Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong điều trị gãy phức hợp gò má

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH NGỌC TÚ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI PHỤC
CẢM GIÁC THẦN KINH DƢỚI Ổ MẮT
TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC HỢP GÒ MÁ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH NGỌC TÚ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI PHỤC
CẢM GIÁC THẦN KINH DƢỚI Ổ MẮT
TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC HỢP GÒ MÁ
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. LÂM HOÀI PHƢƠNG

.


THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020
LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố.

Tác giả

Huỳnh Ngọc Tú

.


MỤC LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1 Giải phẫu xương gò má ....................................... Error! Bookmark not defined.
1.1.1 Hình thái xương gị má ................................ Error! Bookmark not defined.
1.1.2 Liên quan của xương gò má với các bộ phận giải phẫu lân cận .......... Error!
Bookmark not defined.
1.2 Phân loại gãy hàm gò má .................................... Error! Bookmark not defined.
1.2.1 Phân loại của Markus Zingg ....................... Error! Bookmark not defined.
1.2.2 . Phân loại theo Knight J.S. và North J.F ..... Error! Bookmark not defined.
1.2.3 Phân loại của Larson O.D. và Thomson M . Error! Bookmark not defined.
1.2.4 Phân loại của Fujii và Yamashiro ................ Error! Bookmark not defined.
1.2.5 Phân loại của Rowe và Killey ..................... Error! Bookmark not defined.
1.2.6 Phân loại của của Irfan Ozyagan ................ Error! Bookmark not defined.
1.3 Triệu chứng và ảnh hưởng của gãy xương gò má lên các cơ quan lân cận Error!
Bookmark not defined.
1.3.1 Mắt ............................................................... Error! Bookmark not defined.
1.3.2 Xoang hàm ................................................... Error! Bookmark not defined.
1.3.3 Gián đoạn xương.......................................... Error! Bookmark not defined.
1.3.4 Tràn khí ........................................................ Error! Bookmark not defined.
1.3.5 Há miệng hạn chế ........................................ Error! Bookmark not defined.
1.3.6 Khớp cắn ...................................................... Error! Bookmark not defined.
1.3.7 Bất thường về cảm giác ............................... Error! Bookmark not defined.
1.3.8 Các triệu chứng khác ................................... Error! Bookmark not defined.

.


1.4 Phương pháp điều trị gãy phức hợp gò má ......... Error! Bookmark not defined.
1.4.1 Phẫu thuật nắn chỉnh xương đường trong miệngError!
defined.

Bookmark

not

1.4.2 Phẫu thuật nắn kín qua đường thái dương ... Error! Bookmark not defined.
1.4.3 Phẫu thuật nắn kín qua đường đuôi mày ..... Error! Bookmark not defined.
1.4.4 Phẫu thuật kết hợp xương bờ dưới ổ mắt .... Error! Bookmark not defined.
1.4.5 Phẫu thuật kết hợp xương đường thái dương đỉnhError! Bookmark not
defined.
1.4.6 Phẫu thuật can thiệp sàn ổ mắt .................... Error! Bookmark not defined.
1.5 Giải phẫu thần kinh dưới ổ mắt........................... Error! Bookmark not defined.
1.5.1 Giải phẫu thần kinh dưới ổ mắt: .................. Error! Bookmark not defined.
1.5.2 Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt ................ Error! Bookmark not defined.
1.6 Phương pháp xác định mức độ tổn thương thần kinh ...........................................4
1.6.1 Kiểm tra điện sinh lý....................................................................................22
1.6.2 Cảm nhận chủ quan của bệnh nhân .............................................................22
1.6.3 Các phương pháp thử nghiệm lâm sàng đánh giá cảm giác thần kinh ........22
1.7 Tình hình nghiên cứu tại việt nam và thế giới ....................................................25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................29
2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................29
2.1.1 Mẫu nghiên cứu ...........................................................................................29
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................29
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................29
2.2 Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................30
2.2.1 Thiết kê nghiến cứu .....................................................................................30
2.2.2 Vật liệu-dụng cụ nghiên cứu ........................................................................30
2.2.3 Tiến trình nghiên cứu ...................................................................................32
2.2.4 Các biến nghiên cứu ....................................................................................44
2.2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ....................................................................46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................48

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu...................................................................................48
3.2 Hình thái chấn thương và mức độ di lệch gãy PHGM .......................................50
3.2.1 Hình thái gãy PHGM theo phân loại Makus Zingg trong nghiên cứu ........50

.


3.2.2 Độ di lệch khối xương gãy theo chiều trước sau .........................................50
3.2.3 Độ di lệch khối xương gãy theo chiều ngoài trong......................................51
3.2.4 Độ di lệch khối xương gãy theo chiều trên dưới .........................................51
3.2.5 Liên quan giữa đường gãy trong chấn thương phức hợp gò má và lỗ dưới ổ
mắt.........................................................................................................................51
3.3 Đánh giá hiệu quả nắn chỉnh khối xương gãy sau điều trị gãy phức hợp gò má 52
3.3.1 Hiệu quả cân xứng 2 đỉnh gò má sau điều trị gãy phức hợp gò má ............52
3.3.2 Hiệu quả nắn chỉnh cung tiếp sau điều trị gãy phức hợp gị má ..................53
3.4 Mơ tả đặc điểm rối loạn cảm giác TKDOM sau gãy PHGM ..............................54
3.4.1 Đánh giá rối loạn cảm giác thần kinh dưới ổ mắt chủ quan của bệnh nhân
gãy phức hợp gò má ..............................................................................................54
3.4.2 Mức độ rối loạn cảm giác TKDOM sau gãy PHGM ...................................55
3.5 Đánh giá mức độ rối loạn và khả năng hồi phục cảm giác TKDOM trong các
hình thái và mức độ di lệch gãy PHGM ....................................................................56
3.5.1 Đánh giá mức độ rối loạn cảm giác theo các hình thái gãy xương theo phân
loại Zingg ..............................................................................................................56
3.5.2 Đánh giá liên quan mức độ rối loạn cảm giác với mức độ di lệch gãy xương
...............................................................................................................................57
3.5.3 Đánh giá liên quan mức độ rối loạn theo đường gãy có liên quan đến lỗ
dưới ổ mắt .............................................................................................................60
3.6 Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác TKDOM trong điều trị gãy PHGM ........61
3.6.1 Đánh giá mức độ rối loạn cảm giác theo thời gian tiền phẫu ......................61
3.6.2 Đánh giá mức độ rối loạn theo phương pháp điều trị ..................................62

3.6.3 Liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh khối xương gãy với hiệu quả hồi phục
cảm giác TKDOM ................................................................................................65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................67
4.1 Đặc điểm chung...................................................................................................67
4.2 Hình thái gãy xương theo phân loại Makus Zingg và mức độ di lệch khối xương
gãy trên phim tái tạo ba chiều ...................................................................................70
4.3 Bàn luận về thử nghiệm đánh giác cảm giác TKDOM và mô tả đặc điểm rối
loạn cảm giác TKDOM sau gãy PHGM ...................................................................74
4.4 Đánh giá mức độ rối loạn và khả năng hồi phục cảm giác TKDOM trong các
hình thái và mức độ di lệch gãy PHGM ....................................................................77

.


4.4.1 Mức độ rối loạn cảm giác TK DOM trong các hình thái và mức độ di lệch
gãy PHGM ............................................................................................................77
4.4.2 Đánh giá liên quan mức độ rối loạn cảm giác và đường gãy xương đi qua lỗ
dưới ổ mắt .............................................................................................................80
4.5 Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong điều trị gãy
phức hợp gò má .........................................................................................................83
4.5.1 Đánh giá mức độ rối loạn cảm giác theo thời gian tiền phẫu ......................83
4.5.2 Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác TKDOM trong các phương pháp điều
trị gãy PHGM........................................................................................................85
KẾT LUẬN ..............................................................................................................94
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................96
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN
VĂN ĐÃ CÔNG BỐ ................................................................................................96
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................97

.

DANH MỤC VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

TÊN VIẾT TẮT
BDOM

Bờ dưới ổ mắt

BN

Bệnh nhân

BNOM

Bờ ngoài mổ mắt

CT

Computed tomography

KHX

Kết hợp xương

NH

Nắn chỉnh hở

NK

Nắn chỉnh kín

NKM

Nắn chỉnh kín cố định mèche xoang hàm trên

PHGM

Phức hợp gò má

RHM

Răng Hàm Mặt

RLCG

Rối loạn cảm giác

TKDOM

Thần kinh dưới ổ mắt

.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Anesthesia

Mất cảm giác

Axonotmesis

Đứt sợi trục thần kinh

Contact detection testing

Thử nghiệm phát hiện điểm chạm

Dysesthesia

Loạn cảm giác

Endoneurium

Bao sợi trục thần kinh

Epineurium

Bao ngoài dây thần kinh

Hyperesthesia

Tăng cảm giác

Hypoesthesia

Giảm cảm giác

Infraorbital

Dưới ổ mắt

Mechanoceptive testing

Thử nghiệm cảm nhận cơ học

Neuropathic

Đau do bệnh lý

Neurosensory

Cảm giác thần kinh

Neurotmesis

Đứt dây thần kinh

Nociceptive testing

Thử nghiệm cảm nhận

Paresthesia

Dị cảm

Perineurium

Bao bó sợi thần kinh

Pinprick testing

Thử nghiệm phát hiện điểm đâm kim

Sensory testing

Thử nghiệm cảm giác

Sensory impairment

Thiếu hụt cảm giác

Static light touch testing

Thử nghiệm phát hiện điểm chạm nhẹ tĩnh

Thermal discrimination testing

Thử nghiệm phân biệt nhiệt độ

Two-point discrimination testing

Thử nghiệm phân biệt hai điểm

.


DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1. Xương gị má .......................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1-2. Xương gị má ........................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1-3. Phân loại của Zingg.. ................................ Error! Bookmark not defined.
Hình 1-4. Phân loại của của Irfan Ozyagan ............. Error! Bookmark not defined.
Hình 1-5. Thần kinh dưới ổ mắt ................................................................................18
Hình 1-6. Giải phẫu vi thể thần kinh ........................ Error! Bookmark not defined.
Hình 1-7. Phân loại của Seddon .............................. Error! Bookmark not defined.
Hình 1-8. Quy trình phân loại mức độ tổn theo Meyer .......... Error! Bookmark not
defined.
Hình 1-9. Test cảm nhận hai điểm phân biệt .......... Error! Bookmark not defined.
Hình 2-10. Dụng cụ thử nghiệm cảm giác ................ Error! Bookmark not defined.
Hình 2-11. Bộ dụng cụ phẫu thuật điều trị gãy phức hợp gị má ... Error! Bookmark
not defined.
Hình 2-12. Bộ dụng cụ phẫu thuật điều trị gãy phức hợp gò má ... Error! Bookmark
not defined.
Hình 2-13. Đánh giá mức độ di lệch theo chiều trước sau trên phim tái tạo 3D
................................................................. Error! Bookmark not defined.
Hình 2-14. Đánh giá mức độ di lệch theo chiều ngoài trong phim tái tạo 3D .. Error!
Bookmark not defined.
Hình 2-15. Đánh giá mức độ di lệch theo chiều trên dưới phim tái tạo 3D...... Error!
Bookmark not defined.
Hình 2-16. Nâng xương đường trong miệng và Kết hợp xương ... Error! Bookmark
not defined.
Hình 2-17. Nâng xương bằng đường trong miệng .... Error! Bookmark not defined.

Hình 2-18. Nâng xương bằng đường Gillie .............. Error! Bookmark not defined.
Hình 2-19. Thử nghiệm phân biệt 2 điểm ................. Error! Bookmark not defined.
Hình 2-20: Thử nghiệm xác định cảm giác xúc giác Error! Bookmark not defined.

.


Hình 2-21: Thử nghiệm đâm kim.............................. Error! Bookmark not defined.
Hình 2-22: Thử nghiệm ngưỡng cảm giác nhiệt độ .. Error! Bookmark not defined.
Hình 4-23. Đường gãy PHGM đi qua lỗ
DOM……..…..................................……Error! Bookmark not
defined.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1-1. Biểu hiện lâm sàng của gãy PHGM tại bệnh viện Quân Y 121 ..............12
Bảng 1-2. Tình hình nghiên cứu tại việt nam và trên thế giới ..................................26
Bảng 2-1. Các biến đánh giá trong nghiên cứu .........................................................44
Bảng 3-1. Phân tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu .....................................................48
Bảng 3-2. Phân loại giới tính trong nghiên cứu .......................................................48
Bảng 3-3. Bên chấn thương trong nghiên cứu ..........................................................49
Bảng 3-4. Nguyên nhân chấn thương........................................................................49
Bảng 3-5. Thời gian tiền phẫu...................................................................................49
Bảng 3-6. Phương pháp điều trị ................................................................................50
Bảng 3-7. Hình thái gãy PHGM trong nghiên cứu theo phân loại của Zingg ..........50
Bảng 3-8. Mức độ di lệch theo chiều trước sau trên phim tái tạo 3 chiều ................50
Bảng 3-9. Mức độ di lệch theo chiều ngoài trong trên phim tái tạo 3D ...................51
Bảng 3-10. Mức độ di lệch theo chiều trên dưới trên phim tái tạo 3D .....................51
Bảng 3-11. Liên quan giữa đường gãy xương với lỗ dưới ở mắt trên phim cắt lớp .52
Bảng 3-12. Hiệu quả cân xứng 2 đỉnh gò má trong điều trị gãy PHGM ..................52
Bảng 3-13. Hiệu quả chỉnh cung tiếp trong phương pháp điều trị gãy PHGM ........53

Bảng 3-14. Cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau gãy PHGM ...............................54
Bảng 3-15. Mức độ rối loạn cảm giác thần kinh dưới ổ mắt ....................................55
Bảng 3-16. Mức độ rối loạn cảm giác TKDOM trong cái loại gãy PHGM .............56
Bảng 3-17. Liên quan di lệch theo chiều trước sau với mức độ rối loạn cảm giác...57
Bảng 3-18. Liên quan di lệch theo chiều ngoài trong với rối loạn cảm giác ...........58
Bảng 3-19. Liên quan giữa di lệch chiều trên dưới với mức độ rối loạn cảm giác ..59

.


Bảng 3-20. Liên quan giữa rối loạn cảm giác và đường gãy qua lỗ dưới ổ mắt .......60
Bảng 3-21. Liên quan giữa thời gian tiền phẫu và mức độ rối loạn cảm giác ..........61
Bảng 3-22. Hiệu quả hồi phục cảm giác trong các điều trị gãy PHGM ...................62
Bảng 3-23. Hiệu quả hồi phục cảm giác trong điều trị gãy PHGM .........................63
Bảng 3-24. Liên quan hồi phục cảm giác với hiệu quả nắn chỉnh đỉnh gò má .........65
Bảng 3-25. Liên quan hồi phục cảm giác với hiệu quả nắn chỉnh cung tiếp ............66
Bảng 4-1. So sánh tỷ lệ gãy phức hợp gò má ở lứa tuổi 18 - 40 tuổi........................68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1. Hiệu quả hồi phục cảm giác trong điều trị gãy PHGM ........................64
Biểu đồ 4-1. Thời gian tiền phẫu...............................................................................70
Biểu đồ 4-2. Phân loại gãy PHGM trong nghiên cưu ...............................................72
Biểu đồ 4-3. Độ di lệch theo ba chiều không gian của khối xương gãy ...................73
Biểu đồ 4-4. Mức độ rối loạn cảm giác TKDOM thay đổi sau 6 tháng điều trị .......74
Biểu đồ 4-5. Mức độ rối loạn cảm giác trong các hình thái gãy PHGM .................77
Biểu đồ 4-6. Liên quan giữa rối loạn cảm giác và đường gãy đi qua lỗ DOM .........81
Biểu đồ 4-7. Hiệu quả hồi phục cảm giác TKDOM trong điều trị gãy PHGM ........87
Biểu đồ 4-8. Hiệu quả hồi phục cảm giác giữa các phương pháp điều trị ...............89

.


1

MỞ ĐẦU

Gãy phức hợp gò má (PHGM) là một trong những loại chấn thương thường
gặp tại Việt Nam cũng như trên thế giới [11],[25], chiếm 46,8% trong tổng số chấn
thương tầng mặt giữa [7]. Xương gị má là xương chính nằm nhô cao ở vùng này
[2], cùng với các xương kế cận tạo thành ổ mắt, gò má, xoang hàm. Do đó, trong
phần lớn các trường hợp gãy PHGM, đường gãy thường liên quan đến rãnh, ống
hay lỗ dưới ổ mắt. Các báo cáo y văn cho thấy tổn thương thần kinh dưới ổ mắt
(TKDOM) chiếm tỉ lệ rất cao trong chấn thương này, có nghiên cứu báo cáo rằng
đến 96% [42]. Trong những năm gần đây, việc gia tăng các phương tiện giao thông
làm tăng mức độ cũng như tần suất của chấn thương hàm mặt, tổn thương thần kinh
này ngày càng hay gặp.
Ở vùng miệng và hàm mặt, bất kỳ sự khiếm khuyết về chức năng thần kinh
cảm giác hay vận động, sẽ gây ra cảm giác khó chịu và khó chấp nhận được đối với
bệnh nhân so với các rối loạn các bộ phận khác của cơ thể. Điều này là do vùng
hàm mặt có mật độ rất cao các thụ thể ngoại biên, chính vì tầm quan trọng đáng kể
của chúng trong cuộc sống hàng ngày. Khi có tổn thương TKDOM, nó sẽ gây ra
những rối loạn cảm giác vùng môi trên, cánh mũi, các răng cửa và răng cối nhỏ
cùng bên [8]. Những hậu quả này có thể ảnh hưởng đến các chức năng khác nhau
vùng miệng mặt, như khả năng ăn uống thoải mái, điều chỉnh lưu lượng nước bọt,
ảnh hưởng đến vị giác và phát âm. Đơi khi, có các biến chứng nghiêm trọng hơn
như bỏng hoặc rách mô do cắn môi hay vật dụng khác gây do ảnh hưởng của rối
loạn cảm giác vùng này. Chính điều này là một trong những ngun nhân chính làm
cho bệnh nhân lo lắng, và khó chịu cũng như nhiều áp lực trước và sau điều trị gãy
PHGM [1], [16], [22]. Do vậy đã thu hút sự chú ý của các bác sĩ phẫu thuật hàm

mặt về vấn đề này và dẫn đến một cuộc thảo luận nhằm làm sáng tỏ chỉ định cho
điều trị như thế nào là thích hợp, tiên lượng khả năng phục hồi các mức độ tổn
thương TKDOM khác nhau [47]. Có nhiều phương pháp điều trị gãy PHGM, gồm

.


2

kết hợp xương, nắn chỉnh kín, điều trị nội khoa hay trong một số trường hợp khơng
có chỉ định điều trị. Mà việc điều trị khơng thích hợp có thể dẫn đến việc rối loạn
cảm giác dai dẳng [13]. Những triệu chứng này có thể xuất hiện ngay sau chấn
thương hoặc sau phẫu thuật điều trị. Mức độ và khả năng hồi phục cảm giác TK
DOM phụ thuộc vào mức độ chấn thương, phương pháp điều trị và nhiều yếu tố
khác mà vẫn chưa được hiểu rõ ràng [2], [3], [16], [30].
Liên quan đến vấn đề này, có nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới và Việt
Nam đã quan tâm và thực hiện các đề tài liên quan. Tổn thương TKDOM chiếm tỷ
lệ rất cao trong gãy PHGM chiếm từ 18-94% tùy vào nghiên cứu [17], [18]. Tuy
nhiên các nghiên cứu trên, các tác giả vẫn chưa có một thang đo cụ thể chính xác về
mức độ cảm giác TKDOM theo sau các phương pháp điều trị khác nhau, từ đó có
thể đánh giá một cách khách quan về mức độ tổn thương. Do vậy, vấn đề tiên lượng
sự hồi phục vẫn chưa được tìm hiểu rõ ràng. Vì vậy, việc tiến hành một nghiên cứu
về đánh giá mức độ và thời gian hồi phục cảm giác TK DOM sau điều trị gãy
PHGM cần được thực hiện. Trong bối cảnh nghiên cứu hiện nay tại Việt Nam, kết
quả từ nghiên cứu này mang lại có ý nghĩa trong chỉ định điều trị hợp lý, tiên lượng
lành thương TKDOM sau điều trị gãy PHGM. Bên cạnh đó, nghiên cứu này giúp
bác sĩ lâm sàng có cơ sở để xác định hiệu quả phục hồi cảm giác TKDOM sau các
phương pháp điều trị gãy PHGM. Không những vậy, nghiên cứu này giúp mở ra
các hướng nghiên cứu sau này, trong việc cải thiện chất lượng điều trị để giảm thiểu
các triệu chứng của tổn thương TKDOM. Tôi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi

nghiên cứu:” Hiệu quả hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong các phương
pháp điều trị gãy phức hợp gò má như thế nào?”

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong điều trị gãy
phức hợp gị má.
Mục tiêu chun biệt:
1. Mơ tả hình thái chấn thương và mức độ di lệch gãy phức hợp gị má trên
phim cắt lớp điện tốn.
2. Đánh giá mức độ rối loạn và tỷ lệ hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ
mắt trong các hình thái gãy phức hợp gò má, dựa trên các thử nghiệm
cảm giác thần kinh dưới ổ mắt.
3. Đánh giá tỷ lệ hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong các phương
pháp điều trị gãy phức hợp gò má sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng điều trị.

.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu xƣơng gò má
1.1.1 Hình thái xƣơng gị má
Tần suất cao của gãy PHGM có thể giải thích do vị trí của xương này trong

cấu tạo sọ mặt thường xuyên tiếp xúc với các lực bên ngồi [16]. Cấu trúc đơi và vị
trí tạo nên hình dạng khn mặt nên xương gị má có vai trị quan trọng trong thẩm
mỹ và chức năng của tầng giữa mặt [8]. Xương gò má là một xương dày và khỏe,
hình 4 cạnh tiếp khớp với 4 xương: xương trán, cánh lớn xương bướm, xương thái
dương, xương hàm trên bằng 4 khớp: trán gò má, bướm gò má, thái dương gò má,
gò má hàm trên. Xương gò má có ba mặt, bốn bờ và ba góc.
Mặt:
 Mặt ngồi lồi, cịn gọi là mặt gị má, có vài cơ bám da mặt dính vào.
 Mặt sau lõm, cịn gọi là mặt thái dương, liên quan với hố thái dương và hố
tiếp.
 Mặt trong, còn gọi là mặt ổ mắt, là phần trước thành bên ngoài của ổ mắt.
Bờ:
 Bờ trước và trên là một phần của vành ổ mắt.
 Bờ trước và dưới tiếp khớp với xương hàm trên.
 Bờ sau và trên, ở dưới và ở phía trước hố thái dương. Có hai mảnh: mảnh
ngang và mảnh thẳng. Mảnh này có mỏm viền.
 Bờ sau và dưới liên tiếp với mỏm tiếp của xương thái dương.
Góc:
 Góc trên là mỏm trán bướm tiếp khớp với mỏm ổ mắt ngồi của xương
trán.
 Góc dưới và góc trước tiếp khớp cùng với bờ trước và dưới xương hàm
trên.
 Góc sau là mỏm tiếp, tiếp khớp với mỏm tiếp xương thái dương.

.


5

Hình 1-1. Xương gị má

(Nguồn: Fonseca, 2013)
1.1.2 Liên quan của xƣơng gò má với các bộ phận giải phẫu lân cận
Xương gị má góp phần tạo nên sàn và thành ngồi ổ mắt, nên mọi thay đổi
về vị trí và hình thể của xương gị má đều có thể ảnh hưởng đến hoạt động chức
năng của mắt [8]. Mỏm tiếp của xương gị má có cơ cắn bám và tiếp giáp ở phía
trong với cơ thái dương. Nên khi xương gị má gãy thì dễ bị di lệch thứ phát do hoạt
động của cơ cắn, và khi mỏm tiếp gãy lún vào bên trong thì thường làm há miệng
hạn chế. Cơ thái dương: nguyên uỷ từ sàn hố thái dương và mạc thái dương đi luồn
ở mặt trong cung tiếp đến bám ở bờ trước mỏm quạ và bờ trước của ngành lên
xương hàm dưới. Vì vậy khi cung tiếp bị gãy lún vào trong thì sẽ chèn ép nhóm cơ
này làm há miệng hạn chế. Ống dưới ổ mắt: nằm trong xương hàm trên, gần với
mỏm gò má, nên khi gãy xương gị má thì nó dễ bị vỡ, gián đoạn gây chèn ép dây
thần kinh hàm trên nằm ở bên trong ống. Nếu không được điều trị dễ để lại di
chứng thần kinh sau này. Dây thần kinh mặt: Thoát ra khỏi sọ ở lỗ trâm chũm, đi
giữa hai thuỳ của tuyến mang tai, sau đó toả ra các nhánh tận ở nơng. Nhánh thái
dương, gị má và má đi gần xương gò má gây cản trở cho phẫu thuật xương gò má.
Xoang hàm: nằm trong xương hàm trên, vì thành xoang mỏng nên nó thường bị vỡ
khi có gãy xương gị má, gây chảy máu trong xoang và đơi khi thốt vị các thành
phần xung quanh vào trong xoang, gây khó khăn cho việc điều trị. Nhãn cầu: được
cấu tạo bởi 3 lớp vỏ. Xung quanh nhãn cầu có các cơ vận nhãn, trong đó có hai cơ

.


6

dễ bị ảnh hưởng khi có gãy xương gị má là cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới. Hai cơ
này dễ bị tụt kẹt dẫn đến giới hạn vận động nhãn cầu.

Hình 1-2. Xương gị má

(Nguồn Sobotta, 2018)

1.2 Phân loại gãy hàm gò má
Phân loại gãy PHGM là cực kỳ quan trọng vì nó đặt nền tảng cho việc lập kế
hoạch điều trị thích hợp và nhờ đó, đạt được tiên lượng tốt nhất có thể. Các hệ
thống phân loại đã được mơ tả để dự đốn gãy xương loại nào sẽ vững ổn sau kết
hợp xương ở các điểm chính yếu. Các hệ thống phân loại này đã phát triển để cung
cấp sự đồng nhất trong chẩn đoán và điều trị. Các hệ thống phân loại trước đây dựa
phần lớn vào đánh giá hướng di lệch trên phim X quang Waters. Khi kỹ thuật chẩn
đốn hình ảnh được cải thiện nhiều trong những năm qua, việc phân loại các gãy
xương này cũng vậy. Manson và cộng sự đề xuất phân loại gãy xương dựa trên các
mơ hình phân khúc và kiểu di lệch. Họ mô tả các chấn thương năng lượng thấp,
năng lượng trung bình và năng lượng cao. Chấn thương năng lượng thấp là những
loại gãy xương có sự di lệch tối thiểu đến khơng có sự di lệch. Chấn thương năng
lượng trung bình chiếm phần lớn hiện tại với gãy xương của tất cả các khớp nối
cùng với di lệch vừa phải. Chấn thương năng lượng cao có sự liên quan đến thành
ngồi ổ mắt, di lệch sang bên và phân đoạn cung gò má. Gruss và cộng sự đề xuất

.


7

một hệ thống phân loại mở rộng của các hệ thống hiện có và nhấn mạnh tầm quan
trọng của việc nhận biết và điều trị gãy xương của cung gò má đơn thuần hay phối
hợp[33]. Họ cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định và điều trị phân
đoạn, gãy vụn và tách rời của cung gò má. Zingg và cộng sự đã xem xét 1025 gãy
xương và phân loại gãy PHGM thành ba loại - gãy loại A, B và C được mô tả chi
tiết ở sau [60].
Các hệ thống phân loại rất hữu ích để chuẩn hóa thuật ngữ, hỗ trợ phát triển

kế hoạch phẫu thuật và lựa chọn phương pháp tiếp cận. Phổ biến trong số các hệ
thống phân loại này là khi độ di lệch và mức độ gãy vụn tăng lên, thì nguyên tắc là
cần nắn chỉnh và cố định hở.
1.2.1 Phân loại của Markus Zingg (1992) [60]
Markus và Zingg đề nghị phân loại gãy gò má chủ yếu dựa trên cơ chế chấn
thương, trong đó cường độ lực chấn thương là quan trọng, Markus Zingg chia gãy
gị má thánh 3 nhóm: Loại A: gãy khu trú. Do lực với cường độ thấp, xương chỉ gãy
khu trú ở xương gị má, bờ ngồi ổ mắt hay bờ dưới ổ mắt. Khơng có tình trạng di
lệch do các trụ còn lại của xương gò má hồn tồn bình thường. Loại B: gãy tồn
bộ xương gị má. Trong nhóm này, tất cả 4 trụ gị má-trán, gò má-hàm, gò má-thái
dương và gò má-cung tiếp đều bị gãy. Trong trường hợp này là do lực chấn thương
với cường độ trung bình. Do đó, kiểu gãy này cịn được gọi là kiểu gãy 4 trụ. Trong
loại B này, thân xương gò má vẫn nguyên vẹn, nên còn được gọi là gãy gò má
nguyên khối. Loại C: gãy xương gò má nhiều mảnh. Trường hợp này do lực lớn,
gây gãy nhiều mảnh trong đó có đường gãy qua thân xương.
Phân loại Markus Zingg khá đơn gản, dễ áp dụng trên lâm sàng. Markus
Zingg đề xuất phương pháp cho từng loại gãy và đánh giá trên 1025 trường hợp gãy
PHGM. Với loại A, chỉ định kết hợp xương là không phù hợp trong một số trường
hợp. Loại B có chỉ định nắn kín hay kết hợp xương cũng khơng được tác giả phân
tích rõ.

.


8

Hình 1-3. Phân loại của Zingg. A, Loại A1, gãy cung gị má đơn thuần. B, Loại
A2, gãy bờ ngồi ổ mắt.C, Loại A3, gãy bờ dưới ổ mắt. D, Loại B, gãy tồn bộ
xương gị má. E, Loại C, gãy xương gò má thành nhiều mảnh [60].
(Nguồn: Markus Zingg, 1992)

1.2.2 . Phân loại theo Knight J.S. và North J.F
Là cách phân loại dễ nhớ nên hay được sử dụng hiện nay, có 6 loại gãy
xương gị má [36]:
- Loại 1: Gãy xương gị má có di lệch nhưng khơng đáng kể
- Loại 2: Gãy cung gò má
- Loại 3: Gãy xương gò má di lệch vào trong (lún) xuống dưới nhưng khơng
bị xoay trục
- Loại 4: Gãy xương gị má di lệch xoay vào trong. Có hai biến thể:
 Loại 4A: mấu gị má bật ra ngồi
 Loại 4B: mỏm trán của xương gò má xoay vào trong
- Loại 5: Gãy xương gị má di lệch xoay ra ngồi. Có hai biến thể:
 Đầu gãy ở bờ dưới ổ mắt di lệch lồi lên trên

.


9

 Mỏm trán của xương gị má xoay ra ngồi
- Loại 6: Gãy phức tạp (trên 3 mảnh)
1.2.3 Phân loại của Larson O.D. và Thomson M
Phân loại giúp ích nhiều trong việc định hướng điều trị, 4 loại gãy xương gị má:
- Loại 1: gãy khơng di lệch.
- Loại 2: khớp trán gị má khơng bị tách rời, xương gị má bị tụt xuống, phần
ngoài của sàn ổ mắt bị giãn ra, có thể chỉ cần điều trị bằng nắn chỉnh mà khơng cần
kết hợp xương.
- Loại 3A: xương gị má vẫn cịn dính với xương hàm trên ở khớp gị má
hàm trên, nhưng bị tách rời hồn tồn khỏi xương trán ở khớp trán - gị má, bờ
ngồi ổ mắt bị lún vào trong, thường do lực tác động từ trên xuống dưới, góc mắt

ngồi bị xệ xuống dưới do mấu ổ mắt ngoài di lệch xuống dưới, sờ dọc theo bờ
ngoài ổ mắt thấy gián đoạn. Hướng điều trị là nắn chỉnh và kết hợp xương.
- Loại 3B: xương gị má vẫn cịn dính với xương hàm trên ở khớp gò má
hàm trên, nhưng bị tách rời khỏi xương trán ở khớp trán - gò má, nhưng khác với
loại 3A là bờ ngoài ổ mắt bị đẩy lên trên và ra sau, làm mất độ vồng của gò má,
xuất hiện một điểm gồ lên ở bờ ngoài ổ mắt do hai đầu gãy lồng vào nhau. Do
xương gò má bị đẩy lên cao nên nó sẽ khơng chèn vào mỏm vẹt và không gây đau
khi há ngậm miệng. Loại gãy này cần được nắn chỉnh kết hợp xương
- Loại 4: Xương gị má bị tách rời hồn tồn, bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt bị
xoay xuống dưới, sàn ổ mắt mất liên tục, góc mắt ngồi có thể bị sa xuống, bệnh
nhân thường bị song thị và lõm mắt. Loại di lệch này thường cần phẫu thuật kết hợp
xương và tái tạo lại sàn ổ mắt.
1.2.4 Phân loại của Fujii và Yamashiro (1983)
Phân loại của Fujii và Yamashiro dựa trên phim cắt lớp điện toán [31]. Theo
Fujii và Yamashiro, các hình thái di lệch của xương gị má chủ yếu là hướng lực
trong bình diện ngang. Do đó, các tác giả này sử dụng mặt cắt ngang của phim cắt
lớp điện toán để phân loại gãy phức hợp hàm-gò má-cung tiếp.

.


10

Phân loại này chia gãy phức hợp hàm-gò má-cung tiếp thành 4 loại, trong
đó, loại 4 có 3 phân nhóm:
- Loại 1: gãy không di lệch
- Loại 2: gãy cung gò má đơn thuần
- Loại 3: gãy di lệch tịnh tiến
- Loại 4: gãy di lệch xoay quanh trục trước sau
Loại 4 có 3 phân nhóm

- 4A gồm các trường hợp quay quanh trục là cung gò má
- 4B quay quanh đường khớp hàm gò má
- 4C bao gồm những trường hợp gãy xương gò má, kết hợp phần lớn xương
hàm trên
Về phương diện lâm sàng và cơ chế chấn thương, phân loại này cho phép
đánh giá tình trạng di lệch phù hợp với thực tế hơn so với các phân loại sử dụng
phim Water’s. Tuy nhiên, phân loại chưa đề cập đến chỉ định điều trị với từng loại
nhóm.

1.2.5 Phân loại của Rowe và Killey (1986)
Phân loại chi tiết hơn, gồm 8 loại:
Loại 1: gãy không di lệch
Loại 2: gãy cung gò má đơn thuần
Loại 3: gãy xoay quanh trục đứng, gồm 2 phân nhóm:
 3A: xoay vào trong
 3B: xoay ra ngoài
Loại 4: gãy xoay quanh trục ngang, gịm 2 phân nhóm:
 4A: xoay vào trong
 4B: xoay ra ngoài
Loại 5: gãy di lệch tịnh tiến, gồm 3 phân nhóm:
 5A: di lệch vào trong
 5B: di lệch xuống dưới

.


11

 5C: di lệch ra ngoài
Loại 6: di lệch sàn ổ mắt, gồm 2 phân nhóm:

 6A: di lệch xuống dưới
 6B: di lệch lên trên
Loại 7: gãy thành ổ mắt di lệch
Loại 8: gãy vụn xương gò má
Phân loại Rowe và Killey có ưu điểm là phân loại đầy đủ nhất so với các
phân loại trước đó, dựa trên phim Water’s và phim Hirzt để đánh giá di lệch 2 trục
đứng dọc và trục ngang, đồng thời đề cập đến vỡ sàn ổ mắt và sắp xếp thành một
nhóm riêng. Nhóm 7 của phân loại này là gãy thành ổ mắt di lệch nhưng khó xếp
loại trên lâm sàng.
1.2.6 Phân loại của của Irfan Ozyagan (2007) [45]
Với những phân loại chi tiết gãy cung gò má mà các tác giả trước đó đã đề
cập đến, Oryazgan đã chia gãy gị má thành 2 nhóm gãy lớn: Gãy cung gị má đơn
thuần và gãy cung gò má phối hợp. Mỗi nhóm này được phân thành các nhóm nhỏ
hơn tùy số đường gãy và tình trạng di lệch.
Loại 1: Gãy cung gị má đơn thuần: có 3 phân nhóm:
 1A: gãy cung gò má 2 đường
 1B: gãy cung gò má nhiều hơn 2 đường. Phân nhóm này có 2 thể là di
lệch kiểu nhát rìu và di lệch kiểu khác
Loại 2: gãy cung gò má phối hợp: gồm các phân nhóm
 2A: chỉ có một đường gãy cung gị má
 2B: nhiều đường gãy cung gị má. Phân nhóm này có 2 thể là thể khơng di
lệch và thể di lệch
Trên cơ sở phân loại này, tác giả đề nghị từng phương pháp điều trị thích hợp
với từng nhóm. Ozyazgan tập trung phân tích đặc điểm gãy cung gị má khá chi tiết
trong phân loại, nhưng chủ yếu đề cập đến định lượng đường gãy. Hình thái di lệch
chưa được phân tích một cách tồn diện trong phân loại này.

.

12

Hình 1-4. Phân loại của của Irfan Ozyagan
(Nguồn: Irfan Ozyagan, 2007)

1.3 Triệu chứng và ảnh hƣởng của gãy xƣơng gò má lên các cơ quan lân
cận
Chẩn đoán gãy PHGM ban đầu dựa vào triệu chứng lâm sàng và trên phim X
quang, mặc dù bệnh sử cũng cho thấy khả năng có gãy PHGM và những thơng tin
về lực, hướng lực tác động. Khám lâm sàng ban đầu thường gặp nhiều khó khăn
như tâm lý bệnh nhân sau chấn thương, sưng phù và đau nhiều ngay sau chấn
thương. Do vậy, phim X quang cũng có vai trị quan trọng trong chẩn đoán gãy
PHGM giai đoạn đầu [1],[16].
Bảng 1-1: Biểu hiện lâm sàng của gãy PHGM tại bệnh viện Quân Y 121

.


13

1.3.1 Mắt
Bước đầu tiên là xác định tình trạng thị giác của mắt bên tổn thương với đầy
đủ các đánh giá về thị lực. Những tổn thương mắt như tụ máu kết mạc, vỡ nhãn cầu,
tổn thương thần kinh thị, được thấy trong 4% bệnh nhân có chấn thương tầng mặt
giữa và 5% bệnh nhân gãy PHGM [1],[16].
1.3.2 Xoang hàm
Vỡ xoang hàm có thể gây chảy máu mũi và tràn khí trong ổ mắt. Tuy nhiên
do phù nề và tụ máu vùng ổ mắt tiến triển nhanh sẽ làm che lấp các biến dạng trên
[1],[16].
1.3.3 Gián đoạn xƣơng

Sờ có thể phát hiện thấy cung tiếp mất liên tục và có điểm đau chói. Đơi khi
có thể thấy bờ dưới ổ mắt mất liên tục hoặc gập góc. Sờ ở ngách tiền đình hàm trên
cũng có thể có điểm đau chói, nhất là khi góc dưới của xương gị má gãy. Đơi khi
có thể phát hiện thấy tụ máu dưới niêm mạc ở ngách tiền đình [1],[16].
1.3.4 Tràn khí
Có thể có tràn khí dưới da vùng má và mi mắt dưới, cho ta dấu lép bép khi
khám. Tràn khí đơi khi có thể lan đến cổ ngực với dấu hiệu tràn khí trung thất
[1],[16].
1.3.5 Há miệng hạn chế
Do mỏm vẹt xương hàm dưới vướng vào xương gò má gãy hay do cung tiếp
gãy lún vào trong hoặc cũng có thể do sự co thắt phản ứng của cơ thái dương và cơ
cắn [6],[16].
1.3.6 Khớp cắn
Khơng có rối loạn khớp cắn nhưng há miệng có thể bị lệch về bên gãy
[1],[16].
1.3.7 Bất thƣờng về cảm giác
Là một triệu chứng quan trọng hiện diện 50% đến 90% trường hợp, là sự mất
đối xứng cảm giác của TKDOM. Xác định sự khác biệt này gặp một số khó khăn do
ảnh hưởng sự thay đổi cảm giác do sưng, phù bên tổn thương. Giảm hoặc mất cảm

.