đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị viêm mô tế bào vùng hàm mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG ĐỨC

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM MÔ TẾ BÀO VÙNG HÀM MẶT
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT
Mã số: CK 62 72 28 15

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGƠ THỊ QUỲNH LAN

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa
từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN TRỌNG ĐỨC

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU ................................................................... 5
1.1.1. Mạc đầu mặt cổ ................................................................................ 5
1.1.2. Giải phẫu các khoang hàm mặt ........................................................ 8
1.2. SỰ NHIỄM TRÙNG CÁC KHOANG HÀM MẶT ............................ 11
1.2.1. Nhiễm trùng khoang dƣới cằm....................................................... 11
1.2.2. Nhiễm trùng khoang dƣới hàm ...................................................... 12
1.2.3 Nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi ........................................................ 13
1.2.4. Ludwig’s angina ............................................................................ 13
1.2.5. Nhiễm trùng khoang nhai ............................................................... 15
1.2.6. Nhiễm trùng khoang tiền đình........................................................ 16
1.2.7. Nhiễm trùng khoang khẩu cái ........................................................ 16
1.2.8. Nhiễm trùng khoang nanh .............................................................. 17
1.2.9. Nhiễm trùng khoang má ................................................................. 18
1.2.10. Nhiễm trùng khoang dƣới thái dƣơng .......................................... 19
1.2.11. Nhiễm trùng khoang thái dƣơng .................................................. 20
1.2.12. Nhiễm trùng khoang bên hầu ....................................................... 20
1.2.13. Nhiễm trùng khoang sau hầu........................................................ 21
1.2.14. Nhiễm trùng khoang tuyến mang tai ............................................ 22
1.3. VI TRÙNG HỌC .................................................................................. 22
1.4. CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH .................................................................. 25
1.5. ĐIỀU TRỊ ............................................................................................. 26


1.5.1. Nguyên tắc điều trị ......................................................................... 26
1.5.2. Kháng sinh ...................................................................................... 28
1.5.3. Rạch dẫn lƣu ................................................................................... 30

1.5.4. Cấy khuẩn – kháng sinh đồ ............................................................ 37
1.5.5. Giải quyết nguyên nhân.................................................................. 38
1.5.6. Theo dõi và đánh giá bệnh nhân .................................................... 38
1.6. BIẾN CHỨNG...................................................................................... 38
1.7 TỔNG QUAN MỘT SỐ NGHIÊN CỨU: CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÔ TẾ BÀO VÙNG HÀM
MẶT CỦA CÁC TÁC GIẢ NƢỚC NGOÀI .............................................. 40
1.7.1. Yoshinari Morimoto ....................................................................... 40
1.7.2. Chunxu Zhang và cộng sự ............................................................ 41
1.7.3. George C. Mathew (2011).............................................................. 42
1.7.4. Pornchai Yansisyanont ................................................................... 42
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 44
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 44
2.1.1. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 44
2.1.2. Chọn mẫu ....................................................................................... 44
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 44
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 44
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 44
2.2.2. Các bƣớc tiến hành ......................................................................... 44
2.2.3. Các biến số nghiên cứu, phƣơng pháp và tiêu chuẩn đánh giá. ..... 50
2.2.4. Thu thập dữ liệu ............................................................................. 53
2.2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin ........................................................... 53


2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................. 53
2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ......................................... 53
Chƣơng 3. KẾT QUẢ .................................................................................. 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .................. 54
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG ................................... 55

3.2.1. Bệnh tồn thân hoặc tình trạng đặc biệt ......................................... 56
3.2.2. Sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện .............................................. 57
3.2.3. Thân nhiệt và số lƣợng bạch cầu lúc nhập viện ............................. 57
3.2.4. Nguyên nhân nhiễm trùng .............................................................. 57
3.2.5. Vị trí các khoang nhiễm trùng ........................................................ 58
3.2.6. Số lƣợng các khoang nhiễm trùng.................................................. 58
3.3. ĐIỀU TRỊ ............................................................................................. 59
3.3.1. Phƣơng thức điều trị ....................................................................... 59
3.3.2. Kháng sinh trong điều trị................................................................ 60
3.3.3. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc rạch dẫn lƣu (T1) . 61
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 62
3.4.1. Kết quả điều trị thành công ............................................................ 62
3.4.2. Đổi kháng sinh ............................................................................... 62
3.4.3. Thời gian dẫn lƣu (T2) ................................................................... 63
3.4.4. Số ngày nằm viện ........................................................................... 65
3.4.5. Biến chứng ..................................................................................... 65
3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VMTB VÙNG HÀM
MẶT VỚI CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ VÀ CÁCH XỬ TRÍ .............. 65
3.5.1. Mối liên quan của hiệu quả điều trị với tình trạng bệnh lý và cách
xử trí ......................................................................................................... 65


3.5.2. Mối liên quan giữa từng yếu tố thể hiện kết quả điều trị (Thời gian
dẫn lƣu T2, Số ngày nằm viện, Đổi kháng sinh) với tình trạng bệnh lý và
cách xử trí ................................................................................................. 68
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 73
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .................. 73
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG ................................... 74
4.2.1. Bệnh tồn thân hoặc tình trạng đặc biệt đi kèm ............................. 74
4.2.2. Kháng sinh trƣớc nhập viện ........................................................... 75

4.2.3. Thân nhiệt và số lƣợng bạch cầu lúc nhập viện ............................. 76
4.2.4. Nguyên nhân nhiễm trùng .............................................................. 77
4.2.5. Vị trí các khoang nhiễm trùng ........................................................ 80
4.3. CÁCH XỬ TRÍ ..................................................................................... 84
4.3.1. Phƣơng thức điều trị ....................................................................... 84
4.3.2. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc rạch dẫn lƣu (T1) . 88
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÔ TẾ BÀO VÙNG HÀM MẶT ........ 89
KẾT LUẬN .................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Antibiotic sensitivity testing

: Xét nghiệm độ nhạy kháng sinh

Buccal space

: Khoang má

Cellulitis

: Viêm mô tế bào

Dangerous space

: Khoang nguy hiểm

Deep temporal space

: Khoang thái dƣơng sâu

Lateral pharyngeal space

: Khoang bên hầu

Masticator space

: Khoang nhai

Osteotitis

: Viêm xƣơng

Parotid space

: Khoang mang tai

Pericoronitis

: Viêm quanh thân răng

Pretracheal space

: Khoang trƣớc khí quản

Pretygomandibular space

: Khoang bƣớm hàm

Retropharyngeal space

: Khoang sau hầu

Space of the body of the mandible

: Khoang thân xƣơng hàm dƣới

Subcutaneous space

: Khoang dƣới da

Sublingual space

: Khoang dƣới lƣỡi

Submandibular space

: Khoang dƣới hàm dƣới

Submasseteric space

: Khoang dƣới cơ cắn

Submental space

: Khoang dƣới cằm

Superficial temporal space

: Khoang thái dƣơng nơng

Vestibular space

: Khoang tiền đình

Visceral space

: Khoang tạng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Mơ tả các đặc tính dân số học của mẫu nghiên cứu ....................... 54
Bảng 3.2. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
chung ............................................................................................... 55
Bảng 3.3. Mô tả các loại bệnh tồn thân. ........................................................ 56
Bảng 3.4. Mơ tả vị trí các khoang nhiễm trùng .............................................. 58
Bảng 3.5. Phƣơng thức điều trị ....................................................................... 60
Bảng 3.6 Mô tả các loại kháng sinh dùng để điều trị...................................... 60
Bảng 3.7. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc rạch dẫn lƣu (T1) . 61
Bảng 3.8. Kết quả thành công- thất bại ........................................................... 62
Bảng 3.9. Đổi kháng sinh ................................................................................ 62
Bảng 3.10. Kết quả cấy khuẩn lập kháng sinh đồ ........................................... 63
Bảng 3.11. Mô tả thời gian dẫn lƣu T2 với các yếu tố khác ........................... 64
Bảng 3.12. Đặc điểm của các biến số định lƣợng trên 2 nhóm thành cơng- thất
bại .................................................................................................... 66
Bảng 3.13. Đặc điểm của các biến số định tính trên 2 nhóm hiệu quả điều trị:

thành cơng- thất bại ......................................................................... 67
Bảng 3.14. Thời gian dẫn lƣu (ngày), phân bố theo các yếu tố ...................... 68
Bảng 3.15. Số ngày nằm viện phân bố theo các yếu tố .................................. 70
Bảng 3.16. Đổi kháng sinh phân bố theo các yếu tố ....................................... 71
Bảng 4.1. Bảng mô tả kháng sinh trƣớc nhập viện ......................................... 75
Bảng 4.2. Thống kê nguyên nhân nhiễm trùng của các tác giả ...................... 79
Bảng 4.3. Thống kê vị trí các khoang nhiễm trùng của các tác giả ................ 80


Bảng 4.4. Số lƣợng bệnh nhân nhiễm trùng đơn khoang, đa khoang trong các
nghiên cứu. ...................................................................................... 82
Bảng 4.5. Số ngày nằm viện của các tác giả ................................................... 90
Bảng 4.6. Biến chứng của các tác giả ............................................................. 90


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các lớp mạc cổ .................................................................................. 6
Hình 1.2. Nhiễm trùng khoang dƣới cằm ....................................................... 11
Hình 1.3. Nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi........................................................ 13
Hình 1.4. Ludwig’s angina .............................................................................. 13
Hình 1.5. Nhiễm trùng khoang nhai với triệu chứng khít hàm trầm trọng ..... 15
Hình 1.6 Nhiễm trùng khoang khẩu cái. ......................................................... 16
Hình 1.7. Nhiễm trùng khoang nanh ............................................................... 17
Hình 1.8. Nhiễm trùng khoang má. ................................................................. 18
Hình 1.9. Nhiễm trùng khoang thái dƣơng. .................................................... 20
Hình 1.10. Hình ảnh X quang của áp xe khoang bên hầu sau khi nhổ răng
khôn hàm dƣới. ............................................................................... 20
Hình 1.11. Rạch và dẫn lƣu khoang tiền đình................................................. 31
Hình 1.12: Rạch và dẫn lƣu khoang khẩu cái ................................................. 31

Hình 1.13. Rạch và dẫn lƣu khoang má .......................................................... 32
Hình 1.14. Đƣờng rạch áp xe khoang thái dƣơng ........................................... 33
Hình 1.15. Rạch và dẫn lƣu khoang dƣới thái dƣơng .................................... 33
Hình 1.16. Rạch và dẫn lƣu viêm tấy sàn miệng (Ludwig’s angina) ............. 35
Hình 1.17. Sơ đồ khoang nhai ........................................................................ 36
Hình 1.18. Đƣờng rạch áp xe khoang thái dƣơng nơng và sâu ....................... 37
Hình 1.19. Hình ảnh X quang của biến chứng viêm trung thất do nhiễm trùng
khoang bên hầu ............................................................................... 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mơ tế bào là tình trạng viêm lan tỏa xảy ra ở mơ mềm, q trình
nhiễm khuẩn không chỉ khu trú ở một vùng giải phẫu nhất định mà cịn có thể
tiến triển đến các khoang, cấu trúc lân cận gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn lan
rộng vùng cổ mặt [10].
Tại vùng cổ mặt, một nguyên nhân rất thƣờng gặp là do nhiễm trùng từ
răng hoại tử tủy [28], [41]. Ngoài ra, điều trị phẫu thuật, nhiễm trùng hô hấp
trên, chấn thƣơng, u nang xƣơng hàm, các bệnh lý ác tính… cũng có thể gây
ra viêm mơ tế bào hay nhiễm trùng các khoang giải phẫu vùng cổ mặt [20],
[52].
Viêm mơ tế bào vùng hàm mặt có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm
nhƣ: tắc nghẽn đƣờng thở, nhiễm trùng huyết, viêm tắc tĩnh mạch xoang
hang, viêm trung thất, thủng động mạch… có thể dẫn đến tử vong [43], [17],
[56]. Nghiên cứu của Pornchai Jansisyanont (2006- 2010) trên tổng số 112
bệnh nhân ghi nhận có 1,7% bệnh nhân bị biến chứng [41], 6% (Nguyễn
Trƣơng Khƣơng, 2003) [3], 14,6% (Geogre Mathew, 2010) [28], 26,9%
(Chunxu Zhang, 2008) [20]. Do đó, để điều trị có hiệu quả viêm mơ tế bào
vùng hàm mặt, bác sĩ Răng Hàm Mặt cần nắm rõ nguyên nhân, sinh bệnh học,

giải phẫu và điều trị bƣớc đầu một cách chuẩn xác.
Phần lớn các nhiễm trùng cấp có ngun nhân từ răng thì đƣợc kiểm
sốt bằng tiểu phẫu và kháng sinh [30]. Tuy nhiên, có một số trƣờng hợp
nhiễm trùng từ răng mà bệnh nhân không lƣu ý, không biết hoặc bệnh nhân
bỏ mặc… sẽ tiến triển nặng trong một thời gian ngắn và gây biến chứng.
Nhiễm trùng lan dọc theo các lớp mạc, cân sâu của vùng cổ mặt gây nhiễm
trùng các khoang cổ sâu, có thể lan xuống trung thất gây viêm trung thất, đây


2

là một trong những biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong. Tỉ lệ tử vong
của các bệnh nhân bị viêm mô tế bào vùng cổ mặt trong nghiên cứu của
Nguyễn Trƣơng Khƣơng (2003) là 3%, Zamiri B (2006) là 0,9% (1/297),
Chunxu Zhang (2008) là 2,8%.
Ở nƣớc ta, sâu răng là một bệnh rất phổ biến, tỉ lệ khoảng 90%, nhƣng
theo điều tra thì 55% dân số khơng bao giờ đi khám răng [11]. Trong số các
bệnh đi khám răng thì có đến 44% đi khám do đau, có nghĩa là sâu răng đã
tiến triển đến giai đoạn sâu ngà hoặc viêm tủy, viêm tủy không hồi phục
không điều trị dẫn đến hoại tử tủy, bệnh tiến triển nặng hơn có thể gây ra
bệnh cảnh viêm mơ tế bào vùng hàm mặt. Do vậy, các trƣờng hợp bệnh lý
viêm mô tế bào vùng hàm mặt nhất là do răng từ nhẹ đến nặng có thể gặp ở
bất kì cơ sở khám và điều trị chuyên khoa Răng Hàm Mặt nào, từ phòng
khám nha khoa cho đến bệnh viện. Đa số trƣờng hợp là nhiễm trùng nhẹ và
trung bình đƣợc kiểm soát tốt nhờ liệu pháp kháng sinh. Tuy nhiên vẫn có
những trƣờng hợp viêm mơ tế bào vùng hàm mặt tƣơng đối nặng cần điều trị
tại bệnh viện. Lúc đó, mặc dù áp dụng phác đồ điều trị đã tƣơng đối thống
nhất hiện nay ở các bệnh viện nhƣng đáp ứng của từng bệnh nhân với điều trị
này vẫn khó tiên lƣợng đƣợc trƣớc vì có sự can thiệp của rất nhiều yếu tố.
Nhƣ vậy, câu hỏi đặt ra là: Yếu tố nào ảnh hƣởng đến kết quả điều trị

bệnh lý viêm mô tế bào vùng hàm mặt?
Với mong muốn làm rõ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
những trƣờng hợp viêm mô tế bào vùng hàm mặt cần nhập viện và những yếu
tố có thể ảnh hƣởng đến kết quả điều trị để từ để góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị bệnh lý này, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đánh giá các yếu tố ảnh
hƣởng đến kết quả điều trị viêm mô tế bào vùng hàm mặt” ở các bệnh
viện Răng Hàm Mặt tại TP. HCM với các mục tiêu nhƣ sau:


3

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mô
tế bào vùng hàm mặt.
2. Xác định mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý và cách xử trí
(thân nhiệt và số lƣợng bạch cầu lúc nhập viện, nguyên nhân
nhiễm trùng, vị trí và số lƣợng các khoang giải phẫu nhiễm trùng,
thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc rạch dẫn lƣu,
phƣơng thức điều trị) với hiệu quả điều trị viêm mô tế bào vùng
hàm mặt.
3. Mối liên hệ giữa tình trạng bệnh lý và cách xử trí với từng yếu
tố thể hiện kết quả điều trị: thời gian dẫn lƣu, số ngày nằm viện,
đổi kháng sinh.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Khoang là một vùng giải phẫu đƣợc giới hạn bởi cân mạc, có thể là

khoang thực chứa các cấu trúc giải phẫu nhƣng cũng có thể là khoang ảo
khơng tồn tại ở ngƣời khỏe mạnh, nó hiện diện và đƣợc lấp đầy khi quá trình
nhiễm khuẩn xảy ra [10].
Nguyên nhân gây viêm mô tế bào ở các khoang vùng hàm mặt thƣờng
là do răng, do hạch và do chấn thƣơng [52]. Trong đó nguyên nhân chủ yếu là
do răng. Nghiên cứu của Chunxu Zhang và cộng sự ghi nhận trong 212 ca
nhiễm trùng các khoang hàm mặt, có 56,1% nguyên nhân là do răng, 10,8% là
do hạch, 5,7% là do nhổ răng khôn hàm dƣới [20]. Trong các nguyên nhân do
răng, nhiễm trùng nguyên phát do bệnh lý tủy chiếm tỉ lệ cao, ghi nhận 70,8%
trong nghiên cứu của George C. Mathew [28]. Theo tác giả Opitz, trong giai
đoạn chƣa có kháng sinh, tỉ lệ tử vong trong khoảng từ 10% đến 40% bệnh lý
nhiễm trùng do răng đƣợc báo cáo. Từ khi có kháng sinh, tiên lƣợng nhiễm
trùng do răng đƣợc cải thiện một cách có ý nghĩa. Mặc dù vậy, rạch dẫn lƣu
kết hợp với loại bỏ nguyên nhân gây bệnh vẫn là phƣơng thức căn bản [37].
Hiện nay, các nhiễm trùng nặng, đa khoang có xu hƣớng giảm do việc sử
dụng phổ biến kháng sinh phù hợp và sự cải thiện vấn đề chăm sóc sức khỏe
răng miệng.
Trong tình hình xã hội hiện nay, cùng với sự phát triển của kinh tế là
sự gia tăng tỉ lệ các bệnh cao huyết áp, đái tháo đƣờng, béo phì, nghiện rƣợu,
các bệnh về thận, suy giảm miễn dịch và vẫn còn thiểu số một bộ phận thờ ơ
không coi trọng và quan tâm đến sức khỏe răng miệng sẽ góp phần làm tăng
nguy cơ bệnh nhân bị nhiễm trùng hàm mặt.


5

1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU
1.1.1. Mạc đầu mặt cổ
1.1.1.1 Mạc đầu mặt
- Mạc thái dƣơng: phát sinh từ đƣờng thái dƣơng trên, từ xƣơng trán

kéo dài đến xƣơng đỉnh ở trên đi xuống bám vào bờ dƣới cung gò má. Ở 1/4
dƣới, mạc chia thành hai lá, lá sâu bám vào bờ trong, lá nơng bám vào bờ
ngồi cung gò má rồi tiếp tục đi xuống dƣới thành mạc cơ cắn.
- Mạc cơ cắn: tạo thành do sự liên tục của mạc thái dƣơng từ bờ dƣới
cung gò má, bao bọc cơ cắn. Ở phía sau, mạc bám vào bờ sau ngành lên
xƣơng hàm dƣới, phía dƣới bám vào bờ dƣới thân xƣơng hàm dƣới, phía
trƣớc bám vào thân, bờ trƣớc của ngành lên và mỏm vẹt xƣơng hàm dƣới.
- Mạc tuyến mang tai: tạo nên do lá nông mạc cổ sâu [6].


6

1.1.1.2. Mạc cổ

Hình 1.1. Các lớp mạc cổ
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas Giải phẫu người,
Nhà xuất bản Y học, 1997)


7

Mạc cổ quan trọng vì vùng cổ là một cấu trúc nối tiếp giữa đầu và thân.
Các lớp mạc cổ đƣợc BURNS mô tả đầu tiên vào năm 1811 [3]. Cho đến nay
có rất nhiều cách mơ tả khác nhau. Tuy nhiên, cách mô tả đƣợc đa số chấp
nhận và thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng là mạc cổ đƣợc chia thành 2
phần: mạc cổ nông và mạc cổ sâu.
Mạc cổ nông: là lớp mô liên kết dày nằm dƣới da cổ trãi rộng lên che
các cơ diễn tả ở mặt. Lớp này tƣơng đƣơng với lớp dƣới da ở các nơi khác
trong cơ thể.
Mạc cổ sâu: chia 3 lá là: lá nơng, lá giữa hay lá trƣớc khí quản, lá sâu

hay lá trƣớc cột sống.
* Lá nông của mạc cổ sâu: đƣợc xem nhƣ là lớp áo của lớp mạc cổ sâu,
xuất phát từ mỏm gai của cột sống cổ trải rộng vòng quanh cổ bọc lấy cơ ức
địn chũm và cơ thang, ở giữa dính vào xƣơng móng và tiếp tục lên trên bọc
lấy tuyến dƣới hàm và tuyến mang tai, mạc bọc bụng trƣớc cơ nhị thân và phủ
lên cơ trâm móng tạo thành sàn của khoang dƣới hàm. Đến bờ dƣới xƣơng
hàm dƣới chia thành hai lớp: lớp trong và lớp ngoài. Lớp trong che mặt trong
của cơ chân bƣớm trong và tận cùng ở nền sọ, lớp ngoài phủ cơ cắn và tận
cùng ở xƣơng gò má.
* Lá giữa của mạc cổ sâu: đƣợc chia thành hai lớp, lớp tạng và lớp cơ.
Lớp cơ bọc lấy các cơ dƣới móng. Lớp tạng bọc lấy hầu, thanh quản, khí
quản, thực quản và tuyến giáp. Lớp cơ ở trên dính vào xƣơng móng và sụn
giáp, phía dƣới dính vào xƣơng ức và xƣơng địn. Ở phía dƣới lớp tạng đi vào
trung thất trên liên tục với sợi màng ngồi tim và phủ lấy thực quản, khí quản
đoạn ngực, ở phía trƣớc và phía trên dính vào xƣơng móng và sụn giáp, phía
sau bọc lấy cơ mút và cơ khít họng cho đến nền sọ, phần này còn gọi là mạc
miệng hầu.


8

* Lá sâu của mạc cổ sâu: xuất phát từ mõm gai của cột sống cổ và dây
chằng cổ đến mõm ngang của cột sống chia thành mạc cánh ở phía trƣớc, mạc
trƣớc sống ở sau. Mạc cánh trải dài từ nền sọ đến đốt sống ngực số 2, ở đây
gắn liền với mạc tạng. Mạc trƣớc sống nằm ngay mặt trƣớc các thân đốt sống
và trải dọc theo chiều dài cột sống, chạy chung quanh cổ che các cơ cột sống,
các cơ sâu của tam giác cổ sau và các cơ thang, lớp này bao quanh đám rối
cánh tay, tĩnh mạch trên đòn và liên tục với bao nách. Bao cảnh chính là sự
tạo thành từ các lớp mạc cổ sâu, chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh
trong và dây thần kinh lang thang. Từ nền sọ bao cảnh chạy dọc phía trƣớc

mạc trƣớc sống, đi vào trong ngực, sau xƣơng đòn.
1.1.2. Giải phẫu các khoang hàm mặt
1.1.2.1. Khoang tiền đình: khoang tiền đình là khoang tiềm ẩn nằm giữa
niêm mạc tiền đình miệng và các cơ biểu cảm gần đó. Phía sau là cơ mút, phía
trƣớc là các cơ mơi. Khoang tiền đình chứa tổ chức dƣới niêm mạc và mơ liên
kết lỏng lẻo, bên trong có nhánh má của dây thần kinh mặt và cằm ngang qua.
Có sự thơng nối giữa khoang tiền đình và khoang má, khoang dƣới da qua các
khoảng hở giữa các cơ bám da mặt [5], [10].
1.1.2.2. Khoang khẩu cái: khoang tiềm ẩn giữa màng xƣơng và niêm mạc
khẩu cái.
1.1.2.3. Khoang dưới lưỡi: khoang có giới hạn phía trên là niêm mạc sàn
miệng, phía dƣới là cơ hàm móng, phía trƣớc là mặt trong xƣơng hàm dƣới
vùng cằm, phía sau là xƣơng móng, phía ngồi là mặt trong xƣơng hàm dƣới,
phía trong là cơ cằm móng, cằm lƣỡi. Khoang chứa tuyến dƣới lƣỡi, dây thần
kinh lƣỡi, dây hạ thiệt, ống Wharton.
1.1.2.4. Khoang dưới cằm: khoang nằm dƣới cơ hàm móng và trên xƣơng
móng, phía sau là của bụng trƣớc cơ nhị thân, xƣơng móng. Phía trên là cơ
hàm móng. Phía dƣới là da, tổ chức dƣới da, cân cổ nơng. Phía trƣớc là mặt


9

trong xƣơng hàm dƣới vùng cằm, phía ngồi là mặt trong xƣơng hàm dƣới,
phía trong thơng với khoang đối diện.
1.1.2.5. Khoang dưới hàm: phía trên là cơ hàm móng, xƣơng hàm dƣới. Phía
trƣớc là bụng trƣớc cơ nhị thân. Phía sau là bụng sau cơ nhị thân. Phía ngồi
là da, tổ chức dƣới da, cân cổ nơng. Phía trong là cơ hàm móng, cơ móng
lƣỡi. Khoang này chứa tuyến dƣới hàm, động tĩnh mạch mặt, hạch bạch
huyết.
1.1.2.6. Khoang bên hầu: có dạng hình chóp ngƣợc, đỉnh ở sừng lớn xƣơng

móng, đáy ngang qua phần đá của xƣơng thái dƣơng. Khoang đƣợc bao bọc ở
bên trong là thành bên hầu (cơ thắt hầu trên). Bên ngoài là cơ chân bƣớm
trong và thùy sâu tuyến mang tai. Phía trƣớc là dây chằng chân bƣớm hàm, là
dây chằng nhỏ đi từ móc chân bƣớm đến đầu sau đƣờng chéo trong. Đây là
nơi bám chung cho 2 cơ: cơ mút phía trƣớc và cơ thắt hầu trên phía sau, bên
trên chỉ có niêm mạc phủ, bên ngoài là cục mỡ Bichat thuộc khoang má. Phía
sau là bao cảnh.
Khoang này có hồnh trâm hầu (đi từ mấu trâm đến thành bên hầu) đi
ngang qua nên đƣợc chia thành 2 buồng: buồng trƣớc hay buồng cơ, buồng
sau hay buồng tạng.
- Buồng trƣớc: liên quan chặt chẽ với hạch hạnh nhân (áp xe hạch hạnh
nhân có thể lan vào buồng trƣớc khoang hầu bên này). Buồng này chứa tổ
chức mỡ và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ dƣới lƣỡi, dƣới
hàm, quanh hạch hạnh nhân và thùy sâu tuyến mang tai.
- Buồng sau: đặc điểm giải phẫu quan trọng của buồng sau là có chứa
bó mạch cảnh thần kinh. Bao mạch của bó mạch cảnh thần kinh đƣợc hình
thành từ cân trƣớc khí quản lẫn cân trƣớc cột sống.
1.1.2.7. Khoang sau hầu: nằm giữa lá tạng và lá cánh.


10

1.1.2.8. Khoang nguy hiểm: nằm giữa lá cánh và lá trƣớc cột sống. Khoang
này đi từ nền sọ cho đến cơ hoành, liên quan trực tiếp đến phần sau trung thất.
1.1.2.9. Khoang trước cột sống: nằm giữa lá trƣớc khí quản và cột sống.
1.1.2.10. Khoang dưới da: đƣợc định nghĩa là khoang chứa mô nằm bên trên
lớp mạc cổ nông.
1.1.2.11. Khoang nanh: là một khoang ảo nằm giữa cơ nâng góc mép và cơ
nâng mơi trên.
1.1.2.12. Khoang má: giới hạn trên: bờ dƣới cung tiếp. Giới hạn dƣới: bờ

dƣới xƣơng hàm dƣới. Ngoài: da, tổ chức dƣới da. Trong: cơ mút. Sau: bờ
trƣớc cơ cắn.Trƣớc: ốc tai. Khoang này chứa động tĩnh mạch mặt, các nhánh
dây 7, ống Stenon, cục mỡ Bichat.
1.1.2.13. Khoang nhai: Ở phía sau khoang hàm dƣới. Lá nông mạc cổ sâu khi
đến bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, phần tƣơng ứng với cành cao tách ra làm 2 phủ
lên cân cơ cắn ở phía ngồi và cân cơ chân bƣớm trong ở bên trong. Khoang
nhai đƣợc giới hạn mặt ngoài bởi cân cơ cắn, mặt trong bởi cân cơ chân bƣớm
trong, phía trƣớc bởi bờ trƣớc cơ cắn và cơ chân bƣớm trong, phía sau bởi bờ
sau cành cao xƣơng hàm dƣới, phía trên bởi bờ dƣới cung tiếp (bám tận của
cơ cắn) và phía dƣới là bờ dƣới xƣơng hàm dƣới tƣơng ứng với cành cao.
Nhƣ vậy khoang này chứa hai cơ nhai và cành cao xƣơng hàm dƣới. Cũng có
tác giả chia khoang này thành hai khoang: khoang cơ cắn ở phía ngồi và
khoang chân bƣớm hàm ở phía trong.
1.1.2.14. Khoang dưới thái dương: khoang này giới hạn phía trƣớc bởi lồi củ
xƣơng hàm trên, phía sau bởi cơ chân bƣớm ngồi, lồi cầu, cơ thái dƣơng,
phía ngồi bởi gân cơ thái dƣơng, mõm vẹt và phía trong tạo bởi cánh ngồi
chân bƣớm, cơ chân bƣớm trong. Khoang chứa động mạch hàm trong và đám
rối tĩnh mạch chân bƣớm.


11

1.1.2.15. Khoang thái dương: nằm ở phía sau trên của khoang nhai, chia
thành hai phần là khoang thái dƣơng nông và sâu. Khoang thái dƣơng sâu liên
tục với khoang dƣới thái dƣơng.
1.1.2.16. Khoang tuyến mang tai: khoang tuyến mang tai đƣợc tạo thành từ
lớp mạc cổ nơng, ngồi tuyến mang tai khoang này còn chứa hạch bạch huyết
của tuyến mang tai, dây thần kinh mặt và tĩnh mạch mặt sau.
1.2. SỰ NHIỄM TRÙNG CÁC KHOANG HÀM MẶT
1.2.1. Nhiễm trùng khoang dƣới cằm

Hình 1.2. Nhiễm trùng khoang dƣới cằm
(Nguồn: Topazian, Oral and Maxillofacial Infections, Saunders)
Khoang dƣới cằm: Đa số do nhiễm trùng các răng cửa hàm dƣới.
Thƣờng gặp trong trƣờng hợp răng cửa hàm dƣới dài, khi các răng này bị
nhiễm trùng, thƣờng tiến triển ra ngoài dƣới điểm bám của cơ cằm, lan tràn
nhiễm khuẩn vào vùng cằm sau đó vào khoang dƣới cằm. Nếu nhiễm trùng
tiến triển vào trong dƣới điểm bám của cơ hàm móng vào trực tiếp vùng dƣới
cằm [5], [10].


12

Nhiễm trùng khoang dƣới cằm cũng có thể do lan tràn nhiễm khuẩn từ
khoang dƣới hàm.
Nhiễm trùng khoang dƣới cằm gây đau, sƣng nề vùng cằm và dƣới cằm.
Tiến triển có thể gây lan tràn nhiễm khuẩn vào khoang dƣới hàm.
1.2.2. Nhiễm trùng khoang dƣới hàm
Nhiễm trùng khoang dƣới hàm là nhiễm trùng thƣờng gặp trong nhiễm
trùng các khoang hàm mặt. Trong nghiên cứu của Chunxu Zhang và các cộng
sự, trong tổng số 212 trƣờng hợp nhiễm trùng các khoang hàm mặt có 119 ca
nhiễm trùng là do răng, khoang dƣới hàm là khoang liên quan thƣờng gặp
nhất với số lƣợng 60 trƣờng hợp (50.4%). Nhóm ngun nhân cịn lại thƣờng
do viêm tuyến nƣớc bọt, viêm hạch bạch huyết, loét sàn miệng và gãy xƣơng
hàm dƣới.
Nhiễm trùng khoang dƣới hàm thƣờng do nhiễm trùng các răng cối lớn
hàm dƣới. Răng số 7 có thể gây ra nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi hoặc khoang
dƣới hàm tùy theo chiều dài chân răng, đôi khi xảy ra đồng thời ở cả hai
khoang. Răng khơn thì thƣờng tiến triển dƣới cơ hàm móng gây ra nhiễm
trùng khoang này. Nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi, dƣới cằm và khoang má có

thể tiến triển gây nhiễm trùng khoang dƣới hàm.
Nhiễm trùng khoang dƣới hàm gây sƣng vùng dƣới hàm dƣới, không sờ
chạm đƣợc bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, đau, nuốt khó.
Tiến triển có thể vào khoang bên hầu, khoang nhai, khoang thái dƣơng,
xuống cổ theo khoang trƣớc khí quản để đi đến trung thất.


13

1.2.3 Nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi

Hình 1.3. Nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi.
(Nguồn: Topazian, Oral and Maxillofacial Infections, Saunders)
Nhiễm trùng các răng cối nhỏ, cối lớn hàm dƣới tiến triển vào trong
trên điểm bám của cơ hàm móng gây nhiễm trùng khoang dƣới lƣỡi. Các
nguyên nhân khác là chấn thƣơng, viêm tuyến nƣớc bọt dƣới lƣỡi, viêm ống
Wharton cũng có thể gây nhiễm trùng áp xe khoang dƣới lƣỡi.
Triệu chứng thƣờng thấy là sƣng phù sàn miệng một bên, trƣờng hợp
nặng sƣng 2 bên, đẩy lƣỡi ra sau gây khó nói, khó thở. Có thể tiến triển ra sau
vào khoang dƣới hàm và khoang bên hầu.
1.2.4. Ludwig’s angina

Hình 1.4. Ludwig’s angina
(Nguồn: Topazian, Oral and Maxillofacial Infections, Saunders)


14

Khi nhiễm khuẩn đồng thời khoang dƣới hàm và dƣới lƣỡi sẽ tạo một
bệnh cảnh lâm sàng rất đặc biệt gọi là Ludwig’s angina. Đây là một thể viêm

mô tế bào lan tỏa cấp tính, tiến triển rất nhanh ở sàn miệng và vùng cổ, đƣợc
Wilhelm Frederick von Ludwig mô tả lần đầu tiên vào năm 1836.
Ludwig’s angina là thể viêm cấp diễn tiến rất nhanh do vi khuẩn kị khí
gây ra ở sàn miệng là một bệnh nhiễm trùng nhiễm độc nếu khơng chẩn đốn
và xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong. Điều trị tồn thân tích cực chống
nhiễm độc nâng cao thể trạng. Tại chổ phải rạch rộng dƣới hàm 2 bên và giữa,
mở thông với nhau dẫn lƣu và nhỏ dọt oxy già liên tục. Bệnh này ngày nay rất
hiếm do đời sống đƣợc cải thiện, sức đề kháng tốt của bệnh nhân, vệ sinh răng
miệng tốt và tiến bộ trong điều trị, chăm sóc bệnh nhân.
Ludwig’s angina thƣờng do nhiễm trùng các răng cối lớn thứ hai và thứ
ba hàm dƣới. Có thể xảy ra sau phẫu thuật răng khôn hàm dƣới trên bệnh
nhân có sức đề kháng kém. Một số nguyên nhân khác nhƣ viêm tuyến, áp xe
quanh amyđan, gãy xƣơng hàm…cũng có thể gây biến chứng viêm mô tế bào
lan tỏa sản miệng. Một số yếu tố thuận lợi bao gồm: đái tháo đƣờng, thiếu
máu, giảm bạch cầu hạt, viêm thận, lupus đỏ, nghiện rƣợu. Ngày nay, theo qui
ƣớc chung trong y văn, Ludwig’s angina thật sự có những tính chất sau [3] :
 Là một tiến trình viêm mơ tế bào của khoang dƣới hàm, khơng có áp
xe.
 Nhiễm trùng cả khoang tuyến dƣới hàm, và dƣới lƣỡi, thƣờng là hai bên.
 Nhiễm trùng lan rộng trực tiếp dọc theo các lớp mạc, không theo
đƣờng bạch huyết.
 Tổn thƣơng cơ, mạc, mô liên kết mà không tổn thƣơng đến tuyến
dƣới hàm và hạch bạch huyết.
 Ban đầu nhiễm trùng khoang dƣới hàm, sau đó lan đến khoang dƣới
lƣỡi và sàn miệng.


15

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình thƣờng gặp là ngƣời nam trẻ, vệ sinh

răng miệng kém, bệnh sử đau miệng và cổ tăng dần, thƣờng ban đầu xuất hiện
một bên, sau đó lan nhanh ra hai bên. Phù, cứng vùng dƣới hàm 2 bên và sàn
miệng, mô mềm dƣới lƣỡi trở nên cứng, đẩy lƣỡi lên trên và ra sau. Cứng cổ,
cứng hàm, khó nuốt, chảy nƣớc bọt, sốt 38-39 độ C. Hơi thở hôi thối. Phù
tăng dần chèn ép đƣờng hô hấp trên, bệnh nhân ở tƣ thế cổ thẳng đứng, thở
nhanh. Khó thở và tiếng rít là triệu chứng báo hiệu tình trạng nguy hiểm của
hiện tƣợng tắc nghẽn đƣờng thở.
1.2.5. Nhiễm trùng khoang nhai

Hình 1.5. Nhiễm trùng khoang nhai với triệu chứng khít hàm trầm trọng
(Nguồn: Topazian, Oral and Maxillofacial Infections, Saunders)
Cũng có tác giả chia khoang này thành hai khoang :khoang cơ cắn ở
phía ngồi và khoang chân bƣớm hàm ở phía trong.
Nhiễm trùng khoang cơ cắn thƣờng là do lan truyền nhiễm khuẩn thứ
phát từ khoang má hoặc do lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp từ bệnh lý viêm
nhiễm quanh răng khôn hàm dƣới. Khi nhiễm trùng khoang cơ cắn thấy sƣng
phù góc hàm, cành lên xƣơng hàm dƣới, bệnh nhân bị khít hàm nhiều.