Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp tại bệnh viện a thái nguyên

i
..

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN ĐỨC TRƢỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BƢỚU GIÁP
ĐƠN THUẦN BẰNG ĐƢỜNG MỞ DỌC CƠ ỨC GIÁP
TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học:
TS. LÔ QUANG NHẬT

Thái Nguyên - 2014


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Thái Ngun, 2014
Học viên

Nguyễn Đức Trường


iii
LỜI CẢM ƠN
Được sự quan tâm của Sở Y tế Thái Nguyên và bệnh viện A Thái
Nguyên, tôi đã tham gia khóa đào tạo bác sỹ chuyên khoa cấp II, chuyên
ngành ngoại khoa khóa 6 của trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Trong quá trình học tập và rèn luyện, bằng sự cố gắng nỗ lực của bàn
thân, sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ trong nhà trường, tơi đã hồn thành
khóa học.
Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào
tạo sau đại học và Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo
điều kiện, giúp đỡ tôi có được thành cơng này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc và các khoa phòng
của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi
được học tập và thực hành trong suốt khóa học.
Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế Thái Nguyên,
Ban giám đốc và tập thể cán bộ viên chức bệnh viện A Thái Ngun đã tạo
điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành khóa học.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tiến sỹ Lô Quang Nhật, Trưởng
khoa Tim mạch- Lồng ngực bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên,
người thầy đã tận tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh
nghiệm, đạo đức nghề nghiệp và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi nghiên
cứu hồn thành Luận án này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn
đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng
như tinh thần trong suốt quá trình học tập và hồn thành Luận án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014

Học viên

Nguyễn Đức Trƣờng


iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

T3

: Hormon T3 của tuyến giáp (Triiodothyronin)

T4

: Hormon T4 của tuyến giáp (Tetraiodothyronin)

FT3

: Hormon T3 tự do (Free-T3)

FT4

: Hormon T4 tự do (Free-T4)

PTH

: Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid Hormon)

TSH

: Hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Hormone)

LS

: Lâm sàng

PT

: Phẫu thuật

(P)

: Bên phải

(T)

: Bên trái

TM

: Tĩnh mạch

TK TQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược

TK TQT

: Thần kinh thanh quản trên

TK

: Thần kinh

XN

: Xét nghiệm


v
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp và tuyến cận giáp............................. 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh trong bệnh bướu giáp đơn thuần ..................... 13
1.3. Chẩn đoán bướu giáp đơn thuần .............................................................. 14
1.4. Phẫu thuật điều trị bướu giáp đơn thuần .................................................. 16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 20

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 21
2.4. Vật liệu nghiên cứu ................................................................................. 28
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .................................................... 28
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài ................................................................... 28
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 29
3.1. Kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức
giáp ........................................................................................................ 29
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật BGĐT bằng đường
mở dọc cơ ức giáp ................................................................................. 38
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 45
4.1. Kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức
giáp ........................................................................................................ 45
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần
bằng đường mở dọc cơ ức giáp ............................................................. 56
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 72
PHỤ LỤC


vi
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 29
Bảng 3.2. Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính ........................................... 30
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 30
Bảng 3.4. Phân độ lớn của bướu trên lâm sàng .............................................. 31
Bảng 3.5. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ lớn của bướu
giáp ............................................................................................... 31

Bảng 3.6. Liên quan giữa độ lớn của bướu và triệu chứng chèn ép
vùng cổ ......................................................................................... 32
Bảng 3.7. Điều trị trước mổ ............................................................................ 32
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo vị trí bướu xác định trên siêu âm
tuyến giáp ..................................................................................... 33
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tính chất của bướu trên siêu âm
tuyến giáp ..................................................................................... 33
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo kích thước của bướu trên siêu
âm tuyến giáp ............................................................................... 34
Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm hocmon tuyến giáp của BN nghiên
cứu ................................................................................................ 34
Bảng 3.12. Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh ............................................... 35
Bảng 3.13. Cách thức phẫu thuật .................................................................... 35
Bảng 3.14. Thời gian điều trị sau phẫu thuật.................................................. 36
Bảng 3.15. Cảm giác da vùng mổ ................................................................... 36
Bảng 3.16. Đặc điểm sẹo mổ .......................................................................... 37
Bảng 3.17. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng ............. 37
Bảng 3.18. Bóc tách cơ và tuyến giáp ............................................................ 38


vii
Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân theo liên quan TK TQQN với động
mạch giáp dưới ............................................................................. 40
Bảng 3.20. Biến chứng sớm sau phẫu thuật ................................................... 40
Bảng 3.21. Liên quan giữa việc bộc lộ thần kinh TQQN và tỉ lệ biến
chứng sớm sau mổ ........................................................................ 41
Bảng 3.22. Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian phẫu thuật ............ 41
Bảng 3.23. Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian dùng thuốc
giảm đau sau phẫu thuật ............................................................... 42
Bảng 3.24 Liên quan giữa độ lớn cửa bướu và thời gian dùng thuốc

kháng sinh sau phẫu thuật ............................................................ 42
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và thời gian rút dẫn
lưu sau phẫu thuật ........................................................................ 43
Bảng 3.26. Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian rút dẫn lưu
sau phẫu thuật ............................................................................... 44
Bảng 3.28. Liên quan giữa số ngày nằm viện sau phẫu thuật và tình
trạng có biến chứng sớm sau phẫu thuật ...................................... 44


viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 29
Biểu đồ 3.2. Phân loại kết quả ........................................................................ 38
Biều đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm bộc lộ TK TQQN
trong phẫu thuật ............................................................................ 39


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp đơn thuần chiếm tỉ lệ cao nhất (90%) trong các nhóm bệnh
của tuyến giáp, là một loại bệnh lý phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế
giới [3], [28]. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 1994, có khoảng
665 triệu người mắc bệnh bướu cổ, chiếm 12% dân số thế giới, và được phân
bố rải rác khắp các châu lục; trong đó vùng Địa Trung Hải có tỷ lệ mắc bệnh
cao nhất (22,9% dân số), cịn ở vùng Đơng Nam Á có tới 100 triệu người mắc
bệnh bướu cổ. Ở Việt Nam, theo Trần Đức Thọ, tần suất bệnh BGĐT vào
khoảng 10% dân số. Bướu giáp đơn thuần là bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, với
tỷ lệ nữ/nam là 8- 12/1 [28], [32].
Bệnh bướu giáp đơn thuần thường tiến triển thầm lặng, nên đa số được
phát hiện ở giai đoạn bướu đã phát triển to. Khi bướu quá to sẽ lồi ra gây biến

dạng vùng cổ, ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ của người bệnh, đặc biệt có
thể gây ra một số biến chứng như chèn ép đường thở, cường giáp trạng hoặc
ung thư hóa. Cho tới nay, có nhiều phương pháp điều trị bướu giáp đơn thuần
bằng nội khoa cũng như ngoại khoa, trong đó điều trị ngoại khoa thường cho
kết quả lâu dài và hiệu quả hơn [32], [44].
Phẫu thuật tuyến giáp với đường mổ kinh điển trên hõm ức 1cm, tách cân
cơ ức móng và cân cơ ức giáp hai bên để vào tuyến giáp (đường giữa) đã
được thực hiện tại Việt Nam từ những năm 70 của thế kỷ trước đến nay, tuy
nhiên nhược điểm của đường mổ này là không thể mở rộng lên trên hay
xuống dưới được khi cần, với những bướu to từ độ III trở lên thì thường phải
cắt cơ và sau mổ phải khâu phục hồi; điều này sẽ gây dính và đau sau mổ.
Đặc biệt ở những bệnh nhân mổ cũ thì rất khó khăn trong việc bộc lộ tuyến
giáp vì dính và sẽ làm tăng các biến chứng của phẫu thuật liên quan đến tuyến
cận giáp và dây thần kinh quặt ngược


2
Từ năm 2005, Trần Ngọc Lương và cộng sự đã thông báo kết quả nghiên
cứu ― Đường vào tuyến giáp cải tiến trong phẫu thuật tuyến giáp‖. Theo đó
vào tuyến giáp với đường mở dọc cơ ức giáp hai bên đã hạn chế được những
nhược điểm của đường mổ kinh điển cũ (đường giữa). Trên thế giới rất ít tác
giả công bố về đường mổ này, và tại Việt Nam cũng mới chỉ tại bệnh viện
Nội Tiết TW là áp dụng thường quy đường mổ này cho hầu hết các phẫu thuật
bướu cổ [8], [16], [20].
Tại khoa ngoại bệnh viện A Thái Nguyên đã áp dụng đường mổ mở dọc
cơ ức giáp cho các phẫu thuật bướu cổ từ tháng 1/2013. Để đánh giá ưu nhược
điểm cũng như khả năng áp dụng của đường mổ này tại Thái Nguyên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật bƣớu giáp
đơn thuần bằng đƣờng mở dọc cơ ức giáp tại bệnh viện A Thái Nguyên”
Với mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần tại bệnh viện A
Thái Nguyên theo đường mở dọc cơ ức giáp giai đoạn 2013 - 2014
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật bướu
giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp tại bệnh viện A Thái Nguyên


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu vùng cổ trƣớc, tuyến giáp và tuyến cận giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến
cùng cổ trước và bên:
* Da, tổ chức dưới da:
- Cơ bám da cổ: Là một dải cơ rộng, ở ngồi lớp nơng mạc cổ, bám vào
mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy
chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì
đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm
dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám
vào da dưới của mặt [9].
- Các mạc của cổ trước: Các mạc cổ trước được tạo nên bởi các mô liên
kết, tạo nên các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá
nông và lá trước khi quản.
Lá mạc cổ nơng: bọc vịng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các mơ
dưới da, ở trên dính vào đường gáy trên của xương chẩm, ở dưới bám vào
mỏm cùng vai, xương địn và bờ trên cán ức, ở phía sau dính vào dây chằng
gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII. Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang.
Tới bờ trước cơ này hai lá chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chế làm
2 bọc cơ ức đòn chũm. Khi tới bờ trước cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp

tục chạy ra trước phủ tam giác cổ trước, và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở
đường giữa, ở tam giác cổ trước, lá nơng dính vào xương móng nên được chia
làm 2 phần trên móng và dưới móng.
Phần trên móng: căng từ xương móng tới dưới xương hàm dưới.


4
Phần dưới móng: mạc nơng khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính
vào bờ trước và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch
bạch huyết, phần dưới tĩnh mạch cảnh trước và đầu ức của cơ ức đòn chũm [9].
- Mạc các cơ dưới móng: là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ, gồm
hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng. Lá sâu bọc cơ ức giáp và
cơ giáp móng, ở trên mạc dính vào xương móng, ở dưới mạc dính vào mặt
xương địn và mặt sau cán ức; ở hai bên mạc tỏa tới tận bờ ngồi cơ vai móng
và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đường giữa, mạc hịa lẫn
với lá nơng của mạc cổ.
- Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng,
che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành
bao tuyến giáp, ở trên mạc bám vào xương móng và vào đường chéo sụn giáp,
ở dưới mạc liên tiếp ở sau xương ức với bao mạc của động mạch chủ và lớp
xơ của ngoại tâm mạc ở trong ngực, ở hai bên hòa lẫn với mạc miệng hầu,
dọc theo chỗ bám của cơ khít hầu giữa và dưới vào các sừng lớn, sừng nhỏ
xương móng và đường chéo sụn giáp cũng như bờ sau bên của tuyến giáp.
Như vậy lá trước khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ
bao quanh các tạng (hầu - thực quản, thanh - khí quản, tuyến giáp - cận giáp).
* Các cơ của vùng cổ trước bên (hình 1.1)
- Cơ ức địn chũm:
Là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ. Cơ dày và hẹp
ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu. Nguyên ủy có 2 đầu: đầu ức (hay
đầu trong): bám vào phần trên mặt trước cán ức, đầu địn (hay ngồi): bám

vào mặt trên 1/3 trong xương đòn. Bám tận: vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một
gân khỏe và vào ở ngoài đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông.
- Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp: lớp nơng có 2 cơ: cơ ức
móng và cơ vai móng, lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các cơ
của 2 giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở khí quản.


5
Cơ ức móng: Nguyên ủy bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong
xương đòn và dây chằng ức địn sau.
Cơ vai móng: Có hai bụng, bụng dưới bám vào bờ trên xương bả vai, gần
khuyết vai và dây chằng ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra
trước tận hết bởi một gân trung gian ở phía sau 1/3 dưới của cơ sức địn chũm.
Bụng trên: từ gân trung gian đi lên trên vào trong, bám tận vào thân xương
móng. Bụng trên cơ vai móng là một mốc khi tách các lớp cơ cổ bên, có thể
tách cơ này gạt lên trên ra ngồi để bộc lộ cơ ức giáp, từ đó đi vào trực tiếp
thùy bên tuyến giáp.
Cơ ức - giáp: Tiếp giáp ngay mặt trước của thùy tuyến giáp, các thớ cơ
chạy dọc mặt trước thùy tuyến giáp. Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc
trách dọc cơ này. Nguyên ủy bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I. Bám tận
đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.
Cơ giáp - móng: Nguyên ủy bám vào đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn
giáp. Bám tận bờ dưới chân và sừng lớn xương móng [9].
* Mạch và bạch huyết vùng cổ trước.
- Động mạch và tĩnh mạch.
Các động mạch chính của đầu - mặt - cổ là hệ thống động mạch cảnh,
bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia
thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt, động
mạch cảnh ngồi cấp huyết cho các phần cịn lại của đầu, mặt và một phần cổ.
Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dưới địn ni dưỡng.

Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên quan
đến trong q trình phẫu thuật tuyến giáp.
- Động mạch cảnh chung.
+ Nguyên ủy, đường đi và tận cùng:
Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy có
một đoạn ở trong ngực.


6
Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh tay
đầu, bắt đầu ở phía sau khớp ức - địn phải đi lên, nằm hồn tồn ở cổ.
Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau:
chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên
sụn giúp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành
xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động
mạch cảnh trong.
+ Liên quan: Ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và trái nằm
trong một rãnh tạo nên bởi: thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ
4, 5, 6; che phủ bởi các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên ủy của các cơ bậc thâng
trước, thành trong hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thùy bên tuyến giáp
và dây thần kinh thanh quản quặt ngược, phía trước ngồi có cơ vai móng bắt
chéo và cơ ức - địn - chũm đậy lên rãnh, bến rãnh thành một ống lăng trụ tam
giác, ở trong rãnh, đi cùng động mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và
dây thần kinh lang thang ở góc nhị diện sau động mạch và tĩnh mạch. Tất cả
được bọc trong bao cảnh. Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và
không cho nhánh bên nào [9].
- Tĩnh mạch cảnh ngoài:
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dưới ngang mức với
góc của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài.

Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm
tơi điểm giữa xương địn, và đổ vào tĩnh mạch dưới địn, ở phía ngồi hay
phía trước cơ bậc thang trước.
Tĩnh mạch cảnh ngồi nằm trên lá nơng của bao cơ ức địn chũm (lá mạc
cổ nơng).


7
- Tĩnh mạch cảnh trong:
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt.
Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch
cảnh, rồi đi xuống dưới cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương
địn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với
tĩnh mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở
dưới và dây thần kinh lang thang. Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch
sau: Tĩnh mạch ống ốc tai, Đám rối hầu, Các tĩnh mạch màng mão, Tĩnh mạch
lưỡi, Tĩnh mạch mặt, Tĩnh mạch giáp trên, Các tĩnh mạch giáp giữa, Tĩnh
mạch ức đòn - chũm, Tĩnh mạch thanh quản trên.
- Tĩnh mạch giáp dưới:
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dưới
phải chạy xuống đổ vào tĩnh ạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên,
tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp
rồi đổ vào tĩnh mạch tau đầu trái.
Các tĩnh mạch giáp dưới nhận tĩnh mạch thanh quản dưới, các tĩnh mạch
từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối với nhau bởi nhiều nhánh và
tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản [ 9]
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cương
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trước của cổ, phía trước các
vịng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ

5, 6, 7 và ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng
25g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U [9].


8

Xƣơng móng

Sụn giáp
Thùy tháp
Eo tuyến giáp

ĐM giáp trên
Thùy trái

Thùy phải
Khí quản
ĐM giáp dƣới

Hình 1.2. Tuyến giáp (nhìn trƣớc)
(Nguồn: Atlas giải phẫu người) [19]

- Các phần của tuyến giáp: Tuyến giáp gồm 2 thùy, phải và trái được nối
với nhau bởi một eo tuyến giáp.
- Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên
và ra ngồi tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của thùy xuống tới
ngang mức vịng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất
đo được khoảng 3cm và dầy 2cm. Thùy tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi được phủ bời cơ ức giáp, và nơng hơn là

cơ ức - móng và bụng trên của cơ vai - móng.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khí hầu
dưới. Mặt trong của tuyến cịn liên quan tới nhánh ngồi của thần kinh thanh
quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan tới bao mạch cảnh.


9
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối giữa
động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau cịn có các
tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên hay đỉnh của thùy tuyến liên quan với động mạch và tĩnh
mạch giáp trên.
+ Cực dưới hay đáy của thùy tuyến nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2cm, liên
quan với bó mạch giáp dưới. Cực dưới của thùy trái còn liên quan tới ống ngực.
- Eo tuyến giáp.
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thùy tuyến,
chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25cm. Từ bờ trên
eo thường tách ra một phần tuyến chạy lên trên tới xương móng, gọi là thùy
tháp. Eo nằm trước vịng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước, từ sâu ra
nơng với mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp - móng, mạc các cơ dưới
móng, lá nơng của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da.
Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch
giáp trên phải và trái.
Ở bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới tách ra khỏi tuyến [9], [18].
1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản
Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên và giáp dưới.

Các động mạch này có những vịng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện.
Động mạch ima bắt nguồn từ cung động mạch chủ hoặc từ động mạch không
tên đi vào tuyến giáp ở bờ dưới của thùy eo.
* Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên.
Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài.
Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi. Động mạch


10
giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ
lên. Động mạch đi nông ở bờ trước của thùy bên cho một nhánh sâu vào trong
tuyến, rồi chạy vịng về phía eo và nối với động mạch đối bên.
* Động mạch giáp dưới và thần kinh thanh quản quặt ngược.
Động mạch giáp dưới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của động mạch
dưới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa khi khí - thực quản trong
cùng một lớp với bao cảnh. Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của
thùy bên. Động mạch giáp dưới có kiểu phân nhánh thay đổi và được kết hợp
chặt chẽ với thần kinh thanh quản quặt ngược. Thần kinh này cũng đi xuống
nằm trong khe khí - thực quản và đổ vào thanh quản ở chỗ sừng dưới của sụn
giáp. Thần kinh thanh quản quặt ngược nằm ở trong một tam giác được giới
hạn bởi mặt trong động mạch cảnh chung, giữa là khí quản và mặt trên là thùy
tuyến giáp [9], [18].
* Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và
thường khi cả tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động
mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống
ở khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái [18].
* Tuyến cận giáp ( hình 1.3)

- Vị trí:
+ Tuyến cận giáp trên: Nằm ở điểm giữa bờ sau của thùy bên tuyến giáp
hoặc ở cao hơn một chút.
+ Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi.
Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới, trên cực
dưới của thùy tuyến giáp khoảng 1,5cm.
Ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới.


11
Ở bên trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau thùy tuyến giáp.
- Mạch máu tuyến cận giáp.
Các tuyến cận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch
giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên
và dưới. [18].
1.1.3. Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
1.1.3.1 Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và dây chằng Berry
Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN) (thần kinh thanh quản
dưới, thần kinh hồi quy) là nhánh của thần kinh X, nguyên ủy bên (P) khác
với ở bên (T).

Hình 1.4. Dây thần kinh thanh quản quặt ngƣợc
(hình mơ phỏng [79] - nhìn trước)
(1. Dây X trái; 2. TK TQQN (T); 3. ĐM dưới đòn trái; 4. Quai ĐM chủ; 5.
Dây X phải; 6. ĐM dưới đòn phải; 7. TK TQQN (P); 8. Sụn giáp; 9. Khí quản)

Thần kinh thanh quản quặt ngược (P) tách ra từ dây X ở vùng cổ dưới khi
mà dây X đi phía trước động mạch dưới đòn phải. TK TQQN (P) cuộn vòng
quanh phía dưới sau ĐM dưới địn (P) rồi đi ngược lên trên. TK TQQN (T)

12
tách ra từ dây X khi mà dây X đi phía trước cung động mạch chủ, do đó TK
TQQN (T) có một đoạn ở ngực. Từ nguyên ủy TK TQQN (T) uốn vịng cung
đi phía dưới cung động mạch chủ ra sau rồi ngược lên cổ.
Ở cổ thần kinh thanh quản quặt ngược có thể đi trong và chúng cho các
nhánh nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. Tới thanh quản, TK
TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng
nhẫn giáp để vào thanh quản.
Một số trường hợp khơng có thần kinh thanh quản quặt ngược thực sự
mà dây thần kinh thanh quản ―không quặt ngược‖ tách ra khỏi dây X ở
ngang mức tuyến giáp, chạy vắt ngang phía sau bao cảnh để tới thanh
quản. Thần kinh thanh quản không quặt ngược gặp ở bên phải (khoảng
0,6% - 1%) nhiều hơn so với bên trái (khoảng 0,04%) và thường có kèm
theo sự bất thường giải phẫu của các mạch máu lớn [1]
Thần kinh thanh quản quặt ngược phân nhánh chi phối cho hầu hết các
cơ của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do thần kinh thanh quản
trên chi phối), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau, cơ mở duy nhất của thanh
quản. Khi TK TQQN bị tổn thương sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng đóng
mở thanh môn: hai dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn bị làm hẹp lại
gây nên khàn tiếng, thở rít, khó thở ở các mức độ khác nhau. Ngồi ra, BN
cịn bị mất phản xạ đóng đột ngột thanh môn (phản xạ bảo vệ đường thở
dưới), sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt. Có rất nhiều yếu tố có thể
gây tổn thương cho TK TQQN, nhưng nguy hiểm nhất là khi nó nằm dưới
đơi bàn tay của phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm. Nhiều nghiên cứu trong
nước và trên thế giới về liệt TK TQQN đều khẳng định nguyên nhân chủ
yếu là tổn thương do thầy thuốc gây nên [17], [49]
1.1.3.2 Liên quan với thần kinh thanh quản trên:
Động mạch giáp trên chạy song hành cùng nhánh ngồi của TK TQT;
nhánh thần kinh này cịn đi cùng động mạch cho tới khi nó chạy tới sát thùy

13
giáp, từ đây nó chạy vào trong, đi dưới cơ ức giáp tới chi phối cho cơ nhẫn
giáp. Thắt ĐM giáp trên phải thắt ở sát với thùy tuyến, bởi thắt ở phần cao có
thể gây tổn thương cho nhánh ngồi TK TQT và đơi khi tổn thương tồn bộ
thần kinh thanh quản trên.
Liệt nhánh ngoài của TK TQT sẽ gây chứng khó phát âm (dysphonia).
Liệt tồn bộ TK TQT sẽ gây khó phát âm do tổn thương nhánh ngồi và gây
mất cảm giác vùng do TK TQT chi phối. Điều này là rất quan trọng bởi
nhánh trong của TK TQT chi phối cảm giác cho niêm mạc của xoang lệ, băng
thanh thất, nơi hình thành phản xạ bảo vệ đường vào của thanh quản [17].
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh trong bệnh bƣớu giáp đơn thuần
1.2.1. Giải phẫu bệnh đại thể
* Bướu giáp lan tỏa: tuyến giáp phì đại nhưng vẫn giữ được hình dạng
tuyến, bề mặt nhẵn, khơng rõ ranh giới giữa vùng lành và vùng bệnh.
* Bướu giáp thể nhân: trên nền nhu mơ tuyến giáp bình thường, xuất hiện
một hay nhiều chỗ phát triển bướu giáp. Các bướu này phát triển to dần, đè
đẩy tổ chức xung quanh tạo nên một khối có vỏ và ranh giới rõ rang. Trên
một bệnh nhân có thể có một nhân ở thùy, có thể có nhiều nhân ở cả hai thùy
tuyến giáp. Kích thước của nhân cũng có thể to nhỏ khác nhau.
* Bướu giáp hỗn hợp: đây là hình thái thường gặp trên lâm sàng. Trên
nền một tổ chức bướu giáp dạng lan tỏa xuất hiện một hoặc nhiều nhân. Nhân
trong bướu giáp hỗn hợp có nhiều hình thái như: nhân nang, nhân nhu mơ
hoặc nhân keo. Có khi trong bướu lổn nhổn rất nhiều nhân keo nhỏ li ti mà
nhìn ngồi khơng thể thấy được [41].
1.2.2. Giải phẫu bệnh vi thể
* Giai đoạn đầu (giai đoạn quá sản lan tỏa) cịn có khả năng hồi phục,
biều hiện bằng quá sản (tăng số lượng nang tuyến) và phì đại (tăng thể tích).
Sự q sản và phì đại làm tuyến to ra có tính lan tỏa, thuần nhất. Tùy mức độ

14
phản ứng của từng cá thể, mức độ thiếu i ốt và thời gian mắc bệnh mà các túi
tuyến nhỏ (bướu thể nhu mô) hay túi tuyến lớn (bướu keo) chiếm ưu thế.
* Giai đoạn cục không thuần nhất: Các tổn thương thoái triển và dần dần
chiếm ưu thế so với tổn thương quá sản của thời kỳ đầu làm đảo lộn cấu trúc
lan tỏa đồng nhất. Tổn thương trở nên rất đa dạng, bên cạnh những cục tái tạo
(cục thay thế) gồm nhiều nang nhỏ có biểu hiện mơ q sản, phì đại thậm chí
sinh nhú, xuất hiện nang lớn giãn rộng chứa đầy chất keo đặc. Nhiều nang thối
hóa nhập thành các u nang keo kích thước khác nhau. Chất đệm mô liên mạch
cũng biến đổi phức tạp. Mạng lưới mao mạch không đều trở lên khúc khuỷu,
dài ra, lịng hẹp lại, đơi khi lại giãn rộng. Hiện tượng phù, ngấm keo, xơ hóa,
thối hóa với nhiều mơ bào, đại thực bào, xen lẫn những vùng can xi hóa tạo
thành những hạt thơ, thành mao mạch yếu ớt, có những đốm xuất huyết nhỏ
hoặc ổ nhồi máu lớn có ứ hemosiderin và cholesterol. Bệnh càng tiến triển kéo
dài càng có nhiều đợt q sản và thối triển, những tái tạo sẹo hóa làm cho mơ
xơ tăng sinh, chia cắt các vùng tổn thương. Tuyến giáp không chỉ to ra mà có
nhiều màu, nhiều cục, chỗ cứng chỗ mềm, tạo thành hình ảnh u giáp nhiều cục
trong quá trình tạo u giáp giai đoạn muộn trên lâm sàng [41].
1.3. Chẩn đoán bƣớu giáp đơn thuần
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Đa số các trường hợp BGĐT thể điển hình, có thể dễ dàng xác định bướu
bằng cách thăm khám lâm sàng (nhìn và sờ). Để đánh giá về bướu cũng như
để đưa ra các chỉ định phẫu thuật, người ta thường chia thành nhiều độ dựa
trên tiêu chí lâm sàng. Có nhiều cách phân chia độ của bướu, theo Lê Thế Trung
[39] đề xuất chia độ lớn của bướu thành 5 độ như sau:
+ Độ I: sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt
+ Độ II: bướu lộ rõ dưới da, nhìn và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa thay đổi
+ Độ III: bướu lồi ra khỏi vùng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ

15
+ Độ IV: bướu to lấn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm, và làm thay đổi
đáng kể vòng cổ
+ Độ V: bướu rất to, vượt bờ ngoài cơ ức địn chũm hai bên sa xuống
phía dưới trước cán xương ức.
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
* Siêu âm tuyến giáp: là thăm dị dễ thực hiện, khơng độc hại, kết quả
nhanh, cho phép xác định những khối u giáp trạng có đường kính> 1cm, và
phân biệt được u thể đặc hay u thể nang, kích thước và ranh giới của các
nhân. Theo Nguyễn Thị Thắng siêu âm cịn có tác dụng định vị cho chọc sinh
thiết đặc biệt những u khó sờ thấy trên lâm sàng [34]
* Định lượng hormone tuyến giáp:
Hormon tuyến giáp bao gồm thyroxin (T4- Tetraiodothyronin), thyronin
(T3- Triiodothyronin) là dạng hormone có tác dụng sinh học. Hormon tuyến giáp
tăng lên trong các trường hợp tăng chức năng tuyến giáp như trong bệnh
Basedow, bướu nhân độc hay bướu đa nhân độc tuyến giáp. Chúng giảm đi
trong các trường hợp giảm chức năng tuyến giáp ở các bênh tự miễn, bướu cổ
địa phương, sau phẫu thuật tuyến giáp, sau sử dụng iod phóng xạ. Hiện nay các
xét nghiệm miễn dịch phóng xạ để định lượng hormone tuyến giáp là rất tin cậy.
* Xét nghiệm đánh giá cơ chế điều hòa chức năng tuyến giáp
Nồng độ TSH máu (Thyroid Stiulating Hormon): Có nhiều yếu tố tham
gia điều tiết và ảnh hưởng tổng hợp và bài tiết hormone tuyến giáp. Tuy nhiên
vai trò điều tiết trực tiếp quan trọng nhất là hormone TSH của tuyến yên và
gián tiếp qua hormone TRH của vùng dưới đồi, nồng độ TSH rất có giá trị
trong chẩn đốn và theo dõi tình trạng suy giáp và nhiễm độc giáp. Đặc biệt
nó có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt suy giáp tại tuyến yên hay là do
bệnh lý dưới đồi hậu yên. Nồng độ TSH tăng lên trong suy giáp nguyên phát,

16
viêm giáp tự miễn, sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật hay iod phóng xạ.
Nồng độ TSH giảm ở trong cường giáp [3], [4], [17], [22], [35], [36].
* Chọc sinh thiết tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ: có giá trị lớn để đánh
giá bản chất bệnh lý BGĐT [25]. Tuy nhiên giá trị của phương pháp phụ
thuộc chủ yếu vào trình độ và kinh nghiệm của nhà tế bào học [22], [30], [34].
* Chụp cắt lớp vi tính: có thể đánh giá thể tích tuyến giáp, các tổn thương
khu trú của tuyến, cũng như đánh giá sự lan rộng của các tổn thương thông
qua việc tiêm thuốc cản quang và đo tỷ trọng trước và sau tiêm. Chụp cắt lớp
đặc biệt có giá trị phát hiện các trường hợp bướu chìm, bướu lạc chỗ trong
lồng ngực [8], [15], [16], [25], [49], [74].
1.4. Phẫu thuật điều trị bƣớu giáp đơn thuần
1.4.1. Sơ lược lịch sử điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp đơn thuần
Lịch sử phẫu thuật tuyến giáp đã có nhiều phương pháp, nhiều cải tiến về
phương tiện cũng như kỹ thuật, song mục tiêu chính của điều trị phẫu thuật
luôn luôn là loại bỏ tổn thương bệnh lý, giải phóng chèn ép, dự phịng biến
chứng, và bảo toàn chức năng tuyến giáp, nếu so với các phương pháp điều trị
bảo tồn, thì điều trị BGĐT bằng phẫu thuật thường mang lại kết quả bền vững
và hiệu quả hơn [32], [44].
1.4.1.1. Trên thế giới
Trong thời kỳ cổ Hy Lạp, Celsus khuyên dùng một loại muối ăn mòn da
để chuẩn bị cho việc nặn bỏ bướu [2]. Năm 1269, Muys đề nghị thắt ĐM giáp
trạng trên để chữa bệnh bướu cổ [2]. Năm 1771, Vogel đã mổ lấy nhân bướu
kết hợp với thắt các ĐM giáp trạng [2]. Đến năm 1791 Desault là người đầu
tiên tiến hành cắt bỏ một nửa tuyến giáp kết hợp với thắt ĐM giáp trên và ĐM
giáp dưới [51]. Tuy nhiên vào thời điểm đó, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp cịn
để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng như thiểu năng giáp, thiểu năng cận
giáp, tổn thương dây TKTQ, thậm chí tử vong.

17
Vào những năm cuối thế kỷ 19 (1860- 1900) Kocher, Billroth, Wolfler
đã phẫu thuật bướu cổ với tỷ lệ tử vong xuống còn 0,8% [51]
Thời kỳ 1900- 1940: phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp được chấp nhận ở
nhiều trung tâm ngoại khoa, mà nổi tiếng nhất là nhóm các phẫu thuật viên
người Mỹ (Halsteds, Mayo, Vlahey) [51]
Từ năm 1940 đến nay: đây là thời kỳ mà việc phẫu thuật tuyến giáp đã
được hoàn thiện và trở nên an toàn hơn, nhờ vào các tiến bộ của ngành chẩn
đốn hình ảnh, gây mê hồi sức, của công tác điều trị nhiễm độc giáp, và
những tiến bộ vượt bậc về vi phẫu.
1.4.1.2. Ở Việt Nam
Từ năm 1944, bác sỹ Trịnh Ngọc Phan đã cho mổ 100 trường hợp bướu
cổ, kể cả Basedow, tại bệnh viện Phủ Dỗn, Hà Nội, chỉ có 2 ca tử vong.
Nguyễn Khánh Dư và Nguyễn Xuân Ty đã báo cáo kết quả phẫu thuật
529 trường hợp bướu giáp, trong đó có 88 ca Basedow trong thời gian 10 năm
(1962- 1972) với kết quả rất khả quan.
Tại Viện Quân y 103, các tác giả như Lê Thế Trung, Đặng Ngọc Hùng,
Ngơ Văn Hồng Linh, trong nhiều năm đã phẫu thuật trên 5000 trường hợp
bướu giáp cho kết quả tốt [2], [27], [31], [40].
Mổ nội soi tuyến giáp
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có sự trợ giúp của video được Huscher thực
hiện lần đầu tiên trên thế giới từ năm 1997, tại Việt Nam được thực hiện đầu
tiên tại Bệnh viện Nội tiết trung ương vào tháng 4 – 2003 [24]. Trong xu
hướng phát triển của y học hiện đại ngày nay, phẫu thuật nội soi tuyến giáp
đang dần phát triển thay thế kỹ thuật mổ mở kinh điển với ưu điểm có giá trị
thẩm mỹ cao, khơng để lại sẹo. Nhưng đó là một kỹ thuật khó, mang tính
chun sâu, đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền (Dàn máy nội soi, dao mổ siêu
âm…), chi phí cho một ca phẫu thuật lớn, thường chỉ áp dụng được cho
những bướu nhỏ có kích thước dưới 5cm [15], [45], [69], [75], [76]. Ngồi ra

cịn có phẫu thuật bướu giáp bằng robot nhưng đang mới được áp dụng tại