Nghiên cứu kết quả cắt Polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại BV đa khoa TU TN

S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn
đại học tháI nguyên
Tr-ờng đại học y d-ợc




NGUYN TH THU THU



Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng
bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
tại Bệnh viện đa khoa trung -ơng Thái Nguyên




LUN VN THC S Y HC

Thỏi Nguyờn, 2009

S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn
đại học tháI nguyên
Tr-ờng đại học y d-ợc



NGUYN TH THU THU


Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng
bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
tại bệnh viện đa khoa trung -ơng Thái Nguyên

Chuyên ngành: NI KHOA
Mã số: 60.72.20



LUN VN THC S Y HC



Hng dn khoa hc: PGS.TS. Dng Hng Thỏi

Thỏi Nguyờn, 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên đã giảng
dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám Đốc, khoa Thăm dò chức
năng, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên, Trưởng khoa Tiêu hoá tiết niệu và huyết học truyền máu Bệnh
viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học
Y- Dược Đại học Thái Nguyên, thầy là người đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn
và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập để tôi hoàn thành
bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Thành Trung Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương

Thái Nguyên.
Ths. Nguyễn Thị Loan, Trưởng khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa
khoa trung ương Thái Nguyên.
PGS.TS. Trần Đức Quý, Trưởng khoa sau đại học Trường Đại học Y-
Dược Thái Nguyên.
PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng, Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y -
Dược Đại học Thái Nguyên.
TS. Nguyễn Kim Lương, Trưởng khoa Hô hấp- Nội tiết Bệnh viện Đa
khoa trung ương Thái Nguyên.
TS. Nguyễn Trọng Hiếu, Phó trưởng khoa Tim mạch - Cơ xương khớp
Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên.
Ths. Hứa Thị Giang, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi và đóng góp cho tôi những ý kiến quý
báu trong quá trình triển khai và thực hiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các anh chị em trong tập thể khoa Thăm dò chức
năng, khoa Giải phẫu bệnh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
thu nhận bệnh nhân và nghiên cứu khoa học.
Xin cảm ơn tới gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường xuyên quan
tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!

Tav

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Thuỷ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
DANH MỤC BẢNG


Bảng Trang
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi……………………………..........
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng………………………………………….
Bảng 3.3 Thời gian biểu hiện bệnh………………………………………
Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng đi ngoài ra máu theo tuổi…………..........
Bảng 3.5 Đặc điểm hình dạng polyp…………………………………….
Bảng 3.6 Số lượng polyp trên một bệnh nhân…………………………...
Bảng 3.7 Kích thước polyp………………………………………………
Bảng 3.8 Phân loại chung về mô bệnh học……………………………...
Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm Neoplastic……................................................
Bảng 3.10 Đặc điểm nhóm Non- neoplastic………………………..........
Bảng 3.11 Mô bệnh học theo kích thước………………………………...
Bảng 3.12 Mô bệnh học theo vị trí polyp…………………………..........
Bảng 3.13 Chảy máu sau cắt và hình dạng………………………………
Bảng 3.14 Mô bệnh học theo nhóm tuổi………………………………...
Bảng 3.15 Các tai biến khi cắt polyp…………………………………….
Bảng 3.16 Theo dõi sau cắt 1 tuần………………………………………
Bảng 3.17 Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 6 tháng…………………
Bảng 3.18 Hình ảnh nội soi sau cắt polyp 6 tháng………………………
Bảng 4.1 Tỷ lệ hình dạng polyp của 1 số tác giả………………………...

30
31
32
32

33
35
36
36
39
40
41
42
44
44
45
45
46
46
50










Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
DANH MỤC BIỂU


Biểu đồ 3.1 Giới……………………………………

Biểu đồ 3.2 Vị trí polyp…………………………....
Biểu đồ 3.3 Mô bệnh học theo giới………………...
Biểu đồ 3.4 Mô bệnh học theo nhóm tuổi………….
Biểu đồ 3.5 Mô bệnh học theo hình dạng polyp…...


30
33
41
42
43

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết………...
Hình 1.2 Các bước cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện...
Hình 2.3 Hình ảnh nguồn sáng và nguồn cắt đốt……………………
Hình 2.4 Hình ảnh ống soi hậu môn R. Wolf 8836.90………………
Hình 2.5 Hình ảnh ống soi trực tràng R.Wolf 8836.90……………...
Hình 2.6 Hình ảnh thòng lọng và súng cắt polyp……………………
Hình 3.7 Hình ảnh polyp có đầu xung huyết chảy máu……………..
Hình 3.8 Hình ảnh polyp cuống ngắn………………………………..
Hình 3.9 Polyp Juvenil nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………...
Hình 3.10 Polyp u tuyến nhuộm HE độ phóng đại 250 lần………….
Hình 3.11 Polyp tăng sản nhuộm HE độ phóng đại 250 lần………...
Hình 3.12 Polyp ung thư hoá độ I nhuộm HE phóng đại 250 lần…...
Hình 3.13 Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường
kính cuống 1cm……………………………………………...............

11
12
23
23
24
24
34
34
37
37
38
38

43













Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BN:……………………..Bệnh nhân
HE: …………………….Hematoxylin Eosin
ĐNRM: ………………...Đi ngoài ra máu
MBH: …………………..Mô bệnh học
Nxb: ……………………Nhà xuất bản
P:………………………..Polyp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm.


Nguyễn Thị Thu Thuỷ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp đại tràng nói chung hay polyp trực tràng nói riêng đã được biết đến
từ lâu về những ảnh hưởng cũng như những biến chứng của polyp đối với sức
khoẻ con người. Theo thống kê tại Mỹ, polyp đại trực tràng có ở 15-20%
người trưởng thành khoẻ mạnh, khoảng 1% số trẻ ở tuổi học đường bị bệnh
này, ở người trên 60 tuổi polyp đại trực tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10% [40].
Phần lớn các polyp lành tính nhưng, có sự liên hệ giữa polyp và ung thư
đại trực tràng, trước khi có nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng, người
ta dựa vào kết quả chụp X- quang đại trực tràng cản quang, tuy nhiên 1 số
bệnh lý trong đó có polyp đại trực tràng nhiều khi khó phát hiện trên phim
chụp X- quang vì thế nên số lượng bệnh nhân và những nghiên cứu về bệnh
này chưa nhiều. Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ về thiết bị kỹ thuật của nội soi,
kết hợp với những chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm polyp đại
trực tràng trong cộng đồng, nên số lượng bệnh nhân có polyp đại trực tràng
được phát hiện ngày càng nhiều, do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu về
bệnh này. Những diễn biến của polyp đại trực tràng thì vẫn khá phức tạp, đặc
biệt là polyp có thể tiến triển thành ung thư. Ung thư đại trực tràng là nguyên

nhân gây tử vong nhiều thứ 2 và chiếm 14% các trường hợp tử vong do ung
thư, ung thư đại trực tràng có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm các
polyp tiền ung thư và cắt bỏ sớm trước khi chúng trở thành ác tính [20].
Ngoài nguy cơ tiến triển thành ung thư, polyp đại trực tràng còn gây ra một số
triệu chứng như: rối loạn tiêu hoá, chảy máu, đau bụng, lồng ruột v. v. Nguy
cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích thước và đặc điểm vi
thể của polyp, số polyp càng nhiều, kích thước polyp càng to thì nguy cơ tiến
triển thành ung thư càng cao, tuy nhiên do không thể theo dõi được sự tiến
triển của tất cả các polyp nên với tất cả các polyp ở mọi kích thước đều nên
cắt bỏ càng sớm càng tốt [24]. Có nhiều phương pháp cắt bỏ polyp đại trực
tràng nhưng phương pháp cắt polyp qua nội soi bằng nhiệt điện hoặc bằng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
laser hiện nay đang được nhiều nước ứng dụng, vì đây là kỹ thuật tiên tiến có
nhiều ưu việt. Không những tiết kiệm được chi phí chữa bệnh, giảm thời gian
nằm điều trị nội trú mà lại không ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ người bệnh.
Đặc biệt nếu phát hiện và cắt bỏ sớm những polyp mới có ổ ung thư tại chỗ
thì có thể ngăn chặn được ung thư đại trực tràng do polyp tiến triển thành [4],
[7]. Trong đó nội soi và mô bệnh học rất quan trọng và có vai trò chính để
phát hiện sớm sự tái phát và tiến triển bất thường tại vị trí đã cắt polyp.
Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về polyp
đại trực tràng [35], [36], [44], việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ
thuật của ngành nội soi trong chẩn đoán và điều trị polyp trực tràng đã đem lại
kết quả rất đáng kể. Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, từ năm
2003 chúng tôi tiến hành cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua
nội soi, bước đầu đã mang lại được nhiều thành công đáng kể giúp cho bệnh
nhân giảm được chi phí chữa bệnh do không phải nằm điều trị nội trú, giảm
đáng kể các ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp. Hiện nay tại Bệnh viện
Đa khoa trung ương Thái Nguyên chưa có công trình nào nghiên cứu về lĩnh
vực này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp trực
tràng.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp cắt polyp trực tràng qua nội soi
bằng nhiệt điện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa polyp trực tràng
Polyp là khối u lồi vào trong lòng trực tràng, được hình thành do sự tăng
sinh quá mức của niêm mạc trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao
phủ. Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc.
Do đó có những khối u bề ngoài nhìn rất giống polyp trực tràng nhưng lại
không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp. Vì vậy polyp
là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho cho bất cứ loại u lồi nào
nhô lên bề mặt niêm mạc. Người ta chia polyp ra làm 3 loại:
- Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong lòng trực tràng có 1 polyp [38],
polyp đơn độc có nhiều loại như:
+ Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại này
thường có cuống.
+ Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không cuống.
- Đa polyp trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2- 99 polyp
[38].
- Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lòng trực tràng có từ 100 polyp trở
lên 38]. Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có thể có
nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau.
1.2. Cấu tạo giải phẫu trực tràng và ống hậu môn
Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hoá dài
khoảng 10 - 15cm [8]. Trực tràng chia làm 2 phần: Phần trên là bóng trực
tràng nối tiếp với đại tràng sigma, giới hạn này ở phía trong lòng trực tràng là

cơ thắt Obierne, bóng trực tràng dài khoảng 10cm. Phần cuối trực tràng thu
hẹp lại thành ống hậu môn dài khoảng 3 - 4 cm. Trực tràng không có ngấn
thắt như ở đại tràng, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và
hai bên. Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn
tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn 7cm, do đó nếu thủng ở đây sẽ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
vào khoang phúc mạc. Đây là điều lưu ý khi soi trực tràng và sinh thiết. Trong
lòng trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô cao chạy ngang tạo thành các van, đó
là van trực tràng trên, giữa và dưới. Cách rìa hậu môn 2 cm có các đường khía
dọc gọi là đường răng lược, đường này tạo bởi các nếp niêm mạc nhô cao
chạy dọc tạo thành các cột trụ Morgani. Trực tràng liên quan phía trước với
mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu
đạo đối với nam, tử cung âm đạo đối với nữ.
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp thường rất nghèo nàn, âm
thầm. Dưới đây là 1 số triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân có polyp trực
tràng:
- Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi ý
chẩn đoán polyp trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đến khám tại
các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trên khuôn phân,
hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy nhiên cũng có những
bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện có polyp trong
lần khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng càng có giá trị khi phân mềm hoặc
nhão mà có máu kèm theo. Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau
nhưng thường nhẹ và vừa, tuy vậy cũng có trường hợp chảy máu nặng gây
mất máu nghiêm trọng.
- Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp trực tràng, có trường hợp

polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn toàn,
khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụng còn bí
trung đại tiện.
- Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những
bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn.
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng
vẫn có thể có polyp ở trực tràng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
1.3.2. Tiền sử
- Tiền sử gia đình
Trong gia đình có người bị polyp đại trực tràng hoặc ung thư đại trực
tràng là những thông tin, tư liệu quý giá, nó gợi ý giúp người thày thuốc
hướng tới chẩn đoán.
Trong bệnh polyp gia đình FAP (Familial Adenomatous Polyp), yếu
tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho các con trong gia đình rất
cao. Vì thế khai thác tiền sử gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn
đoán bệnh.
- Tiền sử bản thân
Trong quá trình sinh hoạt đôi khi thấy xuất hiện triệu chứng của đi ngoài
ra máu hoặc thường xuyên xuất hiện triệu chứng này cũng là một trong những
thông tin rất quan trọng để định hướng cho người thày thuốc hướng tới thăm
khám bệnh.
1.3.3. Hình ảnh nội soi của polyp
Phát hiện thấy trong lòng trực tràng có đặc điểm về hình dạng giống
polyp trực tràng.
1.3.4. Mô bệnh học
Polyp đại trực tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp
tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma).
Cấu trúc của polyp: ở giữa trung tâm có trục liên kết mạch máu, niêm

mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các
tế bào bình thường, khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm
hơn, có nhiều tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều
nhân chia, nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn [5].
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ hình thành polyp
Polyp rất thường gặp ở cả nam lẫn nữ, ở tất cả các chủng tộc trong các
nước công nghiệp hóa. Điều này cho thấy các nhân tố dinh dưỡng và môi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
6
trường có thể đóng một vai trò nhất định trong sự phát triển của chúng. Có thể
liệt kê một số nguyên nhân như sau:
1.4.1.Thứ nhất: Lối sống
Mặc dầu nguyên nhân chính xác chưa được biết rõ, có thể kể đến các yếu tố
nguy cơ như sau:
- Chế độ ăn nhiều chất béo
- Ăn nhiều thịt đỏ
- Ăn ít chất xơ
- Hút thuốc lá
- Béo phì
Mặt khác dùng aspirin, chế độ ăn giàu calci có thể làm giảm bớt nguy cơ
ung thư đại tràng.
1.4.2. Thứ hai: Yếu tố gia đình và di truyền [47].
Có nhiều công trình nghiên cứu về các nguyên nhân hình thành polyp,
cho tới nay có thể biết được là: do đột biến gen làm phát triển tế bào không
bình thường tạo thành polyp, thậm chí dẫn tới ung thư, bệnh mang tính gia
đình hoặc di truyền như: bệnh polyp gia đình (FAP – Familial Adenomatous
Polyp), bệnh do sự đột biến gen APC một loại gen có vai trò ức chế sự hình
thành của khối u tân sinh ở đại trực tràng. Ngoài ra sự đột biến gen APC còn
xảy ra trong hội chứng Gardner, Toucot trung bình ở độ tuổi 36.

1.5. Một số hình thái không phải polyp
Một số khối u có bề ngoài giống polyp nhưng không phải là polyp như: u
mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp. Để chẩn đoán phân biệt phải dựa vào cấu
trúc vi thể của polyp.
1.6. Hình ảnh đại thể của polyp
1.6.1. Hình dạng polyp
Hình thái của polyp rất đa dạng, nên người ta quy ước các vị trí của
polyp như sau 26:
- Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc trực tràng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
- Đỉnh polyp: phần cách xa chân polyp nhất.
- Đầu polyp: phần giữa chân và đỉnh polyp.
Polyp có thể có cuống dài hoặc ngắn hoặc không có cuống. Đầu polyp
cũng có nhiều hình thái khác nhau: hình nấm, hình tròn, hình mào gà.
 Polyp không cuống: polyp có chân lớn hơn đầu polyp.
 Polyp có cuống: polyp có phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và
có khoảng cách giữa chân và đầu polyp.
 Polyp nửa cuống: polyp có phần cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu polyp
một chút.
 Polyp dạng dẹt: polyp có hình dạng đỉnh to bè, phần đầu và phần chân
polyp gần nhau.
1.6.2. Kích thước polyp
Kích thước của polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, người ta
chia thành 3 loại [41]:
- Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu < 10mm.
- Polyp loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 - 20mm.
- Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm
- Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có
cuống tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở

chân.
1.7. Cấu tạo vi thể của polyp
Trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản,
các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các tế bào bình thường,
khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm nhiều hơn, có nhiều
tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia,
nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác với polyp bị ung thư hoá: màng đáy
bị phá vỡ, tế bào có nhân quái nhân chia. Dựa vào mô bệnh học Morson 38
đã chia thành các loại sau:
- Nhóm Neoplastic hay nhóm sinh ung: bao gồm polyp u tuyến.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
Nhóm polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ung thư
càng cao.
- Nhóm Non- neoplastic hay nhóm không sinh ung: bao gồm polyp thiếu
niên, polyp tăng sản và polyp viêm. Đây là nhóm polyp ít có nguy cơ trở
thành ác tính.

1.7.1. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến (Neoplastic- Polyp)
Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự
phát triển của tế bào càng ít thì càng ít tế bào không biệt hoá gọi là loạn sản
nhẹ, ngược lại sự phát triển của tế bào càng nhiều càng nhiều tế bào không
biệt hoá là loạn sản vừa, nếu sự phát triển tế bào nhiều hơn nữa, tế bào không
biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp gọi là loạn sản nặng. Mức độ loạn sản
càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao.
1.7.2. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm Non- neoplastic polyp
- Polyp viêm.
Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bể mặt polyp có thể bị
loét. Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào
viêm xâm nhập.

- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) [30], [36] .
Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi
thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng và
được lót biểu mô ruột.
- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) [49], [27].
Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế
bào biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do
có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa.
1.8. Đặc điểm mô bệnh học của polyp ung thƣ hoá
Phần lớn ung thư đại trực là Adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính còn lại
bao gồm carcinoid, lymphoma và sarcoma [39].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
Một điều quan trọng cần biết là ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ
một polyp u tuyến. Bệnh nhân có polyp u tuyến thường có nguy cơ tái phát
cao sau cắt polyp. Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung
bình khoảng 3-5 năm.
Mô bệnh học của polyp ung thư tiến triển theo 3 mức độ như sau [38]:
- Mức 1: Ung thư ở đỉnh polyp.
- Mức 2: Phần ung thư lan đến sát phần cổ polyp.
- Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào
thành ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.
Như vậy: chỉ ổ ung thư tại chỗ là ổ ung thư ở mức 1 và mức 2, khi polyp
có ổ ung thư đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3.
Vị trí ổ ung thư trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho người thày thuốc
tiên lượng, chẩn đoán và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp.
1.9. Các phƣơng pháp cắt polyp trực tràng
1.9.1. Phương pháp cắt polyp trực tràng không qua nội soi
1.9.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn
Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phải

phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ các thiết bị cắt polyp bằng
nội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu
hẹp lại. Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị nội soi thì phương pháp này
vẫn đang được sử dụng. Trong 1 số trường hợp có polyp trực tràng cách rìa
hậu môn < 7cm vẫn có chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn như:
- Polyp có cuống to > 20mm.
- Polyp không cuống nhưng đường kính chân polyp > 20mm.
- Polyp ung thư xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn.
1.9.1.2 Cắt polyp trực tràng bằng mổ qua đường thành bụng
Trước khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp cách rìa hậu môn > 7cm
đều có chỉ định mổ qua thành bụng, cắt 1 đoạn ruột có polyp sau đó có thể
làm hậu môn nhân tạo 1 thì hoặc 2 thì tuỳ vào thể trạng của bệnh nhân. Bệnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10
nhân phải trải qua 1 cuộc đại phẫu thuật và thời gian nằm điều trị tại bệnh
viện dài ngày, chi phí cho hậu phẫu cũng khá tốn kém. Ngày nay đã có nhiều
phương pháp điều trị tiên tiến nhưng phương pháp này vẫn được áp dụng trong
1 số trường hợp sau:
- Bệnh polypose (bệnh polyp gia đình): đây là thể bệnh có rất nhiều
polyp (có trên 100 polyps) ở toàn bộ đại trực tràng, nguy cơ của thể bệnh này
có thể dẫn đến ung thư là rất cao nếu không được cắt bỏ sớm, những trường
hợp này phải cắt bỏ toàn bộ khung đại tràng.
- Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, …
- Polyp cách rìa hậu môn > 7cm có các điều kiện như: polyp bị ung
thư hoá đã xâm lấn vào thành đại tràng, polyp không cuống khi đường kính
chân > 20mm, polyp có đường kính cuống to > 20mm, polyp dạng dẹt có
đường kính > 20mm.
1.9.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi
1.9.2.1. Phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết
Phương pháp này dùng kìm sinh thiết tác động cơ học làm đứt polyp, sau

đó cầm máu bằng gạc có tẩm adrenalin [1]. Phương pháp này dễ áp dụng, các
trang thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điều
kiện trang bị các thiết bị nội soi đắt tiền. Tuy nhiên đối với những polyp có
cuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên
phải xác định đường cắt phù hợp [10]. Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp
này với những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường
kính cuống < 5mm).






Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11









Bƣớc 1 Bƣớc 2


1.9.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu
máu hoại tử và tự rụng
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến

hành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây
biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém,
có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên > 2cm. Tuy nhiên
phương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp cách rìa hậu môn < 7cm, và
chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và không chủ động lấy được bệnh
phẩm làm mô bệnh học.
1.9.2.3. Cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện cao tần
+ Nguyên lý hoạt động
Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tần được
chuyển từ điện năng thành nhiệt năng [45]. Quá trình cắt đốt và cầm máu
được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết
chặt.



Hình 1.1: Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12

+ Thiết bị cắt đốt bằng nhiệt điện cao tần
Gồm hai phần chính:
Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều 110v
hoặc 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300 KHz trở lên. Công suất
của nguồn cắt đốt điện được chia làm nhiều mức từ thấp lên cao, thường từ
mức 10w đến 45w. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: đó là tác dụng cắt
(cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (coagulation) và tác dụng phối
hợp (blended), ba loại tác dụng trên biểu hiện bằng 3 dạng sóng khác nhau.
Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng minh rằng: khi dòng điện có
tần số thấp < 50Hz thì có thể gây ra nguy hiểm, nó có thể triệt tiêu các dòng
điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược lại dòng điện có tần số
càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện có tần số >300Hz thì mức
nguy hại gần như không đáng kể.
Phần thòng lọng điện (Diathermic Snare): gồm 1 lõi dây kim loại do
những sợi kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều
khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào
trong vỏ nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này, tay nắm điều
Hình 1.2: Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13
khiển có thể mở hoặc thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có 2 tác
dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng. Khi điều khiển tay nắm
đóng lại thòng lọng sẽ xiết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này tăng
dần theo mức độ thắt chặt của thòng lọng và làm đứt polyp. Khi dòng điện
cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp, dòng điện cao tần sẽ biến đổi
thành nhiệt năng, và lượng nhiệt này sẽ có tác dụng đốt polyp.

- Chỉ định
+ Chỉ định cắt polyp 1 lần:
 Polyp có cuống: khi đường kính cuống < 20mm, một số trường
hợp polyp có cuống < 20mm nhưng đầu polyp có kích thước lớn có thể cắt
dần từng mảnh đầu polyp cho tới khi lồng được thòng lọng vào được cuống
polyp rồi cắt.
 Polyp nửa cuống: khi đường kính chân polyp < 20mm.
 Polyp không cuống: khi đường kính chân polyp < 20mm.
 Polyp dạng dẹt: khi đường kính chân polyp < 20mm.
+ Chỉ định cắt polyp 2 lần cách quãng 10 ngày
Theo quy định chung thì những polyp có đường kính cuống hoặc chân
> 20mm không được cắt 1 lần qua nội soi, nguyên nhân chính là phòng nguy
cơ chảy máu có thể xảy ra sau khi cắt. Tuy nhiên có thể cắt những polyp này
bằng 2 lần cắt có nghĩa là: lần 1 đốt cho đến khi cuống polyp ngả màu trắng,
lần 2 sau 1 tuần tiến hành cắt tiếp, sau khi cắt rời polyp tiến hành đốt chân
cuống polyp còn lại để phòng nguy cơ chảy máu.
- Chống chỉ định
+ Polyp có cuống: Khi đường kính > 30mm.
+ Polyp không cuống: khi chân polyp 30mm.
+ Polyp có đầu kích thước > 40mm.
+Các trường hợp có nguy cơ chảy máu biểu hiện bằng các xét
nghiệm như: máu chảy, máu đông, tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin… không bình
thường.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14
+ Bệnh nhân có bệnh tim mạch như: suy tim, nhồi máu cơ tim.
+ Bệnh nhân đang sốt, nhiễm trùng, hoặc cơ thể suy kiệt.
+ Bệnh nhân có rối loạn về máu chảy máu đông.
1.9.3.Chuẩn bị bệnh nhân cắt polyp trực tràng.
- Bệnh nhân được thụt tháo sạch bằng Microlax.

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, máu chảy,
máu đông, số lượng tiểu cầu… bình thường.
- Đối với trẻ em có thể tiền mê.
+ Chuẩn bị dụng cụ.
Kiểm tra dụng cụ: thòng lọng phải đóng mở dễ dàng, độ mở phải tối đa,
khi kéo vào phải tụt trong lòng ống khoảng 2cm, kiểm tra hoạt động của
nguồn cắt đốt, điều chỉnh mức công suất cho phù hợp với từng polyp, kiểm
tra dây đất của nguồn đốt và nguồn sáng nội soi, kiểm tra bảng điện đã tiếp
xúc với bệnh nhân.
+ Kỹ thuật cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi.
- Trước khi cắt phải làm sạch polyp và xung quanh polyp.
- Đánh giá polyp về hình dạng và kích thước của polyp để phòng nguy
cơ chảy máu sau cắt và đưa ra quyết định cắt polyp 1 lần hay 2 lần.
Lồng thòng lọng vào polyp, đây là thì khó khăn nhất, từ từ thắt thòng
lọng cho đến khi thấy hơi chặt tay, quan sát xem niêm mạc của thành trực
tràng có chui vào trong thòng lọng không, nếu có phải nới thòng lọng ra, sau
đó từ từ thắt thòng lọng lại, khi thấy chặt tay thì bắt đầu nhấn công tắc đốt,
mỗi lần nhấn công tắc đốt từ 2-3 giây, tiếp tục cắt cho đến khi polyp rời ra.
* Đối với loại polyp có cuống: hầu hết đều phải cắt bằng thòng lọng
nhiệt điện vì polyp có cuống càng to thì nguy cơ chảy máu trong và sau khi
cắt rất cao, vị trí đường cắt của thòng lọng ở sát cổ polyp, đây là vị trí mà trục
mạch máu nhỏ nhất, đồng thời để lại cuống để xử lý chảy máu nếu có nguy cơ
chảy máu sau cắt. Trong trường hợp đầu polyp quá to không lồng thòng lọng
vào được khi đó phải cắt dần từng phần ở đầu polyp, cắt đến khi cho được đầu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
polyp lọt được vào trong thòng lọng, sau đó cắt như những polyp khác.
Trường hợp cuống polyp to > 15mm có nguy cơ chảy máu thì phải cắt sát cổ
polyp, cắt thành 2 thì: thì 1 chỉ đốt cho đến khi thấy chân polyp trắng sau đó
dừng lại, 10 ngày sau tiến hành cắt tiếp như đã mô tả.

* Đối với polyp không cuống: việc xác định vị trí đường cắt rất khó khăn
vì nếu thấp quá có nguy cơ gây thủng thành đại tràng, còn nếu đặt cao quá thì
chỉ cắt được phần đỉnh polyp, vì vậy để dễ cho việc xác định đường cắt thì
cần tiêm hỗn dịch nước muối sinh lý 0,9% và adrenalin vào chân polyp để
tách polyp ra khỏi thành trực tràng hoặc tạo cuống polyp giả, đồng thời có tác
dụng ép chặt mạch máu ngay tại vị trí cắt.
+ Tai biến:
Thủ thuật cắt polyp trực tràng có thể xảy ra 1 số tai biến sau:
- Chảy máu: thường là chảy máu ngay sau khi cắt, cũng có thể chảy máu
muộn sau vài ngày. Hay gặp khi cắt những polyp có đường kính đầu > 20mm
và đường kính cuống > 10mm. Việc cầm máu có thể bằng đặt thòng lọng thắt
cuống hoặc chân cắt mà không đốt, bông tẩm adrenalin 1mg cầm máu tại chỗ.
- Thủng thành trực tràng: thường là biến chứng thứ phát, biểu hiện bằng
đau, phản ứng thành bụng, sốt, có khí trong phúc mạc.
- Bỏng: do trong quá trình cắt đốt thòng lọng chạm vào thành trực tràng
làm tổn thương niêm mạc trực tràng.
- Điện giật.

1.10. Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng trên thế giới
Cùng với những nghiên cứu về khối u đại trực tràng, polyp đại trực tràng
cũng đã được nghiên cứu từ lâu. Trước khi chưa có nội soi thì việc phát hiện
và chẩn đoán polyp đại trực tràng thường gặp nhiều khó khăn vì thế nên số
lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng không nhiều, tỷ lệ
ung thư đại trực tràng do polyp khá cao, việc cắt bỏ polyp đại trực tràng lúc
đó cũng khá khó khăn bởi tất cả những polyp cách rìa hậu môn từ 7 cm trở lên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
16
muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật qua thành bụng, còn những polyp cách rìa
hậu môn < 7cm thì cắt bỏ qua đường hậu môn. Tất cả những điều đó đã làm
cho các nghiên cứu về polyp đại trực tràng bị hạn chế.

Từ khi có nội soi trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống mềm
ra đời và đi vào sử dụng (1958) [33], số lượng bệnh nhân được phát hiện có
polyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng
cũng từ đó gia tăng. Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngày
càng tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát
triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu nhằm mục đích chung là chẩn đoán sớm,
điều trị sớm để ngăn chặn polyp trở thành ung thư.
Những nghiên cứu tiên tiến trên thế giới hiện nay về polyp đại trực tràng
tập trung vào các hướng chính sau:
- Nghiên cứu quá trình phát triển, diễn biến của polyp đại trực tràng qua
nội soi, siêu âm, hoá mô miễn dịch.
- Nghiên cứu và ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến hiện đại để điều trị
polyp đại trực tràng.
- Theo dõi những bệnh nhân có polyp đại trực tràng, đặc biệt là những
bệnh nhân có polyp nguy cơ ung thư hoá hoặc những bệnh nhân có polyp
mang tính chất gia đình.
1.11. Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng tại Việt Nam
Trước khi có nội soi trực tràng ống cứng, việc nghiên cứu polyp ở Việt
Nam cũng gặp rất nhiều khó khăn do có ít tài liệu nghiên cứu về polyp trực
tràng được công bố.
Từ khi có nội soi trực tràng ống cứng được ứng dụng vào Việt Nam (năm
1960), một số nghiên cứu về polyp trực tràng đã được công bố [1]. Năm
1974-1977, Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn [4]ở viện quân Y 108 đã nghiên
cứu 40 BN có polyp trực tràng, các tác giả đã ứng dụng cắt bỏ polyp qua nội
soi trực tràng ống cứng bằng kìm sinh thiết. Năm 1979 Nguyễn Văn Vân [20]
cũng đã đề cập đến triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của polyp đại trực