BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO Y5

PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

BỆNH ÁN NHÃN KHOA
I.

II.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên:
NGUYỄN VĂN A
2. Giới tính:
Nam
3. Tuổi:
70
4. Dân tộc:
Kinh
5. Nghề nghiệp:
Cơng nhân
6. Địa chỉ:
Phường Vinh Tân – Thành phố Vinh
7. Họ và tên người cần báo tin:……………………………..Sdt
8. Ngày vào viện:
8 giờ ngày 29/8/2019
9. Ngày làm bệnh án:
9 giờ ngày 30/8/2019
HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện:
Nhìn mờ, đau nhức mắt trái sau tai nạn lao động ngày thứ 4
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân bị vịi bơm ơtơ bằng cao su, bề rộng
khoảng 1,5 cm đập thẳng vào mắt trái với lực mạnh. Sau đó bệnh nhân

thấy đau nhức mắt trái, nhìn mờ kèm hoa mắt, chóng mặt, khơng chảy
máu, khơng đau đầu, khơng buồn nơn. Bệnh nhân nhìn mờ mắt trái,
mờ nhiều, tăng dần như có đám mây mù che trước mắt, khi che mắt
phải. Sau vài giờ bệnh nhân không đỡ đau nhức mắt trái, nhìn mờ
khơng đỡ, chưa sơ cứu gì. Bệnh nhân nhập viện BV TP Vinh. Tại đây
bệnh nhân được thăm khám, siêu âm mắt ghi nhận: đứt zin, theo dõi
bong võng mạc mắt trái. Bệnh nhân được chẩn đoán: Chấn thương
đụng dập mắt trái theo dõi bong võng mạc mắt trái và nhập khoa mắt
điều trị theo hướng: Chống viêm, chống phù nề, dưỡng mắt với các
thuốc nhỏ (Afenemi; Flumetholone 0,1%), thuốc uống (Statripsine,
Sáng mắt F).
Sau 4 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau nhức mắt, nhưng mắt trái nhìn mờ
khơng đỡ, bệnh nhân xin chuyển BV mắt Nghệ An điều trị. Bệnh nhân
vào phòng khám được thăm khám, siêu âm mắt, bơm kiểm tra lệ đạo
hai mắt ghi nhân nước thông tốt. Bệnh nhân được chẩn đoán: Chấn
thương đụng dập mắt trái theo dõi xuất huyết dịch kính, chuyển vào
khoa đáy mắt- màng bồ đào điều trị.


PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

III.

Ghi nhân lúc vào khoa bênh nhân tỉnh táo, đau nhức mắt (T) nhẹ, mắt trái
nhìn mờ, khơng đau đầu, dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình
thường. Thăm khám vào khoa ghi nhận: Mắt trái có sưng mi, kết mạc
cương tụ, giác mạc phù, tiền phịng sạch, dịch kính đục, phù võng
mạc, phù gai thị mắt trái. Mắt phải IOL cân đối, tiền phịng sạch, dịch
kính đục, võng mạc, gai thị bình thường.
Bệnh nhân được điều trị theo hướng: Kháng sinh, chống viêm, dưỡng mắt,

giảm phù nề.
Thuốc đã sử dụng:
Thuốc nhỏ tại chỗ:
Maxitrol (Dexamethasone, Neomycin, Polymyxin B) 5ml
x 1 lọ, nhỏ 1 giọt/lần x 3-4 lần/ ngày
Acular ( Ketorolac) 5ml
x 1 lọ, nhỏ mắt 1 giọt/lần x 3-4 lần/ ngày
Thuốc uống:
Statripsine (Alpha chymotrypsine)
x 6 viên, uống 3 viên/lần x 2 lần/ngày
Sáng mắt F x 2 viên/ngày, chia lần S,C
Thuốc tiêm
Preforin (Methylprednisolone) x 2 lọ, tiêm TMC
Hiện tại qua hai ngày điều trị tại khoa ghi nhận bênh nhân tỉnh táo, mắt trái
cịn nhìn mờ như đám mây mù che trước mắt, khơng cịn đau nhức,
khơng cộm, khơng chảy nước mắt.
3. Tiền sử
a. Bản thân
- Mổ đục thủy tinh thể mắt trái, điều trị bong võng mạc mắt
trái năm 2011 tại BV mắt TW.
- Mổ đục thủy tinh thể mắt phải năm 2014 tại bv mắt TW.
- Mổ u tiền liệt tuyến 2015 tại BV HNĐK Nghệ An.
b. Gia đình
Chưa ghi bệnh lý liên quan
KHÁM BỆNH ( 30/08/2019)
1. Toàn thân
Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng

PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

Không phù không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng đau
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 84 lần/ phút
+ Huyết áp 130/80 mmHg
+ Nhịp thở 20 lần/ phút
+ Nhiệt độ 37°C
+ Chiều cao 160 cm, cân nặng 62 kg, BMI 22,24 kg/m2.
2. Khám chuyên khoa
Khám

Mắt phải

Mắt trái

Thị lực

5/10

Bóng bàn tay

Thị trường

Bình thường

Khó đánh giá

Nhãn áp

13 mmHg

16 mmHg

Mi mắt

Không sụp mi, không chắp
Không sụp mi, không sưng,
lẹo, không co quắp
khơng chắp lẹo,
khơng co quắp

Kết mạc

Khơng có cương tụ, khơng
Khơng có cương tụ, khơng
xuất huyết, khơng
xuất huyết, khơng
rách
rách

Giác mạc

Khơng phù, khơng tủa sau
Có phù nhẹ
GM, khơng có tổn
Khơng tủa sau GM, không
thương trên giác mạc thấy vẩn đục, vết rách

Củng mạc
Tiền phịng

Khơng rách

Khơng rách

Khơng hẹp, khơng xuất tiết,
Khơng hẹp, khơng xuất tiết,
khơng có máu mủ
khơng có máu mủ

Mống mắt

Khơng thủng
Không đứt chân

Không thủng
Không đứt chân
Rung rinh mống mắt (+/-)

Đồng tử

Tròn đều

Tròn đều


PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

Phản xạ ánh sáng (+)

Phản xạ ánh sáng (+)

Thể thủy tinh

IOL cân đối

IOL lệch

Dịch kính

Vẩn đục

Có vẩn đục

Võng mạc

Khơng phù
Khơng xuất huyết
Khơng bong, khơng rách

Khó đánh giá

-

Khơng thấy tụ máu, bầm tím phần mềm quanh nhãn cầu
Vận nhãn bình thường

Bộ phận
a. Tuần hoàn
Mỏm tim đập tai khoang liên sườn 5 trên đường trung địn T
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
b. Hơ hấp
Lồng ngực cân đối di đông theo nhịp thở
Phổi không rales
Thơng khí 2 bên tốt
c. Tiêu hóa
Bụng mền khơng chướng
Khơng có tuần hồn bàng hệ
Gan lách khơng sờ thấy
d. Thận tiết niệu
Hai hố thắt lưng hai bên không đầy
Chận thận (-)
e. Thần kinh
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
Hc não- màng não (-)
f. Cơ quan khác
Chưa phát hiện dấu hiệu bênh lý
IV.
Cận lâm sàng
1. Đã có
● Siêu âm mắt:
+ Mắt phải: Khơng thấy lệch IOL, dịch kính vẩn đục, khơng có hình ảnh lõm gai
thị, khơng thấy phì đại cơ vận nhãn.
3.


PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

+ Mắt trái: Hình ảnh lệch IOL, dich kính vẩn đục rất nhiều dạng chấm, hiện tại
không thấy bong võng mạc, võng mạc độ dày khơng đồng nhất.
2. Đề nghị:

TĨM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiền sử mổ IOL mắt T 2011, mắt P 2014 tại BV mắt
TW, vào viện vì nhìn mờ, đau nhức mắt trái sau tai nạn lao động ngày thứ
4, đã điều trị 4 ngày tại khoa mắt BV TP Vinh. Qua hỏi bệnh, thăm khám
lâm sàng và tham khảo hồ sơ bệnh án ghi nhận các hội chứng và dấu
chứng sau:
- Đau nhức mắt trái, kèm hoa mắt chóng mặt, khơng đau đầu, khơng buồn nơn,
khơng nơn.
- Nhìn mờ mắt trái như đám mây mù trước mắt.
- Không ngứa, không chảy nước mắt, không chảy gèn dữ.
* Khám mắt:
* Mắt trái:
+ Thị lực: Bóng bàn tay
+ Thị trường: Khó xác định
+ Nhãn áp: 16 mmHg
+ Kết mạc: đỏ, cương tụ rìa đã hết
+ Giác mạc: phù nhẹ, khơng thấy rách, khơng có đám vẩn đục
+ Mống mắt: Dấu hiệu rung rinh mống măt (+/-)
+ Tiền phịng: sâu, khơng hẹp, khơng thấy máu, mủ
+ Đồng tử: tròn đều, PXAS được
+ Lệch IOL
+ Siêu âm mắt: Vẩn đục dịch kính dạng chấm, lệch IOL, khơng thấy bong võng
mạc
* Mắt phải:
+ Thị lực: 5/10

+ Thị trường: Bình thường
+ Nhãn áp: 13 mmHg
V.


PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

+ Kết mạc: Bình thường
+ Giác mạc: Bình thường
+ Mống mắt: Bình thường
+ Tiền phịng: Bình thường
+ Đồng tử: trịn đều, PXAS tốt
+ Không lệch IOL
+ Siêu âm mắt: Vẩn đục dịch kính,IOL khơng lệch, khơng thấy bong võng mạc,
khơng lõm gai thị, khơng phì đại cơ vận nhãn.
- Dấu chứng khác:
+ Khơng có tụ máu vùng phần mêm quanh hốc mắt
+ Không liệt cơ vận nhãn
+ Bơm kiểm tra lệ đạo hai mắt ghi nhận nước thông tốt
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
VI.
CHẨN ĐOÁN
Mắt trái: Chấn thương đụng dập nhãn cầu, theo dõi xuất huyết dịch kính, lệch
IOL
Mắt phải: Vẩn đục dich kính/ IOL cân đối
VII.
TIÊN LƯỢNG
Gần: Thị lực hồi phục dần
Xa:

VIII.
ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
a. Nội khoa
+ Chế độ nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, che mắt chấn thương
+ Chống phù nề
+ Chống viêm
+ Dưỡng mắt
+ Theo dõi nhãn áp, thị lực, thị trường hàng ngày
+ Theo dõi các biến chứng muộn
b. Ngoại khoa: Theo dõi chờ đáp ứng nội khoa
2. Điều trị cụ thể:
Thuốc nhỏ tại chỗ:
Maxitrol (Dexamethasone, Neomycin, Polymyxin B) 5ml
x 1 lọ, nhỏ 1 giọt/lần x 3-4 lần/ ngày


PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

Acular ( Ketorolac) 5ml
x 1 lọ, nhỏ mắt 1 giọt/lần x 3-4 lần/ ngày
Thuốc uống:
Statripsine (Alpha chymotrypsine)
x 6 viên, uống 3 viên/lần x 2 lần/ngày
Sáng mắt F x 2 viên/ngày, chia lần S,C
Thuốc tiêm
Preforin (Methylprednisolone) x 2 lọ, tiêm TMC

IX.

Biện luận

Chúc các em học tốt !
Cần tài liệu, thắc mắc gì các em ib cho ad nhé
VMU - Tình yêu trong tôi !!