Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC

NGUYỄN THANH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT CẮT UNG THƢ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC

NGUYỄN THANH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT CẮT UNG THƢ TRỰC TRÀNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN
2. TS. VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN - 2015


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được
cơng bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Hải


iii

LỜI CẢM ƠN

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Đảng ủy - Ban Giám đốc Bệnh viện, các

Bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Ung bướu, Khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong thời gian công tác, học tập và lấy số liệu nghiên cứu.
Đặc biêt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS Trịnh Hồng Sơn - Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức, người
thầy mẫu mực tận tụy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, truyền đạt cho tôi về kiến
thức và kinh nghiệm trong học tập và làm việc.
Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh – Phó giám đốc Bệnh viện Trường Đại Học
Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã hết lòng dạy dỗ chỉ bảo và trực tiếp
hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn đối với cơng lao sinh
thành dưỡng dục đến bố mẹ tơi. Lịng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động
viên tinh thần của vợ con tôi. Xin cảm ơn những người thân, những người
bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tơi
có được ngày hơm nay.
Thái Nguyên, ngày 23 tháng11 năm 2015
Học viên

Nguyễn Thanh Hải


iv

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APR:

Abdominoperineal Resection (Cắt cụt trực tràng)

BV:

Bệnh viện

CLVT:

Chụp cắt lớp vi tính

CĐHA:

Chẩn đốn hình ảnh

ĐM:

Động mạch

ĐMCB:

Động mạch chủ bụng

ĐMMTTD: Động mạch mạc treo tràng dưới
GPB:

Giải phẫu bệnh

HMNT:

Hậu môn nhân tạo

LAR:

Low anterior resection (Cắt trước thấp)

MRI:

Chụp cộng hưởng từ

PME:

Partial mesorectal excision (Cắt một phần mạc treo trực tràng)

TRUS:

Transrectal ultrasound (Siêu âm nội soi qua trực tràng)

TSM:

Tầng sinh môn

TME:

Total mesorectal excision (Cắt mạc treo trực tràng toàn bộ)

TM:

Tĩnh mạch

TMMTTD: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
UTBMT:

Ung thư biểu mô tuyến

CRM:

Circumferential resection margin (diện cắt chu vi)


v

MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Ký hiệu viết tắt
Mục lục
Danh mục biểu đồ
Danh mục bảng
Danh mục hình
Đặt vấn đề ……………………..…………………………………............

1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN ……………………………………………….

3

1.1. Giải phẫu của trực tràng ……………………………………………...

3

1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng………………………….

9

1.3. Cơ chế lan tràn của ung thư trực tràng ……………………………….

9

1.4. Chẩn đoán ung thư trực tràng ………………………………………... 10
1.5. Phân chia giai đoạn trong ung thư trực tràng ………………………... 15
1.6. Điều trị ung thư trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam ……………. 16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………... 29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………….... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu ………...…………………………………... 29
2.4. Quy trình phẫu thuật …………………………………………………. 35
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ………………………………. 40
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………….…………... 41


vi

Chƣơng 3. KẾT QUẢ …………………………………………………… 42
3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………...

42

3.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh của ung thư
trực tràng …………………………………………………………………. 43
3.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………… 49

3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật………………...

53

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................

55

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng được phẫu
thuật cắt u ……………………………………………………………….... 55
4.2. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………… 64
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật …………………… 82
Kết luận …...………………...…………………………………………… 86
Khuyến nghị …...………………………………………………………… 88
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 42
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về tuổi ......................................................................... 43


viii

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng ………………………………………….

43

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng thiếu máu …………………

44

Bảng 3.3: Nồng độ CEA máu …………………………………………….

44

Bảng 3.4: Vị trí u trực tràng ……………………………………………… 44
Bảng 3.5: Mức độ hẹp của trực tràng đánh giá qua nội soi ………………. 45
Bảng 3.6: Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh để chẩn đốn và điều trị 45
ung thư trực tràng …………………………………………………………
Bảng 3.7: Mức độ xâm lấn khối u dựa vào CLVT hoặc MRI ……………. 46
Bảng 3.8: Đối chiếu kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn của u giữa
CLVT và MRI với kết quả GPB ………………………………………….. 46
Bảng 3.9: Đánh giá hạch ổ bụng trước mổ dựa vào các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh (siêu âm, chụp ổ CLVT ổ bụng, chụp MRI tiểu khung) …

47

Bảng 3.10: Tình trạng di căn tạng ………………………………………... 47
Bảng 3.11: Mức độ xâm lấn của u dựa trên kết quả GPB ………………... 48
Bảng 3.12: Kết quả giải phẫu bệnh vi thể ………………………….…….. 48
Bảng 3.13: Các loại phẫu thuật được thực hiện trong nghiên cứu ……….. 49
Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật …………………………………… 50
Bảng 3.15: Kết quả diện cắt chu vi trong nghiên cứu………. …………… 50
Bảng 3.16: Tình hình tử vong sau điều trị ung thư trực tràng …………… 51

Bảng 3.17: Tình trạng tái phát, di căn của bệnh nhân ……………………. 52
Bảng 3.18: Biến chứng liên quan đến hậu môn nhân tạo ……………..….. 52
Bảng 3.19: Liên quan giữa biến chứng sớm sau phẫu thuật và bệnh kèm
theo (bệnh tiểu đường, cao HA) ………………………………………….. 53
Bảng 3.20: Liên quan của biến chứng sớm sau phẫu thuật và giai đoạn
của khối u ………………………………………………………………… 53


ix

Bảng 3.21: Liên quan giữa biến chứng sau phẫu thuật và phương pháp
phẫu thuật ………………………………………………………………… 54
Bảng 3.22: Liên quan giữa thốt vị cạnh hậu mơn nhân tạo và độ tuổi của
bệnh nhân …………………………………………………………………

54


x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Động mạch của trực tràng ................................................................. 5
Hình 1.2: Tĩnh mạch của trực tràng .................................................................. 6
Hình 1.3: Bạch huyết của trực tràng ................................................................. 7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, phía trên tiếp nối với đại

tràng sigma, giới hạn dưới là đường lược. Ung thư ở đoạn ống tiêu hóa này là
ung thư trực tràng, trong đó ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm
tới 97% [5], [11], [13], [61].
Ung thư đại trực tràng hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu; tỷ lệ mắc
trung bình ở các nước Đơng Âu và các nước đang phát triển; tỷ lệ mắc thấp
nhất ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ la tinh [5]. Tại Hoa Kỳ, mỗi
năm có khoảng 132.700 ca mới mắc ung thư đại trực tràng, trong đó khoảng
39.610 người mắc ung thư trực [34]. Tại Hà Nội, ung thư đại trực tràng hậu
môn đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vú [5].
Trên thế giới, chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng đã có nhiều tiến
bộ. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy, siêu âm nội soi và đặc biệt là chụp cộng
hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ một cách chính
xác, từ đó đưa ra được chiến lược điều trị phù hợp [53], [59]. Điều trị ung thư
trực tràng là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật là nền tảng của điều trị
triệt căn đối với những bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn còn khả
năng cắt bỏ ung thư [69]. Với những bệnh nhân có khối u ở giai đoạn T3 hoặc
T4, thay vì được chỉ định phẫu thuật ngay như trước đây thì nay được xem xét
xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời trước mổ. Xạ trị trước mổ hoặc hóa xạ trị đồng
thời trước mổ đã được chứng minh làm tăng khả năng cắt bỏ khối u, giảm
nguy cơ tái phát tại chỗ, tăng cơ hội bảo tồn cơ thắt hậu môn [41]. Phẫu thuật
cắt mạc treo toàn bộ (TME) trong phẫu thuật ung thư trực tràng đã làm giảm
tỉ lệ tái phát sau mổ (4-7%) so với phẫu thuật kinh điển (14 - 40%) [68]. Ngày
nay, khi đánh giá bệnh phẩm sau mổ, ngoài việc đánh giá diện cắt trên và diện
cắt dưới thì việc đánh giá diện cắt chu vi (CRM) đã được áp dụng tại nhiều
trung tâm phẫu thuật trên thế giới. Đánh giá diện cắt chu vi nhằm xác định
xem diện cắt dương tính hay âm tính. Nếu diện cắt dương tính chứng tỏ việc


2

cắt mạc treo chưa được tốt, đồng thời bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao tái phát tại
chỗ, di căn, giảm thời gian sống sau mổ [51]. Phẫu thuật nội soi cũng đã được
áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới, đây là kỹ thuật ít xâm lấn giúp bệnh
nhân đỡ đau hơn, nhanh hồi phục. Việc sử dụng máy nối giúp thực hiện
miệng nối đại trực tràng thuận lợi hơn, nối trực tràng với ống hậu môn bằng
tay cũng được áp dụng rộng rãi, vì vậy bệnh nhân có nhiều cơ hội được lập lại
lưu thơng tiêu hóa hơn trước đây. Điều trị hóa chất cũng đã có nhiều tiến bộ.
Tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫu thuật có thể đạt 65 - 75% [63], [72],.
Tại Việt Nam, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ
đã được sử dụng trong chẩn đoán ung thư trực tràng. Xạ trị trước mổ cũng đã
được áp dụng thường quy tại các trung tâm lớn như Bệnh viện K Trung Ương,
Bệnh viện Việt Đức,... . Phẫu thuật nội soi cắt ung thư trực tràng, làm miệng nối
đại trực tràng bằng máy, nối trực tràng với ống hậu môn bằng tay cũng được
thực hiện phổ biến ở các trung tâm ngoại khoa [3], [6], [11], [12], [23].
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, phẫu thuật ung thư trực tràng đã
được thực hiện khoảng 10 năm nay, q trình chẩn đốn cịn bộc lộ một số
hạn chế và phẫu thuật cũng đã xảy ra một số biến chứng. Để chuẩn hóa hơn
nữa việc chẩn đốn và điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng tại Bệnh viện Bắc
Ninh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt
ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng được phẫu
thuật cắt u tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2010 - 2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Bắc Ninh.
3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật
cắt ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu của trực tràng
1.1.1. Giới hạn của trực tràng
Theo các nhà giải phẫu: Trực tràng là phần cuối của đại tràng, tiếp theo
đại tràng xích-ma, đi từ ngang mức đốt sống cùng III tới hậu môn. Trực tràng
gồm 2 phần là bóng trực tràng (nằm trong chậu hông bé) và ống hậu môn (chọc
qua đáy chậu đến lỗ hậu mơn). Trực tràng lúc đầu thì cong lõm ra trước dựa vào
đường cong xương cùng cụt, nhưng khi tới đỉnh xương cùng thì bẻ gập 90 độ,
cong lõm ra sau, chỗ bẻ gập ngang mức với chỗ bám của cơ nâng hậu mơn [10].
Mơ tả chính xác giới hạn trên và dưới của trực tràng khác nhau giữa
nhà giải phẫu và bác sĩ phẫu thuật. Theo các nhà phẫu thuật, trực tràng dài từ
12 đến 15cm, chỗ nối giữa trực tràng và đại tràng sigma là ụ nhô xương cùng,
giới hạn xa là đường lược, nơi biểu mô vảy của hậu môn chuyển thành biểu
mô trụ của trực tràng [68].
1.1.2. Cấu tạo của trực tràng
Trực tràng gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và
niêm mạc.
Bao thớ thanh mạc: Trực tràng được phúc mạc phủ ở phía trên, ở phía
dưới và phía sau được bao bọc trong một tổ chức liên kết.
Phúc mạc phủ mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) của trực
tràng, sau đó phúc mạc quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang (nam), tử
cung (nữ) và quặt ngược lên để phủ thành bên của chậu hông.
Bao thớ trực tràng: Ở dưới phúc mạc, trực tràng nằm trong ô trực tràng,
bao quanh bởi 1 bao do tổ chức liên kết dưới phúc mạc chậu hông tạo nên, gọi là
bao thớ của trực tràng. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu, quây
kín bốn mặt của trực tràng (ở trước bởi cân tiền liệt - phúc mạc, ở hai bên là
mảnh cùng mu, ở sau bởi mảnh sau trực tràng, ở dưới là 2 cơ nâng hậu môn)

4

Lớp cơ: Trực tràng có 2 lớp cơ (cơ dọc ở nơng và cơ vịng ở sâu)
Lớp cơ dọc: Khơng tụ lại thành dải cơ dọc như ở đại tràng mà tỏa ra
thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên mặt trực tràng.
Lớp cơ vòng: Tiếp tục lớp cơ vịng của đại tràng xích-ma, nhưng càng
xuống dưới càng dày và tới phần ống hậu mơn thì tạo thành cơ thắt trơn thực
sự (cơ này dày 3-6mm, cao tới 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu mơn).
Cơ thắt vân hậu mơn vịng xung quanh hậu mơn ở 2/3 dưới.
Lớp dƣới niêm mạc: là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần
kinh có đám rối tĩnh mạch trực tràng.
Lớp niêm mạc: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn, ở vùng tiếp
giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng, rồi biểu mô lát
tầng khơng sừng hố [10].
1.1.3. Liên quan của trực tràng
Ở phía sau: trực tràng liên quan đến xương cùng, xương cụt, cơ nâng
hậu môn, cơ cụt, các mạch máu cùng giữa, và rễ của đám rối thần kinh cùng.
Ở phía trƣớc: liên quan khác nhau giữa nam và nữ.
Ở nam: Trực tràng ngoài phúc mạc liên quan đến tiền liệt tuyến, túi tinh
ống dẫn tinh, niệu quản, bàng quang. Trực tràng trong phúc mạc liên quan
đến các quai ruột non và đại tràng sigma.
Ở nữ: Trực tràng đoạn ngoài phúc mạc nằm sau thành sau âm đạo, phần
trực tràng trong phúc mạc liên quan đến phần trên âm đạo, tử cung, vòi trứng,
buồng trứng, ruột non, đại tràng sigma [60].
1.1.4. Mạch máu của trực tràng
Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 4 động mạch:
Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, động mạch này đi từ trên xuống, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai
nhánh nằm hai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi
nó cho các nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược.

5

Hình 1.1: Động mạch của trực tràng
Nguồn: theo Frank Netter (2004) [45]
ĐM trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, đi từ trên
xuống dưới, khi tới thành trước bên của phần giữa trực tràng thì cho các
nhánh nối với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới. Động
mạch này cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong (là một
trong những nhánh ngồi chậu hơng của động mạch chậu trong. Động mạch
này cho nhánh ni cơ thắt ngồi, cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống
hậu môn và da quanh hậu môn.
Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau động mạch chủ bụng, trên
chỗ chia đôi thành 2 động mạch chậu gốc chừng 1,5cm. Động mạch này đi


6

trước các đốt sống thắt lưng IV,V, xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh mạch
chậu gốc trái, thần kinh trước cùng và các mạch máu trực tràng trên. Động
mạch này cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt.
Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
họp thành một đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là lớp dưới niêm mạc.
Đám rối này rất phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên van hậu mơn.
Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng:

Hình 1.2: Tĩnh mạch củâ trực tràng

Nguồn: theo Frank Netter (2004) [45]
Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch ở phần dưới trực tràng, có
một số nghành đi lên trên để tụ thành tĩnh mạch trực tràng trên. Tĩnh mạch này
chạy trước động mạch và khi tới đầu trên trực tràng tạo nên nguyên ủy của tĩnh
mạch mạc treo tràng dưới.


7

Tĩnh mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng
trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh và của tuyến tiền liệt (nam giới) hoặc
từ âm đạo và tử cung (nữ giới), rồi đi theo động mạch cùng tên đổ vào tĩnh
mạch chậu trong.
Tĩnh mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm
mạc và cơ của vùng ống hậu môn, các tĩnh mạch xung quanh cơ thắt hậu môn.
Tĩnh mạch này đi qua hố ngồi trực tràng để đổ về tĩnh mạch thẹn trong (nhánh
của tĩnh mạch chậu trong) [60].
1.1.5. Bạch huyết của trực tràng
Bạch huyết của trực tràng đổ về 3 cuống đi theo 3 cuống mạch của trực tràng.
Cuống trên: bạch huyết đổ vào 2, 3 hạch trực tràng trên (hạch Mondor),
náu ở dưới hay nằm ở trên chạc của hai động mạch trực tràng trên. Bạch
huyết từ hạch trực tràng trên chạy lên trên, vào đám hạch Cuneo ở chỗ ngun
phát của động mạch xích-ma.

Hình 1.3: Bạch huyết của trực tràng
Nguồn:theo Nguyễn Đình Hối[9]


8

Cuống giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch ở chỗ mà động mạch trực
tràng giữa tách ở động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết ở cuống giữa
chạy lên cuống trên.
Cuống dưới: gồm 2 vùng.
Vùng chậu hông: bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng đổ vào các
hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhơ.
Vùng đáy chậu: bạch huyết đổ vào các hạch bẹn nông nằm trong tam
giác Scarpa [10].
1.1.6. Thần kinh của trực tràng
Thần kinh sống: dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và
cùng IV, chui qua khuyết hông lớn ra mông, rồi lại chui vào hố ngồi trực
tràng qua khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở
vùng quanh hậu môn.
Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ra ở đám rối hạ vị
Các sợi giao cảm từ hạch giao cảm thắt lưng.
Các sợi phó giao cảm từ 2 nguồn:
Các nhánh tận cùng của dây X, qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua
dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này chỉ huy vận động và tiết
dịch của trực tràng.
Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi
của rễ trước thần kinh cùng 2, 3, 4 tới đám rối hạ vị, các dây này còn chi phối
cho các tạng niệu dục [10].
1.1.7. Mạc treo của trực tràng
Mạc treo trực tràng là tổ chức liên kết mỡ bao quanh trực tràng, được
bọc trong một lớp cân mỏng, là sự tiếp nối liên tục của mạc treo đại tràng
sigma dần dần bao quanh toàn bộ trực tràng dưới chỗ lật phúc mạc của túi
cùng Douglas. Mạc treo trực tràng chứa các mạch máu cũng như các ống bạch


9

huyết và các hạch bạch huyết của trực tràng. Trong phẫu thuật ung thư trực
tràng, việc cắt mạc treo trực tràng toàn bộ và cắt một phần mạc treo trực tràng
có vai trị rất lớn quyết định đến tỉ lệ tái phát ung thư tại chỗ [49], [68].
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng
1.2.1. Vị trí u
U ở 1/3 trên trực tràng: u cách rìa hậu mơn 11 - 15cm. Khi thăm trực
tràng không sờ thấy u.
U ở 1/3 giữa trực tràng: u cách rìa hậu mơn 7- 11cm. Có thể sờ thấy
cực dưới u khi thăm trực tràng.
U ở 1/3 dưới trực tràng: u cách rìa hậu môn dưới 7cm. Khi thăm trực
tràng sẽ sờ thấy u, thậm chí có thể thấy cực trên của u [9].
1.2.2. Đại thể
Thể sùi loét: Là thể thường gặp nhất.
Thể sùi.
Thể thâm nhiễm cứng.
1.2.3. Vi thể
Chủ yếu là Adenocarcinoma (97%), căn cứ vào mức độ biệt hóa mà
người ta chia thành mức độ biệt hóa rõ, biệt hóa vừa và kém biệt hóa.
Sarcom: ít gặp loại này, bao gồm các thể như leiomyosarcoma,
liposarcoma, hemagiosarcoma, lymphosarcoma [61].
1.3. Cơ chế lan tràn của ung thƣ trực tràng
Xâm lấn tại chỗ
Ung thư trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc trực tràng rồi phát triển
qua bề dày thành trực tràng hơn là theo chiều dọc thành trực tràng, cuối cùng
là qua toàn bộ thành của trực tràng và xâm lấn vào các tạng lân cận.
Lan tràn qua phúc mạc: Ung thư phúc mạc lúc đầu có thể xuất phát
từ tổn thương khu trú của trực tràng, sau đó tiếp tục lan rộng qua ổ phúc mạc

10

và được reo rắc trong khoang bụng. Một khi đã lan tràn tồn bộ ổ bụng thì
khả năng phẫu thuật triệt căn khơng cịn nữa.
Lan tràn kiểu cấy ghép
Người ta đã mặc nhiên thừa nhận rằng các tế bào ung thư bong ra từ tổn
thương của trực tràng có thể cấy vào vết mổ trĩ, vết mổ rò, mép cắt ruột.
Lan tràn theo con đường bạch huyết
Các nghiên cứu cho thấy các tổn thương của trực tràng trên và trực
tràng giữa di căn theo các mạch trực tràng trên. Các tổn thương ở 1/3 dưới di
căn lên phía trên theo các mạch trực tràng trên và ra phía ngồi dọc theo các
mạch trực tràng giữa và thường theo các hạch chậu trong.
Lan tràn của ung thư đến hạch bẹn thường không xảy ra trừ khi ung thư
đã xâm lấn đường lược.
Lan tràn ngược trong thành ruột: Các tác giả khuyên rằng bờ cắt trực
tràng dưới khối u tối thiểu là 2cm để khơng cịn tế bào ung thư. Đối với loại
ung thư kém biệt hóa thì bờ cắt dưới phải đạt tối thiểu 6cm. Tuy nhiên, luận
điểm này còn chưa đạt được đồng thuận tuyệt đối [61].
Lan tràn theo đường tĩnh mạch
Sự hình thành di căn xa từ ung thư nguyên phát có thể là kết quả duy
nhất từ sự reo rắc tế bào ung thư theo đường máu. Tỷ lệ lan tràn theo đường
máu tương quan với mức độ xâm lấn và độ biệt hóa của tế bào ung thư. Vị trí
phổ biến nhất di căn xa của trực tràng là gan và phổi [61].
1.4. Chẩn đoán ung thƣ trực tràng
Do vị trí giải phẫu của trực tràng, cùng với những tiến bộ trong nội soi
tiêu hóa mà việc chẩn đoán ung thư trực tràng khá thuận lợi. Việc chẩn đoán
dựa vào soi trực tràng và lấy mảnh tổ chức làm giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, để
phục vụ cho mục đích điều trị thì phải xác định khoảng cách từ khối u đến
đường lược, ung thư loại tế bào gì và mức độ biệt hóa, tình trạng tồn thân và

11

đặc biệt là mức độ xâm lấn tại chỗ. Tất cả điều này sẽ quyết định phương
pháp điều trị toàn diện cho bệnh nhân. Lựa chọn xạ trị hay hóa xạ trị đồng
thời ngay từ đầu hoặc là phẫu thuật ngay phụ thuộc chủ yếu vào đánh giá mức
độ xâm lấn tại chỗ của khối u, sự xuất hiện của hạch quanh trực tràng, tình
trạng dự kiến của bờ cắt chu vi. Đánh giá xâm lấn tại chỗ trước mổ được thực
hiện dựa trên khám thực thể, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng
từ, siêu âm nội soi [42].
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của ung thư trực tràng
Triệu chứng cơ năng
Đại tiện ra máu: là triệu chứng có sớm và thường xun, máu thường
khơng nhiều, màu đỏ lẫn nhày. Máu chảy tự nhiên hay khi đại tiện. Những
bệnh nhân ung thư ở giai đoạn sớm có thể chỉ phát hiện tình cờ do khám sức
khỏe, có thể chỉ đi ngoài ra máu vi thể.
Đi ngoài ngày nhiều lần, mót rặn, phân nhầy máu mũi, hay gặp trong u
phần thấp trực tràng.
Có thể có đau quặn bụng, khi khối u lớn gây hẹp lòng ruột hoặc tắc ruột.
Ung thư trực tràng xâm lấn vào cơ thắt hậu môn sẽ gây đau nhiều.
Có thể đau vùng cùng cụt khi khối u lớn chèn ép hoặc xâm lấn vào thần
kinh vùng chậu. Khi ung thư xâm lấn bàng quang sẽ có viêm bàng quang hoặc
xảy ra rị trực tràng bàng quang.
Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng có thể sờ thấy khối u sùi, dễ chảy máu.
Có thể thấy một ổ loét, nền và thành trực tràng xung quanh cứng.
Có thể thấy một khối u đẩy lồi niêm mạc trực tràng (thường là
sarcoma). Có khi thấy một vùng thâm nhiễm cứng. Cần xác định chính xác
khoảng cách từ khối u đến rìa hậu mơn, mức độ di động của u so với thành
trực tràng và các tạng xung quanh, tình trạng cơ thắt hậu môn.

12

Ở phụ nữ, thường phải kết hợp với khám âm đạo để đánh giá xâm lấn
của ung thư trực tràng và phân biệt với ung thư cổ tử cung.
Có thể có tắc ruột khi khối u gây chít hẹp hồn toàn trực tràng [9], [61].
Triệu chứng toàn thân.
Giai đoạn sớm thường khơng có biểu hiện gì. Giai đoạn muộn bệnh
nhân thường mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, thiếu máu [9], [61].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Soi trực tràng, soi đại tràng.
Soi trực tràng cho biết tính chất khối u (loét, sùi hoặc thâm nhiễm),
mức độ hẹp của lòng trực tràng, khoảng cách từ khối u đến đường lược. Đặc
biệt, qua nội soi sinh thiết u làm giải phẫu bệnh. Ngoài ra, soi đại tràng để
phát hiện các tổn thương ung thư ở vị trí khác của đại tràng [5], [9], [61].
1.4.2.2. Chụp khung đại tràng
Chụp đại tràng giúp xác định vị trí u, đặc biệt là u ở cao và khảo sát
được đại tràng. Hiện nay, nhờ có nội soi nên ít áp dụng phương pháp này.
1.4.2.3. Siêu âm nội soi
Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu và siêu âm nội soi (TRUS) là
hai phương tiện chẩn đốn hình ảnh có ích nhất trong việc đánh giá giai đoạn
khối u tại chỗ (locoregional tumor staging). Cả hai phương tiện này có độ
chính xác cao hơn cả chụp cắt lớp vi tính khi đánh giá mức độ xâm lấn tại
chỗ, tình trạng hạch và dự đoán diện cắt chu vi (the circumferential resection
margin - CRM) trước phẫu thuật [42].
Một vài nghiên cứu cho thấy siêu âm nội soi có độ chính xác trong
chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ hơn chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi
tính. Độ chính xác của siêu âm nội soi thay đổi từ 80 - 95 % so với 75 - 85 %
của chụp cộng hưởng từ, 65 - 75 % của chụp cắt lớp vi tính. Độ chính xác là

95% khi phân biệt xem một khối u trực tràng còn ở giới hạn thành trực tràng


13

hay đã xâm lấn qua thành trực tràng (nghĩa là phân biệt u giai đoạn T1 và T2
với u giai đoạn T3 [71].
Siêu âm nội soi xác định chính xác hạch vùng khoảng từ 70 - 75 %, chụp
cắt lớp vi tính là 55 - 65 %, chụp cộng hưởng từ là 60 - 65 % [42].
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện có ích cho việc đánh giá di căn xa
và xác định các biến chứng liên quan đến khối u (thủng, rò) nhưng hạn chế
trong việc đánh giá xâm lấn tại chỗ và các thông tin về hạch.
Khi đánh giá bệnh nhân có khối u giai đoạn muộn, mức độ xâm lấn
chính xác đạt từ 79% đến 94%, giảm xuống từ 52% đến 74% với khối u bé
hơn. Độ nhậy của chụp cắt lớp vi tính cho việc phát hiện hạch quanh trực
tràng phụ thuộc tiêu chuẩn kích thước hạch tiềm ẩn khả năng di căn [42].
Trong một nghiên cứu của Kobayashi với mức chiều dài trục của hạch
tối thiểu 6mm, độ nhậy trong việc phát hiện hạch mạc treo trực tràng là 49%,
mặc dù độ đặc hiệu là 92% [55].
Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính bụng cịn xác định được các tổn thương
di căn gan, giãn thận, dịch ổ bụng với độ nhậy và độ đặc hiệu cao.
Chụp cắt lớp phổi phát hiện các tổn thương nghi ngờ di căn phổi.
Giúp đánh giá sự xâm lấn của khối u ở thành trực tràng, tạng xung
quanh và hạch di căn. Đặc biệt sẽ giúp đánh giá di căn gan, giãn thận, di căn
hạch dọc động mạch chủ.
1.4.2.5. Chụp cộng hưởng từ
Là phương tiện hữu hiệu trong việc đánh giá sự xâm lấn của khối u ở
thành trực tràng, tạng xung quanh và di căn hạch.
Chụp cộng hưởng từ có xu hướng có độ nhậy cao hơn siêu âm nội soi

trong việc đánh giá hạch quanh trực tràng bởi vì chụp cộng hưởng từ có thể
xác định hạch liên quan dựa trên những đặc điểm khác nhau hơn là kích thước


14

hạch. Hầu hết các trung tâm dựa trên kích thước để xác định xem hạch là lành
hay ác. Khoảng 15 - 42% hạch mạc treo trực tràng dương tính mà có kích
thước nhỏ hơn 5mm [40], [42].
Độ chính xác của chụp cộng hưởng từ trong dự đoán giai đoạn ung thư trực
tràng, tình trạng hạch và tình trạng CRM trong 21 nghiên cứu có phân tích kết quả
giải phẫu bệnh cho thấy: (1) Phân biệt giai đoạn u xâm lấn tại chỗ giai đoạn T3, T4
với T1, T2 có độ nhậy là 87% và độ đặc hiệu là 75%; (2) Phân biệt hạch liên quan
và khơng có hạch có độ nhậy là 77% và độ đặc hiệu là 71%; (3) Phân biệt tình trạng
CRM dương tính và CRM âm tính có độ nhậy là 77% và độ đặc hiệu là 94% [26].
1.4.2.6. Siêu âm ổ bụng.
Nhằm đánh giá toàn trạng ổ bụng, đây là phương pháp đơn giản, rẻ
tiền, siêu âm ổ bụng sẽ xác định được xem có di căn gan khơng, có giãn đài
bể thận khơng (có thể do u xâm lấn niệu quản), ...
1.4.2.7. Chụp Xquang ngực
Giúp đánh giá xem có di căn phổi khơng, tất nhiên trong trường hợp
tổn thương di căn quá nhỏ có thể không phát hiện được.
Hiện nay nhiều trung tâm trên thế giới đã tiến hành chụp cắt lớp ngực
như một thăm dò thường qui nhằm phát hiện di căn phổi.
1.4.2.8. Chụp Xquang bụng không chuẩn bị
Khi u trực tràng gây tắc ruột hoặc gây thủng có thể thấy hình ảnh mức
nước hơi hoặc liềm hơi trên phim.
1.4.2.9. Định lượng CEA
Định lượng các chất chỉ điểm chủ yếu phục vụ cho theo dõi sau mổ.
Nếu trước mổ định lượng CEA cao (bình thường < 5ng/mL) mà sau mổ còn

cao sẽ bị nghi ngờ là cắt chưa triệt căn. Một tình huống nữa là quá trình theo