Đánh giá chất lượng sống liên quan sức khỏe của bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ sau hóa xạ trị đồng thời

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƢƠNG QUỐC THIỆN

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG SỐNG LIÊN QUAN SỨC KHỎE
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN TIẾN XA TẠI CHỖ
SAU HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƢƠNG QUỐC THIỆN

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG SỐNG LIÊN QUAN SỨC KHỎE
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN TIẾN XA TẠI CHỖ

SAU HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI

Ngành: Ung thƣ
Mã số: 8720108

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, các kết quả
nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 08 tháng 10 năm 2020
Học viên

Lƣơng Quốc Thiện

.


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................v

DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... ix
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ: ......................................................4
1.1.1. Tình hình ung thư cổ tử cung hiện nay: ........................................................4
1.1.2. Bệnh học, lâm sàng và diễn tiễn tự nhiên:....................................................5
1.1.3. Chẩn đoán giai đoạn: ...................................................................................6
1.1.4. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ - Hóa xạ trị đồng thời
là điều trị tiêu chuẩn:..............................................................................................8
1.2. Định nghĩa chất lƣợng sống liên quan sức khỏe (HRQOL) và các thuật ngữ liên
quan: ..........................................................................................................................10
1.2.1. Lịch sử các thuật ngữ: ................................................................................10
1.2.2. Định nghĩa: .................................................................................................11
1.3. Phƣơng pháp đánh giá chất lƣợng sống liên quan sức khỏe: .............................12
1.3.1. Tại sao cần quan tâm đánh giá chất lượng sống liên quan sức khỏe? ......12
1.3.2. Các phương pháp đánh giá chất lượng sống liên quan sức khỏe: .............13
1.3.3. Các bảng câu hỏi phổ biến sử dụng đánh giá chất lượng sống liên quan
sức khỏe của bệnh nhân ung thư cổ tử cung: .......................................................15
1.4. Chất lƣợng sống liên quan sức khỏe của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai
đoạn tiến xa sau hóa xạ trị đồng thời: .......................................................................19
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống liên quan sức khỏe của bệnh
nhân ung thư cổ tử cung: ......................................................................................19
1.4.2. Tình hình các nghiên cứu hiện tại: .............................................................20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: .......................................................................................25

.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:................................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ....................................................................................25
2.1.3. Cỡ mẫu: ......................................................................................................25
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:...................................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ...................................................................................26
2.2.2. Quy trình tiến hành:....................................................................................26
2.2.3. Tiêu chuẩn đánh giá: ..................................................................................32
2.2.4. Các biến số nghiên cứu: .............................................................................32
2.2.5. Xử lý số liệu: ...............................................................................................33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................35
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: ........................................................................35
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu: ....................................................35
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu: ................................................36
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân giữa hai phác đồ hóa xạ trị đồng thời ......................37
3.1.4. Đặc điểm điều trị, theo dõi và sống còn: ....................................................39
3.2. Sự thay đổi điểm số chất lƣợng sống liên quan sức khỏe theo bảng câu hỏi
QLQ-C30 của nhóm nghiên cứu theo thời gian: .......................................................41
3.2.1. Chỉ số sức khỏe tổng quát (GHS): ..............................................................41
3.2.2. Các chỉ số chức năng: ................................................................................42
3.2.3. Các chỉ số triệu chứng: ...............................................................................44
3.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến điểm số chất lƣợng sống liên quan sức khỏe theo
bảng câu hỏi QLQ-C30: ............................................................................................49
3.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số sức khỏe tổng quát (GHS): ...................49
3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến các chỉ số chức năng: ......................................53
3.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến các chỉ số triệu chứng: ....................................56
3.4. So sánh điểm số HRQOL của bệnh nhân với hai phác đồ hóa xạ trị đồng thời:
...................................................................................................................................59
3.4.1. Chỉ số GHS: ................................................................................................59
3.4.2. Các chỉ số chức năng: ................................................................................60

3.4.3. Các chỉ số triệu chứng: ...............................................................................62
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................66
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: .............................................................66

.


4.1.1. Đặc điểm điều trị, theo dõi và sống còn: ....................................................66
4.1.2. Đặc điểm dịch tễ: ........................................................................................69
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh học: ....................................................................69
4.2. Chất lƣợng sống liên quan sức khỏe thay đổi theo thời gian: ............................70
4.2.1. Chỉ số sức khỏe chung: ...............................................................................70
4.2.2. Các chỉ số chức năng: ................................................................................72
4.2.3. Các chỉ số triệu chứng: ...............................................................................75
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống liên quan sức khỏe: .......................80
4.3.1. Tuổi: ............................................................................................................80
4.3.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI): ...........................................................................81
4.3.3. Bệnh đồng mắc: ..........................................................................................82
4.3.4. Thiếu máu: ..................................................................................................82
4.3.5. Giai đoạn: ...................................................................................................83
4.3.6. Kích thước bướu: ........................................................................................84
4.3.7. Phác đồ hóa trị: ..........................................................................................84
4.4. So sánh chất lƣợng sống liên quan sức khỏe giữa hai phác đồ: .........................85
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN ......................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
BẢNG CÂU HỎI QLQ-C30 PHIÊN BẢN 3.0

.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Nguồn gốc

2D

Two Dimensional

3D-CRT

Three Dimensional Conformal Radiotherapy

BMI

Body Mass Index

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia

CT

Computed Tomography

CTV

Clinical Tumor Volume

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of Cancer

ESMO

European Society for Medical Oncology

FACIT

Functional Assessment of Chronic Illness Therapy

FACT-B

Functional Assessment of Cancer Therapy – Breast

FACT-Cx

Functional Assessment of Cancer Therapy – Cervix

FACT-G

Functional Assessment of Cancer Therapy – General

FIGO

International Federation of Gynecology and Obstetrics

GHS

Global Health Status

Gy

Gray

Hb

Hemoglobin

HSI

Health Status Index

HIV

Human Immunodeficiency Virus

HPV

Human Palilloma Virus

HRQOL

Health - Related Quality of Life

.


ii

ICRU

International Commission on Radiation Units and
Measurements

IGBT

Image Guided Brachytherapy

KPS

Karnofsky Performance Scales

MRI

Magnetic Resonance Imaging

OS

Overall Survival

PET

Position Emission Tomography

PRO

A Patient - Reported Outcome

PROQOLID

Patient Reported Outcome and Quality of Life Instruments
Database

PTV

Planning Target Volume

QALY

Quality - adjusted Life Year

QLQ-Br23

Quality of Life Questionnaire - Breast cancer module

QLQ-C30

Quality of Life Questionnaire - Score 30

QLQ-Cx24

Quality of Life Questionnaire - Cervical cancer module

QLQ-HN35

Quality of Life Questionnaire - Head and Neck cancer module

QOL

Quality of Life

SEER

Surveillance Epidemiology and End Results

SF36

Short form health survey

WHO

World Health Organization

WHOQOL-100

World Health Organization Quality of Life assessment
instrument

.


iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Thuật ngữ tiếng Việt

Thuật ngữ tiếng Anh

Carcinôm gai tuyến

Adenosquamous carcinoma

Carcinôm tế bào gai

Squamous cell carcinoma

Carcinôm tuyến

Adenocarcinoma

Chất lƣợng sống

Quality of Life

Chất lƣợng sống liên quan sức khỏe

Health - Related Quality of Life

Chỉ số hoạt động cơ thể

Karnofsky Performance Scales

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

Chỉ số sức khỏe tổng quát

Global Health Status

Chỉ số tình trạng sức khỏe

Health Status Index

Chụp cắt lớp điện toán

Computed Tomography

Chụp cắt lớp phát positron

Position Emission Tomography

Chụp cộng hƣởng từ

Magnetic Resonance Imaging

Hiệp hội nghiên cứu và điều trị ung thƣ
Châu Âu

European Organisation for Research
and Treatment of Cancer

Hóa xạ trị đồng thời

Concurrent chemoradiation

Hội Phụ khoa và Sản khoa thế giới

International Federation of Gynecology
and Obstetrics

Hội Ung thƣ Nội khoa Châu Âu

European Society for Medical
Oncology

Kết quả do bệnh nhân báo cáo

A Patient - Reported Outcome

Số năm sống điều chỉnh theo chất

Quality - adjusted Life Year

.


iv

lƣợng
Sống cịn tồn bộ

Overall Survival

Tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung

Cervical Intraepithelial Neoplasia

Thang đo đánh giá chức năng của điều
trị bệnh mãn tính

Functional Assessment of Chronic
Illness Therapy

Thể tích đích theo kế hoạch

Planning Target Volume

Thể tích đích trên lâm sàng

Clinical Tumor Volume

Tổ chức y tế thế giới

World Health Organization

Vi-rút gây u nhú ở ngƣời

Human Palilloma Virus

Xạ trị trong dƣới hƣớng dẫn hình ảnh

Image Guided Brachytherapy

.


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn ung thƣ cổ tử cung theo FIGO 2009 ...............................7
Bảng 1.2. Lý do đánh giá HRQOL trên bệnh nhân ung thƣ .................................13
Bảng 1.3. Các bảng câu hỏi đánh giá HRQOL đƣợc dùng trên bệnh nhân ung thƣ:
...................................................................................................................................16
Bảng 1.4. Một số nghiên cứu đánh giá chất lƣợng sống bệnh nhân ung thƣ cổ tử
cung ...........................................................................................................................20
Bảng 2.1. Cấu trúc bảng câu hỏi QLQ-C30..........................................................30
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu ...............................................35
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu............................................36
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh học của nhóm nghiên cứu ...........................................37
Bảng 3.4. So sánh đặc điểm bệnh nhân giữa hai phác đồ hóa xạ trị đồng thời ....38
Bảng 3.5. Điểm số GHS tại các thời điểm ............................................................41
Bảng 3.6. Điểm số các chỉ số chức năng tại các thời điểm ..................................42
Bảng 3.7. Chỉ số triệu chứng theo thời gian .........................................................45
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân trả lời các thang điểm triệu chứng với mức độ “3 =
vừa phải” và “4 = rất nhiều” .....................................................................................49
Bảng 3.9. Các yếu tố ảnh hƣởng đến chỉ số GHS của bệnh nhân tại thời điểm ban
đầu .............................................................................................................................50
Bảng 3.10. Các yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống của bệnh nhân tại thời
điểm 3 tuần từ khi bắt đầu điều trị ............................................................................51

.

vi

Bảng 3.11. Các yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống của bệnh nhân tại thời
điểm 7 tuần từ khi bắt đầu điều trị ............................................................................52
Bảng 3.12. Các yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống của bệnh nhân tại thời
điểm 9 tháng sau điều trị ...........................................................................................53
Bảng 3.13. Giá trị p khi so sánh các điểm chức năng theo từng yếu tố tại thời
điểm ban đầu .............................................................................................................54
Bảng 3.14. Giá trị p khi so sánh các điểm chức năng theo từng yếu tố tại thời
điểm 3 tuần từ khi bắt đầu điều trị ............................................................................54
Bảng 3.15. Giá trị p khi so sánh các điểm chức năng theo từng yếu tố tại thời
điểm 7 tuần từ khi bắt đầu điều trị ............................................................................55
Bảng 3.16. Giá trị p khi so sánh các điểm chức năng theo từng yếu tố tại thời
điểm 9 tháng sau điều trị ...........................................................................................55
Bảng 3.17. Giá trị p khi so sánh các điểm triệu chứng theo từng yếu tố tại thời
điểm ban đầu .............................................................................................................56
Bảng 3.18. Giá trị p khi so sánh các điểm triệu chứng theo từng yếu tố tại thời
điểm 3 tuần từ khi bắt đầu điều trị ............................................................................57
Bảng 3.19. Giá trị p khi so sánh các điểm triệu chứng theo từng yếu tố tại thời
điểm 7 tuần từ khi bắt đầu điều trị ............................................................................58
Bảng 3.20. Giá trị p khi so sánh các điểm triệu chứng theo từng yếu tố tại thời
điểm 9 tháng sau điều trị ...........................................................................................59
Bảng 4.1. Đặc điểm điều trị và các thời điểm đánh giá HRQOL trong thời gian
điều trị của các nghiên cứu........................................................................................67
Bảng 4.2. So sánh giai đoạn bệnh với một số nghiên cứu ....................................70
Bảng 4.3. Chỉ số GHS tại thời điểm ban đầu và sau điều trị của các nghiên cứu 71
Bảng 4.4. Điểm số các thang điểm chức năng tại thời điểm ban đầu trong một số
nghiên cứu .................................................................................................................73

.


vii

Bảng 4.5. Điểm số chức năng cảm xúc theo thời gian trong một số nghiên cứu .75
Bảng 4.6. Các chỉ số triệu chứng tại thời điểm ban đầu trong một số nghiên cứu
...................................................................................................................................76
Bảng 4.7. So sánh sự thay đổi tỷ lệ báo cáo triệu chứng mức độ 3 và 4 giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................80

.


viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tần suất các loại ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ Việt Nam .....................4
Hình 2.1. ộ áp chuẩn Fletcher – Suit và khung cố định ngoài ...........................27

.


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tình trạng các bệnh nhân đánh giá HRQOL tại thời điểm 9 tháng. 39
Biểu đồ 3.2. Sống cịn tồn bộ của nhóm bệnh nhân............................................40
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi chỉ số GHS theo thời gian .............................................41

Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi các chỉ số chức năng theo thời gian ..............................44
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi các chỉ số triệu chứng theo thời gian ............................48
Biểu đồ 3.6. Điểm số GHS giữa hai phác đồ hóa xạ trị đồng thời qua các thời
điểm ...........................................................................................................................59
Biểu đồ 3.7. Điểm số các chỉ số chức năng giữa hai phác đồ hóa xạ trị đồng thời
qua các thời điểm ......................................................................................................61
Biểu đồ 3.8. Điểm số các chỉ số triệu chứng giữa hai phác đồ hóa xạ trị đồng thời
qua các thời điểm ......................................................................................................64

.


1

MỞ ĐẦU
Trên thế giới, ung thƣ cổ tử cung là một trong mƣời ung thƣ phổ biến nhất ở phụ
nữ và là ung thƣ phụ khoa phổ biến thứ hai sau ung thƣ vú. Tại Việt Nam, theo dữ
liệu từ GLOBOCAN 2018 ung thƣ cổ tử cung đứng thứ 2 về ung thƣ phụ khoa,
đứng thứ 5 về các loại ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là
7,1/100000 dân [95]. Tại Việt Nam bệnh nhân thƣờng nhập viện ở giai đoạn tiến xa
tại chỗ và di căn.
Chất lƣợng sống liên quan sức khỏe là một mơ hình đa chiều bao gồm những
cảm nhận về các khía cạnh tích cực lẫn tiêu cực của các mặt nhƣ là: thể chất, cảm
xúc, xã hội và chức năng nhận thức, cũng nhƣ các khía cạnh tiêu cực về cảm giác
khó chịu của cơ thể và các triệu chứng khác do bệnh hay điều trị bệnh [63]. Trong
vài thập kỉ qua, sự quan tâm về vấn đề chất lƣợng cuộc sống ở bệnh nhân ung thƣ
đang đƣợc gia tăng. Điều này đi liền với hiệu quả điều trị gia tăng thời gian và tỉ lệ
sống còn và việc sử dụng các liệu pháp điều trị đa mô thức với những lo ngại về ảnh
hƣởng của độc tính lên chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân. Việc đƣa chất lƣợng sống
vào nhƣ kết quả của các thử nghiệm lâm sàng là rất quan trọng để đánh giá tác động

đầy đủ của các mô thức điều trị đối với bệnh nhân.
Bên cạnh ảnh hƣởng của chẩn đoán và các triệu chứng của bệnh ung thƣ, phƣơng
pháp điều trị cũng ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống bệnh nhân bởi nhiều tác dụng
phụ cấp tính cũng nhƣ lâu dài. Đối với ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ,
hóa xạ trị đồng thời dựa trên cisplatin đƣợc coi là phƣơng pháp điều trị chuẩn hiện
nay với nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả trên giảm đáng kể tái phát tại chỗ
và có lợi ích trên sống cịn. Tuy nhiên hóa xạ trị đồng thời cũng gia tăng đáng kể
độc tính độ 3, độ 4 huyết học và đƣờng tiêu hóa [20],[37].
Khơng có nhiều nghiên cứu đánh giá chất lƣợng sống bệnh nhân ung thƣ cổ tử
cung. Trong đó đa số là các nghiên cứu cắt ngang và không đồng nhất bao gồm cả
giai đoạn sớm và giai đoạn tiến xa với nhiều phƣơng pháp điều trị khác nhau. Một

.


2

số nghiên cứu đánh giá tác động của điều trị trên bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai
đoạn tiến xa, hầu hết các triệu chứng và điểm số chức năng suy giảm nhiều nhất tại
thời điểm kết thúc điều trị (sau 5 tuần) hoặc 1 tuần sau điều trị và nhìn chung hầu
hết các triệu chứng và thang điểm chức năng trở lại mức cơ bản một lần nữa sau
khoảng 3 tháng sau điều trị [40],[45],[46].
Hiện nay tại Việt Nam, việc đánh giá chất lƣợng sống sau điều trị ung thƣ cịn ít
đƣợc quan tâm và chƣa có nhiều cơng trình đánh giá chất lƣợng sống cũng nhƣ ảnh
hƣởng của điều trị trên nhóm bệnh nhân này. Việc đánh giá chất lƣợng sống liên
quan sức khỏe của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ sau điều
trị hóa xạ đồng thời giúp bác sĩ lâm sàng có thêm thơng tin đầy đủ về các tác động
của điều trị, từ đó giúp tƣ vấn và hỗ trợ bệnh nhân tốt hơn trong quá trình điều trị
trên nhóm bệnh nhân này.
Câu hỏi nghiên cứu: Chất lƣợng sống liên quan sức khỏe của bệnh nhân ung thƣ

cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ sau hóa xạ trị đồng thời là nhƣ thế nào?

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá sự thay đổi điểm số chất lƣợng sống liên quan sức khỏe (HRQOL)
qua bảng câu hỏi QLQ-C30 của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến
xa tại chỗ điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời tại các thời điểm (trƣớc điều trị, 3
tuần, 7 tuần và 9 tháng).
2. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến điểm số HRQOL của bệnh nhân ung thƣ
cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ.
3. So sánh điểm số HRQOL của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa
tại chỗ giữa hai phác đồ hóa xạ trị đồng thời (cisplatin 40 mg/m2 da mỗi tuần
và cisplatin 75 mg/m2 da mỗi ba tuần).

.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ:
1.1.1. Tình hình ung thƣ cổ tử cung hiện nay:
Theo GLOBOCAN 2018, ung thƣ cổ tử cung đứng hàng thứ 4 về tỷ lệ mắc bệnh
trong các loại ung thƣ ở phụ nữ sau ung thƣ vú, ung thƣ đại trực tràng và ung thƣ
phổi. Trong năm 2018, ƣớc tính có 569847 ca mới mắc và 311365 ca tử vong trên
toàn thế giới. Tại các quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc và tử vong do ung thƣ cổ tử

cung giảm hơn một nữa trong 30 năm qua kể từ khi ra đời của chƣơng trình tầm
sốt quốc gia. Một nghiên cứu về xu hƣớng toàn cầu qua 38 quốc gia ở 5 châu lục
cho thấy giảm xuất độ chuẩn tuổi ở các nƣớc thu nhập cao, trong khi đó tỉ lệ này
tăng hoặc ổn định ở các nƣớc thu nhập thấp hơn [85],[95].
Tại Việt Nam, năm 2018 ung thƣ cổ tử cung đứng thứ 2 về ung thƣ phụ khoa,
đứng thứ 5 về các loại ung thƣ ở phụ nữ, thứ 6 về tử suất với xuất độ chuẩn tuổi là
7,1/100000 dân [95].

Hình 1.1. Tần suất các loại ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ Việt Nam
(Nguồn: Globocan 2018 - có chỉnh sửa) [95]

.


5

1.1.2. Bệnh học, lâm sàng và diễn tiễn tự nhiên:
1.1.2.1 Bệnh sinh:
Vi-rút gây u nhú của ngƣời (HPV) đƣợc xác định > 99% bệnh ung thƣ cổ tử cung
và nhiễm HPV hiện đƣợc chấp nhận nhƣ là điều kiện cần trong hầu hết các trƣờng
hợp. Trong đó HPV 16 và 18 là các phân nhóm thƣờng gặp nhất và chiếm 70% các
ca. Các đồng yếu tố khác làm tăng nguy cơ ung thƣ cổ tử cung bao gồm hút thuốc
lá, uống thuốc tránh thai dài ngày, sinh nhiều con, điều kiện kinh tế xã hội thấp, suy
giảm miễn dịch và đồng nhiễm các bệnh lây qua đƣờng tình dục khác [48],[55].
1.1.2.2 Diễn tiến tự nhiên:
Phần lớn các trƣờng hợp ung thƣ cổ tử cung khởi đầu bằng các tổn thƣơng tiền
ung tại vùng biểu mô chuyển tiếp gọi là tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung (CIN).
Nhìn chung thời gian từ CIN tiến triển đến ung thƣ xâm lấn là chậm, trung bình mất
khoảng 15 năm. Tuy nhiên một khi khối u đã phá vỡ màng đáy, nó có thể xâm nhập
trực tiếp vào mô đệm hay qua mạch máu. Từ cổ tử cung khối u có thể lan lên phía

trên đến phần dƣới tử cung, xuống dƣới đến âm đạo, hai bên đến dây chằng rộng
gây tắc nghẽn niệu quản và ra sau đến dây chằng tử cung cùng. Xâm lấn vách chậu,
bàng quang hay trực tràng không thƣờng gặp nhƣng có thể xảy ra. Cổ tử cung có hệ
thống bạch huyết phong phú và đƣợc chia làm ba nhóm chính. Nhánh trên dẫn lƣu
từ phần trƣớc và bên cổ tử cung đến hạch hạ vị trên, nhánh giữa dẫn lƣu đến hạch
bịt, nhánh thấp nhất dẫn lƣu phần sau đến hạch mông trên và dƣới, hạch chậu
chung, hạch trƣớc xƣơng cùng và hạch cạnh động mạch chủ bụng. Di căn theo
đƣờng máu thƣờng đến gan, phổi và xƣơng [48],[55].
1.1.2.3 Triệu chứng lâm sàng:
Ở giai đoạn sớm ung thƣ cổ tử cung thƣờng khơng có triệu chứng và có thể đƣợc
chẩn đốn bằng khám lâm sàng và tầm sốt định kì. Giai đoạn tại chỗ tại vùng có
các triệu chứng xuất huyết âm đạo, tiết dịch âm đạo hơi, đau vùng chậu, đau sau
giao hợp, tiểu khó, đi cầu khó. Bộ ba triệu chứng phù nề chi dƣới, đau hông lƣng và
đau thần kinh bịt gợi ý bƣớu xâm lấn vách chậu. Nƣớc tiểu qua âm đạo là một triệu

.


6

chứng của dò bàng quang âm đạo và cho thấy bƣớu xâm lấn bàng quang, trong khi
phân qua âm đạo là triệu chứng của dò trực tràng âm đạo và cho thấy bƣớu xâm lấn
trực tràng [24],[55].
1.1.3. Chẩn đoán giai đoạn:
1.1.3.1 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng:
Tất cả bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung nên đƣợc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn
thận, đặc biệt đánh giá các cơ quan vùng chậu và vách âm đạo trực tràng. Xét
nghiệm cơ bản nên có cơng thức máu và chức năng gan thận. Tất cả bệnh nhân nên
đƣợc chụp X quang ngực để loại trừ di căn phổi. Hình ảnh học bụng chậu nên đƣợc
chỉ định cho mọi bệnh nhân giai đoạn IB2 trở lên và khuyến khích cho bệnh nhân

giai đoạn IB1. Chụp cộng hƣởng từ (MRI) sử dụng để đánh giá kích thƣớc và mức
độ lan rộng của khối u cũng nhƣ đánh giá xâm lấn chu cung, bàng quang và trực
tràng. Nội soi bàng quang hay trực tràng nên đƣợc xem xét khi bƣớu lớn và hình
ảnh học gợi ý xâm lấn cơ quan tƣơng ứng. Chụp cắt lớp điện toán (CT) và MRI
đƣợc dùng để đánh giá hạch vùng tuy nhiên không phát hiện đƣợc các ổ di căn nhỏ
và đôi khi nhầm lẫn những hạch viêm lớn không phải di căn. Chụp cắt lớp phát
positron (PET) có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn trong đánh giá hạch vùng ở bệnh
nhân ung thƣ cổ tử cung [48].
1.1.3.2 Đánh giá giai đoạn bệnh:
Hệ thống phân loại của Hội Phụ khoa và Sản khoa Thế giới (FIGO) là hệ thống
đƣợc chấp nhận rộng rãi nhất để đánh giá giai đoạn ung thƣ cổ tử cung. Hệ thống
FIGO 2009 tiếp tục nhấn mạnh vai trò chủ yếu của khám lâm sàng. Các phƣơng tiện
hình ảnh học đƣợc khuyến khích sử dụng nhƣng khơng bắt buộc trong hỗ trợ đánh
giá kích thƣớc bƣớu và sự lan rộng của tổn thƣơng. Tại phiên bản này, hạch vùng
chƣa đƣợc đƣa vào xếp giai đoạn kể cả phát hiện trên hình ảnh học hay trong quá
trình phẫu thuật. Trong trƣờng hợp phân vân trong xếp giai đoạn bệnh, bệnh nhân
nên đƣợc xếp vào giai đoạn sớm hơn. Tại phiên bản này, chẩn đốn giai đoạn khơng

.


7

thay đổi kể cả có bằng chứng mơ bệnh học sau phẫu thuật hoặc tổn thƣơng chứng tỏ
bệnh tiến triển trong quá trình điều trị [48].
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn ung thƣ cổ tử cung theo FIGO 2009 [48]
FIGO

Đặc điểm lâm sàng

I

Ung thƣ khu trú ở cổ tử cung (sự ăn lan lên thân tử cung
không cần để ý đến)

IA

Ung thƣ đƣợc chẩn đoán trên vi thể. Sự xâm lấn sâu mô
đệm tối đa < 5 mm và độ rộng tối đa là 7 mm
IA1

Xâm lấn sâu mô đệm chiều sâu ≤ 3 mm tính từ màng đáy và
chiều rộng ≤ 7 mm

IA2

Xâm lấn sâu mô đệm > 3 mm và ≤ 5 mm tính từ màng đáy
và chiều rộng ≤ 7 mm
Tổn thƣơng quan sát đƣợc trên lâm sàng hoặc chỉ quan sát
đƣợc trên vi thể lớn hơn giai đoạn IA

IB
IB1

Đƣờng kính bƣớu lớn nhất trên lâm sàng ≤ 4 cm

IB2

Đƣờng kính bƣớu lớn nhất trên lâm sàng > 4 cm

II

Ung thƣ xâm lấn xa hơn tử cung nhƣng chƣa xâm lấn 1/3
dƣới âm đạo hay vách chậu

IIA

Giới hạn ở 2/3 trên âm đạo nhƣng chƣa xâm lấn chu cung
IIA1

Đƣờng kính bƣớu lớn nhất ≤ 4 cm

IIA2

Đƣờng kính bƣớu lớn nhất > 4 cm

IIB

Xâm lấn chu cung nhƣng chƣa xâm lấn vách chậu

III

Xâm lấn đến 1/3 dƣới âm đạo hoặc vách chậu, các trƣờng
hợp thận ứ nƣớc hoặc mất chức năng trừ khi có nguyên
nhân khác

IIIA

Xâm lấn 1/3 dƣới âm đạo nhƣng chƣa xâm lấn vách chậu

IIIB

Xâm lấn vách chậu và/ hoặc gây thận ứ nƣớc hay mất chức
năng (trừ khi đƣợc biết do nguyên nhân khác)

.


8

IV

Ung thƣ lan rộng ra khỏi vùng chậu hoặc xâm lấn niêm mạc
bàng quang hay trực tràng (khẳng định bằng sinh thiết)

IVA

Xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng

IVB

Di căn xa hoặc bƣớu lan xa hơn vùng chậu

Phiên bản xếp giai đoạn ung thƣ cổ tử cung theo FIGO 2018 cho phép sử dụng
thêm hình ảnh học và giải phẫu bệnh nếu có để xếp giai đoạn [12]. Cụ thể phiên bản
này đã có những thay đổi so với phiên bản cũ bao gồm:
-

Giai đoạn IA, chỉ có độ sâu xâm lấn (3 mm, 5 mm) là tiêu chuẩn để xếp giai
đoạn. Tiêu chuẩn chiều rộng 7 mm bị loại bỏ.

-

Giai đoạn IB, thêm mốc phân chia mới là 2 cm. Vì vậy giai đoạn I

đƣợc

chia thành IB1, IB2 và IB3.
-

Giai đoạn IIIC là giai đoạn mới đƣợc thêm vào, bao gồm các trƣờng hợp có
di căn hạch bất kể kích thƣớc bƣớu. Giai đoạn này đƣợc chia thành IIIC1 và
IIIC2 dựa vào hạch chậu hay hạch cạnh động mạch chủ bụng bị di căn.
Nếu di căn đƣợc xác định dựa vào hình ảnh học, chữ r đƣợc thêm vào trong
xếp giai đoạn (ví dụ IIIC1r, IIIC2r).
Nếu di căn đƣợc xác định dựa vào giải phẫu bệnh sau mổ, chũ p sẽ đƣợc
thêm vào trong xếp giai đoạn (ví dụ IIIC1p, IIIC2p).

-

Sự hiện diện của di căn vi thể đƣợc cho phép làm thay đổi giai đoạn bệnh.
Việc phát hiện di căn vi thể tùy tiềm lực của từng trung tâm.

1.1.3.3 Thế nào là ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ:
Theo nhiều tác giả cũng nhƣ Hội Ung thƣ Nội khoa Châu Âu (ESMO), ung thƣ
cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ đƣợc định nghĩa là các trƣờng hợp đƣợc xếp giai
đoạn từ giai đoạn IB2, IIA2 và IIB đến IVA (FIGO 2009) [6],[22],[56].
1.1.4. Điều trị ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ - Hóa xạ trị đồng
thời là điều trị tiêu chuẩn:

.


9

Hóa xạ trị đồng thời dựa trên platinum đƣợc coi điều trị tiêu chuẩn cho ung thƣ
cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ. Các bằng chứng ủng hộ xuất phát từ năm thử
nghiệm lâm sàng riêng lẻ [43],[59],[71],[75],[92]. Một phân tích tổng hợp các
nghiên cứu nhằm xác định lợi ích của của việc kết hợp các phƣơng thức điều trị cho
thấy tăng sống cịn với nhóm hóa xạ trị so với nhóm chứng với cả nhánh kết hợp
hay không kết hợp với platinum [37],[54]. Giảm đáng kể tỉ lệ tái phát tại chỗ đã
đƣợc khẳng định nhƣng tỉ lệ di căn xa cho thấy giảm đáng kể ở các phân tích tổng
hợp nhƣng khơng rõ ràng trong các thử nghiêm riêng lẻ. Trong đó lợi ích sống cịn
5 năm là 8% cho sống cịn tồn bộ, 9% cho sống cịn khơng bệnh tại chỗ tại vùng,
và 7% cho sống cịn khơng di căn xa ở mọi giai đoạn [20],[37].
Hóa xạ trị có liên quan đến độc tính cao hơn với sự gia tăng đáng kể độc tính độ
3 và độ 4 huyết học và đƣờng tiêu hóa. Xạ trị cũng đƣợc biết đến làm tổn hại dự trữ
tủy xƣơng với xạ trị trƣờng chiếu bao phủ cả xƣơng chậu. Do đó độc tính huyết học
có thể thƣờng xun hơn ở những bệnh nhân này, có thể tác động nghiêm trọng lên
chất lƣợng cuộc sống [47].
Xạ trị tối ƣu, bao gồm liều cao (80-90 Gy) trong thời gian ngắn (< 50 – 55 ngày)
có tác động đáng kể đến kết cục [69].
Phác đồ tối ƣu cho hóa trị vẫn chƣa đƣợc xác định, tuy nhiên liều cisplatin 40
mg/m2 da mỗi tuần đang đƣợc sử dụng rộng rãi. Phác đồ hóa xạ trị đồng thời với
carboplatin hoặc khơng platinum khác đƣợc áp dụng cho những trƣờng hợp không
dung nạp với cisplatin. Ngoài ra phác đồ sử dụng cisplatin 75 mg/m2 da mỗi 3 tuần
cũng đƣợc sử dụng trong một số nghiên cứu và bƣớc đầu cho thấy có hiệu quả khi
so với phác đồ cisplatin 40 mg/m2 da mỗi tuần. Một số nghiên cứu tại bệnh viện
Ung

ƣớu cũng đã so sánh hiệu quả giữa hai phác đồ này cho thấy khơng có sự

khác biệt về độc tính (trừ tăng men gan cao hơn ở nhóm mỗi tuần), tỉ lệ đáp ứng, tái
phát, di căn, sống cịn tồn bộ và sống cịn khơng bệnh tiến triển 3 năm [98].

.


10

1.2. Định nghĩa chất lƣợng sống liên quan sức khỏe (HRQOL) và các

thuật ngữ liên quan:
1.2.1. Lịch sử các thuật ngữ:
Thuật ngữ chất lƣợng sống (QOL) hay sức khỏe đƣợc sử dụng trƣớc chất lƣợng
sống liên quan sức khỏe (HRQOL). QOL đã đƣợc thảo luận trong y văn từ những
năm 1960 [32],[78]. QOL trở nên quan trọng hơn trong chăm sóc sức khỏe khi điều
trị y khoa có thể kéo dài tuổi thọ mà đôi khi phải trả giá bằng chất lƣợng cuộc sống
hay cải thiện chất lƣợng sống mà không kéo dài tuổi thọ. Những phép đo đơn giản
về tỷ lệ tử vong khơng cịn đủ để đo lƣờng sự thay đổi trong sức khỏe dân số
[11],[42].
Đo lƣờng tình trạng sức khỏe có thể bắt đầu từ những năm 1970. Các biện pháp
đo lƣờng tình trạng sức khỏe đƣợc thúc đẩy với mong muốn đo lƣờng kết quả của
các hệ thống chăm sóc sức khỏe. Một trong phƣơng pháp đầu tiên là chỉ số tình
trạng sức khỏe (HSI). HSI cải thiện so với các phƣơng pháp trƣớc đó bởi nó đo
lƣờng chung về sức khỏe hơn là một dân số hay tình trạng bệnh cụ thể và giá trị của
nó đƣợc xác định trên một thang đo [33].
Chất lƣợng sống liên quan sức khỏe (HRQOL) đã bắt đầu đƣợc sử dụng từ cuối
thế kỉ trƣớc trong những tài liệu liên quan với thuật ngữ “Số năm sống điều chỉnh
theo chất lƣợng” (QALY) nhằm đo lƣờng giá trị của một năm có tình trạng sức

khỏe đầy đủ. QALY đƣợc hiểu là thƣớc đo tồn diện về tình trạng sức khỏe của một
cá nhân, là kết quả tổng hợp bao gồm một mặt là phép đo về HRQOL (phép đo chủ
quan) sử dụng thang đo chính từ 0 đến 1, và mặt cịn lại là số năm sống. Trong đó 1
tƣơng ứng với tình trạng sức khỏe hồn hảo và 0 tƣơng đƣơng với tình trạng chết.
Từ đó thuật ngữ HRQOL bắt đầu đƣợc sử dụng nhƣ là một phép đo tình trạng sức
khỏe của các cá nhân và lan truyền rộng rãi [83],[42].

.