nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh lymphôm tế bào t ngoại vi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN HỒNG VINH

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
LYMPHÔM TẾ BÀO T NGOẠI VI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN HỒNG VINH

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
LYMPHÔM TẾ BÀO T NGOẠI VI

CHUYÊN NGÀNH: KHOA HỌC Y SINH (GIẢI PHẪU BỆNH)
Mã số: 8720101

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hoàng Vinh


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
CHƯƠNG 1........................................................................................................... 4
1.1.

Mở đầu ......................................................................................................... 4

1.1.1. Q trình biệt hóa của lymphô bào T .................................................... 4
1.1.2. Phân loại lymphôm tế bào T ngoại vi .................................................... 5
1.2.

Các thực thể thường gặp .............................................................................. 7

1.2.1. Lymphôm tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu ........................................ 7
1.2.2. Lymphôm tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu ........................ 12
1.2.3. Lymphơm tế bào T lớn thối sản, ALK dương tính ............................ 18
1.2.4. Lymphơm tế bào T lớn thối sản, ALK âm tính.................................. 22
1.2.5. Lymphơm tế bào T/NK ngồi hạch, thể mũi ....................................... 24
1.2.6. Lymphơm tế bào T lớn thoái sản nguyên phát ở da ............................ 28
1.2.7. Lymphôm tế bào T dạng viêm mỡ dưới da ......................................... 31
1.2.8. U dạng nấm .......................................................................................... 34
CHƯƠNG 2......................................................................................................... 38
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 38

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .......................................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 38


2.2.

Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .............................................................................. 39
2.2.3. Các bước thực hiện .............................................................................. 39
2.3.

Xử lý số liệu ............................................................................................... 46

2.4.

Đạo đức nghiên cứu ................................................................................... 47

CHƯƠNG 3......................................................................................................... 48
3.1.

Đặc điểm mô bệnh học của mẫu nghiên cứu ............................................. 48

3.1.1. Giới tính ............................................................................................... 49
3.1.2. Tuổi ...................................................................................................... 49
3.1.3. Vị trí ..................................................................................................... 50
3.1.4. Kích thước ............................................................................................ 51
3.1.5. Phân loại mẫu nghiên cứu theo WHO 2016 ........................................ 52
3.1.6. Tăng sản tĩnh mạch nội mô cao ........................................................... 53
3.1.7. Hình thái tế bào u ................................................................................. 54
3.1.8. Kiểu sắp xếp ......................................................................................... 56
3.1.9. Thấm nhập bạch cầu ái toan và tế bào viêm phản ứng ........................ 57
3.1.10. Hoại tử.................................................................................................. 58
3.1.11. Xơ hoá .................................................................................................. 59
3.2.

Kiểu hình miễn dịch của mẫu nghiên cứu ................................................. 60

3.2.1. Lymphôm tế bào T tại hạch ................................................................. 60


3.2.2. Lymphơm tế bào T ngồi hạch ............................................................ 68
3.3.

Sự biểu hiện của EBER trong nhóm lymphơm tế bào T ngoại vi ............. 71

3.3.1. Lymphôm tế bào T tại hạch ................................................................. 71
3.3.2. Lymphơm tế bào T ngồi hạch ............................................................ 72
3.4.

Liên quan giữa các nhóm lymphơm tế bào T và các đặc điểm mơ bệnh học.. 73

3.4.1. Liên quan với giới tính......................................................................... 73
3.4.2. Liên quan với độ tuổi ........................................................................... 74
3.4.3. Liên quan với vị trí tổn thương ............................................................ 75
3.4.4. Liên quan với kích thước tổn thương .................................................. 76
3.4.5. Lymphơm tế bào T tại hạch ................................................................. 77
3.4.6. Lymphơm tế bào T ngồi hạch ............................................................ 79
3.5.

Liên quan về kiểu hình miễn dịch giữa các nhóm lymphơm tế bào T....... 80

3.5.1. Lymphơm tế bào T tại hạch ................................................................. 80
3.5.2. Lymphơm tế bào T ngồi hạch ............................................................ 82
3.6.

Liên quan về sự biểu hiện của EBER trong lymphôm tế bào T ngoại vi .. 84

3.6.1. Lymphôm tế bào T tại hạch ................................................................. 84
3.6.2. Lymphôm tế bào T ngoài hạch ............................................................ 84
3.7.

Liên quan về các đặc điểm chung giữa nhóm PTCL tại hạch và PTCL ngồi

hạch ............................................................................................................ 85

CHƯƠNG 4......................................................................................................... 86
4.1.

Khảo sát đặc điểm mô bệnh học của mẫu nghiên cứu ............................... 86


4.1.1. Giới tính ............................................................................................... 86
4.1.2. Tuổi ...................................................................................................... 87
4.1.3. Vị trí tổn thương................................................................................... 88
4.1.4. Kích thước ............................................................................................ 90
4.1.5. Phân loại PTCL theo WHO ................................................................. 91
4.1.6. Đặc điểm vi thể của nhóm PTCL tại hạch ........................................... 92
4.1.7. Đặc điểm vi thể của nhóm PTCL ngồi hạch .................................... 100
4.2.

Khảo sát kiểu hình miễn dịch................................................................... 102

4.2.1. Lymphôm tế bào T tại hạch ............................................................... 102
4.2.2. Lymphơm tế bào T ngồi hạch .......................................................... 109
4.3.

Khảo sát sự biểu hiện EBER trong nhóm lymphơm tế bào T ngoại vi ... 113

4.3.1. Lymphôm tế bào T tại hạch ............................................................... 113
4.3.2. Lymphơm tế bào T ngồi hạch .......................................................... 114
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 116
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... a

PHỤ LỤC ............................................................................................................... l


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AITL
ALCL, ALKALCL, ALK+
ATLL
CALCL
CPTCL, NOS
EBER
ENKTCL, NT
FCM
H&E
HEV
HL
HSTCL
IHC
ITCL
MF
NHL
NK
PCALCL
PTCL
PTCL, NOS
RS
SPTCL
TCR
TFH
WHO

Angioimmunoblastic T cell lymphoma
Anaplastic T cell lymphoma, ALKAnaplastic T cell lymphoma, ALK+
Adult T cell leukemia/lymphoma
Cutaneous anaplastic T cell lymphoma
Cutaneous peripheral T cell lymphoma, no specific subtype
The Epstein–Barr virus-encoded small RNAs
Extranodal T cell lymphoma, nasal type
Flow Cytometry
Hematoxyline & Eosin
High endothelial venule
Hodgkin lymphoma
Hepatosplenic T cell lymphoma
Immunohistochemistry
Intestinal T cell lymphoma
Mycosis Fungoides
Non-Hodgkin lymphoma
Natural Killer
Primary cutaneous anaplastic T cell lymphoma
Peripheral T cell lymphoma
Peripheral T cell lymphoma, no specific subtype
Reed - Sternberg
Subcutaneous panniculitis T cell lymphoma
T cell receptor
T follicular helper
World Health Organization


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Cắt ngang

Cut-off

Đo dịng chảy tế bào

Flow Cytometry

Hóa mơ miễn dịch

Immunohistochemistry

Hợi chứng Sézary

Sézary syndrome

Lymphôm Hodgkin

Hodgkin lymphoma

Lymphôm không Hodgkin

Non Hodgkin lymphoma

Lymphôm tế bào lớn thoái sản nguyên Primary cutaneous anaplastic T cell
phát ở da
lymphoma
Cutaneous anaplastic T cell
Lymphơm tế bào lớn thối sản ở da
lymphoma
Lymphơm tế bào lớn thối sản, ALK-

Anaplastic T cell lymphoma, ALK-

Lymphơm tế bào lớn thoái sản, ALK+ Anaplastic T cell lymphoma, ALK+
Lymphôm tế bào T gan-lách

Hepatosplenic T-cell lymphoma

Lymphôm tế bào T giống viêm mô
mỡ dưới da

Subcutaneous panniculitis-like T-cell
lymphoma

Lymphôm tế bào T ngoại vi

Peripheral T cell lymphoma

Lymphôm tế bào T ngoại vi, không
đặc hiệu
Lymphôm tế bào T nguyên bào miễn
dịch mạch máu
Lymphôm tế bào T ở da, không đặc
hiệu

Peripheral T-cell lymphoma, NOS

Lymphôm tế bào T ruột

Intestinal T cell lymphoma

Angioimmunoblastic T cell
lymphoma
Cutaneous anaplastic T cell
lymphoma, NOS

Lymphơm tế bào T/NK ngồi hạch thể Extranodal NK/T-cell lymphoma,
mũi
nasal type


Lymphôm/ bệnh bạch cầu ở người lớn Adult T-cell leukaemia/lymphoma
Tế bào chỉ điểm

Hallmark cell

Tế bào diệt tự nhiên

Natural Killer cell

Tế bào nuôi dưỡng

Nurse cell

Tế bào T giúp đỡ nang

T Follicular Helper

Tế bào T tiền tuyến ức

Progenitor T cell Prothymocyte

Thụ thể tế bào T

T cell receptor

Tĩnh mạch nội mô cao

High endothelial venule

U dạng nấm

Mycosis fungoides


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các thực thể PTCL theo WHO 2016 [85]............................................. 6
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của các nhóm PTCL........................................ 11
Bảng 1.3 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh AITL [30] ...................................... 13
Bảng 1.4 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh ALCL, ALK+. Nguồn [80]............ 19
Bảng 1.5 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh ALCL, ALK-. Nguồn: [85] ........... 23
Bảng 1.6 Lưu đồ chẩn đoán u dạng nấm. Nguồn [85] ....................................... 37
Bảng 2.1 Kháng thể dùng trong nghiên cứu ....................................................... 41
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán PTCL tại hạch [Swerdlow, #8] ...................... 45
Bảng 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán PTCL da .......................................................... 45
Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................... 48
Bảng 3.2 Liên quan về vị trí tổn thương của nhóm PTCL tại hạch ................... 76
Bảng 3.3 Liên quan về vị trí tổn thương của nhóm PTCL ngồi hạch............... 76
Bảng 3.4 Liên quan về đặc điểm cấu trúc của nhóm PTCL tại hạch ................. 77
Bảng 3.5 Liên quan về đặc điểm tế bào của nhóm PTCL tại hạch .................... 78
Bảng 3.6 Liên quan về đặc điểm cấu trúc của nhóm PTCL ngồi hạch ............ 79

Bảng 3.7 Liên quan về đặc điểm tế bào của nhóm PTCL ngồi hạch................ 79
Bảng 3.8 Liên quan về sự mất biểu hiện các dấu ấn dịng T của nhóm PTCL tại
hạch ................................................................................................... 80
Bảng 3.9 Liên quan về sự biểu hiện CD4 và CD8 của nhóm PTCL tại hạch .... 80


Bảng 3.10 Liên quan về sự biểu hiện các dấu ấn BCL6, CD10 và CD21 của nhóm
PTCL tại hạch ................................................................................... 81
Bảng 3.11 Liên quan về sự biểu hiện CD30 và ALK của nhóm PTCL tại hạch 82
Bảng 3.12 Liên quan về sự mất biểu hiện các dấu ấn dòng T của nhóm PTCL
ngồi hạch ......................................................................................... 82
Bảng 3.13 Liên quan về sự biểu hiện CD4 và CD8 của nhóm PTCL ngồi
hạch ................................................................................................... 83
Bảng 3.14 Liên quan về sự biểu hiện CD30 và CD56 của nhóm PTCL ngồi hạch
........................................................................................................... 83
Bảng 3.15 Liên quan về sự biểu hiện EBER của nhóm PTCL tại hạch ............. 84
Bảng 3.16 Liên quan về sự biểu hiện EBER của nhóm PTCL ngồi hạch ........ 84
Bảng 3.17 Liên quan về các đặc điểm chung giữa nhóm PTCL tại hạch và ngoài
hạch ................................................................................................... 85
Bảng 4.1 So sánh sự phân bố giới tính trong nhóm PTCL tại hạch giữa các nghiên
cứu ..................................................................................................... 86
Bảng 4.2 Phân bố đợ tuổi trong nhóm PTCL tại hạch giữa các nghiên cứu ...... 87
Bảng 4.3 Phân bố vị trí hạch của các nhóm PTCL tại hạch giữa các nghiên
cứu ..................................................................................................... 89
Bảng 4.4 So sánh vị trí tổn thương của nhóm PTCL ngồi hạch giữa các nghiên
cứu ..................................................................................................... 89
Bảng 4.5 Phân bố các nhóm PTCL tại hạch giữa các nghiên cứu...................... 92
Bảng 4.6 Phân bố sự tăng sản HEV trong các nhóm PTCL tại hạch giữa hai nghiên
cứu ..................................................................................................... 93

Bảng 4.7 Tỷ lệ phân bố các loại tế bào trong nhóm PTCL tại hạch có đặc điểm đa
dạng tế bào u ................................................................................... 100
Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ các nhóm PTCL ngồi hạch giữa các nghiên cứu ....... 101
Bảng 4.9 Tỷ lệ biểu hiện các dấu ấn dòng T của các PTCL ngoài hạch .......... 110
Bảng 4.10 Tỷ lệ biểu hiện các dấu ấn dòng T của CALCL trong một số nghiên
cứu ................................................................................................... 110
Bảng 4.11 Biểu hiện CD4 và CD8 của nhóm PTCL ngồi hạch trong nghiên
cứu ................................................................................................... 111
Bảng 4.12 Mức đợ biểu hiện EBER trong nhóm PTCL tại hạch ..................... 114
Bảng 4.13 Mức độ biểu hiện EBER trong nhóm PTCL ngồi hạch trong nghiên
cứu ................................................................................................... 115


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Các thực thể lymphôm tế bào T thường gặp. .................................... 7
Biểu đồ 3.1 Phân bố PTCL theo giới tính .......................................................... 49
Biểu đồ 3.2 Phân bố PTCL theo nhóm tuổi........................................................ 49
Biểu đồ 3.3 Phân bố PTCL theo vị trí tổn thương .............................................. 50
Biểu đồ 3.4 Phân bố PTCL theo kích thước ....................................................... 51
Biểu đồ 3.5 Phân bố PTCL theo WHO 2016 trong nghiên cứu ......................... 52
Biểu đồ 3.6 Phân bố đặc điểm tăng sản HEV trong PTCL ................................ 53
Biểu đồ 3.7 Phân bố đặc điểm đồng dạng tế bào trong PTCL ........................... 54
Biểu đồ 3.8 Phân bố các kiểu hình thái tế bào trong PTCL ............................... 55
Biểu đồ 3.9 Phân bố đặc điểm bào tương sáng trong PTCL .............................. 55
Biểu đồ 3.10 Phân bố các kiểu sắp xếp trong PTCL .......................................... 57
Biểu đồ 3.11 Phân bố đặc điểm thấm nhập bạch cầu ái toan trong PTCL ......... 57
Biểu đồ 3.12 Hoại tử trong PTCL ...................................................................... 58
Biểu đồ 3.13 Xơ hóa trong PTCL ....................................................................... 59
Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ mất biểu hiện các dấu ấn dòng T trong PTCL tại hạch ....... 62

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ biểu hiện kiểu hình miễn dịch CD4 và CD8 trong nhóm PTCL tại
hạch.................................................................................................... 63
Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ biểu hiện các dấu ấn trung tâm mầm trong nhóm PTCL tại
hạch ................................................................................................... 64
Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ biểu hiện CD30 và ALK trong nhóm PTCL tại hạch .......... 66


Biểu đồ 3.18 Phân bố mức độ biểu hiện Ki-67 trong nhóm PTCL tại hạch ...... 67
Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ mất biểu hiện các dấu ấn dòng T trong nhóm PTCL ngồi
hạch ................................................................................................... 68
Biểu đồ 3.20 Tỷ lệ biểu hiện CD4 và CD8 trong nhóm PTCL ngồi hạch........ 69
Biểu đồ 3.21 Phân bố tỷ lệ Ki-67 của nhóm PTCL ngoài hạch ......................... 70
Biểu đồ 3.22 Phân bố tỷ lệ các trường hợp biểu hiện EBER trong nhóm PTCL tại
hạch ................................................................................................... 71
Biểu đồ 3.23 Phân bố tỷ lệ giới tính trong PTCL ............................................... 73
Biểu đồ 3.24 Phân bố tỷ lệ hai nhóm tuổi trong PTCL ...................................... 74
Biểu đồ 3.25 Phân bố tỷ lệ của vị trí tổn thương trong nhóm PTCL tại hạch .... 75
Biểu đồ 3.26 Phân bố tỷ lệ về kích thước tổn thương trong nhóm PTCL .......... 77


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Q trình biệt hố kháng thể của lymphơ bào T ................................... 4
Hình 1.2 Đặc điểm tế bào của PTCL, NOS ......................................................... 9
Hình 1.3 AITL với các tế bào u có bào tương sáng trên nền tăng sản HEV...... 14
Hình 1.4 AITL và các kiểu sắp xếp. ................................................................... 15
Hình 1.5 Lymphơm tế bào T ngun bào miễn dịch mạch máu. ....................... 16
Hình 1.6 Các biến thể của ALCL và đặc điểm tế bào u. .................................... 20
Hình 1.7 Lymphơm tế bào T lớn thối sản, ALK- ............................................. 23
Hình 1.8 Lymphơm tế bào NK/T ngồi hạch, thể mũi....................................... 26
Hình 1.9 Lymphơm tế bào lớn thối sản ngun phát ở da, lở loét chân trái. Nguồn

[85] .................................................................................................... 29
Hình 1.10 Đặc điểm tế bào của PCALCL. ......................................................... 30
Hình 1.11 Lymphơm tế bào T dạng viêm mô mỡ dưới da ................................. 33
Hình 3.1 AITL có tăng sản HEV với tế bào nợi mơ phồng to (mũi tên vàng)... 53
Hình 3.2 PTCL, NOS với tế bào u nhỏ, đồng dạng ........................................... 54
Hình 3.3 Các kiểu hình thái tế bào trong PTCL ................................................. 56
Hình 3.4 Tế bào u bào tương sáng trên nền thấm nhập bạch cầu ái toan........... 58
Hình 3.5 ALCL, ALK+ có hoại tử ..................................................................... 59
Hình 3.6 AITL có hiện tượng xơ hóa mạnh quanh HEV (mũi tên) ................... 60
Hình 3.7 AITL với sự biểu hiện của các dấu ấn dòng T .................................... 61


Hình 3.8 AITL với kiểu hình CD4 và CD8 ........................................................ 63
Hình 3.9 AITL với CD21 dãn rợng .................................................................... 65
Hình 3.10 Một trường hợp ALCL biểu hiện CD30 và ALK ............................. 65
Hình 3.11 AITL với Ki-67 cao ........................................................................... 67
Hình 3.12 ENKTCL, NT có biểu hiện CD56 ..................................................... 70
Hình 3.13 AITL nḥm EBER........................................................................... 72
Hình 3.14 ENKTCL, NT khi nḥm EBER ...................................................... 72
Hình 4.1 Tổn thương SPTCL trên lâm sàng....................................................... 90
Hình 4.2 PTCL, NOS biến thể lymphơ-biểu-mơ .................................................. 94
Hình 4.3 Hình ảnh mơ học của SPTCL .............................................................. 95
Hình 4.4 CPTCL, NOS có hình ảnh hoại tử ....................................................... 97
Hình 4.5 PTCL, NOS kèm xơ hóa ..................................................................... 98
Hình 4.6 Mợt trường hợp ALCL, ALK- đa dạng tế bào .................................. 100
Hình 4.7 Biểu hiện CD4 & CD8 trong trường hợp SPTCL ............................. 112


1

MỞ ĐẦU
Lymphơm tế bào T ngoại vi (PTCL) là nhóm bệnh lý hiếm có bệnh cảnh
lâm sàng khơng đồng nhất, thường tiến triển nhanh và dự hậu xấu [33], [88]. Theo
bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) về các bệnh hệ tạo huyết và
lymphôm chỉnh lý năm 2016 [85], lymphôm tế bào T chiếm khoảng 12% tồn bợ
lymphơm khơng Hodgkin (NHL) ở người trưởng thành [44]. Tuy nhiên, theo một
số báo cáo ở các quốc gia Châu Á, tỷ lệ này cao hơn vào khoảng 15% – 20% [7],
[63]. Bên cạnh đó, x́t đợ của PTCL cũng thay đổi theo vị trí địa lý và chủng tộc
[88]. Theo Globocan 2018, tại Việt Nam xuất độ PTCL rất thấp, chỉ ở khoảng 0,4
trường hợp trên 100.000 người [16].
Khác với các bảng phân loại cũ, bảng phân loại theo WHO năm 2016 chia
PTCL thành tổng cợng 12 nhóm và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau [85].
Trong đó, có 4 nhóm nguyên phát ở hạch và 8 nhóm ngun phát ngồi hạch. Tất
cả PTCL đều được phân loại dựa trên sự kết hợp của nhiều kỹ thuật, nhưng chủ
́u vẫn là hóa mơ miễn dịch (IHC). Theo các số liệu thống kê sơ bộ từ cơ sở dữ
liệu của Khoa Giải Phẫu Bệnh – Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, số bệnh nhân
PTCL được chẩn đoán dựa trên bảng phân loại WHO 2016 đã tăng dần trong
những năm gần đây; chỉ riêng số trường hợp mắc mới trong năm 2018 đã tăng lên
gấp hơn ba lần so với năm 2017 (từ 7 ca lên 22 ca). Đặc biệt, một số lượng đáng
kể các trường hợp bệnh đã được chẩn đoán và phân loại sâu hơn nhờ ứng dụng các
kỹ tḥt tiên tiến, như lymphơm tế bào lớn thối sản, lymphôm tế bào T nguyên
bào miễn dịch mạch máu v.v… Tuy nhiên, chẩn đoán, phân loại và đánh giá tiên
lượng của các thực thể PTCL này vẫn còn là một vấn đề thách thức lớn.


2

Tại Việt Nam trước đây, khi chưa có sự hỗ trợ của hố mơ miễn dịch [2],
việc chẩn đoán xác định mợt trường hợp lymphơm nói chung và PTCL nói riêng
là rất khó khăn. Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ tḥt hố mơ miễn

dịch, và sinh học phân tử [44], chẩn đoán một trường hợp PTCL đã dễ dàng hơn.
Mặc dù vậy, những hiểu biết cụ thể về dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng cũng
như các đặc điểm mơ bệnh học của nhóm bệnh lý này ở nước ta vẫn cịn là mợt
thách thức, chưa có mợt nghiên cứu nào tìm hiểu sâu hơn về vấn đề này. Do đó,
chúng tơi thực hiện nghiên cứu với mong muốn tìm hiểu và khảo sát các đặc điểm
giải phẫu bệnh của bệnh lý PTCL.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm mô bệnh học lymphôm tế bào T ngoại vi.
2. Khảo sát kiểu hình miễn dịch lymphơm tế bào T ngoại vi.
3. Khảo sát sự biểu hiện EBER trong các phân nhóm lymphơm tế bào T ngoại vi.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1.

Mở đầu

1.1.1. Q trình biệt hóa của lymphô bào T
Trong quá trình tăng sinh và biệt hóa, kiểu hình miễn dịch của các lymphơ
bào nói chung sẽ thay đổi. Q trình biệt hóa của lymphơ bào T được chia thành
hai giai đoạn là: tế bào non và tế bào trưởng thành (Hình 1.1).

Hình 1.1 Quá trình biệt hố kháng thể của lymphơ bào T

Nguồn: WHO classification of hematopoietic and lymphoid tumors [85]
Khi ở giai đoạn non, tế bào T tiền tuyến ức bắt nguồn từ tủy xương (biểu
hiện CD34, TdT, CD10, CD7) sẽ đi vào tuyến ức, qua vùng vỏ tuyến ức để trở
thành tế bào tuyến ức dưới vỏ (mất biểu hiện CD34 và thêm CD2/CD5, CD3 bào
tương). Tiếp theo, những tế bào này sẽ trải qua nhiều quá trình chọn lọc khắt khe
để chuyển thành tế bào vỏ tuyến ức (mất biểu hiện CD10, thêm CD4 hoặc CD8,


5

CD1a), tế bào tuyến ức (mất TdT), và tế bào tủy tuyến ức (mất CD1a). Giai đoạn
này còn được gọi là giai đoạn khơng phụ tḥc kháng ngun vì chủ ́u q trình
biệt hóa này xảy ra ở giai đoạn đầu đời. Khi ra đến ngoại vi, các tế bào T bắt đầu
tiếp xúc với kháng nguyên nên được gọi là giai đoạn phụ tḥc kháng ngun; và
biệt hóa chức năng thành T giúp đỡ nang, T giúp đỡ Th1, Th2 và Th17.
1.1.2. Phân loại lymphôm tế bào T ngoại vi
Phân loại PTCL rất khó khăn và phức tạp, hệ quả là có rất nhiều bảng phân
loại được đề ra nhưng lại bị cản trở bởi sự thiếu hụt những dấu ấn phân tử cần thiết
cho chẩn đoán. Các hệ thống phân loại lymphôm trước đây bao gồm:
Hệ thống Rappaport được sử dụng đến giữa thập niên 70 của thế kỷ trước.
Bảng phân loại này dựa trên cấu trúc (dạng nốt hoặc lan tỏa) và kích thước, hình
dạng tế bào [74].
Hệ thống Kiel, được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1974 và được áp dụng
ở Châu Âu, chia lymphôm ra 2 nhóm đợ ác tính thấp và đợ ác tính cao dựa trên
hình ảnh mơ học [83].
Sau đó, viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ đề xuất bảng phân loại dùng trong
thực hành, được giới thiệu vào năm 1980. Chia lymphơm thành 3 nhóm bao gồm:
đợ ác tính thấp, trung bình, cao; dựa vào hình thái tế bào và bệnh sử của bệnh [43].
Các cơng trình của Lukes, Collins, và Lennert những năm 70 cho rằng
PTCL nên được xác định là mợt nhóm thực thể khác với lymphơm tế bào B, nhưng

có rất nhiều ý kiến trái chiều [33].
Năm 1994, nhóm nghiên cứu bệnh lý lymphơm Tồn Cầu đề ra bảng phân
loại REAL (Revised European American Classification of Lymphoid Neoplasms),


6

dựa trên các đặc điểm mơ học chính, miễn dịch học và đặc điểm di truyền của các
u tân sinh tế bào B và T cũng như HL [41].
Năm 2007, Hội nghị Dịch tễ Lymphôm Quốc Tế (InterLymph) đã tổng hợp
lại các hạ phân nhóm của các u lymphơ. Đây là nền tảng cho bảng phân loại của
WHO về phân loại u bạch huyết và Phân loại Quốc tế cho các bệnh lý Ung thư (tái
bản lần 3) [33], [61].
Bảng phân loại lần thứ 4 và bản chỉnh lý của WHO về các u hệ tạo huyết và
mô bạch huyết lần lượt được xuất bản năm 2008 và 2017, bao gồm nhiều phân
nhóm của PTCL thỏa 3 nhóm lớn là tại hạch, ngoài hạch và bệnh bạch cầu [33],
[88].
Bảng 1.1 Các thực thể PTCL theo WHO 2016 [85]
Nhóm
Tên thực thể tiếng Việt
Bệnh bạch cầu/
• Bệnh bạch cầu/ Lymphơm tế bào T người lớn
Lymphơm
• Lymphơm tế bào NK/T ngồi hạch, thể mũi
• Lymphơm tế bào T ở ṛt
• Lymphơm tế bào T gan lách
• Lymphơm tế bào T giống viêm mơ mỡ dưới da
Ngồi hạch
• U dạng nấm
• Hợi chứng Sézary

• Các rối loạn tăng sinh lymphô bào T CD30 dương tính ngun phát ở da
• Lymphơm tế bào T ngoại vi ngun phát ở da, các phân nhóm hiếm
• Lymphơm tế bào T ngoại vi, khơng đặc hiệu
• Lymphơm tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu và các
lymphôm hạch khác xuất phát từ tế bào T trợ giúp nang
Tại hạch
• Lymphơm tế bào lớn thối sản, ALK dương tính
• Lymphơm tế bào lớn thối sản, ALK âm tính
• Lymphơm tế bào lớn thối sản liên quan đến đặt túi ngực ở vú


7

1.2. Các thực thể thường gặp
PTCL là mợt nhóm bệnh lý không đồng nhất, với các tổn thương đa dạng.
Tuy nhiên, vì là mợt loại bệnh lý hiếm gặp; nên việc khảo sát tồn bợ những thực
thể mới gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ phân bố các loại PTCL được ghi nhận trong
biểu đồ 1.1.
2.5

PTCL, NOS

0.9

AITL

12.2

1.4

ENKTCL, NT

25.9

1.7

ATLL
ALCL, ALK+

4.7

ALCL, ALK-

5.5

ITCL

6.6

18.5
9.6

PCALCL
HSTCL
SPTCL

10.4

Không phân nhóm được
Các rối loạn khác

Biểu đồ 1.1 Các thực thể lymphôm tế bào T thường gặp.
Nguồn: WHO classification of hematopoietic and lymphoid tumors [85]
1.2.1. Lymphôm tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu
1.2.1.1

Định nghĩa

Lymphôm tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu (PTCL, NOS) đa số là
lymphôm tế bào T tại hạch có nguồn gốc từ nhiều loại tế bào T trưởng thành khác
nhau nhưng không đủ tiêu chuẩn xếp vào các nhóm đặc hiệu. Mặc dù tỉ lệ của
PTCL, NOS đứng hàng đầu trong số các PTCL ở các nước phương Tây (Biểu đồ
1.1), nhưng về tổng thể thì nhóm u này lại bao gồm mợt nhóm hỗn tạp các thực
thể của PTCL chưa được xác định.


8

1.2.1.2

Dịch tễ

PTCL, NOS là phân nhóm thường gặp nhất của PTCL ở các nước phương
tây, chiếm khoảng 30% PTCL và khoảng 4% LKH [85]. Xuất độ ở các nước châu
Á cao hơn hơn ở các nước phương Tây, với PTCL chiếm 15-20% NHL trong đó
khoảng 20-25% số trường hợp là PTCL, NOS [3], [88].
Đa phần bệnh nhân là người trưởng thành có đợ tuổi trung bình là 60 khi
chẩn đoán [88]. Thường gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 2:1 [91].
1.2.1.3

Nguyên nhân

Nhiễm EBV đã được ghi nhận trên một vài trường hợp trong các báo cáo
gần đây, vì vậy người ta đang đặt ra giả thuyết EBV là tác nhân gây bệnh [39].
1.2.1.4

Đặc điểm lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân PTCL, NOS nhập viện vì hạch to tồn thân kèm hoặc
khơng kèm triệu chứng ngồi hạch [3], [88]. Khoảng 38% bệnh nhân chỉ có triệu
chứng tại hạch, 13% chỉ có triệu chứng ở ngồi hạch và 49% có cả triệu chứng ở
hạch và ngồi hạch [39]. Trong đó, gan to, lách to lần lượt chiếm 17% và 24%.
Ảnh hưởng đến tuỷ xương có trong 20% trường hợp và nhiều trường hợp khác
xâm lấn gan và/hoặc lách.
Tỷ lệ theo giai đoạn là: Giai đoạn I – 14%, Giai đoạn II – 17%, Giai đoạn
III – 26%, Giai đoạn IV – 43%. Dù có thể bắt gặp tế bào u trong tuần hoàn, nhưng
biểu hiện của bệnh bạch cầu lại hiếm gặp [85]. Nhiều trường hợp có đi kèm với
tăng bạch cầu ái toan, ngứa da, và đơi khi có thể gặp hội chứng thực bào máu [28].
Thiếu máu và giảm tiểu cầu gặp trên ¼ bệnh nhân [39].