đánh giá kết quả mổ vá nhĩ đơn thuần kiểu underlay từ 102019 đến 62020 tại bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----o0o---

NGUYỄN THỊ HƢƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN
KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----o0o---

NGUYỄN THỊ HƢƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN

KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ NGÀNH: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM NGỌC CHẤT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thị Hƣơng

.


i

MỤC LỤC
MỤC LỤC ................................................................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT .................................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................vii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. x
Đ T VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TAI GIỮA ................................................................4
1.1.1. Hòm nhĩ ....................................................................................................5
1.1.2. Màng nhĩ ...................................................................................................5
1.1.3. Chuỗi xƣơng con ......................................................................................8
1.2. SINH LÝ TAI GIỮA .......................................................................................9
1.2.1. Sinh lý truyền âm .....................................................................................9
1.2.2. Sinh lý màng nhĩ.....................................................................................13
1.3. VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ .........................................................15
1.3.1. Sinh lý bệnh ............................................................................................16
1.3.2. Nguyên nhân ...........................................................................................16
1.3.3. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh ....................................................................17
1.3.4. Thay đổi thính lực trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ ...........................18
1.4. CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT VÁ NHĨ ..........................................................19
1.4.1. Lịch sử ...................................................................................................19
1.4.2. Thuật ngữ................................................................................................19
1.4.3. Chỉ định ..................................................................................................20
1.4.4. Chống chỉ định ......................................................................................21
1.4.5. Các loại mảnh ghép ................................................................................22

.


ii

1.4.6. Kỹ thuật vá nhĩ Underlay .......................................................................22
1.5. CÁC NGHIỆM PHÁP KHẢO SÁT TAI GIỮA ...........................................24
1.5.1. Đo thính lực đơn âm tại ngƣỡng ............................................................25
1.5.2. Nhĩ lƣợng đồ ...........................................................................................26
1.5.3. Phản xạ cơ bàn đạp .................................................................................29
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC .........................35
1.6.1. Các nghiên cứu trong nƣớc ....................................................................35
1.6.2. Các nghiên cứu nƣớc ngoài ....................................................................35
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU ....................... 37
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................37
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn nhận bệnh.............................................................................37
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................38
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ..........................................................................38
2.2.3. Thời gian nghiên cứu..............................................................................38
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ..........................................................................38
2.2.5. Quy trình nghiên cứu ..............................................................................39
2.2.6. Quy trình phẫu thuật ...............................................................................40
2.2.7. Nội dung đánh giá kết quả ......................................................................44
2.2.8. Các biến số nghiên cứu...........................................................................46
2.2.9. Xử lý số liệu ...........................................................................................48
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...........................................................................48
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 49

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ .......................49
3.1.1. Tuổi.........................................................................................................49
3.1.2. Giới tính ..................................................................................................50
3.1.3. Vị trí tai bệnh ..........................................................................................50

.


iii

3.1.4. Lý do vào viện ........................................................................................51
3.1.5. Thời gian chảy mủ tai ............................................................................51
3.1.6. Vị trí lỗ thủng màng nhĩ .........................................................................52
3.1.7. Kích thƣớc lỗ thủng ................................................................................53
3.1.8. Màng nhĩ còn lại .....................................................................................53
3.1.9. Tổn thƣơng chuỗi xƣơng con .................................................................54
3.1.10. Loại phẫu thuật ....................................................................................54
3.1.11. Tai đối bên ............................................................................................55
3.1.12. Phân loại nghe kém trƣớc mổ ..............................................................55
3.1.13. Sức nghe trƣớc mổ ..............................................................................56
3.1.14. Nhĩ lƣợng đồ ........................................................................................57
3.1.15. Phản xạ cơ bàn đạp ...............................................................................58
3.2. KẾT QUẢ SAU MỔ .....................................................................................58
3.2.1. Sau mổ 1 tháng .......................................................................................58
3.2.2. Sau mổ 3 tháng .......................................................................................59
3.2.3. Sau mổ 6 tháng .......................................................................................69
3.3. KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THÍNH LỰC TRƢỚC
VÀ SAU MỔ 3 THÁNG...........................................................................................76
3.3.1. Tuổi.........................................................................................................76
3.3.2. Giới .........................................................................................................77

3.3.3. Tai bệnh ..................................................................................................77
3.3.4. Thời gian chảy mủ tai .............................................................................78
3.3.5. Theo vị trí lỗ thủng .................................................................................79
3.3.6. Theo kích thƣớc lỗ thủng .......................................................................80
3.3.7. Tai đối bên ..............................................................................................81
3.3.8. Phân loại phẫu thuật ...............................................................................82
3.3.9. Phân loại nghe kém ................................................................................83
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................ 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ .......................88

.


iv

4.1.1. Tuổi.........................................................................................................88
4.1.2. Giới tính ..................................................................................................89
4.1.3. Vị trí tai bệnh ..........................................................................................89
4.1.4. Lý do vào viện ........................................................................................89
4.1.5. Thời gian chảy mủ tai .............................................................................90
4.1.6. Vị trí lỗ thủng màng nhĩ .........................................................................90
4.1.7. Kích thƣớc lỗ thủng ................................................................................90
4.1.8. Tình trạng màng nhĩ và chuỗi xƣơng con ..............................................91
4.1.9. Loại phẫu thuật .......................................................................................91
4.1.10. Nhóm bệnh trƣớc mổ............................................................................91
4.1.11. Sức nghe trƣớc mổ ...............................................................................92
4.1.12. Nhĩ lƣợng đồ trƣớc mổ .........................................................................94
4.1.13. Phản xạ cơ bàn đạp trƣớc mổ ...............................................................94
4.2. KẾT QUẢ SAU MỔ .....................................................................................95
4.2.1. Sau mổ 1 tháng .......................................................................................95

4.2.2. Sau mổ 3 tháng .......................................................................................95
4.2.3. Sau mổ 6 tháng .....................................................................................100
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THÍNH LỰC TRƢỚC VÀ SAU MỔ ..102
4.3.1. Tuổi.......................................................................................................102
4.3.2. Giới và bên tai bệnh .............................................................................102
4.3.3. Thời gian chảy mủ tai ...........................................................................102
4.3.4. Vị trí lỗ thủng .......................................................................................103
4.3.5. Kích thƣớc lỗ thủng ..............................................................................104
4.3.6. Tai đối bên ............................................................................................104
4.3.7. Phân loại phẫu thuật .............................................................................105
4.3.8. Phân loại nghe kém ..............................................................................106
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 108
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT

DIỄN GIẢI

HL

Mức nghe

K-C

Khí – cốt

PTA

Trung bình sức nghe đƣờng khí

PXCBĐ

Phản xạ cơ bàn đạp

TLĐ

Thính lực đồ

TB

Trung bình

TBĐK

Trung bình đƣờng khí

TBĐX

Trung bình đƣờng xƣơng

KCTB

Khí - cốt trung bình

SPL

Mức áp âm

SL

Mức cảm nhận âm

VTGM

Viêm tai giữa mạn

.


vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
Tiếng Anh

Viết tắt

Tiếng Việt

Computed Tomography scan

CT scan

Chụp cắt lớp điện tốn

Pure Tone Audiometry

PTA

Trung bình sức nghe đƣờng
khí

Sensation level

SL

Mức cảm nhận âm

Sound pressure level

SPL

Mức áp âm

.


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thống kê tuổi .............................................................................................49
Bảng 3.2 Lý do vào viện ...........................................................................................51
Bảng 3.3 Thời gian chảy mủ tai ................................................................................51

Bảng 3.4 Vị trí lỗ thủng màng nhĩ.............................................................................52
Bảng 3.5 Màng nhĩ còn lại ........................................................................................53
Bảng 3.6 Tổn thƣơng chuỗi xƣơng con ....................................................................54
Bảng 3.7 Loại phẫu thuật ..........................................................................................54
Bảng 3.8 Tình trạng tai đối bên .................................................................................55
Bảng 3.9 Trung bình sức nghe trƣớc phẫu thuật .......................................................56
Bảng 3.10 Nhĩ lƣợng đồ trƣớc mổ ............................................................................57
Bảng 3.11 Phản xạ cơ bàn đạp trƣớc mổ ..................................................................58
Bảng 3.12 Tỷ lệ đóng kín lỗ thủng màng nhĩ sau mổ 1 tháng ..................................58
Bảng 3.13 Tỷ lệ đóng kín lỗ thủng màng nhĩ sau mổ 3 tháng ..................................59
Bảng 3.14 Sức nghe sau mổ 3 tháng .........................................................................59
Bảng 3.15 Số bệnh nhân cải thiện sức nghe sau mổ 3 tháng ....................................61
Bảng 3.16 Mức độ cải thiện khoảng khí – cốt sau mổ 3 tháng .................................62
Bảng 3.17 Nhĩ lƣợng đồ sau mổ 3 tháng...................................................................64
Bảng 3.18 So sánh kiểu nhĩ lƣợng trƣớc và sau mổ 3 tháng.....................................64
Bảng 3.19 Sức nghe trung bình đƣờng khí sau mổ 3 tháng theo kiểu nhĩ lƣợng......65
Bảng 3.20 Sức nghe tăng trung bình sau mổ 3 tháng theo kiểu nhĩ lƣợng ...............66
Bảng 3.21 Phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 3 tháng .........................................................66
Bảng 3.22 So sánh kết quả phản xạ cơ bàn đạp trƣớc và sau mổ 3 tháng ................67
Bảng 3.23 Sức nghe trung bình đƣờng khí sau mổ 3 tháng theo kết quả PXCBĐ ...67
Bảng 3.24 Sức nghe tăng trung bình theo kết quả PXCBĐ ......................................68
Bảng 3.25: Liên quan kiểu nhĩ lƣợng và phản xạ cơ bàn đạp ...................................68
Bảng 3.26 Tỷ lệ màng nhĩ kín sau mổ 6 tháng .........................................................69
Bảng 3.27 Sức nghe sau mổ 6 tháng .........................................................................70
Bảng 3.28 Sự cải thiện sức nghe sau mổ 6 tháng......................................................70
Bảng 3.29 Kết quả nhĩ lƣợng đồ sau mổ 6 tháng ......................................................74

.

viii

Bảng 3.30 Phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 6 tháng .........................................................74
Bảng 3.31 Sự thay đổi phản xạ cơ bàn đạp sau mổ 6 tháng .....................................76
Bảng 3.32 Tuổi và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ........................76
Bảng 3.33 Giới và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ........................77
Bảng 3.34 Bên tai bệnh và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ ...........77
Bảng 3.35 Thời gian chảy mủ tai và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ
...................................................................................................................................78
Bảng 3.36 Vị trí lỗ thủng và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ.........79
Bảng 3.37 Kích thƣớc lỗ thủng và sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ
...................................................................................................................................80
Bảng 3.38 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo tình trạng tai cịn lại
...................................................................................................................................81
Bảng 3.39 Sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ theo phân loại phẫu thuật ............82
Bảng 3.40 Cải thiện sức nghe sau mổ .......................................................................83
Bảng 3.41 Sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ theo phân loại nghe kém..............83
Bảng 3.42 Cải thiện sức nghe sau mổ theo phân loại nghe kém...............................85

.


ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu tai .................................................................................................4
Hình 1.2 Hình soi màng nhĩ bên phải .........................................................................6
Hình 1.3 Cấu trúc mơ học màng nhĩ ...........................................................................7
Hình 1.4 Các xƣơng con ............................................................................................9
Hình 1.5 Trục chuyển động chuỗi xƣơng con ...........................................................11

Hình 1.6 Các vùng rung động của màng nhĩ.............................................................13
Hình 1.7. Các dạng thính lực đồ ................................................................................26
Hình 1.8. Phân loại nhĩ lƣợng đồ: Jerger-Liden........................................................28
Hình 1.9. Cung phản xạ âm cùng bên và đối bên, âm kích thích ở tai phải .............30
Hình 1.10 Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ....................................................................32
Hình 1.11 Mơ hình dụng cụ đo phản xạ cơ bàn đạp .................................................33
Hình 2.1 Bàn dụng cụ phẫu thuật tai .........................................................................39
Hình 2.2 Các bƣớc phẫu thuật vá nhĩ ........................................................................42
Hình 2.3 Các bƣớc phẫu thuật vá nhĩ (tiếp) ..............................................................43
Hình 2.4 Hình nội soi màng nhĩ trƣớc và sau mổ .....................................................46
Hình 2.5 Kích thƣớc lỗ thủng....................................................................................47
Hình 3.1 Vị trí lỗ thủng .............................................................................................52
Hình 3.2 Màng nhĩ cịn lại.........................................................................................54
Hình 3.3: Hình nội soi bệnh nhân thủng lại màng nhĩ sau mổ 6 tháng. ....................69

.


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi ......................................................................................49
Biểu đồ 3.2 Giới tính .................................................................................................50
Biểu đồ 3.3 Vị trí tai bệnh .........................................................................................50
Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện .....................................................................................51
Biểu đồ 3.5 Kích thƣớc lỗ thủng ...............................................................................53
Biểu đồ 3.6 Nhóm bệnh trƣớc mổ .............................................................................55
Biểu đồ 3.7 Sức nghe trƣớc phẫu thuật theo tần số...................................................56
Biểu đồ 3.8 Độ nghe kém trƣớc mổ ..........................................................................57
Biểu đồ 3.9 So sánh sức nghe trung bình trƣớc và sau mổ 3 tháng ..........................60

Biểu đồ 3.10 So sánh sức nghe đƣờng khí – đƣờng xƣơng trƣớc và sau mổ 3 tháng
theo tần số âm thanh ..................................................................................................60
Biểu đồ 3.11 So sánh trung bình khoảng khí – cốt trƣớc và sau mổ theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................61
Biểu đồ 3.12 Phân loại nghe kém sau mổ 3 tháng so với trƣớc mổ ..........................63
Biểu đồ 3.13 So sánh sức nghe đƣờng khí trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................71
Biểu đồ 3.14 So sánh sức nghe đƣờng xƣơng trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số
âm thanh ....................................................................................................................72
Biểu đồ 3.15 So sánh khoảng khí – cốt đạo trƣớc và sau mổ 6 tháng theo tần số âm
thanh ..........................................................................................................................72
Biểu đồ 3.16 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo vị trí lỗ thủng..80
Biểu đồ 3.17 Sức nghe trung bình đƣờng khí trƣớc và sau mổ theo kích thƣớc lỗ
thủng ..........................................................................................................................81
Biểu đồ 3.18 Phân loại nghe kém và sức nghe trƣớc mổ ..........................................84
Biểu đồ 3.19 Độ nghe kém trƣớc mổ theo các nhóm................................................85
Biểu đồ 3.20 Thay đổi sức nghe nhóm dẫn truyền trƣớc và sau mổ 3 tháng ............86
Biểu đồ 3.21 Thay đổi sức nghe nhóm hỗn hợp trƣớc và sau mổ 3 tháng................87

.


1

Đ T VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn (VTGM) thủng nhĩ là bệnh lý thƣờng gặp trên toàn thế
giới, đặc biệt ở các nƣớc chậm hay đang phát triển, trong đó có Việt Nam [7]. Bệnh
tuy khơng gây ra tử vong, song để lại nhiều di chứng nặng nề nhƣ nghe kém, ù tai,..
ảnh hƣởng đến sinh hoạt, học tập cũng nhƣ giao tiếp trong xã hội [11].
Màng nhĩ là một cấu trúc quan trọng của hệ thống dẫn truyền âm thanh.

Ngồi chức năng nghe, màng nhĩ cịn có vai trị quan trọng trong sự bảo vệ tai giữa.
Lỗ thủng màng nhĩ có thể xuất hiện sau viêm tai giữa cấp, VTGM hoặc chấn thƣơng
[33]. Thủng nhĩ liên quan đến VTGM thƣờng khó liền và có thể cần phẫu thuật vá
màng nhĩ. Đóng lỗ thủng màng nhĩ giúp ngăn chặn những biến chứng tiềm ẩn do
VTGM gây ra [39],[44].
Từ khi phẫu thuật chỉnh hình tai giữa ra đời, bệnh lý VTGM thủng nhĩ đƣợc
giải quyết rất hiệu quả, tỷ lệ liền kín lỗ thủng màng nhĩ ngày càng cao hơn, sức
nghe của ngƣời bệnh cũng đƣợc phục hồi ngày một tốt hơn [11]. Đây là một kỹ
thuật an toàn với rất ít biến chứng. Có 2 kỹ thuật thƣờng xuyên đƣợc sử dụng để vá
nhĩ là Underlay và Overlay. Kỹ thuật Underlay đƣợc sử dụng rộng rãi hơn hẳn vì kỹ
thuật đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả cao [46]. Hiện nay ở nƣớc ta, phẫu thuật
tạo hình màng nhĩ kiểu Underlay đƣợc thực hiện tại khắp các cơ sở Tai mũi họng;
kết quả thu đƣợc cho thấy tỷ lệ màng nhĩ đóng kín khá cao song phục hồi chức năng
nghe vẫn cịn nhiều chênh lệch và chƣa giải thích đƣợc kết quả này [1].
Các nghiên cứu trong nƣớc và quốc tế đa phần chú trọng đến đánh giá sự cải
thiện về thính lực đồ và tỷ lệ liền kín màng nhĩ, hoạt động của tai giữa còn chƣa
nhận đƣợc nhiều sự quan tâm [1]. Hai phƣơng tiện hiện nay thƣờng dùng để đánh
giá hoạt động của tai giữa đó là nhĩ lƣợng đồ và phản xạ cơ bàn đạp (PXCBĐ). Đây
là các phƣơng pháp thăm dò chức năng thao tác đơn giản, khách quan, không xâm
lấn đến ngƣời bệnh [2]. Kết quả nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ thu đƣợc kết hợp lâm sàng
sẽ giúp các bác sĩ hiểu đƣợc vì sao sức nghe tăng ít hay khơng tăng dù màng nhĩ
liền tốt, giúp đƣa ra tƣ vấn và điều trị hiệu quả.

.


2

Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh mỗi năm có hàng nghìn ca can thiệp
phẫu thuật tạo hình màng nhĩ cho bệnh nhân VTGM thủng nhĩ và ghi nhận hầu hết

các trƣờng hợp sức nghe đƣợc cải thiện, bƣớc đầu theo dõi chúng tơi cũng ghi nhận
có sự thay đổi nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ ở bệnh nhân VTGM thủng nhĩ, để đánh giá
rõ hơn sự thay đổi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
MỔ VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN KIỂU UNDERLAY TỪ 10/2019 ĐẾN 6/2020 TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH” với các mục
tiêu nghiên cứu sau:

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

- Đánh giá kết quả mổ vá nhĩ đơn thuần kiểu Underlay từ 10/2019 đến 6/2020
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
-

Khảo sát thính lực đồ, nhĩ lƣợng đồ và PXCBĐ trƣớc phẫu thuật.

-

Khảo sát kết quả lành màng nhĩ, sự thay đổi thính lực đồ, nhĩ lƣợng đồ và
PXCBĐ sau phẫu thuật.

-

Khảo sát một số yếu tố liên quan đến thính lực trƣớc và sau phẫu thuật.

.


4

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU TAI GIỮA
Tai gồm có ba phần: tai ngồi, tai giữa và tai trong.

Hình 1.1 Giải phẫu tai [48]
-

Tai ngồi: thu nhận và dẫn truyền sóng âm, bao gồm vành tai và ống tai

ngoài. Ống tai ngoài là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ, gồm
có hai phần: phần sụn ở hai phần ba ngoài và phần xƣơng ở một phần ba trong.
-

Tai giữa: dẫn truyền sóng âm từ tai ngồi đến ốc tai, bao gồm: hòm nhĩ, vòi

nhĩ và xƣơng chũm.
-

Tai trong: tiếp nhận và chuyển sóng âm thành xung động điện, nằm ở đáy

xƣơng thái dƣơng, bao gồm tiền đình và ốc tai.

.

5

1.1.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xƣơng nằm trong xƣơng đá, phía trƣớc thơng với thành bên
họng – mũi bởi vịi nhĩ, phía sau thơng với hệ thống thơng bào xƣơng chũm bởi một
cống nhỏ gọi là sào đạo. Hịm nhĩ giống một cái trống hình dẹp có 6 thành nằm theo
mặt phẳng đứng dọc chếch từ trƣớc ra sau.
Hòm nhĩ đƣợc chia làm 3 tầng: tầng trên hay cịn gọi là thƣợng nhĩ, có chứa hệ
thống xƣơng con, tầng giữa và dƣới là trung nhĩ và hạ nhĩ. Giữa thƣợng nhĩ và trung
nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thƣợng nhĩ – nhĩ, đây là nơi hẹp nhất của hịm nhĩ.
Màng nhĩ và hệ thống xƣơng con có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm từ sóng
âm chuyển thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong [8].
1.1.2. Màng nhĩ [2],[8],[11],[15]
1.1.2.1 Cấu trúc đại thể
Màng nhĩ là một màng mỏng, nhƣng dai, chắc và cứng, có màu hơi xám, sáng
bóng và trong, có 2 dạng là hình trịn và hình bầu dục. Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ
lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ, là đầu tận cùng của cán búa. Đƣờng kính dọc của
màng nhĩ dọc theo chiều dài cán búa khoảng 9 – 10 mm, đƣờng kính ngang 8 – 9
mm, nằm nghiêng hơi ngả về phía trƣớc và phía ngồi, hợp với thành trên ống tai
ngồi một góc 157,4 ± 7,49º và hợp với thành dƣới ống tai ngồi một góc 48,08 ±
9,38º.
Màng nhĩ có hai phần, phần trên nhỏ, mỏng và mềm gọi là màng chùng và phần
dƣới lớn và dày gọi là màng căng, ngăn cách bởi dây chằng nhĩ búa trƣớc và nhĩ
búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xƣơng của
thành trên ống tai.

.

6

Hình 1.2 Hình soi màng nhĩ bên phải [42]
1.1.2.2. Cấu trúc vi thể
Màng nhĩ gồm có 3 lớp: lớp biểu mơ gai, lớp đệm và lớp niêm mạc. Phía ngồi là
lớp biểu mơ gai lát tầng sừng hóa liên tiếp với ống tai ngồi, phía trong là lớp niêm
mạc biểu mô trụ đơn và giữa hai lớp biểu mô là lớp đệm có cấu trúc khác nhau giữa
màng chùng và màng căng.
Ở màng chùng, lớp đệm gồm các tổ chức liên kết lỏng lẻo, bao gồm tổ chức sợi,
mạch máu, thần kinh, khơng có lớp sợi, ở đây có các sợi đàn hồi giúp thay đổi kích
thƣớc. Ở màng căng, lớp giữa là lớp sợi, dày 100 µm, có 4 loại sợi, từ ngoài vào
trong là sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi vòng và sợi tia nối vòng sụn với cán búa,
những sợi này cấu tạo bởi collagen giúp màng nhĩ rung.
Lớp sợi dày ở vùng ngoại vi gọi là vòng sụn sợi, gắn màng nhĩ vào rãnh nhĩ. Lớp
sợi có đặc tính tăng trƣởng tế bào và đặc tính di cƣ, chịu trách nhiệm về tự làm sạch
và thay thế. Ngồi ra, trong lớp sợi cịn có yếu tố tăng trƣởng biểu mô (EGF) và yếu
tố tăng trƣởng nguyên bào sợi (FGF) giúp thúc đẩy quá trình làm lành lỗ thủng
màng nhĩ.

.


7

Hình 1.3 Cấu trúc mơ học màng nhĩ [3]
1.1.2.3. Hệ mạch
Có hai nguồn cấp máu chủ yếu cho lớp ngồi cùng của màng nhĩ là đám rối dƣới
và đám rối ngoài. Đám rối dƣới (nhánh trâm chũm của động mạch tai sau) cho
những nhánh hƣớng tâm nhỏ đi vào xung quanh khung nhĩ cung cấp máu cho nửa

trƣớc màng nhĩ. Đám rối ngoài tạo nên bởi nhánh nhĩ động mạch tai sâu và động
mạch cán búa (chạy dọc theo màng chùng, cán búa và nhiều nhánh hƣớng tâm đi
vào màng nhĩ từ phía ngồi) cung cấp máu cho nửa sau màng nhĩ. Nửa sau màng
nhĩ đƣợc tƣới máu tốt hơn nửa trƣớc.
Lớp trong cùng (lớp niêm mạc) của màng nhĩ đƣợc cung cấp máu bởi các nhánh
từ nhánh nhĩ trƣớc của động mạch hàm trong, nhánh trâm chũm của động mạch tai
sau.
Hệ tĩnh mạch nằm song song với các động mạch.
1.1.2.4. Phân bố thần kinh
Ở mặt ngoài màng nhĩ, nửa trƣớc có nhánh tai – thái dƣơng của dây thần kinh
hàm dƣới, nửa sau có dây thần kinh Arnold (nhánh tai của dây thần kinh X) chi

.


8

phối. Ở mặt trong màng nhĩ có nhánh thần kinh hòm nhĩ dƣới (thần kinh Jacobson)
của thần kinh lƣỡi hầu chi phối.
1.1.3. Chuỗi xương con
Từ màng nhĩ đến cửa sổ tiền đình có một chuỗi ba xƣơng nhỏ là xƣơng búa,
xƣơng đe và xƣơng bàn đạp:
-

Xƣơng búa: là xƣơng to nhất trong chuỗi xƣơng con, bao gồm chỏm hình
cầu, có diện khớp với xƣơng đe và nối với cán bởi một eo xƣơng gọi là cổ
búa, nơi d

ây chằng búa trƣớc bám vào xƣơng búa; cán búa dài khoảng

1,5mm, áp sát và dính vào màng nhĩ bởi lớp sợi. Tận cùng của cán búa tạo
nên một hố lõm hình nón gọi là rốn nhĩ. Giữa cổ và cán búa lồi lên hai mỏm
xƣơng: mỏm ngoài tạo nên một chỗ lồi trên màng nhĩ, có dây chằng nhĩ búa
sau bám vào; mỏm trƣớc có dây chằng nhĩ búa trƣớc và gân cơ căng màng
nhĩ bám vào. Kích thƣớc của xƣơng búa: dài toàn bộ 7,76 ± 0,35mm, cán búa
dài 4,62 ± 0,26 mm, nặng 23,62 ± 2,3 mg.
-

Xƣơng đe: giống nhƣ một răng hàm có 2 chân. Thân xƣơng đe nằm ở thƣợng
nhĩ, có diện khớp với xƣơng búa ở phía trƣớc. Ngành ngắn nằm trong hố đe,
ở phía sau thân xƣơng đe. Ngành dài liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần
sát thân, nhỏ ở phần tiếp khớp với chỏm xƣơng bàn đạp, chạy chếch xuống
dƣới và ra trƣớc. Đầu tận cùng của ngành dài có mỏm đậu, để nối với chỏm
xƣơng bàn đạp để tạo thành khớp đe đạp. Kích thƣớc xƣơng đe: chiều dài:
6,21 ± 0,41 mm, rộng 4,94 ± 0,35 mm, mỏm đậu 0,6 – 0,7 mm, khối lƣợng
26,68 ± 3,02 mg.

-

Xƣơng bàn đạp: Gồm chỏm nối với mỏm đậu, cổ xƣơng bàn đạp gắn chỏm
với ngành trƣớc và ngành sau, đế xƣơng bàn đạp gắn khít gần nhƣ hồn tồn
với cửa sổ bầu dục. Đế xƣơng bàn đạp có hình bầu dục, chiều cong lồi về
phía tiền đình, lõm về phía ốc tai. Kích thƣớc: chiều cao khoảng 3,26 mm, đế
xƣơng bàn đạp dài 2,99 mm, chiều ngang 1,41 mm, khối lƣợng 2,86 mg.

.


9

A: xƣơng búa B: xƣơng đe

C: xƣơng bàn đạp

Hình 1.4 Các xƣơng con [48]

1.2. SINH LÝ TAI GIỮA [2],[8],[15]
1.2.1. Sinh lý truyền âm
1.2.1.1. Tai ngồi
Tai ngồi có chức năng dẫn truyền âm thanh đến màng nhĩ, trong đó vành tai có
tác dụng hứng lấy các sóng âm trong khơng khí và định hƣớng âm thanh, ống tai
ngồi có nhiệm vụ đƣa sóng âm vào đến màng nhĩ.
1.2.1.2. Tai giữa
-

Chức năng của tai giữa:
 Chuyển các rung động âm thanh từ khơng khí vào chất dịch ở tai trong và
tăng thêm cƣờng độ rung động để bù vào năng lƣợng bị mất khi rung động
từ mơi trƣờng khí đi vào mơi trƣờng lỏng của tai trong, năng lƣợng mất đi
này ứng với khoảng 30 dB cƣờng độ âm thanh.

.


10

 Bảo vệ tai trong nhờ lớp đệm khơng khí trong hòm nhĩ và các cơ của
xƣơng búa và xƣơng bàn đạp.
 Tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn.
-

Truyền âm:

Màng nhĩ biến rung động âm ba trong khơng khí thành rung động cơ học và
chuyển các rung động đó cho xƣơng búa. Diện tích rung động của màng nhĩ khoảng
55 mm2, lớn gấp khoảng 20 lần diện tích cửa sổ bầu dục, nhờ vậy cƣờng độ của
sóng âm đƣợc tăng lên 20 lần ứng với khoảng 25 dB và biên độ giảm xuống. Mặt
khác, trụ dài xƣơng đe ngắn hơn thân xƣơng búa khoảng 1,3 lần, tạo ra hiệu quả đòn
bẩy làm giảm biên độ và tăng cƣờng độ rung động cơ học, giúp thu hồi đƣợc
khoảng 3 dB. Nhƣ vậy, hệ thống màng nhĩ – xƣơng con giúp tai phục hồi đƣợc 28
dB trong số 30 dB bị mất trƣớc đó.
Khi sóng âm đập vào màng nhĩ sẽ tạo ra các rung động cơ học với biên độ thay
đổi theo vùng, vùng có biên độ lớn nhất là vùng quanh rốn nhĩ. Tùy theo đặc tính
của âm thanh mà khối búa đe di động theo trục khác nhau, trục xoay tức trục trƣớc
sau với âm trầm và trục dọc với âm cao. Xƣơng bàn đạp cũng di động trong cửa sổ
bầu dục theo hai hƣớng khác nhau tùy theo cƣờng độ. Với cƣờng độ nhỏ, xƣơng
này di động xung quanh trục đứng thẳng giống nhƣ một cánh cửa mà bản lề ở bờ
sau cửa sổ bầu dục. Với cƣờng độ lớn, xƣơng bàn đạp di động theo trục nằm từ cực
trƣớc đến cực sau cửa sổ bầu dục.

.


11

Hình 1.5 Trục chuyển động chuỗi xƣơng con [31]
-

Bảo vệ tai trong:

Khi cơ búa co làm quay đầu búa ra ngoài, đƣa cán búa vào trong, chân đe sẽ bị
kéo ra ngoài, ngành dài xƣơng đe ấn xƣơng bàn đạp vào cửa sổ bầu dục làm tăng áp
lực màng nhĩ và tăng áp lực dịch trong mê nhĩ. Trái lại, cơ bàn đạp kéo chỏm bàn
đạp về phía sau và vào trong, mỏm dài xƣơng đe bị đẩy ra ngoài, thân đe quay vào
trong. Kết quả là cán búa bị đẩy ra ngoài, màng nhĩ đỡ căng và áp lực nội dịch và
ngoại dịch cũng giảm đi. Hai cơ này hoạt động phối hợp thống nhất với nhau. Đây
là cơ chế bảo vệ tai, giúp tai có thể nghe đƣợc những tiếng rất khẽ hoặc chịu nổi
những tiếng ồn lớn.

.


12

-

Tạo sự lệch pha:

Sóng rung động ở màng nhĩ đƣợc chuyển vào cửa sổ bầu dục theo đƣờng chuỗi
xƣơng con và vào cửa sổ trịn bằng đƣờng khơng khí, hai đƣờng này có tốc độ dẫn
truyền khác nhau tạo ra sự chênh lệch về thời gian. Đó là hiện tƣợng lệch pha đƣợc
tạo ra bởi chuỗi xƣơng con. Sự lệch pha này là cần thiết cho hoạt động của ngoại
dịch trong ốc tai. Nếu các làn sóng đến hai cửa sổ này cùng một lúc và cƣờng độ
bằng nhau thì ngoại dịch và nội dịch không thể rung động đƣợc và tai sẽ không
nghe.
1.2.1.3. Hệ thống tiếp nhận
Bao gồm ốc tai và thần kinh ốc tai.
Khi xƣơng bàn đạp bị ấn vào cửa sổ bầu dục thì ngoại dịch vịnh tiền đình và vịnh
nhĩ bị rung động, tác động vào nội dịch trong ốc tai qua màng nền và màng Resne.
Ở màng nền có sự phân vùng tiếp nhận những âm thanh tùy theo tần số rung động:

vùng gần cửa sổ tiếp nhận những âm bổng, vùng đỉnh ốc tai tiếp nhận những âm
trầm và đoạn giữa tiếp nhận âm trung. Sự rung động của màng nền làm cho cơ quan
Corti nằm trên màng nền cũng rung động theo nhịp cùng với màng nền khiến các tế
bào lông bị uốn cong, co kéo, đè nén, xoắn vặn và sinh ra điện thế hoạt động, tạo
các luồng thần kinh tới các thớ sợi thần kinh ốc tai, đến nhân ốc tai bụng và ốc tai
lƣng ở hành não. Từ nhân ốc tai bụng dẫn truyền đến phức hợp trám trên ở hành não
cùng bên và đối bên, dẫn truyền đến củ não dƣới rồi tới thể gối trong ở đồi thị và từ
đây dẫn truyền đến củ não sinh tƣ rồi đến vỏ thính giác sơ cấp ở thùy thái dƣơng.
Ngồi các sợi hƣớng tâm cịn có các nơ ron ly tâm đi từ vỏ não đi ngƣợc lại tới
cơ quan Corti với nhiệm vụ kiềm chế, điều chỉnh dòng điện thế hoạt động, giảm bớt
sự nhạy cảm đối với tạp âm, thích ứng phù hợp với cƣờng độ âm thanh.

.