giá trị bảng điểm của yuval fouks trong tiên lượng điều trị nội khoa áp – xe phần phụ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRỊNH MINH THIỆN

GIÁ TRỊ BẢNG ĐIỂM CỦA YUVAL FOUKS
TRONG TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
ÁP – XE PHẦN PHỤ

Ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 8720105
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BÙI CHÍ THƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được cơng
bố trong bất cứ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

TRỊNH MINH THIỆN

.


MỤC LỤC
MỤC LỤC
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 5
1.1.Định nghĩa áp-xe phần phụ ..................................................................... 5
1.2.Dịch tễ học áp-xe phần phụ .................................................................... 5
1.3.Cơ chế bệnh sinh áp-xe phần phụ ........................................................... 6
1.4.Vi khuẩn học áp-xe phần phụ ................................................................. 8
1.5.Triệu chứng lâm sàng áp-xe phần phụ .................................................. 10
1.6.Cận lâm sàng áp-xe phần phụ ............................................................... 12
1.7.Chẩn đoán áp-xe phần phụ .................................................................... 15
1.8.Điều trị áp-xe phần phụ......................................................................... 19
1.9.Các nghiên cứu trong và ngồi nước .................................................... 27
1.10.Tình hình tại Bệnh viện Từ Dũ ........................................................... 28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
......................................................................................................................... 36
2.1.Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 36
2.2.Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36
2.3.Phương pháp chọn mẫu......................................................................... 37
2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................. 37
2.5.Vai trò của nghiên cứu viên .................................................................. 49

.


2.6.Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 49
2.7.Vấn đề Y đức ........................................................................................ 50
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 51
3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 51
3.2.Giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượng điều trị nội khoa
áp-xe phần phụ ............................................................................................ 63
3.3.Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội khoa. 73
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 75
4.1.Mục tiêu nghiên cứu. ............................................................................ 75
4.2.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 75
4.3.Giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượng điều trị nội khoa
áp-xe phần phụ ............................................................................................ 93
4.4.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ........................................... 98
4.5.Hạn chế của đề tài ............................................................................... 102
4.6.Những điểm mới và ứng dụng của đề tài ............................................ 104
KẾT LUẬN ................................................................................................... 106
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 107
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
(1)
Bảng thu thập số liệu.
(2)
Danh sách bệnh nhân.
(3)
Chấp nhận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
(4)

Kết luận Hội đồng đánh giá luận văn Thạc sĩ.
(5)
Bản nhận xét luận văn của người phản biện 1 và 2.
(6)
Giấy xác nhận đã bổ sung sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội
đồng.

.


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết nguyên

AUC

Area Under the ROC Curve

BMI

Body Mass Index

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CRP

C-Reactive Protein

CT

Computed Tomography

DCTC

Dụng cụ tử cung

HIV

Human Immunodeficiency Virus

KTC

Khoảng tin cậy

MRI

Magnetic Resonance Imaging

OR

Odds Ratio

ROC

Receiver Operating Characteristic

TB

Tiếm bắp

TM

Tiêm mạch

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

WHO

World Health Organization

.


BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Area Under the ROC Curve (AUC)

Diện tích dưới đường cong ROC

Body Mass Index (BMI)

Chỉ số khối cơ thể

Centers for Disease Control and

Trung tâm Phòng chống và kiểm soát

Prevention (CDC)

bệnh tật Hoa Kỳ

Computed Tomography (CT)

Chụp cắt lớp vi tính

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Chụp cộng hưởng từ

World Health Organization (WHO)

Tổ chức Y Tế Thế Giới

.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phác đồ kháng sinh ngoài ruột được CDC khuyến cáo ................. 21
Bảng 1.2. Phác đồ kháng sinh uống/tiêm bắp được CDC khuyến cáo ........... 22
Bảng 1.3. Bảng điểm nguy cơ tiên lượng điều trị áp-xe phần phụ của Yuval
Fouks ............................................................................................................... 27
Bảng 1.4. Tình hình bệnh áp-xe phần phụ tại Bệnh viện Từ Dũ các năm ..... 29

Bảng 2.1. Các biến số phân tích ..................................................................... 38
Bảng 3.1. Các đặc điểm về dịch tễ của đối tượng nghiên cứu ....................... 53
Bảng 3.2. Các đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu...................... 54
Bảng 3.3. Các đặc điểm về bệnh sử, triệu chứng cơ năng và thực thể của đối
tượng nghiên cứu............................................................................................. 57
Bảng 3.4. Các đặc điểm về cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. ............ 59
Bảng 3.5. Các đặc điểm về điều trị nội của đối tượng nghiên cứu................. 61
Bảng 3.6. Đặc điểm yếu tố nguy cơ theo bảng điểm của Yuval Fouks trong
mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 63
Bảng 3.7. Độ tin cậy của bảng điểm theo tổng số điểm nguy cơ ................... 65
Bảng 3.8. Độ tin cậy của bảng điểm theo các yếu tố nguy cơ........................ 67
Bảng 3.9. Độ chính xác của bảng điểm Yuval Fouks theo yếu tố nguy cơ.... 69
Bảng 3.10. So sánh giá trị bảng điểm của Yuval Fouks theo các nhóm kháng
sinh điều trị ...................................................................................................... 70
Bảng 3.11. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội khoa ...................... 73
Bảng 4.1. Những nghiên cứu đánh giá áp-xe phần phụ điều trị nội thất bại .. 91

.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đường cong ROC của bảng điểm Yuval Forks theo tổng số điểm
nguy cơ ............................................................................................................ 66
Biểu đồ 3.2. Độ chính xác của bảng điểm Yuval Forks theo tổng số điểm
nguy cơ ........................................................................................................... 66
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC của bảng điểm Yuval Forks theo yếu tố
nguy cơ ............................................................................................................ 68
Biểu đồ 3.4. Độ chính xác của bảng điểm Yuval Forks theo các yếu tố
nguy cơ ............................................................................................................ 69
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC bảng điểm Yuval Forks theo tổng số điểm và

các yếu tố nguy cơ của từng nhóm kháng sinh ............................................... 72

.


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1. Kết quả nghiên cứu........................................................................ 52

.


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm áp-xe phần phụ .................................................. 14
Hình 1.2. Hình ảnh khối áp-xe buồng trứng (OA) ......................................... 18
Hình 1.3. Hình ảnh khối áp-xe vỡ qua nội soi ............................................... 19

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm vùng chậu là tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục trên của
người phụ nữ bao gồm viêm nội mạc tử cung, viêm ống dẫn trứng, áp-xe ống
dẫn trứng – buồng trứng, viêm phúc mạc chậu [6]. Đây là bệnh khá phổ biến,
trung bình mỗi năm có khoảng 1 triệu người mắc bệnh tại Mỹ với nhiều mức
độ khác nhau. Nếu khơng được điều trị thích hợp viêm vùng chậu thường dẫn
đến áp-xe vùng chậu, đặc biệt là áp-xe ống dẫn trứng – buồng trứng (hay còn
gọi áp-xe phần phụ). Áp-xe phần phụ chiếm khoảng 10 – 15% các trường hợp
viêm vùng chậu [41].
Phụ nữ bị áp-xe phần phụ thường nằm trong độ tuổi sinh sản.Vì vậy,
mục tiêu quan trọng nhất của điều trị là bảo tồn được khả năng sinh sản của

họ. Áp-xe phần phụ có thể đe dọa tử vong, do đó khi đã được chẩn đốn thì
ln cần phải được điều trị nội khoa hay ngoại khoa tích cực. Tuy nhiên, hiện
nay tỉ lệ tử vong giảm đáng kể do có các cơng cụ chẩn đoán sớm phát triển
cùng với sự lựa chọn phương thức điều trị thích hợp các liệu pháp kháng sinh
phổ rộng, kháng sinh thế hệ mới, bằng các thủ thuật xâm lấn tối thiểu, hay
phẫu thuật hoặc là kết hợp các can thiệp trên. Song, bệnh suất liên quan đến
áp-xe phần phụ vẫn còn đáng kể với các biến chứng như tổn thương ống dẫn
trứng, vơ sinh, thai ngồi tử cung, đau vùng chậu mạn tính và tắc mạch huyết
khối vùng chậu[58]. Phần lớn bệnh nhân áp-xe phần phụ có đáp ứng điều trị
nội khoa bằng kháng sinh phổ rộng tuy nhiên còn khoảng 20-25% cần phải
điều trị ngoại khoa trong các trường hợp nghi vỡ khối áp-xe, khối áp-xe có
kích thước lớn hoặc thất bại với điều trị nội khoa. Mặc dù việc loại bỏ ổ
nhiễm trùng rửa sạch ổ bụng bằng phương pháp điều trị ngoại khoa tạo thuận
lợi cho việc điều trị kháng sinh sau đó nhưng điều này làm tăng khả năng tổn
thương chức năng sinh sản cũng như tổn thương các cơ quan lân cận.

.


Tại Việt Nam, chưa ghi nhận một con số cụ thể nào về tỉ mắc bệnh ápxe phần phụ trong dân số chung và chưa có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng điều trị của bệnh. Bệnh viện Từ Dũ là
bệnh viện hàng đầu trong lĩnh vực Sản phụ khoa ở khu vực phía Nam, tập
trung một số lượng lớn bệnh nhân với đa dạng các hình thái lâm sàng. Về
bệnh áp-xe phần phụ, trong những năm gần đây, số lượng bệnh tăng đáng kể
từ 294 trường hợp trong năm 2015 lên 438 trường hợp năm 2019[3].
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới từ những năm gần đây mô tả về
các đặc điểm về những yếu tố nguy cơ bao gồm cả lâm sàng cũng như cận
lâm sàng liên quan đến kết cục điều trị nội. Greenstein vào năm 2013 [25] tại
Mỹ ghi nhận được kích thước khối áp-xe, tuổi, số lượng bạch cầu và số lần
sinh có liên quan đến phẫu thuật áp-xe phần phụ. Như nghiên cứu của

Gungorduk năm 2014 [26] tại Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận các yếu tố liên quan đến
thất bại trong điều trị nội như đường kính khối áp-xe trên siêu âm, chỉ số CRP
hay tốc độ lắng máu ESR. Hay cũng tại Mỹ vào năm 2016 Farid [17] báo cáo
đường kính khối áp-xe, số lượng bạch cầu máu liên quan đến những bệnh
nhân thất bại trong điều trị kháng sinh đơn thuần áp-xe phần phụ. Tuy nhiên,
xác định được những yếu tố liên quan như vậy, nhưng vẫn chưa có một
nghiên cứu nào sau đó xây dựng được một mơ hình tiên lượng điều trị áp-xe
phần phụ cho đến năm 2019 tác giả Yuval Fouks [19] sau khi xác định các
yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại điều trị kháng sinh áp-xe phần phụ như
tuổi, đường kính khối áp-xe, số lượng bạch cầu và áp-xe phần phụ 2 bên đã
đưa ra bảng điểm nguy cơ để tiên lượng điều trị.
Do vậy, chúng tôi nhận thấy cần thiết có một nghiên cứu làm rõ hơn về
yếu tố nguy cơ đồng thời thiết lập công cụ đánh giá nguy cơ bằng các yếu tố
lâm sàng, cận lâm sàng, từ đó giúp các bác sĩ lâm sàng nhận ra sớm bệnh
nhân có nguy cơ thất bại trong điều trị nội khoa với kháng sinh để đưa ra

.


quyết định thay đổi chiến lược điều trị và xây dựng kế hoạch tư vấn điều trị
cho bệnh nhân đồng thời giảm thiểu các biến chứng lâu dài của bệnh. Vì vậy
chúng tơi thực hiện nghiên cứu: “Giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong
tiên lượng điều trị nội khoa áp-xe phần phụ” với câu hỏi nghiên cứu “Có
tiên lượng được tỉ lệ thất bại trong điều trị nội khoa của áp-xe phần phụ
bằng bảng điểm của Yuval Fouks hay không?”

.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá tính giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượng điều
trị nội khoa áp-xe phần phụ.
Mục tiêu cụ thể:
1.

Xác định tỉ lệ điều trị nội khoa thất bại áp-xe phần phụ.

2.

Khảo sát các yếu tố liên quan đến điều trị nội khoa thất bại ở

bệnh nhân áp-xe phần phụ.
3.

Xác định tính giá trị bảng điểm của Yuval Fouks trong tiên lượng

điều trị nội khoa áp-xe phần phụ.

.


Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa áp-xe phần phụ
Viêm vùng chậu là một tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục trên ở
phụ nữ, bao gồm viêm nội mạc tử cung, viêm ống dẫn trứng, áp-xe phần phụ
và viêm phúc mạc chậu [59]. Viêm phần phụ là tình trạng viêm ống dẫn trứng
và buồng trứng, thường được sử dụng đồng nghĩa với viêm vùng chậu vì đây
là dạng thường gặp nhất do di chứng lâu dài và nghiêm trọng của viêm vùng
chậu lên các ống dẫn trứng và buồng trứng. Viêm phần phụ có biểu hiện lâm

sàng đa dạng từ không triệu chứng đến đau vùng chậu nặng đến viêm phúc
mạc, hiếm khi đe dọa tử vong.
Áp-xe phần phụ là một tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng và có khả
năng đe dọa tính mạng, đặc biệt trong trường hợp vỡ khối áp-xe có thể gây
viêm phúc mạc chậu, viêm phúc mạc toàn thể hay nhiễm trùng huyết. Áp-xe
phần phụ có biểu hiện là một ổ viêm nhiễm chứa mủ, hình thành sự phá hủy
cấu trúc bình thường của ống dẫn trứng và buồng trứng bởi quá trình viêm.
Sự viêm nhiễm này có thể dẫn đến phức hợp ống dẫn trứng - buồng trứng
dính vào nhau và đơi khi là các cơ quan vùng chậu lân cận như ruột hoặc bàng
quang [24]. Đây là một trong những biến chứng nặng nề nhất của bệnh viêm
vùng chậu và áp-xe phần phụ thường gặp nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh sản và
nguyên nhân chính là do viêm nhiễm đường sinh dục trên [58].
1.2. Dịch tễ học áp-xe phần phụ
Áp-xe phần phụ có sự liên quan chặt chẽ với viêm vùng chậu, đặc biệt
là trong các trường hợp điều trị không hiệu quả. Áp-xe phần phụ xuất hiện
trong khoảng 10 - 15 % các trường hợp nhập viện do nhiễm trùng vùng chậu
[41]. Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 21 đến 40 tuổi [20], đây là lứa
tuổi sinh sản nên ảnh hưởng rất lớn đến tương lai sản khoa sau này. Nhiều

.


trường hợp áp-xe phần phụ có nguyên nhân từ hệ vi khuẩn thường trú trong
âm đạo, một số nguyên nhân khác như viêm túi thừa, viêm ruột thừa và các
phẫu thuật sản phụ khoa cũng có thể dẫn đến áp-xe vùng chậu.
Số hiện mắc và mới mắc áp-xe phần phụ trong dân số chung rất khó để
xác định, nên hiện tại có rất ít số liệu về tỉ lệ hiện mắc của áp-xe phần phụ. Vì
vậy, những số liệu hiện tại có được dường như khơng đủ để đánh giá gánh
nặng của bệnh trong xã hội. Đã có những cố gắng để ước lượng số hiện mắc
áp-xe phần phụ thông qua việc sử dụng dữ liệu từ bệnh viện, bao gồm tỉ lệ

xuất viện, số liệu khám ở khoa cấp cứu, ở phòng khám tư và từ lời khai của
bệnh nhân.
Ở một số nơi trên thế giới, các số liệu về áp-xe phần phụ chỉ được ghi
nhận trong một số nghiên cứu nhỏ lẻ ở một số vùng nhất định. Trong một
nghiên cứu loạt ca ở miền Tây Thổ Nhĩ Kỳ từ tháng 01/2005 đến tháng
12/2012, Gunggorduk và cộng sự [26] ghi nhận có 296 ca áp-xe phần phụ
được chẩn đoán. Tại Đài Loan, Bệnh viện Mackey Memorial, trong hai năm
từ 01/01/2006 đến 31/12/2007, Kuo [36] báo cáo có 83 bệnh nhân áp-xe phần
phụ. Hay ở Bệnh viện Sản Nhi KK Singapore, Goh [23] báo cáo từ tháng
1/1998 đến tháng 12/2000 có 36 ca điều trị phẫu thuật vì áp-xe phần phụ. Cịn
Việt Nam hiện chưa có thống kê chung về số hiện mắc hay tỉ lệ áp-xe phần
phụ trong dân số.
Trong số những trường hợp được chẩn đoán viêm vùng chậu, một
nghiên cứu trên 163 bệnh nhân của Halperin cho thấy phụ nữ trên 42 tuổi và
những người có dấu hiệu cận lâm sàng chẩn đoán nhiễm trùng cao (số lượng
bạch cầu cao) nhiều khả năng có thể bị áp-xe phần phụ [28].
1.3. Cơ chế bệnh sinh áp-xe phần phụ
Khối áp-xe là kết quả của quá trình bảo vệ cơ thể cách ly một tiến trình
nhiễm trùng. Đó là một ổ chứa dịch với với một số lượng lớn vi khuẩn hiếu

.


khí và yếm khí, các tế bào viêm cùng những mảnh mơ hoại tử. Q trình viêm
từ ống dẫn trứng lan đến nhu mô buồng trứng và hậu quả là sự hình thành ổ
mủ.
Cơ chế hình thành áp-xe phần phụ hiện nay vẫn chưa được biết rõ. Ápxe phần phụ thường xuất phát từ nhiễm trùng đường sinh dục trên, thường
biến chứng từ viêm nhiễm vùng chậu. Áp-xe phần phụ cũng có thể phát sinh
từ các nhiễm trùng tại chỗ liên quan đến các tình trạng như viêm ruột, viêm
ruột thừa, phẫu thuật phụ khoa hoặc đôi khi từ đường máu. Những áp-xe vùng

chậu không liên quan đến phức hợp ống dẫn trứng-buồng trứng thường khác
về bệnh nguyên và điều trị so với áp-xe phần phụ. Phụ nữ đã cắt tử cung trước
đây có thể vẫn có nguy cơ hình thành áp-xe phần phụ nhưng rất hiếm, thường
là do lan từ đường máu hoặc từ các cơ quan không thuộc phụ khoa. Tuy nhiên
trong nhiều trường hợp áp-xe phần phụ khơng có triệu chứng hoặc dấu hiệu
của bệnh lây truyền qua đường tình dục, cũng như vẫn chưa rõ tại sao một số
phụ nữ bị nhiễm trùng đường sinh dục trên phát triển thành áp-xe phần phụ
trong khi đa số thì khơng [58].
Cơ chế chính của nhiễm trùng dường như bắt nguồn từ đường sinh dục
dưới do các bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc do từ vi khuẩn nội sinh
của người phụ nữ. Nhiễm trùng sau đó tiến triển lên ống dẫn trứng[58]. Tình
trạng viêm nhiễm phá hủy lớn nội mạc ống dẫn trứng, gây phù loa vòi dẫn
đến tắc nghẽn ống dẫn trứng, Nhiễm trùng ống dẫn trứng khơng kiểm sốt với
sự lan tràn và phá hủy mơ thường tạo ra nhiều dịch mủ cùng với tình trạng
phù nề mô tăng dần. Sự phù nề này làm giảm lượng máu đến ống dẫn trứng
và gây hoại tử mô. Không giống như những áp-xe khác, áp-xe phần phụ
thường hình thành giữa các cơ quan hơn là giới hạn bên trong một cơ quan.
Buồng trứng có thể bị ảnh hưởng bởi sự xâm nhập của vi khuẩn qua vị trí
rụng trứng. Cuối cùng sự ngăn cách của buồng trứng và ống dẫn trứng bị mất.

.


Đồng thời, mô hoại tử của ống dẫn trứng kết hợp với mơ buồng trứng lân cận
và thường kèm dính mô lân cận không phải từ đường sinh dục như mạc nối và
ruột tạo nên khối phức tạp nhiễm trùng. Khi hình thành nên khối áp-xe,
khoang áp-xe trở thành một mơi trường yếm khí, thúc đẩy sự phát triển của
các vi khuẩn kỵ khí nội sinh có sẵn vùng chậu [51], [58].Nếu tình trạng viêm
nhiễm khơng được điều trị hiệu quả, các mô vùng khối áp-xe sẽ bị hoại tử,
làm mất cấu trúc giải phẫu vùng quanh khối áp-xe [52] . Ở giai đoạn này, nếu

không được điều trị hiệu quả có thể gây vỡ khối áp-xe, gây viêm phúc mạc,
đe dọa tính mạng.
1.4. Vi khuẩn học áp-xe phần phụ
Những vi khuẩn liên quan đến áp-xe phần phụ được tìm thấy khi thực
hiện phẫu thuật. Các nghiên cứu về hệ vi khuẩn gây ra áp-xe phần phụ cho
thấy áp-xe phần phụ do tập hợp nhiều loại vi khuẩn gây ra, bao gồm vi khuẩn
hiếu khí, yếm khí và vài loại vi khuẩn ngẫu nhiên khác. Các vi khuẩn trong
áp-xe phần phụ thường tương tự như trong viêm vùng chậu. Có một vài chồng
lấp giữa hệ vi khuẩn được phân lập ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn âm đạo với ápxe phần phụ, tuy nhiên, khơng có mối liên hệ trực tiếp nào giữa nhiễm khuẩn
âm đạo với áp-xe phần phụ được khẳng định [58]. Trong một nghiên cứu lớn
về áp-xe phần phụ, Landers ghi nhận những vi khuẩn thường gặp ở ổ áp-xe là
Escherichia coli (37%), Bacteroides fragilis (22%), những chủng Bacteroides
khác (26%), Peptostreptococcus (19%) và Peptococcus (11%) [38]. Một
nghiên cứu khác của tác giả Phạm Thị Mộng Thơ [8] ghi nhận Escherichia
coli là vi khuẩn được tìm thấy nhiều nhất, chiếm 77% trường hợp tìm được vi
trùng từ mẫu bệnh phẩm.
Vi khuẩn yếm khí rất thường gặp trong áp-xe phần phụ. Khi sử dụng kỹ
thuật vi sinh hiện đại, tỉ lệ phân lập được vi khuẩn kỵ khí từ các ổ áp-xe là từ
63-100% [38].

.


Mặc dù áp-xe phần phụ thường là biến chứng nặng của viêm vùng chậu
cấp, và Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis được xem là những
tác nhân chính gây viêm vùng chậu nhưng các vi khuẩn này hiếm khi được
phân lập từ khoang áp-xe phần phụ. Vai trò của các tác nhân này dường như
bị giới hạn ở những ổ nhiễm trùng trước đó như viêm cổ tử cung hay viêm
vùng chậu. Trong một báo cáo loạt ca gồm 232 phụ nữ có áp-xe phần phụ do
Landers và Sweet [38]thực hiện năm 1983, tỉ lệ tìm thấy Neisseria

gonorrhoeae trong cổ tử cung đến 31% nhưng chỉ khoảng 3,8% của 53 trường
hợp áp-xe phần phụ được chọc hút có sự hiện diện của Neisseria
gonorrhoeae. Chưa có báo cáo nào cho thấy có sự hiện diện của Chlamydia
trachomatis từ ổ áp-xe phần phụ . Vai trị của lậu cầu và Chlamydia có lẽ giới
hạn ở những ổ nhiễm trùng trước đó như viêm cổ tử cung hay viêm vùng
chậu. Một số dữ liệu cho thấy Neisseria gonorrhoeae tạo điều kiện cho sự
xâm lấn của vi khuẩn đường sinh đục trên bằng cách làm giảm hệ vi khuẩn
thường trú ở đường sinh dục dưới, do đó gián tiếp tăng nguy cơ nhiễm trùng
tiến triển.
Ở những phụ nữ sử dụng DCTC trong một thời gian dài, áp-xe phần
phụ có thể do vi khuẩn Actinomyces israelii, một vi khuẩn kỵ khí Gram
dương gây ra [15] Mối liên hệ giữa vi khuẩn này với người sử dụng DCTC
vẫn còn nhiều tranh cãi. Một nghiên cứu của Burkman [15] về mối liên quan
giữa Actinomyces và sự phát triển của viêm vùng chậu cho thấy sự hiện diện
của vi khuẩn này chỉ được ghi nhận ở những bệnh nhân đã và đang sử dụng
dụng cụ tử cung, những bệnh nhân có Actinomyces hiện diện có nguy cơ
nhập viện vì viêm vùng chậu cao gấp 3,6 lần so với nhóm chứng, trong nhóm
bệnh nhân viêm vùng chậu có Actinomyces dương tính 87,5 % tiến triển thành
áp-xe phần phụ so với 28.9% bệnh nhân khơng có Actinomyces. Việc loại bỏ

.


DCTC thường được chỉ định trong những trường hợp này vì Actinomyces
thường tăng trưởng trên những vật ngoại lai của cơ thể [48].
Một số báo cáo ca lâm sàng cho thấy khả năng gây bệnh của một số tác
nhân hiếm gặp được phân lập từ ở áp-xe phần phụ, bao gồm chủng Candida,
Pasteurella

multocida,

chủng

Salmonella,

and

Streptococcus

pneumoniae[30], [42], [54]. Hiếm gặp hơn, Ilmer đã báo một trường hợp phân
lập được Mycoplasma tuberculosis từ ổ áp-xe phần phụ trên một thai phụ suy
giảm miễn dịch do HIV [31].
1.5. Triệu chứng lâm sàng áp-xe phần phụ
1.5.1. Trường hợp điển hình
Áp-xe phần phụ là một biến chứng của viêm vùng chậu, nên triệu
chứng điển hình cũng tương tự, gồm đau bụng dưới cấp, sốt, lạnh run, và tiết
dịch âm đạo bất thường[38],[39], [58]. Nghiên cứu của Lander ghi nhận sốt
và lạnh run gặp trong 50% trường hợp, khí hư bất thường 28%, buồn nơn và
nơn 26% và xuất huyết âm đạo bất thường 21%. Nghiên cứu của Phạm Thị
Mộng Thơ [8] ghi nhận đau bụng nhiều gặp trong 70,4 % trường hợp, sốt và
lạnh run gặp 68.3% trường hợp, khí hư bất thường 33,89%, buồn nơn và nôn
32.4%. Nghiên cứu của Trần Duy Anh [10] ghi nhận đau bụng 97,7%, sốt và
lạnh run 54,7%, khí hư âm đạo bất thường 46,9%, xuất huyết âm đạo bất
thường 25,8%, buồn nơn và nơn là 10,9%.
Đau bụng dưới có thể là triệu chứng lâm sàng chủ yếu của áp-xe phần
phụ mặc dù đặc điểm cơn đau có thể khá mơ hồ. Sự xuất hiện bất thường của
cơn đau và đau nhiều hơn sau giao hợp hoặc sau một va chạm có thể là triệu
chứng duy nhất gợi ý viêm vùng chậu, bắt đầu đau trong hoặc ngay sau hành
kinh cũng là gợi ý quan trọng cho viêm nhiễm đường sinh dục trên[34].
Trong một nghiên cứu của Jacobson [32] trên 905 trường hợp viêm

vùng chậu cấp xuất huyết âm đạo bất thường xuất hiện ở hơn 1/3 số bệnh

.


nhân, trong khi đó tiết dịch âm đạo bất thường, viêm niệu đạo, viêm ruột, sốt
và ớn lạnh có thể là dấu hiệu gợi ý nhưng không nhạy và đặc hiệu với chẩn
đoán viêm ống dẫn trứng cấp. Viêm vùng chậu ít khi xảy ra hơn nếu các triệu
chứng gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý về ruột và đường tiết niệu. Mặc dù hiếm
khi có viêm vùng chậu trong thai kỳ nhưng Zeger [63] đã ghi nhận một vài
trường hợp nhiễm trùng có thể xảy ra trong tam cá nguyệt 1 của thai kỳ trước
khi chất nhầy cổ tử cung nút kín lại và màng rụng xuất hiện ngăn cản vi
khuẩn xâm nhập lên trên.
Bên cạnh đó, triệu chứng của một số phụ nữ bị áp-xe phần phụ lại khác
với bệnh cảnh điển hình. Sốt khơng hiện diện ở tất cả bệnh nhân và một vài
bệnh nhân chỉ than phiền sốt hoặc lạnh run nhẹ vào buổi tối. Một số phụ nữ
cịn có một số triệu chứng khơng liên quan như đau vùng thượng vị hay rối
loạn tiêu hóa. Hầu hết phụ nữ sẽ không biểu hiện rõ triệu chứng nhiễm trùng
nếu như khối áp-xe chưa vỡ.
Khám lâm sàng có thể thấy đau bụng dưới đặc biệt là đau nhiều nhất ở
hố chậu 2 bên, đôi khi kèm những dấu hiệu phúc mạc như phản ứng thành
bụng, phản ứng dội, giảm nhu động ruột. Đôi khi, xuất hiện điểm đau ở một
phần tư trên phải cũng không loại trừ viêm vùng chậu cấp vì khoảng 10%
bệnh nhân này có viêm quanh gan (Hội chứng Fitz- Hugh- Curtis) kèm theo.
Khám âm đạo thường ghi nhận dịch tiết âm đạo – cổ tử cung nhầy mủ,
trong khi khám trong có thể ghi nhận cổ tử cung lắc đau kèm một khối phần
phụ chạm đau. Một khối phần phụ hiện diện rõ ràng trên bệnh cảnh viêm
vùng chậu gợi ý nhiều đến áp-xe phần phụ. Thỉnh thoảng khó xác định khối
áp-xe qua khám lâm sàng, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân đau
nhiều.

1.5.2. Vỡ khối áp-xe phần phụ

.


Vỡ khối áp-xe thường xảy ra trong khoảng 15% các trường hợp. Phụ
nữ có áp-xe phần phụ vỡ có triệu chứng điển hình là đau bụng cấp và dấu hiệu
nhiễm trùng, mặc dù không phải lúc nào cũng vậy. Hầu hết phụ nữ sẽ không
biểu hiện rõ triệu chứng nhiễm trùng nếu khối áp-xe chưa vỡ. Nhiều khi khối
áp-xe không vỡ mà chỉ giống như rò mủ nhanh hoặc chậm. Một khối áp-xe
phần phụ vỡ có thể gây ra tình trạng đe doạ tính mạng cần mở bụng thám sát
ngay lập tức. Bệnh nhân vỡ khối áp-xe phần phụ có thể dẫn đến nhiễm khuẩn
huyết. Một đánh giá toàn diện nên được thực hiện, khám thực thể và xét
nghiệm cần được làm ngay để loại trừ nhiễm trùng huyết. Đặc biệt ở những
bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng.
1.5.3. Nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng huyết xảy ra trong khoảng 10-20 bệnh nhân có áp-xe phần
phụ với những triệu chứng nặng nề như huyết động học khơng ổn định, sốt
cao khó kiểm soát với thuốc hạ sốt và tăng tỉ lệ thất bại với điều trị kháng sinh
đơn thuần. Trên bệnh nhân áp-xe phần phụ có nhiễm trùng huyết, can thiệp
ngoại khoa đặc biệt cần thiết để cải thiện kết cục lâm sàng. Can thiệp ngoại
khoa trễ đã được ghi nhận sẽ dẫn đến kết cục xấu cho bệnh nhân.
1.6. Cận lâm sàng áp-xe phần phụ
1.6.1. Xét nghiệm máu
Một ghi nhận quan trọng trên cận lâm sàng là tình trạng tăng bạch cầu
máu hiện diện ở hầu hết phụ nữ bị áp-xe phần phụ[38],[39],[58]. Tuy nhiên số
lượng bạch cầu tăng không phải là một dấu hiệu đặc hiệu của bệnh, và chỉ
xuất hiện ở 44% phụ nữ có viêm vùng chậu cấp [39] , dưới 50% phụ nữ với
tình trạng viêm viêm vùng chậu cấp tính có số lượng bạch cầu máu lớn hơn
10.000 tế bào/ml [56]. Nghiên cứu của Landers [38] cho thấy 23% bệnh nhân

có số lượng bạch cầu bình thường khi nhập viện với tình trạng áp-xe phần
phụ.

.


Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác có thể giúp ích cho chẩn đốn là
tốc độ lắng máu và nồng độ C-reactive protein, chúng là những chất đánh dấu
phản ứng viêm khơng đặc hiệu và có thể có giá trị giới hạn trong việc đánh
giá mức độ nặng của đáp ứng viêm cấp hoặc những thay đổi tương đối trong
mức độ viêm. Tốc độ lắng máu tăng cao hơn 15mm/giờ xuất hiện trong
khoảng 75% phụ nữ viêm ống dẫn trứng cấp được kiểm chứng bằng nội soi ổ
bụng. Tuy nhiên, 53% phụ nữ đau vùng chậu và có các cơ quan vùng chậu
bình thường cũng có biểu hiện tăng tốc độ lắng máu. Các protein huyết tương
như CRP đã được nghiên cứu và cho thấy có độ nhạy cảm cao hơn so với tốc
độ lắng máu trong chẩn đoán áp-xe phần phụ[56].
1.6.2. Hình ảnh học
Trong khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu
cao, chẩn đốn hình ảnh trở nên cần thiết cho chẩn đốn, bao gồm các phương
pháp siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) và
chụp đồng vị phóng xạ. Siêu âm và chụp cắt lớp vùng chậu là phương tiện
chẩn đốn hình ảnh được chấp nhận rộng rãi, được sử dụng thường xuyên và
có hiệu quả nhất để đánh giá áp-xe phần phụ.
Ở hầu hết các khoa sản phụ khoa, siêu âm vùng chậu thường được thực
hiện như một phần trong thăm khám thường quy ban đầu trước khi nhập viện.
Siêu âm ngả âm đạo đặc biệt cung cấp các hình ảnh rõ ràng về cấu trúc vùng
chậu và các cấu trúc dễ tổn thương như mạch máu có thể thấy rõ qua siêu âm
doppler màu. Siêu âm cũng được ưu tiên hơn khi cần phải loại trừ các bệnh lý
đường sinh dục trên khác (như nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, u xơ tử
cung thối hóa). Landers và Sweet [38] đã đánh giá 98 trường hợp nghi ngờ

viêm vùng chậu bằng siêu âm có 33 trường hợp được phẫu thuật chẩn đốn
xác định có áp-xe phần phụ và 29 trường hợp (90%) trong số này đã được
chẩn đốn dùng trên siêu âm trước đó.

.


Thơng thường, áp-xe phần phụ có hình ảnh một khối phức tạp hoặc một
khối nhiều thùy với nhiều vách ngăn và có phản âm bên trong phù hợp với
các mảnh viêm [21],[38] thường làm mất cấu trúc phần phụ và/hoặc giải phẫu
học cùng đồ bình thường. Thơng thường những vách ngăn xuất phát từ thành
của khối áp-xe nhưng không chạm được vào phía đối diện, tạo thành những
vách ngăn khơng hồn tồn có thể quan sát thấy trên siêu âm. Thêm vào đó,
hình ảnh thành dày hơn 5 mm và các cấu trúc dạng bánh xe (cogwheel sign)
đoạn gần ở giai đoạn đầu hoặc hình ứ dịch ứ mủ ở đoạn xa với cấu trúc dạng
tràng hạt (beads-on-string sign) thường có thể nhìn thấy ở mặt cắt ngang khối
áp-xe phần phụ [24] (hình1.1).

Dấu hiệu Bánh xe do viêm cấp tính Dấu hiệu Tràng hạt do viêm mạn tính
Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm áp-xe phần phụ. Nguồn: [7]

.


CT dường như có độ nhạy cao hơn (78% - 100%) so với siêu âm (75%
- 82%) nhưng kèm theo chi phí cao hơn [21]. Nếu dùng CT để khảo sát áp-xe
phần phụ, nên sử dụng chất cản quang đường uống hoặc tiêm mạch để tăng độ
chính xác. CT thường được dùng trên những bệnh nhân cần loại trừ những
bệnh lý từ đường tiêu hóa (như viêm ruột thừa, viêm hoặc áp-xe liên quan đến
ruột).

Một nghiên cứu hồi cứu gần đây của Hiller và cộng sự [29] đánh giá
những hình ảnh khối áp-xe phần phụ xuất hiện trên chụp cắt lớp, ghi nhận
những hình ảnh điển hình nhất. Trên hình ảnh CT, khối áp-xe thường gặp 1
bên (73%), nhiều thùy (89%) tăng đậm độ dịch (95%) gợi ý dịch mủ và thành
dày đồng nhất (95%) [29]. Những hình ảnh ít gặp hơn bao gồm dày thành ruột
(59%), dây chằng cổ tử cung dày lên (64%). Ứ dịch ống dẫn trứng được phát
hiện trong khoảng 50% trường hợp.
Ngoài ra, chụp cắt lớp (đơi khi là siêu âm) có thể cho thấy hình ảnh
khối áp-xe và với hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng đậm độ cao (thường là
mủ) và sự xuất hiện của thành khối áp-xe ở vùng chậu.
Cộng hưởng từ cũng có thể được sử dụng trong chẩn đốn áp-xe phần
phụ, đặc biệt ở các trường hợp không đặc hiệu. Tuy nhiên giá thành cao và kĩ
thuật khó nên MRI ít được sử dụng trong chẩn đốn. Hình ảnh áp-xe phần phụ
trên cộng hưởng từ thường biểu hiện như một khối vùng chậu có cường độ tín
hiệu thấp trên thời gian T1 điều chỉnh (T1W) và cường độ tín hiệu không
đồng nhất trên thời gian T2 điều chỉnh (T2) [24].
1.7. Chẩn đoán áp-xe phần phụ
1.7.1. Chẩn đoán viêm vùng chậu
Viêm vùng chậu cấp rất khó chẩn đốn vì sự đa dạng của các triệu
chứng và các dấu hiệu liên quan. Nhiều phụ nữ mắc viêm vùng chậu có các
triệu chứng mơ hồ, diễn tiến âm thầm, không đặc hiệu hoặc thậm chí khơng

.