Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị 08

PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG SIÊU ÂM
KẾT HP VỚI CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ.

LÊ HỒNG CÚC*

TÓM TẮT:
Theo TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI ung thư tuyến giáp chiếm 1% các loại ung thư ,trong khi
theo ghi nhận của TRUNG TÂM UNG BƯỚU năm 1995 tỉ lệ này là 2,1% đối với các bướu
sờ thấy được trên lâm sàng. Tuy nhiên tỉ lệ này còn cao hơn nhiều ở những vùng có bướu
cổ đòa phương.
Ung thư tuyến giáp dạng nhú là loại ung thư chiếm tỉ lệ cao trong những loại mô học của
ung thư giáp (75-90%), đây là loại ung thư có tiên lương tốt nhờ đặc tính diển tiến chậm, di
căn xa ít, thường hay cho hạch vùng.
Từ tháng 7/2000 đến tháng 10/2001 trong số những bệnh nhân đi siêu âm kiểm tra sức khỏe
chúng tôi đã tình cờ phát hiện 305 nhân gíap nhỏ với đường kính trục lớn nhất nhỏ hơn 1,5
cm và dưới sự hướng dẩn của siêu âm chúng tôi dùng kim 25 Gauge tiến hành làm chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học. Nhờ kỹ thuật này chúng tôi đã phát hiện 66 nhân
ung thư của tuyến giáp chiếm tỉ lệ 21,8% gồm 57 nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú và 09
nhân ung thư tuyến giáp dạng nang.
Điều này cho thấy việc sử dụng siêu âm với đầu dò có tần số và độ ly giải cao kết hợp với
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học các nhân tuyến giáp là phương tiện tốt
nhất trong phát hiện sớm ung thư tuyến giáp. Từ kết quả thu được chúng tôi đề xuất sơ đồ
xử trí đối với nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ bằng SA.
I. MỤC ĐÍCH:
 Ung thư giáp chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư theo y văn thế giới, và chiếm
2,1% theo ghi nhận ung thư 1995 của Trung Tâm Ung Bướu (9). Đây là ung thư diễn
tiến chậm, có tỉ lệ tử vong thấp so với nhiều loại ung thư khác, giá trò tiên lượng cao
nếu sang thương nhỏ hơn 1,5 cm và mô học loại nhú (6). Điều trò kinh điển của Hiệp
Hội quốc tế chống ung thư (UICC) được áp dụng tại Trung Tâm Ung Bướu là cắt trọn
thùy giáp bên tổn thương và gần trọn ở đối bên, nạo hạch cổ cùng bên tổn thương có
kèm theo cắt cơ ức-đòn chủm và tónh mạch hầu trong hay không tùy theo độ xâm nhiễm

của sang thương. Ngược lại nếu ung thư được phát hiện sớm khi tổn thương chưa xâm
nhiễm vào cấu trúc kế cận, phẩu thuật áp dụng là cắt trọn thùy tuyến giáp cùng bên với
tổn thương là cách điều trò nhẹ nhàng ít tàn phá, săn sóc hậu phẩu đơn giản hơn mà
hiệu quả điều trò cao. Như vậy cơ may điều trò khỏi bệnh hoàn toàn cho người bệnh rất
cao nếu được phát hiện sớm.
_________________________________________________________________________
* BS, Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, Trung Tâm Ung Bướu - Medicon.
1
 Ở Việt Nam chưa có thống kê nào về tần suất nhân giáp trong quần thể phát hiện được
nhờ SA nhưng rõ ràng tỉ lệ này không thấp ở các nhân lâm sàng. Theo hội thảo quốc tế
phòng chống bệnh bướu cổ Lê Mỹ -của 38 nước đang phát triển tại Brussels 2/1990 tỉ lệ
này từ 34,2 - 60%; mà tỉ lệ các nhân bò ung thư trong số các nhân giáp thay đổi tùy
theo tác giả: 10% theo Trònh Minh Châu (8), 14,8% Trần Thanh Phương (7) và 18,57%
Võ Duy Phi Vũ (9).
 Ngày nay nhờ siêu âm phần mềm bằng đầu dò có độ ly giải cao người ta đã dễ dàng
phát hiện được các nhân giáp kích thước nhỏ, các nhân này phần lớn không sờ thấy
được khi khám lâm sàng. Khi các nhân kích thước còn nhỏ thì tiêu chuẩn để phân biệt
lành - ác thật khó khăn về mặt hình ảnh cũng như lâm sàng (10). Chọc hút tế bào bằng
kim nhỏ để làm tế bào học tỏ ra có ích cho chẩn đoán trong các trường hợp này (11).
Với độ nhạy và đặc hiệu cao của TBH 90% và 95% (theo UICC 1992); 90,75% và
83,4% theo Võ Duy Phi Vũ 1999 (9) và 100% và 98% theo Lê văn Xuân 2001 (4) đã
góp phần sàng lọc ra các nhân ung thư cần phải mổ sớm, và các nhân có thể điều tri nội
khoa và theo dõi đònh kỳ.
 Từ tháng 7/2000 đến tháng 10/2001 trong số các bệnh nhân đến khám siêu âm tổng
quát nhằm mục đích kiểm tra sức khoẻ chúng tôi đã phát hiện 305 nhân đặc của tuyến
giáp và làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới siêu âm những trường hợp này phát
hiện được 66 nhân ung thư gồm 57 ung thư tuyến giáp dạng nhú và 09 ung thư tuyến
giáp dạng nang.
 Từ thực tế trên, chúng tôi mạnh dạn đề xuất việc dùng siêu âm tuyến giáp như một
phương tiện rà soát để tìm các nhân đặc của tuyến giáp, đồng thời kết hợp với chọc hút

tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm để có chẩn đoán sớm và chính xác
hầu góp phần trong việc điều trò sớm ung thư. Đây thật sự là phương pháp rẻ tiền, đơn
giản, dễ thực hiện, rất ít tai biến, không độc hại và độ chính xác cao giúp phát hiện và
điều trò sớm ung thư tuyến giáp, nhất là đối với vùng dòch tể học của bệnh bướu cổ đòa
phương. Nhờ biện pháp sàng lọc bằng tế bào học đã góp phần gia tăng đáng kể tỉ lệ
các nhân ung thư cần được mổ, hạn chế các trường hợp phẫu thuật không cần thiết
cũng như điều trò không đúng mức.
II. VÀI NÉT VỀ BỆNH LÝ NHÂN GIÁP:
A. GIẢI PHẪU BỆNH:
1. Các tổn thương lành tính:
• Phình giáp hạt ( Nodular goiter) hay còn gọi là tăng sản lành tính (Nodular
hyperplasia) tuyến giáp: liên quan đến tình trạng thiếu iode trong thức ăn, rối loạn
chuyển hoá Iode ….
• Bướu lành tuyến giáp: gồm nhiều loại mô học, thường gặp nhất là bướu tuyến nang
(Follicular adenoma).
2
• Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết hiếm gặp: bướu quái, bướu mạch
máu, bướu cơ trơn.
• Viêm giáp: là bệnh lý lan toã nhưng đôi khi các viêm bán cấp hay mạn tính tạo ra
hạt trên siêu âm.
2. Các tổn thương ác tính:
• Carcinôm: thường gặp nhất là dạng nhú (75 – 90%) tiên lượng tốt, dạng nang (5 –
15%), dạng tủy (5%), và dạng không biệt hóa (5%) tiên lượng rất xấu.
• Sarcôm: limphôm thường hay gặp hơn các loại khác như sarcôm sợi, sarcôm mạch
máu.
B. TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM:
Không có một tiêu chuẩn SA riêng lẻ nào để có thể xác đònh sự lành hay ác tính của các
nhân giáp nhất là khi sang thưong còn nhỏ nên cần phải phối hợp các tiêu chuẩn sau:
1. Cấu trúc echo:
Độ hồi âm

Bản chất
Nang đồng nhất
hay không, +/-
chồi trong nang
Nhân echo dầy hay hơi
kém, +/- hóa nang trong
nhân
Nhân echo rất kém
không hoá nang trong
nhân, +/- vôi hoá trong
nhân
Lành
+ + -
Nghi ngờ 
ác
- +/ - +
2. Giới hạn:
Giới hạn
Bản chất
Rõ  rất rõ Không rõ hay rõ không đều
Lành
+ +/ -
Nghi ngờ  ác
- +
3. Vôi hóa:
Vôi hóa
Bản chất
To trong nhân hay ngoại biên Nhỏ trong nhân
Lành
+ -

c
- +
3
C. TIÊU CHUẨN TẾ BÀO HỌC:
 Theo tiêu chuẩn của Johnson và Goellner: trên các tiêu bản khảo sát có ít nhất 6 cụm
tế bào, mỗi cụm có ít nhất 10 tế bào nang giáp mới được xem là đủ tiêu chuẩn để chẩn
đoán.
 Dựa theo tiêu chuẩn trên chia thành 4 nhóm chính:
 Tế bào lành tính.
 Tổn thương dạng nang: gồm phình giáp tuyến, bướu lành tuyến giáp dạng nang,
carcinôm tuyến giáp dạng nang, carcinôm dạng nhú biến thể dạng nang. Tiêu
chuẩn để chẩn đoán ung thư dựa vào sự xâm lấn mô giáp xung quanh, vỏ bao
bướu, mạch máu nên không thể phân loại được trên tiêu bản tế bào học.
 Tổn thương nghi ngờ ác tính.
 Ung thư.
III. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
A. ĐỐI TƯNG:
 Khảo sát tiền cứu 305 bệnh nhân đến khám siêu âm nhằm mục đích kiểm tra sức khoẻ,
có nhân giáp thấy được trên siêu âm nhưng thường không có dấu hiệu bất thường trên
lâm sàng.
 Các nhân dạng đặc, đơn độc hay đa hạt nhỏ đường kính trục lớn nhất nhỏ hơn 1.5 cm và
được làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm.
 Có đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ đối với các nhân có chẩn đoán tế bào học
dương tính hay tổn thương dạng nang.
B. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
 Nghiên cứu các đối tượng trên thời gian từ tháng 7/2000 đến 10/2001
 Máy siêu âm GE RTfino, ALOKA SSD1100, TOSHIBA SSA-340A, đầu dò thẳng 7.5
đến 8Mhz.
 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 25Gauge dưới hướng dẫn của siêu âm: không tạo áp lực
âm khi các nhân chảy máu nhiều, tạo áp lực âm với thể tích 2cc đối với các nhân cứng.

 Sau khi giải thích, bệnh nhân được cho nằm ngửa, gối kê dưới vai, cằm hơi nâng lên
cao, đầu xoay nhẹ về bên không chọc hút nhằm bộc lộ rộng vùng cổ cần khảo sát.
 Đánh dấu vò trí của nhân chiếu lên da, tìm đường vào của kim sao cho kim có đường đi
ngắn nhất để vào nhân mà không xuyên qua các mạch máu lớn (bó mạch cảnh, giáp
trên và dưới). Đo góc vào của kim so với mặt da và khoảng cách từ da đến nhân.
 Chọc kim không có ống chích vào, khi đã xác đònh được kim nằm trong nhân giáp tiến
hành "cắt" theo ít nhất ba hướng dưới khảo sát của siêu âm để luôn đảm bảo kim không
đi ra khỏi tổn thương.
 Nếu chất bệnh phẩm hiện ra ở đuôi kim một cách dễ dàng do lực mao dẫn thì không
cần tạo áp lực âm. Nhưng nếu mô bướu cứng, bệnh phẩm khó lấy được thì tra ống chích
vào đuôi kim và hút với áp lực âm 2cc. Khi chất cần khảo sát hiện đũ ở chuôi kim thì
nhả piston và rút kim ra.
4
 Chất hút được đẩy vào tiêu bản, trải đều ra và cố đònh ngay bằng cồn Ethylic 95% rồi
gởi đến bộ phận đọc tế bào.
IV. KẾT QUẢ:
1. Độ hồi âm nhân giáp:
Những hình ảnh SA ghi nhận được về độ hồi âm của nhân so với chủ mô giáp trong 305
trường hợp và kết quả tế bào học tương ứng là:
0
20
40
60
80
100
120
140
160
231(75,8%) 16(5,3%) 55(18%) 4(0,01%) 1(0,003%)
Echo dầy

hay đồng
echo
Echo hơi
kém
Echo rất
kém
41
153
37
3
11
6
49
2
2
1
PG TT dạng
nang
UT dạng
nhú
Viêm
giáp
U tb
Hurthle
2
2 . Giới hạn:
0
50
100
150

200
Rõ->rất rõ Không rõ
Phình giáp
TT dang
nang
UT giáp
dạng nhú
Viêm giáp
U tb
Hurthle
79(37,2%)
10(62,5%)
152(62,8%)
6(37,5%)
3(5,7%)
50(94,3%)
4
1
3. Vôi hoá: Có 45 trường hợp có vôi hóa đi kèm, tỉ lệ 14,8%.
5