọc hút dịch màng phổi điều trị. Có hai cách tháo hút dịch màng phổi lượng
nhiều là tháo dịch theo trọng lực hoặc bằng máy hút áp lực âm. Mỗi lần tháo
hút dịch không được vượt quá 1000 ml nhằm tránh gây phù phổi [2].

.


16
f) Tai biến và biến chứng


Tràn khí màng phổi (10%)



Nhiễm trùng màng phổi



Sốc phản vệ



Phù phổi cấp



Tràn máu màng phổi



Chấn thương gan, lách



Gieo rắc tế bào ung thư theo dọc đường kim chọc dò [2], [93].

1.5.2. Sinh thiết màng phổi mù
a) Giá trị của STMP mù trong chẩn đoán TDMP ác tính
TDMP ác tính có thể được chẩn đốn bằng phương pháp sinh thiết mù
bằng kim. STMP mù có độ nhạy từ 40 - 60% [19], [28], [83]. Chẩn đoán
TDMP ác tính qua phương pháp tế bào học có độ nhạy cao hơn, có thể vì nó
lấy được tồn bộ tế bào di chuyển trong dịch màng phổi, trong khi sinh thiết
mù chỉ có thể lấy từ một vị trí cố định của màng phổi thành. Trong một
nghiên cứu 281 bệnh nhân TDMP ác tính, STMP mù dương tính 43%, tế bào
học dương tính 58% [83]. 7% ca sinh thiết mù dương tính có kết quả tế bào
học âm tính [83]. Trong một nghiên cứu khác có 66 bệnh nhân TDMP ác tính,

tế bào học có nhiều khả năng dương tính hơn STMP mù (69% so với 48%),
trong đó STMP mù đóng thêm vai trị chẩn đốn dương trong những trường
hợp tế bào học âm tính [19]. Nếu màng phổi dày hoặc có nhiều nốt phát hiện
trên CT, thì việc lựa chọn STMP mù được khuyến khích [61].
Ở những bệnh nhân nghi ngờ TDMP ác tính, sinh thiết bằng kim dưới
hướng dẫn CT - scan sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán [86]. Trong một nghiên
cứu ngẫu nhiên trên 50 bệnh nhân TDMP nghi ngờ ác tính, tỷ lệ ra kết quả ở

.


17
những trường hợp sinh thiết bằng kim dưới hướng dẫn dưới CT - scan lên đến
87% (so với 47% ở STMP mù) [60].
b) Các loại kim sinh thiết màng phổi mù
Hầu hết các loại kim sinh thiết đều có thể dùng cho sinh thiết màng phổi
đồng thời có thể lấy mẫu dịch màng phổi. Việc chọn lựa kim sinh thiết tùy
thuộc vào điều kiện tại chỗ và kinh nghiệm của thủ thuật viên.


Kim Abrams (1958)



Kim Cope (1958)



Kim Castelain (1964)



Kim Raja (1989)



Kim Tru - cut.
Kim Abrams là loại kim được sử dụng phổ biến nhất, được mô tả vào

năm 1958, cải tiến từ kim do De Francis chế tạo năm 1955, kim Abrams có 3
phần [3], [68]:
 Trocar bên ngồi có đầu tận tù, có vết khía hình chữ V nằm ở phần đầu.
 Một cannular bên trong có phần cắt nhọn nằm ở đầu tận cùng.
 Một que thông đặc trong cùng làm nhiệm vụ bít lịng cannula bên trong.
Ba phần kim Abrams được lắp kín vào nhau thành một khối chắc chắn
trước khi đưa kim xuyên thành ngực qua da vào khoang màng phổi.

Hình 1.7. Các thành phần của kim Abrams.

.