Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị 04

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC TPHCM
LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGHÀNH UNG THƯ HỌC
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
DỊCH TỂ HỌC – CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ
DỊCH TỂ HỌC – CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS. NGUYỄN CHẤN HÙNG
BS CKII.TRẦN VĂN THIỆP
NGƯỜI THỰC HIỆN: BS.PHẠM VĂN KIỆM

NỘI DUNG
1.Đặt vấn đề
2. Mục tiêu nghiên cứu
3.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
4. Tổng quan tài liệu
5.Kết quả và bàn luận
6. Kết luận
7. Đề xuất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo UICC ung thư tuyến giáp chiếm 1% tất cả các loại
ung thư và chiếm 90% ung thư tuyến nội tiết.

Tại Việt Nam :Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể
1999 của BVUB TPHCM,ung thư tuyến giáp có xuất độ
3/100 000 dân,đứng hàng thứ 10 ung thư nữ giới.


Ung thư tuyến giáp có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng.

Phẩu thuật tối thiểu điều trò UTTG là cắt trọn thùy TG.

Đối với các bệnh viện tỉnh,do thiếu thầy thuốc chuyên
khoa cũng như thiếu phương tiện chẩn đoán nên hầu như
tất cả các hạt giáp chỉ được chẩn đoán mô học sau mổ.vì
vậy phẩu thuật thường không đủ.

Tại BVUB từ 1998 đến nay chưa có công trình tổng kết
UTTG

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát dòch tể học ,lâm sàng , cận lâm sàng ung thư tuyến giáp.
Khảo sát các phương pháp điều trò đã được áp dụng điều tròUTTG.

Mục tiêu chuyên biệt:

1. Khảo sát đặc điểm dòch tễ học ung thư tuyến giáp theo tuổi, giới.

2. Khảo sát dặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư tuyến
giáp.

3. Khảo sát các phương tiện cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư
tuyến giáp.

4. Khảo sát các phương pháp điều trò đã được áp dụng tại Bệnh Viện
Ung Bướu TPHCM.

ĐỐI TƯNG & PP NGHIÊN CỨU

Đồi tượng nghiên cứu:
806 bệnh nhân ung thư tuyến giáp có kết quả giải phẩu bệnh
lý ,được khám và điều trò tại BVUB trong 4 năm từ tháng 1/1999
đến hết tháng 12/2002.

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu , mô tả cắt ngang.

Vật liệu nghiên cứu: hồ sơ bệnh án

Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS for Windows 10.05.

ª
Tuyến giáp gồm 2 thuỳ
nối với nhau bởi eo giáp.
ª
Mỗi thuỳ từ vòng sụn 5-6
lên sụn giáp, eo sụn 1-4
GIẢI PHẪU HỌC
ª
Phía trước : da, mô dưới da,
cơ bám da cổ, cân cổ nông,
cân cổ giữa, cơ trước giáp

ª
Phía sau trong : sụn khí
quản, thực quản, cơ khít

hầu dưới, thần kinh hồi
TQ, nhánh ngoài thần
kinh thanh quản trên,
tuyến phó giáp
ª
Phía ngoài : bao cảnh.
GIẢI PHẪU HỌC

ª
Động mạch giáp trên: nhánh trước,
sau, trong.
ª
Động mạch giáp dưới: nhánh sau,
dưới chia 2 nhánh liên quan thần
kinh hồi thanh quản.
ª
Tónh mạch giáp trên (đi theo động
mạch), giáp giữa, giáp dưới.
ª
Bạch huyết đổ vào hạch cổ sâu trên,
dưới, khí quản, thân tay đầu.
ª
Tuyến cận giáp
GIẢI PHẪU HỌC

ª
Xuất phát từ thần kinh X,
bên (P) vòng qua đm đưới
đòn, bên (T) vòng qua cung
đm chủ

ª
Đi lên bắt chéo đm giáp dưới
ª
Vào rãnh khí quản-thực
quản.
ª
Trước khi chui qua cơ nhẫn
giáp vào thanh quản nằm
sau dây chằng bên (Berry).
ª
Chi phối cơ nội tại thanh
quản trừ cơ nhẫn giáp
Thần kinh hồi thanh quản
GIẢI PHẪU HỌC
TK hồi TQ

ª
Từ TK X, chia 2
nhánh, nhánh ngoài
liên quan cực trên
(song song & trong đm
giáp trên)
ª
Chi phối cơ nhẫn giáp
tăng trương lực dây
thanh âm giúp phát
âm giọng cao.
Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên
GIẢI PHẪU HỌC
Nhánh ngoài

TỔNG QUAN
MÔ HỌC
TB nang tuyến
TB cận
nang tuyến
Chất keo

CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT HORMONE TG
Hạ đồi
Tuyến yên
Gan
Tuyến giáp
c chế(-)
Protein
tải
( +)
(+)

BỆNH HỌC
•
phân loại ung thư tuyến giáp:(theo AFIP)
1. Ung thư của tế bào nang tuyến:
1.1. Carcinôm biệt hóa rõ:
Carcinôm dạng nang
Carcinôm dạng nhú: Thông thường & Các biến thể
1.2. Carcinôm biệt hóa kém:Dạng đảo& Những dạng khác
1.3. Carcinôm không biệt hóa: Dạng tế bào gai
Dạng tế bào hình thoi
Dạng đại bào

2. Ung thư của tế bào cận nang tuyến (tế báo C):
Carcinôm dạng tủy & Những dạng khác.
3. Ngoài ra còn một số carcinôm với hình ảnh tế bào đặc biệt:
Carcinôm với hình ảnh tế bào Hurthle,Carcinôm với hình ảnh tế bào
sáng,Carcinôm với hình ảnh tế bào gai, Carcinôm với hình ảnh tế bào nhày.

TỔNG QUAN

CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ:

dòch tể học:

Là loại phổ biến nhất, chiếm 80-85%

Nử/nam=2.5/1

Tuổi trung bình 31-49t, thường trẻ hơn
carcinôm TG dạng nang 10 tuổi.

Lâm sàng:
Thường biểu hiện bằng một khối tuyến
giáp ,có tthể kèm theo hạch cổ hoặc chỉ có
hạch cổ mà không có bướu giáp.

Đại thể:
Bướu thường có màu trắng nhạt .có thể có
canxi hóa,mật độ mềm ,mặt cắt dạng hạt .

Vi thể:
Hai hình ảnh mô học tiêu biểu nhất của

carcinôm tuyến giáp dạng nhú là sự tạo nhú và
hình ảnh biến đổi nhân.

Hình 8. Vi thể carcinôm tuyến giáp dạng nhú

TỔNG QUAN

CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NANG:

Dòch tể:
Nữ /nam=2.5/1
Tuổi trung bình lớn hơn carcinôm tuyến giáp dạng nhú
10tuổi.
vùng không thiếu Iod trong thức ăn:chiếm tỷ lệ
5-15%. vùng thiếu Iod trong thức ăn :chiếm tỷ lệ
30-40%.

Lâm sàng:
Thường là một khối tuyến giáp đơn độc, không triệu
chứng và không hạch cổ đi kèm.
Đôi khi di căn xa là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.

Đại thể:giống bướu lành tuyến giáp dạng nang :màu
nâu, đặc, mặt cắt phồng, nhưng vỏ bao dày hơn và không
đều.

Vi thể: tế bào tuyến sấp xếp thành dạng nang dạng
bè, và dạng đặc.tế bào bướu được bao quanh bỡi mô sợi
dày.
Không có hình ảnh biến đổi nhân. Chẩn đoán ác tính

dựa vào sự xâm nhiểm vỏ bao và mạch máu.
Hình 7. Vi thể carcinôm tuyến giáp dạng nang

TỔNG QUAN

CARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓA:

Dòch tể: chiếm 5-15%
Thường xảy ra ở người già, tuổi trung bình 60-65t.
Tỷ lệ nữ/nam=3/1-4/1

Lâm sàng:
Biểu hiện bằng khối tuyến giáp lớn nhanh,trong thời gian
vài tuần đến vài tháng . 50% kết hợp với chèn ép tại
chổ:khó thở ,khó nuốt,khàn tiếng.1/3 trường hợp kèm hạch
cổ.một số ít kèm theo triệu chứng di căn xa.

Đại thể:
Bướu lớn ,xâm lấn, không có giới hạn,thường có nhiều
vùng hoại tử, xuất huyết.

Vi thể:
Gồm 3 dạng chính :dạng gai, dạng tế bào hình thoi,dạng
đại bào.
Dặc điểm chung là: hoạt động phân bào cao, nhiều ổ hoại
tử,xâm nhiểm trong và ngoài tuyến giáp,xâm nhiểm mạch
máu.
Hình 10. Vi thể carcinôm không biệt hóa

TỔNG QUAN


CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG TỦY:

Dòch tể:Chiếm 10%,Gốm hai thể chính:
o
Thể đơn phát: chiếm 60-70%,tuổi trung bình 60
tuổi,nữ/nam=1.3/1
o
Thể gia đình :chiếm phần còn lại,gồm 3 loại :
Loại kết hợp hội chứng MEN IIA,MEN IIB,và loại
không kết hợp với hội chứng đa bướu nội tiết.

Đại thể:
Màu vàng hoặc nâu hồng ,mềm hoặc chắc,có giới
hạn nhưng không có vỏ bao.

Vi thể: xâm lấn mô kế cận ,không có vỏ bao.hình
ảnh mô học đa dạng có thể giống dạng nang, dạng nhú
hay dạng không biệt hóa.tế bào bướu cũng rất đa
dạng, nhân tế bào giống tế bào của bướu TK nội tiết.

Carcinôm dạng tế bào đặc biệt (tb Hurthle,
tb gai, tb nhày): Được xem là dạng đặc biệt của
Carcinôm TG dạng nang .
Hình 11. Vi thể carcinôm tuyến giáp dạng tủy

CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM :


Là phương tiện cận lâm sàng đầu tiên trong
trường hợp tổn thương sờ thấy được và cũng
là phương tiện để phát hiện sớm hạt giáp khi
chưa biểu hiện lâm sàng(phát hiện bướu 1mm
nếu dạng nang và 3mm nếu đặc)

Là phương tiện đơn giản, nhanh ,an toàn ,
rẽ,hiệu quả cao.

Có thể giúp phân biệt với các loại bệnh lý
khác :nhân,viêm …

Trong ung thư tuyến giáp SA còn phát hiện
hạch cổ ,sự xâm lấn của bướu ,di căn xa…

Những dấu hiệu gợi ý UTTG trên siêu âm:

Đa số UTTG Echo kém,không hóa nang
trong nhân.

Giới hạn không rỏ

Vôi hóa nhỏ trong nhân

Hạch cổ ác tính kèm theo

PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG SIÊU ÂM
KẾT HP VỚI CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ.

LÊ HỒNG CÚC*

TÓM TẮT:

Theo TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI ung thư tuyến giáp chiếm 1% các loại ung thư ,trong
khi theo ghi nhận của TRUNG TÂM UNG BƯỚU năm 1995 tỉ lệ này là 2,1% đối với các
bướu sờ thấy được trên lâm sàng. Tuy nhiên tỉ lệ này còn cao hơn nhiều ở những vùng có
bướu cổ đòa phương.

Ung thư tuyến giáp dạng nhú là loại ung thư chiếm tỉ lệ cao trong những loại mô học của
ung thư giáp (75-90%), đây là loại ung thư có tiên lương tốt nhờ đặc tính diển tiến chậm,
di căn xa ít, thường hay cho hạch vùng.

Từ tháng 7/2000 đến tháng 10/2001 trong số những bệnh nhân đi siêu âm kiểm tra sức
khỏe chúng tôi đã tình cờ phát hiện 305 nhân gíap nhỏ với đường kính trục lớn nhất nhỏ
hơn 1,5 cm và dưới sự hướng dẩn của siêu âm chúng tôi dùng kim 25 Gauge tiến hành
làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học. Nhờ kỹ thuật này chúng tôi đã phát
hiện 66 nhân ung thư của tuyến giáp chiếm tỉ lệ 21,8% gồm 57 nhân ung thư tuyến giáp
dạng nhú và 09 nhân ung thư tuyến giáp dạng nang.

Điều này cho thấy việc sử dụng siêu âm với đầu dò có tần số và độ ly giải cao kết hợp
với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học các nhân tuyến giáp là phương tiện
tốt nhất trong phát hiện sớm ung thư tuyến giáp. Từ kết quả thu được chúng tôi đề xuất sơ
đồ xử trí đối với nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ bằng SA.

I. MỤC ĐÍCH:
Ung thư giáp chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư theo y văn thế giới, và chiếm
2,1% theo ghi nhận ung thư 1995 của Trung Tâm Ung Bướu (9). Đây là ung thư diễn
tiến chậm, có tỉ lệ tử vong thấp so với nhiều loại ung thư khác, giá trò tiên lượng cao
nếu sang thương nhỏ hơn 1,5 cm và mô học loại nhú (6). Điều trò kinh điển của Hiệp

Hội quốc tế chống ung thư (UICC) được áp dụng tại Trung Tâm Ung Bướu là cắt trọn
thùy giáp bên tổn thương và gần trọn ở đối bên, nạo hạch cổ cùng bên tổn thương có
kèm theo cắt cơ ức-đòn chủm và tónh mạch hầu trong hay không tùy theo độ xâm
nhiễm của sang thương. Ngược lại nếu ung thư được phát hiện sớm khi tổn thương
chưa xâm nhiễm vào cấu trúc kế cận, phẩu thuật áp dụng là cắt trọn thùy tuyến giáp
cùng bên với tổn thương là cách điều trò nhẹ nhàng ít tàn phá, săn sóc hậu phẩu đơn
giản hơn mà hiệu quả điều trò cao. Như vậy cơ may điều trò khỏi bệnh hoàn toàn cho
người bệnh rất cao nếu được phát hiện sớm.
_________________________________________________________________________
* BS, Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, Trung Tâm Ung Bướu - Medicon.
Carcinôm TG dạng nhú

CẬN LÂM SÀNG

CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ:

Là phương pháp đơn giản, tiện lợi, nhanh
chóng, an toàn và chính xác.

Xét nghiệm có ích cho chẩn đoán, với kỹ thuật
hoàn chỉnh và nhà tế bào học có kinh nghiệm
thì tỷ lệ âm tính giả của chọc hút bằng kim nhỏ
là <5%. Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ phù
hợp với kết quả chọc hút bằng kim nhỏ 85%.

Với sự kết hợp lâm sàng, xạ hình tuyến giáp và
chọc hút bằng kim nhỏ, sẽ cho chẩn đoán chính
xác hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp.