Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị 09

TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
1. LỊCH SỬ :[17][12]
J.Beck có lẽ là người đầu tiên báo cáo một trường hợp ung thư tuyến
giáp vào năm 1883.
Về phương diện phẫu thuật, Galen (160-200 AD) đã mổ các trường hợp
bướu giáp và ghi nhận có biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản.
Albucasis (950 AD), ở Zahra (Á Rập), là người đầu tiên cắt tuyến giáp
thành công. Tuy nhiên, thành công này chỉ xảy ra trong muôn một, vì hầu
hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bò tử vong vì xuất huyết và nhiễm
trùng.
1791 Pierre Desault bắt đầu thực hiện cắt giáp, đến 1870 báo cáo 70
trường hợp với tỉ lệ tử vong 41%.
1882 Reverdin tạo ra phù niêm thực nghiệm qua cắt giáp toàn phần.
Đến 1890 Murray và Howitz đã dùng trích tinh tuyến giáp để điều trò phù
niêm.
1877 Billroth ở Vienna, đã thực hiện cắt giáp, tỉ lệ tử vong giảm xuống
còn 8%; nhờ các tiến bộ về gây mê, phương pháp vô trùng và kỹ thuật
cầm máu được áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt thàn kinh hồi
thanh quản, suy tuyến phó giáp.
Tuy nhiên, nổi bật hơn cả là Theoder Kocher, giáo sư về phẫu thuật ở
Berne (Thụy Só), là người tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm
1887 ông đã thực hiện hơn 4000 trường hợp cắt giáp với tỉ lệ tử vong
khoảng 4,5/2000. Ông đưa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh hồi
thanh quản và tuyến phó giáp; và xác đònh rằng cắt giáp toàn phần sẽ gây
6
ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt giáp gần toàn
phần. Chính những đóng góp q giá này, ông đã xứng đáng nhận giải
thưởng Nobel vào năm 1909.
Ở Hoa Kỳ, W.S.Halsted cũng đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của chính
ông sau nhiều cơ hội tiếp xúc với Kocher.
1924 Theoder Kocher đã mô tả các trường hợp ung thư tuyến giáp và

đưa ra cách điều trò. Tuy nhiên, 1925 Breiter cho rằng ung thư tuyến giáp
sẽ giết chết người bệnh trong vòng 1 năm. Năm 1938 Urban ghi nhận điều
trò ung thư tuyến giáp chỉ là một cơ may.
Trong suốt 50 năm đầu của thế kỷ 20, các nhà bệnh học nghiên cứu về
ung thư tuyến giáp cũng bò rối lên vì tính chất phức tạp của loại bệnh này.
Cho đến khi có sự phát triển về đồng vò phóng xạ I
131,
giúp cho hiểu rõ hơn
trong việc chẩn đoán và điều trò.
2. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP [14],[42],[47],[36]
Tuyến giáp có hình như một con bướm
xòe cánh, với hai cánh bướm là hai thùy
bên, đi từ trung điểm sụn giáp đến vùng
sụn khí quản số 6, còn thân bướm ở giữa
là eo giáp nằm ngay trước vòng sụn khí
quản 2,3,4.
Có 50-80% trường hợp có một thùy thứ
3 gọi là thùy tháp (tháp La louette) đi từ
bờ trên eo giáp, lệch trái đường giữa đi lên, dính với xương móng bởi một
7
Hình 1. Tuyến giáp
dải sợi liên kết không có mạch máu, đó là di tích của ống giáp lưỡi trong
thời kỳ phôi thai.
Tuyến giáp bình thường màu hồng, hơi đỏ, mềm, bề mặt trơn láng, đôi
khi có những rãnh phân cách nhỏ, có thể rõ ràng, tạo nên các tiểu thùy rõ,
thường thấy ở mặt sau tuyến giáp nhất là ở gần cực dưới, khiến ta có thể
lầm với bướu tuyến của tuyến phó giáp.
Trọng lượng tuyến giáp là 0,3 gram/kg thể trọng[14], hay 25-30g thay
đổi trong khoảng 10-50 g, tùy theo chủng tộc, đòa lý, giai đoạn sinh lý của
cơ thể (dậy thì, có thai, cho con bú : tuyến giáp có thể tăng trọng lượng và

kích thước).
Thùy bên có hình tháp với kích thước : cao 5-8 cm, rộng 2-4 cm, dài
1-2,5 cm.
2.1.Liên quan : Phía trước eo giáp từ nông đến sâu là da; mô dưới da; cơ
bám da cổ; lá nông mạc cổ (còn gọi là cân cổ nông); lá trước khí
quản mạc cổ (còn gọi là cân cổ giữa) bao các cơ dưới móng. Phía
sau eo giáp là vòng sụn khí quản 2,3,4. Thùy bên: Phía trước ngoài
8
Hình 2. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ 6 Hình 3. Các cơ trước giáp
của thùy bên từ nông đến sâu là cơ ức- đòn chũm, cơ vai móng, cơ
ức móng, cơ ức giáp, hai cơ này nằm trong cân cổ giữa. Phía sau
ngoài thùy bên là bao cảnh với các thành phần của nó: động mạch
cảnh chung, tónh mạch cảnh trong, thần kinh lang thang (nằm trong
góc nhò diện của động mạch cảnh chung và tónh mạch cảnh trong).
Phía trong của thùy bên là sụn giáp, sụn nhẫn, cơ nhẫn giáp, mặt
ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản. Mặt sau thùy
bên là thần kinh hồi thanh quản và tuyến phó giáp.
2.2.Phương tiện cố đònh :[14],[42],[47]
Tuyến giáp được bao phủ bởi hai bao: bao xơ bên ngoài và mạc tạng
bên trong. Mạc tạng dính sát vào nhu mô giáp từ đó cho ra những vách xơ,
chia tuyến giáp không hoàn toàn thành các tiểu thùy. Giữa hai bao (bao xơ
và mạc tạng) là lớp mô liên kết lỏng lẻo, rất dễ bóc tách, có mạch máu và
thần kinh tuyến phó giáp đi bên trong. Đặc điểm này được ứng dụng trong
phẫu tích tuyến giáp.Bên cạnh các phương tiện cố đònh như mạch máu, mô
liên kết quanh tuyến, sự tiếp xúc chặt chẽ với các cơ dưới móng, cơ ức đòn
chũm, tuyến giáp còn được cố đònh vào sụn thanh quản, khí quản bởi các
dây chằng.
Một dây chằng giữa (dây chằng giữa Gruber, còn gọi là dây chằng treo)
nối phần trên mặt sau của eo với mặt trước sụn nhẫn và mặt trước vòng
sụn khí quản 1- 2 (và dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng liên sụn khí

quản). Phần dưới eo giáp gắn vào mặt trước khí quản bởi một mô liên kết
lỏng lẻo.
9
Hai dây chằng bên (dây chằng bên trong Gruber, dây chằng Berry) đi từ
mặt trong mỗi thùy đến các vòng sụn khí quản 1,2,3, và đôi khi đến sụn
nhẫn.
Do các dây chằng này, tuyến giáp di động cùng với thanh quản, khí
quản, thực quản.Khi nuốt điều này giúp phân biệt bướu giáp với các bướu
ở giữa cổ khác, như bọc dạng bì, bọc bã.
2.3.Mạch máu:
2.3.1Động mạch tuyến giáp:Với lưu lượng máu chảy qua 5ml/ gram
tuyến giáp/ phút [42], tuyến giáp là một trong những vò trí được cấp
máu nhiều nhất trong cơ thể: gấp 3 lần lượng máu qua não, gấp 6 lần
lượng máu qua thận[47].
Sự cấp máu thông qua: Hai cặp động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Một động mạch giáp dưới cùng (động mạch giáp giữa hay động
mạch giáp giữa Nebauer) không hằng đònh.
Động mạch giáp trên:
Là động mạch lớn nhất, xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngoài,
ngay chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung hoặc ngay dưới đỉnh sừng
lớn xương móng. Động mạch này đi phía ngoài cơ khít hầu dưới, đi song
song và phía ngoài thần kinh thanh quản ngoài cho các nhánh bên (nhánh
dưới móng, nhánh đến cơ ức – đòn chũm, nhánh thanh quản trên) rồi đến
cực trên tuyến giáp bằng 3 nhánh tận:
Nhánh trước (nhánh ngoài): cấp máu cho mặt trước ngoài thùy bên
10
Nhánh sau: nối với nhánh sau của động mạch giáp dưới tạo nên vòng
nối dọc sau thùy bên.
Nhánh trong (nhánh eo): đi dọc sườn xuống của bờ trong thùy bên, đến
eo giáp nối với nhánh trong của động mạch giáp trên bên đối diện, tạo nên

vòng nối trên eo (không hằng đònh).
Động mạch giáp dưới:
Xuất phát từ thân giáp cổ, nhánh của động mạch dưới đòn, động mạch
giáp dưới đi dọc bờ trước của cơ bậc thang trước, đến ngang sụn nhẫn thì
quặt ra sau bao cảnh, vào trong, đến giữa mặt sau thùy giáp, rồi đổ về phía
cực dưới mặt sau thùy bên rồi cho 3 nhánh tận: Nhánh trong: đi trong dây
chằng bên, cho ra các nhánh như khí quản, thanh quản, cấp máu cho nửa
trên khí quản. Nhánh sau: đi ở mặt sau thùy bên, tạo với nhánh sau của
động mạch giáp trên một vòng nối dọc sau. Nhánh dưới: đi dọc sườn lên
của bờ trong thùy bên tuyến giáp, tạo với nhánh dưới của động mạch giáp
dưới bên đối diện thành vòng nối dưới eo giáp.
11
Động mạch giáp dưới cùng: (còn gọi là động mạch giáp giữa hay động
mạch giáp giữa Nébauer). Xuất phát từ cung động mạch chủ hoặc thân
động mạch tay đầu, đi trước khí quản và tận cùng ở eo giáp.
2.3.2Tónh mạch tuyến giáp: Các tónh mạch tuyến giáp tạo thành đám rối
tónh mạch ở mặt trước ngoài mỗi thùy tuyến giáp, dẫn lưu máu tónh
mạch về các tónh mạch giáp trên, giáp giữa, giáp dưới và giáp dưới
cùng. Ngoại trừ tónh mạch giáp trên đi theo động mạch giáp trên, còn
các tónh mạch giáp còn lại không đi theo động mạch.
Tónh mạch giáp trên:Xuất phát từ cực trên tuyến giáp, đi song song và bên
ngoài động mạch giáp trên, đổ gián tiếp vào động mạch cảnh trong qua
thân tónh mạch giáp lưỡi mặt hoặc trực tiếp vào tónh mạch cảnh trong. Tónh
mạch giáp giữa: Xuất phát từ giữa bờ ngoài thùy bên, đi ngang qua động
mạch cảnh chung, đổ vào tónh mạch cảnh trong.
Tónh mạch giáp dưới : Đi xuống trước khí quản, có thể nối với nhau tạo nên
một đám rối tónh mạch trước khí quản, rồi đổ về tónh mạch tay đầu.
12
Hình 5. Tuyến giáp và tuyến phó giáp ((nhìn sau)
Hình 4. Tuyến giáp và mạch máu tuyến giáp (nhìn trước)

Tónh mạch giáp dưới cùng:Nếu hiện diện sẽ đổ về tónh mạch tay đầu trái.
2.4Mạch bạch huyết :
Bên trong tuyến, hạch bạch huyết tiếp xúc chặt chẽ với các nang tuyến
tạo thànhmột mạng lưới bạch huyết phong phú, tập trung thành các kênh
bạch huyết đi trong vách các tiểu thùy. Các kênh này tập hợp ở vùng vỏ
bao tuyến giáp thành 6 nhóm, đi theo các động mạch giáp:
Thân bạch huyết giữa trên: đi lên phía trước thanh quản và đi chéo ra
bên đổ vào hạch dưới cơ nhò thân (hạch Kuttner) của nhóm hạch cảnh
trong. Trong 50% trường hợp, bạch huyết này đi qua hạch trung giannằm ở
màng giáp nhẫn gọi là hạch trước.
Thân bạch huyết giữa dưới: đi theo tónh mạch giáp dưới đổ về nhóm hạch
trước khí quản. Một số bạch huyết lại đổ trực tiếp vào một hạch lớn ở chỗ
nối của thân tónh mạch tay đầu.
Thân bạch huyết sau dưới (bạch huyết từ mặt sau cực dưới): sẽ đổ vào
nhóm hạch hồi thanh quản cùng bên, cho nhánh nối bạch huyết với chuỗi
hạch trước khí quản.
Thân bạch huyết bên: từ thùy bên đổ về các hạch nhóm cảnh cao, cảnh
giữa, cảnh dưới.
Thân bạch huyết sau trên: hiện diện trong 20% trường hợp, đi từ vùng sau
trên của thùy bên đi lên, qua thành bên hầu, đổ về nhóm hạch sau hầu.
Phân chia nhóm hạch vùng cổ: [32]
Nhóm 1 (nhóm hạch dưới hàm- dưới cằm): Các hạch nằm giữa bụng
trước cơ hai thân và trên xương móng.
13
Nhóm 2 (hạch dọc tỉnh mạch hầu trong nhóm cao): Các hạch nằm quanh
phần trên của tỉnh mạch hầu trong và phần trên của thần kinh gai, trãi dài
từ nền sọ đến chổ chia đôi của động mạch cảnh hoặc xương móng. Giới
hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chủm.giới hạ trước là bờ ngoài cơ ức móng.
Nhóm 3 (hạch dọc tónh mạch hầu trong nhóm giữa): Các hạch nằm
quanh tónh mạch hầu trong, từ bờ dưới xương móng đến màng nhẩn giáp.

giới hạn trước và sau giống nhóm 1.
Nhóm 4 (hạch dọc tónh mạch hầu trong nhóm thấp):Các hạch nằm quanh
phần thấp của tónh mạch hầu trong từ bờ dưới màng nhẩn giáp đến xương
đòn.giới hạn trước sau giống nhóm 3.
Nhóm 5 (nhóm hạch tam giác cổ sau): Nhóm hạch nằm quanh phần thấp
của thần kinh gai và dọc theo các mạch ngang cổ nằm trong tam giác cổ
sau.
Nhóm 6 : mô tả các hạch
trong ngăn cổ trước. Nhóm
này gồm các hạch xung
quanh các tạng ở đường giữa
cổ từ xương móng đến khuyết
ức. Ở mỗi bên, giới hạn ngoài
là bờ trong bao cảnh. Các
hạch trong ngăn này bao gồm
hạch quanh tuyến giáp, hạch
cạnh khí quản, hạch dọc theo
thần kinh hồi thanh quản và
14
Hình 6. Sơ đồ phân chia các nhóm hạch cổ
hạch trước sụn nhẫn (hạch Delphian). Các hạch và các đường bạch huyết
này có những đường dẫn lưu từ những ung thư nguyên phát xuất phát từ
tuyến giáp, đỉnh xoang lê, thanh quản dưới thanh môn, thực quản cổ và khí
quản cổ.
2.5Thần kinh : Các sợi thần kinh thực vật chi phối hoạt động tuyến giáp
gồm các sợi giao cảm và sợi phó giao cảm:
2.5.1Sợi thần kinh giao cảm : xuất phát từ chuỗi hạch giao cảm cổ, gần
động mạch giáp dưới, nơi các động mạch này quặt vào trong từ thân
giáp cổ (chuỗi hạch giao cảm cổ giữa).
2.5.2Các sợi thần kinh phó giao cảm : Xuất phát từ thần kinh lang thang

qua thần kinh thanh quản trên, thần kinh hồi thanh quản tuy không chi
phối trực tiếp tuyến giáp nhưng mối liên quan chặt chẽ giữa thần kinh
này và mặt sau trong tuyến giáp khiến cho thần kinh này dể bò tổn
thương khi phẫu thuật cắt giáp, nên cũng cần mô tả đầy đủ.
2.5.3Thần kinh hồi thanh quản (còn gọi thần kinh thanh quản dưới) chi
phối vận động toàn bộ các cơ nội tại của thanh quản và cảm giác
niêm mạc thanh quản dưới dây thanh (và cả mặt dưới dây thanh).[36]
Xuất phát từ thần kinh lang thang gần cung mang thứ tư trong thời kỳ
phôi thai. Các cung mang này sẽ trở thành cung động mạch chủ ở bên trái
và động mạch dưới đòn ở bên phải. Khi các cung mang này đi xuống lồng
ngực sẽ theo thần kinh lang thang → giải thích đường đi của thần kinh hồi
thanh quản.
Thần kinh hồi thanh quản bên phải :Tách ra từ thần kinh lang thang, ở
ngang bờ dưới động mạch dưới đòn phải, vòng ra sau động mạch dưới đòn
15
phải, đi chếch vào trong, rồi đi lên song song với khí quản, thường là đi
trong rãnh khí thực quản. Đến khoảng cực dưới thùy bên thì bắt chéo với
động mạch giáp dưới, tại thân động mạch giáp dưới (14% trường hợp),
hoặc với chổ chia nhánh của động mạch giáp dưới (4% trường hợp), hoặc
với các nhánh của động mạch giáp dưới (75% trường hợp).
Vò trí bắt chéo có thể ở trước động mạch giáp dưới, sau động mạch giáp
dưới hay giữa các nhánh của động mạch giáp dưới.
Sau đó thần kinh đi vào bờ dưới cơ khít hầu dưới rồi xuyên qua cơ nhẫn
giáp đến vận động cho thanh quản, trong 2cm cuối cùng trước khi vào
thanh quản. Thần kinh bò dính vào dây chằng bên Gruber (dây chằng
Berry) mà khi phẫu tích mặt trong thùy bên tuyến giáp khỏi các vòng sụn
khí quản 1,2 có thể làm tổn thương thần kinh này.
Thần kinh hồi thanh quản bên trái : Tách ra từ thần kinh lang thang trái ở
ngang mức cung động mạch chủ, vòng ra sau cung động mạch chủ đi lên,
song song với khí quản gần như thẳng đứng, đến khoảng bờ dưới thùy bên

thì bắt chéo với động mạch giáp dưới, có thể ở thân, ở chổ chia nhánh
hoặc ở các nhánh của động mạch giáp dưới.
Vò trí bắt chéo có thể ở trước, ở sau hoặc ở giữa các nhánh động mạch
giáp dưới.
Có 0,3% đến 0,6% trường hợp thần kinh hồi thanh quản lại không “hồi
quy” mà xuất phát trực tiếp từ thần kinh lang thang ngang mức sụn giáp, đi
trực tiếp vào màng giáp nhẫn.
16
Tổn thương thần kinh hồi thanh quản một bên sẽ gây liệt dây thanh cùng
bên, đưa đến khàn tiếng nhưng không ảnh hưởng đến hô hấp.
Tổn thương thần kinh hồi thanh quản hai bên sẽ dẫn đến suy hô hấp, có
thể cần phải mở khí quản.
2.5.4Thần kinh thanh quản ngoai: (Nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên) :[14],[47],[36],[42]
Có nhiệm vụ vận động cơ nhẫn giáp, mà sự co cơ này sẽ làm căng dây
thanh âm, cho phép ngøi ta la to hoặc hát những nốt nhạc cao. Vì vậy
thần kinh này còn được gọi là thần kinh nốt cao hay thần kinh Galli Curci.
2.5.5Thần kinh thanh quản trên : Xuất phát từ chỗ hạch nút [42]của thần
kinh lang thang, gần lỗ tónh mạch cảnh ở sọ, sau đó chia làm hai
nhánh :
Nhánh trong (thần kinh thanh quản trong), lớn, là thần kinh cảm giác và
thực vật
Nhánh ngoài (thần kinh thanh quản ngoài), nhỏ, và là thần kinh thuần
túy vận động
Thần kinh đi xuống, song song và ở phía trong động mạch giáp trên, đi
chéo trên cơ khít hầu dưới rồi đi sau dưới cơ ức giáp, để đến màng nhẫn
giáp chi phối vận động cơ nhẫn giáp.
3. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN PHÓ GIÁP [14],[42],[36]
Tuyến phó giáp là tuyến nội tiết có vai trò chuyển hóa calcium
phosphor, thông qua sự tiết hocmôn phó giáp (Parathormon) làm tăng

calcium máu.
17
Số lượng : thường có hai cặp tuyến phó giáp trên và dùi (84% – 98%) ở
mặt sau mỗi thùy, nhưng số lượng có thể tăng lên (1% - 13% trường hợp)
hoặc hiếm khi giảm đi. Số lượng tuyến thay đổi từ 2 – 6 tuyến phó giáp
[36].
Hình dạng : thường có hình bầu dục (83%), nhưng có thể dài như cái lưỡi
(11%), hoặc đầu nhọn xếp nếp (5%) nhiều thùy (1%). Kích thước : thường
nhỏ bằng hạt thóc với chiều dài 6 – 8 mm, chiều rộng 1- 2mm, bề dầy
3mm. Trọng lượng trung bình 26,7 mg. Mật độ : mềm. Màu sắc : thường
màu vàng nâu nhạt, có thể thay màu sắc theo sự tưới máu, sự tẩm nhuận
mô mỡ đi kèm: màu nâu nhạt ở người lớn tuổi, màu nâu sậm ở người trẻ
tuổi, màu nâu đỏ khi có tăng sinh mạch máu, màu tím khi bò sang chấn
nhiều.
Vò trí : thường ở mặt sau mỗi thùy bên. Nằm giữa bao xơ và mạc tạng
đôi khi nằm trong nhu mô tuyến giáp (vùng eo hoặc thùy bên).
Tuyến phó giáp trên : dễ tìm hơn tuyến phó giáp dưới và ở vò trí hằng
đònh hơn : 78% trường hợp nằm ở chổ giao 1/3 trên và 2/3 dưới của mặt sau
thùy bên ngang với sụn nhẫn, ngay phía trên chổ giao chéo của động mạch
giáp dưới và thần kinh hồi thanh quản.Trong 22% trường hợp, tuyến phó
giáp trên nằm ở cực trên tuyến giáp.
Tuyến phó giáp dưới: 40% - 60% trường hợp ở mặt sau thùy bên cách
cực dưới khoảng 1cm về phía trên (24,25). 26% - 39% trường hợp nằm ở
vết tích tuyến ức trong trung thất. 0,2% trường hợp nằm trong nhu mô giáp.
18
Động mạch : Tuyến phó giáp được cấp máu chủ yếu bởi động mạch giáp
dưới, phần nhỏ bởi động mạch giáp trên hoặc là nhánh nối giữa động mạch
giáp trên và động mạch giáp dưới [36],[14].
Tuyến phó giáp dưới được nuôi dưỡng bởi 9/10 là động mạch giáp dưới
còn tuyến phó giáp trên được nuôi dưỡng 2/3 bởi nhánh sau của động mạch

giáp dưới.
Tónh mạch : Máu tónh mạch phó giáp dẫn lưu bởi tónh mạch giáp dưới và
tónh mạch giáp giữa nên có nguy cơ nhồi máu phó giáp sau mổ cắt thùy
[42]
Bạch huyết : Bạch huyết tuyến phó giáp dẫn lưu về các hạch cảnh trong
và các hạch cạnh khí quản (hạch hồi thanh quản) sau đó đổ về ống bạch
huyết bên phải và ống ngực [42].
Thần kinh : xuất phát từ thân giao cảm cổ [36]
4. MÔ HỌC [10]
Đơn vò cấu tạo của tuyến giáp là các nang giáp, được lót bởi những tế
bào biểu mô lập phương, phía trong nang chứa chất keo, kích thước mỗi
nang khoảng 200 µm. Mỗi tiểu thùy gồm 20-40 nang, được bọc bởi bao
liên kết trong đó chứa mạch máu tiểu thùy.
Tế bào biểu mô lót nang giáp hình lập phương, một lớp dựa lên một
màng đáy liên tục bao kín các nang, không có lỗ hở. Phía mặt trong tế bào
có những nhung mao nhỏ nhô vào trong chứa chất keo. Khi tuyến hoạt
động mạnh, những nang giáp nhỏ đi, chất keo giảm, tế bào nang giáp cao
hơn trở thành hình trụ, nhân nằm sát đáy, hiện diện những không bào chứa
19