Khảo sát đặc điểm hình thái thần kinh dưới ổ mắt trên phim chụp cắt lớp điện toán tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh cơ sở i từ tháng 62019 đến tháng 72020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


ÂU CHÍ NGHĨA

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI THẦN KINH
DƢỚI Ổ MẮT TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
CƠ SỞ I TỪ THÁNG 6/2019 ĐẾN THÁNG 7/2020
Ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS.TS.BS. PHẠM KIÊN HỮU

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách
quan và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Âu Chí Nghĩa

.


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt, tiếng Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Cấu trúc xƣơng ổ mắt ............................................................................. 4
1.2. Giải phẫu chức năng thần kinh dƣới ổ mắt ............................................ 5
1.3. Tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt .......................................................... 8
1.4. Đặc điểm hình thái, biến thể của thần kinh dƣới ổ mắt ....................... 13
1.5. Đặc điểm thần kinh dƣới ổ mắt trên phim chụp cắt lớp điện toán....... 18
1.6. Khảo sát các cấu trúc lân cận ............................................................... 26
1.7. Tình hình nghiên cứu thần kinh dƣới ổ mắt ở trong và ngoài nƣớc .... 32
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 34
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 34
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 34
2.3. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................. 40

2.4. Các bƣớc thực hiện đề tài nghiên cứu .................................................. 41
2.5. Kiểm soát sai lệch ................................................................................ 48

.


2.6. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 48
2.7. Y đức .................................................................................................... 49
2.8. Khả năng khái qt hóa và tính ứng dụng ........................................... 49
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 50
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 50
3.2. Phân loại thần kinh dƣới ổ mắt ............................................................ 51
3.3. Đặc điểm hình thái của thần kinh dƣới ổ mắt trên phim CT Scan....... 57
3.4. Các cấu trúc lân cận thần kinh dƣới ổ mắt trên phim CT Scan ........... 75
3.5. Tƣơng quan của các cấu trúc lân cận với loại thần kinh dƣới ổ mắt ... 76
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 79
4.1. Bàn về đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................ 79
4.2. Bàn về phân loại thần kinh dƣới ổ mắt ................................................ 81
4.3. Bàn luận về đặc điểm hình thái của thần kinh dƣới ổ mắt ................... 84
4.4. Bàn luận về các cấu trúc lân cận thần kinh dƣới ổ mắt ....................... 93
4.5. Những hạn chế của nghiên cứu. ........................................................... 95
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 96
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt

Tiếng Việt

CLĐT

Cắt lớp điện toán

Cs

Cộng sự

ĐLC

Độ lệch chuẩn

PT

Phẫu thuật

.


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

A-ant

Anterior angle

Góc trƣớc

A-horiz

Horizontal angle

Góc ngang

ANC

Agger nasi cell

Tế bào Agger nasi

CT Scan

Computer Tomography Scan

Chụp cắt lớp điện toán

IOC

Infraorbital canal

Ống dƣới ổ mắt

IOC/G

Infraorbital canal/groove

Phức hợp ống/rãnh dƣới ổ

complex

mắt

IOF

Infraorbital foramen

Lỗ dƣới ổ mắt

IOG

Infraorbital groove

Rãnh dƣới ổ mắt

ION

Infraorbital nerve

Thần kinh dƣới ổ mắt

IOR

Inferior of orbital rim

Bờ dƣới ổ mắt

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hƣởng từ

PA

Piriform aperture

Bờ ngoài hố mũi

PACS

Picture archiving and

Hệ thống lƣu trữ và truyền

communication systems

hình ảnh

.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Nội dung

Trang

Bảng 1.1.

Nguyên nhân và tần suất tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt

Bảng 1.2.

Kích thƣớc chiều dài của thần kinh dƣới ổ mắt

24

Bảng 2.1.

Bảng liệt kê biến số

35

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu

50

Bảng 3.2.

Phân bố loại thần kinh dƣới ổ mắt theo giới tính

54

Bảng 3.3.

Phân bố loại thần kinh dƣới ổ mắt theo tuổi

55

Bảng 3.4.

Phân bố loại thần kinh dƣới ổ mắt theo vị trí

56

Bảng 3.5.

Số đo góc lối vào lỗ dƣới ổ mắt

57

Bảng 3.6.

Số đo góc lối vào lỗ dƣới ổ mắt theo giới tính

58

Bảng 3.7.

Số đo góc lối vào lỗ dƣới ổ mắt theo vị trí

60

Bảng 3.8.

Số đo góc lối vào lỗ dƣới ổ mắt theo loại thần kinh dƣới ổ

Bảng 3.9.

8

mắt

61

Sự gập góc của thần kinh dƣới ổ mắt theo giới tính và vị trí

62

Bảng 3.10. Sự gập góc của thần kinh dƣới ổ mắt theo phân loại thần
kinh

64

Bảng 3.11. Chiều dài tổng thể của thần kinh dƣới ổ mắt

65

Bảng 3.12. Chiều dài các thành phần của thần kinh dƣới ổ mắt

67

Bảng 3.13. Chiều dài thần kinh dƣới ổ mắt và các thành phần theo giới
tính

67

Bảng 3.14. Chiều dài thần kinh dƣới ổ mắt và các thành phần theo vị trí 69
Bảng 3.15. Chiều dài thần kinh dƣới ổ mắt và các thành phần theo
phân loại thần kinh dƣới ổ mắt

70

Bảng 3.16. Khoảng cách IOF đến IOR và IOF đến PA

71

Bảng 3.17. Khoảng cách IOF – IOR và IOF – PA theo giới tính

71

.


Bảng

Nội dung

Trang

Bảng 3.18. Khoảng cách IOF – IOR và IOF – PA theo vị trí

72

Bảng 3.19. Khoảng cách IOF – IOR và IOF – PA theo phân loại thần
kinh dƣới ổ mắt
Bảng 3.20. Tỷ lệ xuất hiện các cấu trúc lân cận thần kinh dƣới ổ mắt

74
75

Bảng 3.21. Tƣơng quan giữa phân loại thần kinh dƣới ổ mắt với sự
xuất hiện các cấu trúc lân cận

76

Bảng 4.1.

Số lƣợng xoang hàm khảo sát của các nghiên cứu

80

Bảng 4.2.

Các nghiên cứu về phân loại thần kinh dƣới ổ mắt trên
phim CT Scan

Bảng 4.3.

Chiều dài tổng thể và các thành phần của thần kinh dƣới ổ
mắt so sánh với các báo cáo quốc tế

Bảng 4.4.

87

Vị trí của IOF so sánh với các báo cáo quốc tế (trên xƣơng
sọ và trên phim CT Scan)

Bảng 4.6.

85

Số đo góc lối vào lỗ dƣới ổ mắt so sánh với các báo cáo
quốc tế

Bảng 4.5.

81

91

Tƣơng quan giữa vách xoang hàm với phân loại thần kinh
dƣới ổ mắt so sánh với Yenigun và cs (2016)

.

94


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Nội dung

Trang

Biểu đồ 3.1.

Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu

50

Biểu đồ 3.2.

Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu

51

Biểu đồ 3.3.

Phân bố các loại thần kinh dƣới ổ mắt

52

Biểu đồ 3.4.

Biểu đồ phân bố loại thần kinh dƣới ổ mắt theo giới tính

54

Biểu đồ 3.5.

Biểu đồ phân bố loại thần kinh dƣới ổ mắt theo tuổi

55

Biểu đồ 3.6.

Biểu đồ phân bố loại thần kinh dƣới ổ mắt theo vị trí

56

Biểu đồ 3.7.

Phân phối chuẩn của góc trƣớc và góc ngang lối vào lỗ
dƣới ổ mắt

59

Biểu đồ 3.8.

Số đo góc lối vào lỗ dƣới ổ mắt theo giới tính

59

Biểu đồ 3.9.

Số đo góc lối vào lỗ dƣới ổ mắt theo vị trí

60

Biểu đồ 3.10. Số đo góc lối vào lỗ dƣới ổ mắt theo loại thần kinh dƣới ổ
mắt
Biểu đồ 3.11. Phân bố sự gập góc của thần kinh dƣới ổ mắt

61
62

Biểu đồ 3.12. Phân bố sự gập góc của thần kinh dƣới ổ mắt theo giới
tính và vị trí

63

Biểu đồ 3.13. Phân bố sự gập góc của thần kinh dƣới ổ mắt theo phân
loại thần kinh
Biểu đồ 3.14. Phân phối chuẩn của chiều dài ION và IOG

65
68

Biểu đồ 3.15. Chiều dài thần kinh dƣới ổ mắt và các thành phần theo
giới tính

68

Biểu đồ 3.16. Chiều dài thần kinh dƣới ổ mắt và các thành phần theo vị
trí

69

Biểu đồ 3.17. Chiều dài thần kinh dƣới ổ mắt và các thành phần theo
phân loại thần kinh dƣới ổ mắt

.

70


Biểu đồ

Nội dung

Trang

Biểu đồ 3.18. Phân phối chuẩn của khoảng cách IOF – IOR và
IOF – PA
Biểu đồ 3.19. Khoảng cách IOF – IOR, IOF – PA theo giới tính và vị trí

72
73

Biểu đồ 3.20. Khoảng cách IOF đến IOR và IOF đến PA theo phân loại
thần kinh dƣới ổ mắt

75

Biểu đồ 3.21. Phân bố tỷ lệ xuất hiện của các cấu trúc lân cận thần kinh
dƣới ổ mắt

.

76


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Nội dung

Trang

Hình 1.1.

Cấu trúc xƣơng ổ mắt bên phải – nhìn trƣớc

4

Hình 1.2.

Cấu trúc xƣơng ổ mắt bên phải – nhìn bên

5

Hình 1.3.

Dây thần kinh hàm trên – bên phải

6

Hình 1.4.

Vùng chi phối cảm giác da của thần kinh dƣới ổ mắt

7

Hình 1.5.

Sự ăn mịn thành xƣơng bao phủ thần kinh dƣới ổ mắt

9

Hình 1.6.

Vị trí đặt troca trong phẫu thuật Caldwell – Luc

10

Hình 1.7.

Nghiệm pháp hai điểm phân biệt

12

Hình 1.8.

Hình ảnh phức hợp ống/rãnh dƣới ổ mắt

13

Hình 1.9.

Ảnh minh họa và hình ảnh của IOC/G chỉ có ống thần kinh
trên phim chụp răng tồn cảnh

14

Hình 1.10. Ảnh minh họa và hình ảnh của IOC/G chỉ có rãnh thần kinh
trên phim chụp răng tồn cảnh

15

Hình 1.11. Ảnh minh họa và hình ảnh của IOC/G dạng ống kết hợp với
rãnh trên phim chụp răng tồn cảnh
Hình 1.12. Phân loại phức hợp IOC/G trên sọ theo Przygocka

15
16

Hình 1.13. Sự nhơ của thần kinh dƣới ổ mắt vào lịng xoang hàm và
chung vách của ống thần kinh với tế bào Haller trên phim
CT Scan

17

Hình 1.14. Vách xoang hàm và thần kinh dƣới ổ mắt trong vách trên
phim CT Scan

17

Hình 1.15. Phân loại thần kinh dƣới ổ mắt và thần kinh chung vách với
tế bào sàng dƣới ổ mắt của Ference

19

Hình 1.16. Coronal và sagittal của hình minh họa và CT Scan thần kinh
dƣới ổ mắt loại 1

.

20


Hình

Nội dung

Trang

Hình 1.17. Coronal và sagittal của hình minh họa và CT Scan thần kinh
dƣới ổ mắt loại 2

20

Hình 1.18. Coronal và sagittal của hình minh họa và CT Scan thần kinh
dƣới ổ mắt loại 3
Hình 1.19. Góc của trục thần kinh dƣới ổ mắt theo tác giả Acar (2017)

21
21

Hình 1.20. Hình minh họa và CT Scan góc trƣớc trên mặt phẳng
Sagittal
Hình 1.21. Hình minh họa và CT Scan góc ngang trên mặt phẳng Axial

23
23

Hình 1.22. Các kích thƣớc và sự gập góc của thần kinh dƣới ổ mắt trên
mặt phẳng Sagittal

25

Hình 1.23. Khoảng cách từ lỗ dƣới ổ mắt đến bờ hố mũi trên mặt phẳng
Coronal

26

Hình 1.24. Coronal, sagittal của ảnh minh họa cho vách xoang hàm
dạng sagittal, coronal và transverse

27

Hình 1.25. Vách xoang hàm trên xƣơng

27

Hình 1.26. Vách xoang hàm 2 bên với ION loại 3 và loại 2

28

Hình 1.27. Coronal và sagittal tế bào Agger nasi

29

Hình 1.28. Coronal của ảnh minh họa tế bào Haller

30

Hình 1.29. Coronal và parasagittal tế bào Haller và sự chung vách của
thần kinh dƣới ổ mắt với tế bào Haller

31

Hình 2.1.

Mơ hình tổng quát của một hệ thống PACS

38

Hình 2.2.

Lát cắt Coronal và Axial tiêu chuẩn

41

Hình 2.3.

Lát cắt Coronal và Sagittal tiêu chuẩn

42

Hình 2.4.

Thần kinh dƣới ổ mắt loại 1 và loại 2

42

Hình 2.5.

Thần kinh dƣới ổ mắt loại 3 ở hai bên trên lát cắt Axial

43

Hình 2.6.

Thần kinh dƣới ổ mắt loại 3 ở hai bên trên lát cắt Coronal

43

.


Hình

Nội dung

Trang

Hình 2.7.

Hình minh họa cho bƣớc xác định góc trƣớc

44

Hình 2.8.

Hình minh họa cho bƣớc xác định góc ngang

44

Hình 2.9.

Hình minh họa các kích thƣớc khi thần kinh có gập góc

45

Hình 2.10. Hình minh họa các kích thƣớc khi thần kinh khơng gập góc

46

Hình 2.11. Hình minh họa kích thƣớc IOF – PA

46

Hình 2.12. Xác định vách xoang hàm bên trái

47

Hình 2.13. Xác định tế bào Agger nasi

47

Hình 2.14. Xác định tế bào Haller và sự chung vách của thần kinh dƣới
ổ mắt
Hình 3.1.

Thần knh dƣới ổ mắt loại 1 trên mặt phẳng Coronal (trái) và
Axial (phải)

Hình 3.2.

52

Thần knh dƣới ổ mắt loại 2 trên mặt phẳng Coronal (trái) và
Axial (phải)

Hình 3.3.

48

53

Thần knh dƣới ổ mắt loại 3 trên mặt phẳng Coronal (trái) và

Axial (phải)

53

Hình 3.4.

Góc trƣớc thần kinh dƣới ổ mắt bên phải

57

Hình 3.5.

Góc ngang thần kinh dƣới ổ mắt bên trái

58

Hình 3.6.

Gập góc của trƣớc thần kinh dƣới ổ mắt (mũi tên)

63

Hình 3.7.

Thần kinh dƣới ổ mắt khơng gập góc (mũi tên)

64

Hình 3.8.

Đo các chiều dài khi thần kinh dƣới ổ mắt gập góc

66

Hình 3.9.

Đo các chiều dài khi thần kinh dƣới ổ mắt khơng gập góc

66

Hình 3.10. Khoảng cách từ trung tâm lỗ dƣới ổ mắt (IOF) đến bờ dƣới
ổ mắt (IOR)

73

Hình 3.11. Khoảng cách từ trung tâm lỗ dƣới ổ mắt (IOF) đến bờ ngoài
hố mũi (PA)

74

Hình 3.12. Vách xoang hàm bên phải

77

.


Hình

Nội dung

Trang

Hình 3.13. Tế bào Agger nasi bên trái (sao đỏ)

77

Hình 3.14. Sự chung vách của thần kinh dƣới ổ mắt (màu vàng) và tế
bào Haller (màu đỏ)

78

Hình 4.1.

Định nghĩa góc của tác giả Hwang và cs (2013)

88

Hình 4.2.

Định nghĩa góc của tác giả Fontolliet và cs (2018)

89

Hình 4.3.

Định nghĩa góc của tác giả Aggarwal và cs (2015)

89

Hình 4.4.

Khoảng cách IOF – IOR theo Chrcanovic và cs (2011)

92

.


MỞ ĐẦU
Thần kinh dƣới ổ mắt – Infraorbital nerve (ION) là một nhánh tận của
dây thần kinh hàm trên, chi phối cảm giác của mi dƣới, má, môi trên và răng
hàm trên. Đƣờng đi điển hình của thần kinh dƣới ổ mắt là trong một rãnh/ống
trong sàn ổ mắt trƣớc khi thốt ra ngồi qua lỗ dƣới ổ mắt – Infraorbital
foramen (IOF) đến chi phối cảm giác da ở vùng má.
Sự giảm cảm giác thoáng qua hoặc vĩnh viễn, dị cảm hoặc đau dây thần
kinh của vùng mặt có thể từ việc tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt do thầy
thuốc [14]. Sự tổn thƣơng này bao gồm tổn thƣơng do giật ra hoặc làm gián
đoạn, đứt một phần hay hồn tồn dây thần kinh. Thần kinh ln trong tình
trạng dễ bị tổn thƣơng khi thực hiện phẫu thuật Caldwell – Luc, khi mà vạt da
đƣợc nâng lên ở vị trí của lỗ dƣới ổ mắt hoặc trong một phƣơng pháp nội soi
mở rộng nếu thành sau của xoang hàm trên đƣợc lấy bỏ để tiếp cận hố dƣới
thái dƣơng [14]. Sự tê liệt vùng mặt sau phẫu thuật đƣợc ghi nhận 2 – 9% ở
các bệnh nhân đƣợc thực hiện phẫu thuật Caldwell – Luc và 44 – 67% ở các
bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi hố chân bƣớm khẩu cái [21], [23], [24], [30],
[40], [72], [26].
Khi phẫu thuật vùng mũi xoang, hốc mắt có thể làm tổn thƣơng thần
kinh dƣới ổ mắt. Điều đó thật cần thiết cho việc đánh giá các biến thể cấu trúc
giải phẫu mũi xoang trên hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn – Computer
Tomography Scan (CT Scan) trƣớc phẫu thuật, việc này thực hiện nhằm 3

mục tiêu: miêu tả các dấu chứng viêm xoang và nguyên nhân có thể, phát hiện
các biến thể giải phẫu làm rối loạn sự tuần hồn khơng khí của mũi xoang và
cuối cùng là để phát hiện các biến thể giải phẫu “nguy hiểm”, giúp phẫu thuật
viên tránh đƣợc các tai biến trong phẫu thuật [51].
Mặc dù việc tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt rất hiếm gặp trong phẫu
thuật nội soi xoang hàm thƣờng quy, nhƣng với đƣờng đi của dây thần kinh

.


khiến cho nó dễ bị tổn thƣơng trong các phẫu thuật làm sạch các bệnh tích
vùng trần xoang hàm, đặc biệt nếu dây thần kinh nằm thấp, chạy trong một
vách xƣơng của xoang hàm hoặc nằm trong thành của tế bào sàng dƣới ổ mắt
(tế bào Haller) [19].
Do đó, việc nhận biết và đánh giá cấu trúc giải phẫu, hình thái, hƣớng
đi của dây thần kinh dƣới ổ mắt đóng vai trò quan trọng trong các phẫu thuật
vùng xoang hàm, hốc mắt. Một số tác giả trên thế giới cũng đã nghiên cứu về
đặc điểm giải phẫu, hình thái của dây thần kinh dƣới ổ mắt, mối liên quan của
thần kinh với các cấu trúc lân cận ở vùng xoang hàm, hố mũi và ứng dụng vào
trong các cuộc phẫu thuật [8], [27], [28], [29], [32], [34], [44], [62], [65],
[78], [79].
Ngày nay, chụp CT Scan là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh cung cấp
nhiều thơng tin có giá trị khơng những trong chẩn đốn mà cịn trong phẫu
thuật, đánh giá trƣớc mổ. Với kỹ thuật tái tạo hình ảnh với 3 mặt phẳng giúp
chúng ta có thể khảo sát các đặc điểm hình thái của dây thần kinh dƣới ổ mắt.
Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chƣa có nghiên cứu nào về hình thái thần kinh
dƣới ổ mắt trên phim CT Scan. Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này
nhằm góp phần khảo sát phân loại và đặc điểm hình thái của dây thần kinh
dƣới ổ mắt trong mối tƣơng quan với xoang hàm, cũng nhƣ mối tƣơng quan
của thần kinh với các cấu trúc lân cận trên phim CT Scan.

.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm hình thái thần kinh dƣới ổ mắt trên phim chụp cắt
lớp điện toán tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh Cơ sở I từ
tháng 6/2019 đến tháng 7/2020.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Phân loại thần kinh dƣới ổ mắt dựa vào mức độ nhô vào trong xoang
hàm trên phim CT Scan.
2. Đặc điểm hình thái của thần kinh dƣới ổ mắt trên phim CT Scan.
3. Khảo sát tần suất xuất hiện các cấu trúc lân cận thần kinh dƣới ổ mắt
trên phim CT Scan.

.


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu trúc xƣơng ổ mắt
Ổ mắt
Mỗi ổ mắt đƣợc ví nhƣ một hình tháp bốn mặt, có đỉnh nằm ở phía sau
và nền nằm ở phía trƣớc. Cấu trúc xƣơng của mỗi bên là sự hợp thành của 7
xƣơng khác nhau (hình 1.1 và hình 1.2).
Xƣơng trán
Xƣơng gị má
Xƣơng hàm trên
Xƣơng sàng

Xƣơng bƣớm
Xƣơng lệ
Xƣơng khẩu cái

Xƣơng trán

Xƣơng bƣớm
(cánh nhỏ)
Xƣơng sàng

Xƣơng bƣớm
(cánh lớn)

Xƣơng lệ
Xƣơng hàm trên

Xƣơng gị má

Lỗ dƣới ổ mắt

Rãnh dƣới
ổ mắt

Hình 1.1. Cấu trúc xƣơng ổ mắt bên phải – nhìn trƣớc
“Nguồn: Atlas giải phẫu vùng đầu mặt cổ THIEME” [55]

.


Xƣơng trán

Xƣơng sàng

Xƣơng mũi

Xƣơng bƣớm
Xƣơng lệ
Xƣơng khẩu
cái

Xƣơng
hàm trên
Infraorbital
Ống dƣới ổ
canal
mắt
Infraorbital
Lỗ dƣới ổ
foramen
mắt

Hình 1.2. Cấu trúc xƣơng ổ mắt bên phải – nhìn bên
“Nguồn: Atlas giải phẫu vùng đầu mặt cổ THIEME” [55]
Thành dƣới ổ mắt hay sàn ổ mắt đƣợc tạo bởi xƣơng hàm trên, xƣơng
gò má và xƣơng khẩu cái, có rãnh, ống dƣới ổ mắt để thần kinh và động mạch
cùng tên đi qua.
Động mạch dƣới ổ mắt là một trong 15 nhánh bên của động mạch hàm
– nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, với nhiệm vụ cấp máu cho các huyệt
răng trên, hàm trên.
1.2. Giải phẫu chức năng thần kinh dƣới ổ mắt

1.2.1. Giải phẫu
1.2.1.1. Dây thần kinh sinh ba
Dây thần kinh sinh ba (dây số V) là một dây thần kinh hỗn hợp, nguyên
uỷ của rễ vận động là nhân vận động thần kinh sinh ba ở cầu não và rễ cảm
giác là các tế bào của hạch sinh ba có các sợi ngoại biên tụm lại thành ba
nhánh tách ra ở trƣớc hạch, đó là thần kinh mắt hay dây V1, thần kinh hàm
trên hay dây V2 và thần kinh hàm dƣới hay dây V3. Các sợi trung ƣơng của

.


hạch sinh ba chui vào thân não ở mặt trƣớc bên cầu não đến tận hết ở các
nhân bó gai thần kinh sinh ba và nhân cảm giác chính thần kinh sinh ba [4].
1.2.1.2. Thần kinh hàm trên

Hình 1.3. Dây thần kinh hàm trên – bên phải
“Nguồn: Atlas giải phẫu vùng đầu mặt cổ THIEME” [54]
(Chú thích: a: lỗ trịn, b: thần kinh hàm trên, c: hạch sinh ba, d: nhánh hạch
đến hạch bƣớm khẩu cái, f: hạch bƣớm khẩu cái, g: các thần kinh huyệt răng
trên sau, h: rãnh dƣới ổ mắt, i: thần kinh gò má, j: thần kinh dƣới ổ mắt, k:
thần kinh huyệt răng trên giữa, l: các nhánh thần kinh huyệt răng trên trƣớc)
Là nhánh giữa của hạch sinh ba, sau khi cho nhánh màng não thì chui
qua lỗ trịn để đến hố chân bƣớm khẩu cái. Tại đây thần kinh chia thành các
nhánh:
- Thần kinh gò má
- Các nhánh tới hạch chân bƣớm khẩu cái
- Thần kinh dƣới ổ mắt

.

1.2.1.3. Thần kinh dƣới ổ mắt
Là nhánh tận của thần kinh hàm trên, trên đƣờng đi trong rãnh, ống
dƣới ổ mắt cho ra các nhánh bên là các dây huyệt răng trên chia làm các
nhánh huyệt răng trên sau, giữa và trƣớc nối với nhau tạo thành đám rối răng
trên. Từ đám rối tách ra các nhánh răng trên và lợi trên.
Sau đó, thần kinh đến tận hết ở lỗ dƣới ổ mắt, toả ra các nhánh tận:
- Các nhánh mí dƣới.
- Các nhánh mũi ngồi và trong.
- Các nhánh mơi trên.
1.2.2. Chức năng

Thần kinh
dƣới ổ mắt

Vùng cảm giác

Hình 1.4. Vùng chi phối cảm giác da của thần kinh dƣới ổ mắt
“Nguồn: />Các nhánh tận của thần kinh dƣới ổ mắt chi phối cảm giác cho da vùng
nằm giữa mí dƣới và môi trên. Đồng thời, các nhánh tận từ đám rối răng trên
cũng đến chi phối cảm giác cho các răng hàm trên [54]:
- Các nhánh huyệt răng trên trƣớc cho răng cửa

.


- Các nhánh huyệt răng trên giữa cho răng tiền hàm
- Các nhánh huyệt răng trên sau cho răng hàm
1.3. Tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt
1.3.1. Nguyên nhân và tần suất

Tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt có thể xảy ra do một tai nạn (gãy
xƣơng vùng hốc mắt, mặt), do viêm (viêm xoang hàm), biến chứng sau phẫu
thuật (PT) xoang hàm, khối u của thần kinh, hoặc cũng có những trƣờng hợp
khơng tìm đƣợc ngun nhân.
Bảng 1.1. Ngun nhân và tần suất tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt
Nguyên nhân

Tần suất (%)
PT nội soi mũi xoang [14]

Do bác sĩ

PT Caldwell – Luc [27], [40]

2–9

PT nội soi hố chân bƣớm khẩu cái [27]

44 – 67

Giải áp hoặc tái cấu trúc vùng ổ mắt [8]

-

PT tạo hình mũi [29], [53]

-

PT cắt xƣơng hàm trên [29]

-

PT loại bỏ các khối u vùng xƣơng và

-

xoang hàm [29]
Chấn thƣơng Gãy xƣơng vùng tầng giữa mặt [66]

Khác

30 – 80

Gãy phức hợp gò má ổ mắt [29]

10 – 50

Gãy xƣơng gò má [13], [43], [58]

34 – 46

Viêm xoang hàm trên [61]

-

U của thần kinh, u vùng xoang hàm [59]

-

Vô căn

-

Theo y văn ghi nhận, tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt chiếm tỷ lệ 30 –
80% trong các gãy xƣơng vùng tầng giữa mặt [66], trong đó gãy xƣơng gị má
đơn thuần có tỷ lệ tổn thƣơng thần kinh 34 – 46% [13], [43], [58]. Theo

.


Nordgaard và cộng sự (cs) (1976) [58], gãy xƣơng gò má thƣờng ảnh hƣởng
đến lỗ dƣới ổ mắt, đƣợc xem là điểm yếu nhất của phức hợp xƣơng vùng má,
việc đánh giá đƣợc tiến hành sau các phẫu thuật kết hợp cũng nhƣ chỉnh hình
lại xƣơng gãy, mức độ tổn thƣơng và phƣơng pháp phẫu thuật không ảnh
hƣởng đến tần suất tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt.

Hình 1.5. Sự ăn mòn thành xƣơng bao phủ thần kinh dƣới ổ mắt [61]
Năm 2017, Paulose và cs [61] đã báo cáo một ca bệnh viêm xoang mạn
tính đến khám với triệu chứng tê nửa mặt bên phải, có dịch mủ chảy qua lỗ
thơng xoang trên nội soi và có sự ăn mòn thành xƣơng bao phủ thần kinh dƣới
ổ mắt khiến cho thần kinh bị bộ lộ và bị tác động bởi quá trình viêm của
xoang hàm (hình 1.5).
Tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt do thầy thuốc có thể xảy ra sau PT
Caldwell – Luc với tỷ lệ báo cáo 2 – 9% [27], [40]. Phẫu thuật Caldwell – Luc
đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi George Caldwell (1893) [18] và Henry Luc
(1897) [48], là một dạng kỹ thuật mở xoang hàm, đã đƣợc ứng dụng trong
nhiều năm với các chỉ định chính trong các bệnh lý lành tính nhƣ: viêm xoang

.

mạn, nấm xoang, polyp xoang, sinh thiết xoang, thắt động mạch hàm trong,
cắt khối u lành tính trong xoang, một vài khối u ác tính cũng ứng dụng đƣờng
vào xoang hàm này, ngồi ra cịn có thể mở rộng lên vùng xoang sàng và hố
chân bƣớm khẩu cái. Biến chứng thƣờng gặp của phẫu thuật này là tổn
thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt dẫn đến mất cảm giác hay tê vùng da mà thần
kinh chi phối, sự tổn thƣơng có thể xảy ra trong quá trình gây tê, lật vạt da,
mở lỗ thơng bằng troca,…

Hình 1.6. Vị trí đặt troca trong phẫu thuật Caldwell – Luc [40]
Tuy có nhiều tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay nhƣng kỹ
thuật này vẫn còn nhiều giá trị trong một số trƣờng hợp nhất định. Ví dụ nhƣ
khi vị trí bám của một u nhú đảo ngƣợc ở thành bên xa hoặc ở thành trên của
xoang hàm, phẫu thuật nội soi mũi xoang cắt u có thể cần đƣợc hỗ trợ thêm
bằng cách tiếp cận từ bên ngoài bằng phẫu thuật Caldwell – Luc hoặc nội soi
soi qua lỗ mở xoang hàm [16], [36], [69].
Ngoài ra, trong PT nội soi hố chân bƣớm khẩu cái, tỷ lệ tổn thƣơng
thần kinh dƣới ổ mắt cũng đƣợc ghi nhận rất cao với 44 – 67% [27].

.


Mặc dù đến nay, tần suất tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt trong các PT
nội soi mũi xoang đơn thuần hiếm gặp, nhƣng nguy cơ này có thể tăng lên
trong những trƣờng hợp thần kinh nhơ hồn tồn vào trong xoang hàm, gắn
vào thành xoang hàm bởi một vách xƣơng hay chung vách với tế bào Haller,
trong các PT tiếp cận làm sạch bệnh tích vùng trần xoang hàm. Do đó, việc
xác định các cột mốc thần kinh dƣới ổ mắt cũng nhƣ lỗ dƣới ổ mắt đóng một
vai trị vơ cùng quan trọng, hạn chế làm tổn thƣơng dây thần kinh trong quá
trình phẫu thuật.

1.3.2. Lâm sàng
Khám đánh giá tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt trên lâm sàng thật sự
rất cần thiết. Ngồi việc giúp chẩn đốn bệnh, xác định ngun nhân thì đây
cịn có thể là một tiêu chí để đánh giá hiệu quả cải thiện chất lƣợng sống của
bệnh nhân sau các cuộc PT vùng hàm mặt.
Tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt có thể khiến ngƣời bệnh xuất hiện các
triệu chứng tê, nhói, ngứa hay đau khi chạm vào da vùng má bên thần kinh bị
tổn thƣơng chi phối, các biểu hiện ít hay nhiều có thể tùy thuộc vào mức độ
tổn thƣơng, thời gian tổn thƣơng, số bên bị tổn thƣơng. Triệu chứng có thể
thống qua hay kéo dài dai dẳng.
Việc thăm khám, đánh giá cần tiến hành tỉ mỉ, các thông tin cần ghi
nhận nhƣ sự cân đối vùng mặt, các tổn thƣơng hiện hữu, sờ nắn tìm điểm đau,
khối u, tiếng lạo xạo của xƣơng gãy, dấu lép bép của tràn khí dƣới da,…
nhiều thơng tin thu nhận đƣợc sẽ giúp chúng ta đƣa ra hƣớng chẩn đoán ban
đầu cũng nhƣ góp phần tiên lƣợng phƣơng pháp giải quyết vấn đề cho ngƣời
bệnh. Một số kỹ thuật thăm khám có thể áp dụng để đánh giá sự tổn thƣơng
của thần kinh dƣới ổ mắt nhƣ:
- Nghiệm pháp sắc/tù (Sharp/blunt test): Nghiệm pháp sử dụng 2 vật
có đầu sắc và đầu tù (ví dụ nhƣ thám trâm dùng trong nha khoa, tâm bông,

.