đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến xa

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

ÂN THÁI HỒNG ANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TẮC RUỘT DO UNG THƯ GIAI ĐOẠN TIẾN XA

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN: PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và

kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ một cơng trình nào khác.

Ân Thái Hoàng Anh

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................... 4
1.1. ĐỊNH NGHĨA .......................................................................................................... 4
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ..................................................................................... 4
1.3. SINH BỆNH HỌC TRONG TẮC RUỘT .................................................................. 5
1.3.1. Các thành phần trong lòng ruột và chuyển động ruột [48] ................................... 5
1.3.2. Sinh bệnh học trong tắc ruột ............................................................................... 6
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG [1], [3], [4], [8], [33], [57], [60], [62], [69] ........................... 11
1.5. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG................................................................................ 13
1.6. ĐIỀU TRỊ .............................................................................................................. 21
1.6.1 PHẪU THUẬT [59]........................................................................................... 21
1.6.2.ĐIỀU TRỊNỘI KHOA BẢO TỒN [57] ............................................................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 30
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................. 30
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: ...................................................................................... 30
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................................... 30
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu: .................................................................................. 30
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................. 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ......................................................................................... 30
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: ...................................................................................... 30
2.2.3. Cách tiến hành: ................................................................................................ 30
2.2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: ............................................................ 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................... 35
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ........................................................................ 35
3.1.1. Giới ................................................................................................................. 35
3.1.2. Tuổi ................................................................................................................. 35
3.2. CÁC BỆNH UNG THƯ GÂY TẮC RUỘT .............................................................. 35
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................................ 36
3.3.1. Triệu chứng cơ năng ........................................................................................ 36
3.3.2. Triệu chứng thực thể ........................................................................................ 37
3.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG................................................................................ 38

.


.

3.4.1. X quang bụng không sửa soạn .......................................................................... 38
3.4.2. Siêu âm ............................................................................................................ 39
3.4.3. Chụp cắt lớp điện toán ..................................................................................... 40
3.4.4. Chụp cộng hưởng từ ......................................................................................... 40
3.4.5. Điện giải .......................................................................................................... 40
3.4.6. Dung tích hồng cầu (Hct) .................................................................................. 40
3.4.7. Sinh hóa........................................................................................................... 40
3.4.8. Dấu ấn ung thư ................................................................................................ 41
3.5. ĐIỀU TRỊ .............................................................................................................. 41
3.5.1. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẢO TỒN.................................................................... 42
3.5.1. PHẪU THUẬT ................................................................................................ 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................................. 45
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ........................................................................ 45
4.1.1. Giới ................................................................................................................. 45
4.1.2. Tuổi ................................................................................................................. 45
4.2. CÁC BỆNH UNG THƯ GÂY TẮC RUỘT .............................................................. 45
4.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................................ 46
4.3.1. Nơn ói .............................................................................................................. 46
4.3.2. Đau bụng ......................................................................................................... 46
4.3.3. Bí trung tiện ..................................................................................................... 47
4.3.4. Bí đại tiện ........................................................................................................ 47
4.3.5. Trướng bụng.................................................................................................... 47
4.3.6. Quai ruột nổi ................................................................................................... 47
4.3.7. Dấu rắn bò ....................................................................................................... 48
4.3.8. Báng bụng ....................................................................................................... 48
4.3.9. Sờ thấy khối u bụng ......................................................................................... 48
4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG................................................................................ 48
4.4.1. X quang bụng đứng không sửa soạn .................................................................. 48
4.4.2. Siêu âm ............................................................................................................ 51
4.4.6. Chụp cộng hưởng từ ......................................................................................... 53
4.4.7. Điện giải .......................................................................................................... 53
4.4.8. Dung tích hồng cầu........................................................................................... 53
4.4.9. Sinh hóa........................................................................................................... 54

.


.

4.4.10. Dấu ấn ung thư............................................................................................... 54
4.5. ĐIỀU TRỊ .............................................................................................................. 54

KẾT LUẬN ..................................................................................................................... 61
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................... 63

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Sinh bệnh học trong tắc ruột .......................................................................9
Bảng 3.1. Loại bệnh ác tính gây tắc ruột ..................................................................35
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng .................................................................................36
Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể .................................................................................37
Bảng 3.4. Độ nhạy của các dấu hiệu X quang ..........................................................39
Bảng 3.5. Các phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn ..............................................42
Bảng 3.6. Loại phương pháp phẫu thuật ..................................................................43

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Bệnh ác tính gây tắc ruột ......................................................................36
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng cơ năng .............................................................................37
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng thực thể .............................................................................38
Biểu đồ 3.4. Các dấu hiệu X quang ...........................................................................39
Biểu đồ 3.5. Điều trị tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến xa .......................................42
Biểu đồ 3.6. Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn.................................................43
Biểu đồ 3.7. Phương pháp phẫu thuật trong tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến xa ..44

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sinh bệnh học trong tắc ruột ............................................................. 10
Hình 1.2. Các dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng đứng khơng sửa soạn ............ 15
Hình 1.3. Các dấu hiệu tắc ruột trên chụp cắt lớp điện toán ................................ 16
Hình 1.4. Các dấu hiệu tắc ruột trên chụp cắt lớp điện tốn ................................ 18
Hình 1.5. Lưu đồ tiên đoán khả năng điều trị (TV: tử vong, PT: phẫu thuật) ........ 22
Hình 4.1. Mực nước-hơi và mất hơi đại tràng .................................................... 50
Hình 4.2. Hình ảnh tắc ruột trên siêu âm và dịch tự do ổ bụng lượng ít ................ 52
Hình 4.3. Hình ảnh tắc ruột trên chụp cắt lớp điện tốn ...................................... 53
Hình 4.4. Lưu đồ điều trị tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến xa. ĐTNKBT = Điều trị
nội khoa bảo tồn. ............................................................................................ 59
Hình 4.5. Quai ruột căng dãn làm rách thanh mạc do tắc .................................... 59
Hình 4.6. Quai ruột dính thành khối ................................................................. 60
Hình 4.7. Mở ra da trực tiếp ............................................................................ 60

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ CHUYÊN MÔN VIỆT-ANH

Mực nước hơi:

Air-fluid level

Dấu chuỗi hạt:

String of pearls sign

Mất hơi đại tràng:

Absence of gas in the colon

Quai ruột cố định:

Fixation of bowel loop

Dấu hiệu giả u:

Pseudotumor sign

Mất các nếp van ruột:

Loss of valvulae conniventes

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột là sự ngưng trệ lưu thông các chất trong lòng ruột do nguyên
nhân cơ học. Phần lớn chỉ tắc một nơi ở ống tiêu hoá. Đây là tình huống lâm
sàng khá thường gặp trong cấp cứu bụng ngoại khoa. Nếu chẩn đốn muộn và
điều trị khơng phù hợp, bệnh nhân có thể tử vong do mất nước - điện giải,
hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Trong những thập niên qua, những
hiểu biết về đặc điểm bệnh lý, sinh lý bệnh đã giúp cải thiện rõ rệt kết quả
điều trị tắc ruột.
Có nhiều nguyên nhân gây tắc ruột. Ung thư là một trong những
nguyên nhân khá thường gặp, nhất là ung thư đại trực tràng. Tổn thương u
gây tắc thường ở một vị trí nên chẩn đốn và điều trị khơng khó. Bệnh cảnh
lâm sàng, nguyên tắc chẩn đoán và điều trị tương tự như tắc ruột do các
nguyên nhân lành tính khác. Cắt đại tràng, nối tắt, làm hậu mơn nhân tạo trên
dịng là những phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng.
Gần đây, khơng ít trường hợp vào viện vì tắc ruột do ung thư ở giai
đoạn tiến xa. Đây là những trường hợp có bằng chứng tắc ruột và vị trí tắc
thấp hơn góc tá hỗng tràng do ung thư có nguồn gốc từ ổ bụng hay ngoài ổ
bụng ở giai đoạn khơng thể chữa khỏi. Bệnh nhân có thể nhập viện lần đầu
nhưng hầu hết là tái phát sau phẫu thuật. Do ung thư ở giai đoạn tiến xa nên
bệnh nhân thường có thiếu máu, suy dinh dưỡng, báng bụng, sờ thấy khối u,
tổn thương gây tắc ở nhiều nơi.
Tắc ruột do ung thư ở giai đoạn tiến xa là biến chứng đầy thách thức.
Có nhiều cơ chế sinh bệnh học gây tắc ruột như chèn ép cơ học, rối loạn nhu
động, tích tụ dịch tiết dạ dày ruột, giảm hấp thu dịch tiêu hóa và viêm. Điều
trị các triệu chứng liên quan đòi hỏi sự kết hợp của nhiều chuyên gia về ngoại

.


.

2

khoa, nội khoa, ung bướu, chăm sóc giảm nhẹ. Các phương pháp phẫu thuật
cho thấy có lợi ở những bệnh nhân có tổn thương khu trú cịn cắt được, dự
đốn thời gian sống trên 2 tháng và tổng trạng tốt. Tuy nhiên, hầu hết các
bệnh nhân tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến xa khơng có chỉ định phẫu thuật.
Điều trị nội khoa bảo tồn như đặt thông mũi dạ dày, giảm đau, chống co thắt,
chống nôn, kháng tiết và corticosteroid có hiệu quả trong điều trị các triệu
chứng liên quan tắc ruột. Qua các đặc điểm khác biệt nêu trên của tắc ruột do
ung thư giai đoạn tiến xa, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu
sau:

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị của
tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến xa.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định đặc điểm lâm sàng của tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến
xa.
2. Xác định đặc điểm cận lâm sàng của tắc ruột do ung thư giai đoạn
tiến xa.
3. Phương pháp điều trị tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến xa.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Tắc ruột do ung thư ở giai đoạn tiến xa là những trường hợp có bằng
chứng tắc ruột và vị trí tắc thấp hơn góc Treitz do ung thư có nguồn gốc từ ổ
bụng hay ngồi ổ bụng ở giai đoạn khơng thể chữa khỏi [59].
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ tắc ruột chiếm từ 3% đến 15% bệnh nhân ung thư. Các ung thư
nguyên phát có nguồn gốc trong ổ bụng thường gây tắc ruột là ung thư đại
tràng (25% -40%), buồng trứng (16% -29%), dạ dày (6% -19%), tuyến tụy
(6% -13%), bàng quang (3 % -10%), và nội mạc tử cung (3% -11%). Các ung
thư nguyên phát có nguồn gốc ngoài ổ bụng thường gây tắc ruột do xâm lấn
phúc mạc là ung thư vú (2% -3% ) và u hắc tố ác tính (3%) [60].
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tắc ruột là 61 tuổi (từ 58-65 tuổi) và
64% (59% -69%) là phụ nữ. Thời gian trung bình từ lúc chẩn đoán ban đầu
bệnh ung thư đến lúc tắc ruột là 14 tháng (13-15 tháng). Chẩn đoán ung thư
cùng lúc với tắc ruột trong 22% (13% -32%) các trường hợp phẫu thuật và
trong 2% kết luận bệnh nhân ở giai đoạn tiến xa hoặc giai đoạn cuối. Khả
năng hồi phục của bệnh cảnh tắc nghẽn xảy ra ở 36% (31% -42%) bệnh nhân
có tắc ruột khơng mổ được. Trong trường hợp này, tỷ lệ tắc tái phát trên 60%.
Trong các trường hợp phẫu thuật, sự sống còn trung bình khoảng 3-8 tháng,
bao gồm các bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật giảm nhẹ. Đối với
những bệnh nhân ung thư ở giai đoạn tiến xa với tắc ruột khơng mổ được, tỷ
lệ sống trung bình kéo dài khơng quá 4-5 tuần. Đối với những bệnh nhân ung

thư ở giai đoạn tiến xa với tắc ruột mổ được, tỷ lệ sống 6 tháng khoảng 50% ở

.


.

5

những bệnh nhân phẫu thuật và 8% ở những bệnh nhân không phẫu thuật [8],
[15], [53], [69].
1.3. SINH BỆNH HỌC TRONG TẮC RUỘT
1.3.1. Các thành phần trong lòng ruột và chuyển động ruột [48]
Các thành phần trong lòng ruột
Dịch ruột: dịch trong lòng ruột bao gồm dịch từ tuyến nước bọt, dịch
mật, dịch tụy, và dịch do ruột tiết ra. Mỗi ngày trung bình có khoảng 7 – 9 lít
dịch đi qua trong lòng ruột. Do dạ dày hấp thu kém nên 90% lượng dịch được
hấp thu tại ruột non, lượng dịch còn lại được hấp thu tại đại tràng, số cịn lại
bị thải ra ngồi qua phân.
Hơi: 80% hơi trong lòng ruột thấy được trên phim X quang bụng do
nuốt vào, phần còn lại do các vi khuẩn sinh ra.
Vi khuẩn thường trú: hệ vi khuẩn thường trú đóng vai trị quan trọng
trong chức năng của hệ tiêu hóa. Chúng góp phần chuyển hóa thức ăn, steroid,
acid mật, vitamin tan trong chất béo, loại bỏ acid chuỗi ngắn, phá vỡ
cacbonhydrate phức tạp và chất hữu cơ thành các-bơ-ních, mê-tan và hidro
sunfua.
Dưỡng trấp: đi vào trong đoạn đầu hỗng tràng gần như vơ khuẩn. Số
lượng nhỏ vi khuẩn được tìm thấy ở dạ dày, tá tràng, và đoạn đầu hỗng tràng
là hiếu khí, Gram (+) giống như vùng hầu họng. Ở hồi tràng và đại tràng, vi
khuẩn Gram (-) và kỵ khí chiếm ưu thế. Trong phân bình thường có khoảng

1011 vi khuẩn/gram. Sự ổn định của hệ vi khuẩn đường ruột phụ thuộc vào
chuyển động ruột và tương tác giữa các vi sinh vật trong lòng ruột.

.


.

6

Chuyển động ruột: có 3 loại
Chuyển động quả lắc theo chiều dọc và ngang của ruột, giúp nhào trộn
thức ăn, tạo điều kiện tiêu hóa và hấp thu thức ăn.
Nhu động một chiều từ trên xuống, giúp đẩy chất dinh dưỡng và chất
bã đi từ trên xuống giúp tiêu hóa, hấp thu thức ăn và đào thải các chất không
cần thiết ra ngoài. Khi tắc ruột, nhu động sẽ tăng lên để tống các chất vượt
qua chỗ tắc nghẽn.
Chuyển động ngược chỉ có ở đại tràng, giúp giữ các chất đào thải lại để
tiếp tục hấp thu nước và muối khống, làm cơ đặc phân.
1.3.2. Sinh bệnh học trong tắc ruột
Trong giai đoạn sớm của tắc ruột, ruột non sẽ tăng nhu động để đẩy các
chất ứ đọng vượt qua chỗ tắc. Những nhu động liên tục trên chỗ tắc sau một
thời gian được thay thế bởi những nhu động tái diễn đều đặn, xen kẽ những
thời kỳ im lặng. Giai đoạn này bệnh nhân đau từng cơn cách nhau từ 3 – 5
phút nếu tắc cao, 10 – 15 phút nếu tắc thấp. Bệnh nhân sẽ nơn ói do phản xạ
và do ứ đọng bên trên chỗ tắc. Điều đặc biệt là nhu động ruột tăng ngay cả
bên dưới chỗ tắc nên trong giai đoạn sớm vẫn có tiêu chảy dù tắc ruột hoàn
toàn hay một phần [4], [5].
Nếu tắc ruột không được giải quyết, hơi và dịch ứ đọng ngày càng
nhiều làm áp lực trong lòng ruột tăng dần. Khi áp lực này vượt quá áp lực tĩnh

mạch ở thành ruột (khoảng 14cm nước) sẽ làm phù nề mao mạch và tăng tính
thấm thành ruột, huyết tương sẽ đi qua thành ruột vào khoang phúc mạc. Khi
áp lực vượt quá 20cm nước sẽ gây ức chế hấp thu, tăng tiết nước và muối
khống vào trong lịng ruột [4], [5].

.


.

7

Khi áp lực tiếp tục tăng vượt qua áp lực mao mạch sẽ làm thiếu máu
nuôi, các tế bào thành ruột chuyển hóa yếm khí dần dần làm hoại tử thành
ruột, đưa đến thủng ruột và viêm phúc mạc toàn thể [1], [5].
Ứ đọng gây nên sự phát triển mạnh mẽ của những vi khuẩn Gram (-),
yếm khí trong lịng ruột, lên đến 109 - 1010 vi khuẩn yếm khí/ml phân. Những
vi khuẩn này góp phần làm hoại tử thành ruột và đi vào máu gây nên nhiễm
trùng huyết và sốc nhiễm trùng [1], [5].
Trong tắc ruột cao, chủ yếu do bệnh nhân nơn ói, ít mất chất điện giải
vào trong lòng ruột nên rối loạn chủ yếu là clo, kali và kiềm chuyển hóa.
Trong tắc ruột thấp, rối loạn điện giải do tăng tiết ở thành ruột nên thường
giảm natri, kali trong giai đoạn đầu và tăng trong giai đoạn muộn khi các tế
bào ruột hoại tử, phóng thích kali [4], [5].
Tắc ruột có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong quá trình tiến triển của
bệnh, nhưng thường gặp hơn trong các trường hợp ung thư ở giai đoạn tiến xa
(Bảng 1.1). Tắc nghẽn có thể bắt nguồn từ ruột non (61%) hay ruột già (33%)
hoặc cả hai cùng một lúc (20%) [62]. Tắc nghẽn có thể là hồn tồn hoặc một
phần và có thể xuất hiện như một cơn bán tắc hoặc có thể liên quan đến một
hoặc nhiều đoạn ruột. Đối với những bệnh nhân ung thư ở giai đoạn tiến xa và

không mổ được, tắc nhiều chỗ chiếm 80% các trường hợp và ung thư di căn
phúc mạc chiếm hơn 65% trường hợp. Sự phát triển khối u bụng có thể dẫn
đến tắc ruột bằng cách đè ép bên ngồi ruột, tắc trong lịng ruột, xâm lấn trong
thành ruột, hoặc xâm lấn rộng mạc treo (Hình 1.1). Các khối u trong lịng ruột
có thể gây tắc ruột hoặc gây lồng ruột hoặc làm giảm nhu động ruột. Khối u
mạc treo và mạc nối có thể tạo gập góc ruột và gây tắc ruột ngồi thành. Xâm
lấn đám rối ruột hoặc đám rối thân tạng có thể gây ra suy giảm trầm trọng nhu
động ruột và hậu quả là tắc nghẽn do rối loạn vận động ruột. Các yếu tố thuận

.


.

8

lợi gây tắc ruột, nhưng không phụ thuộc trực tiếp vào sự phát triển khối u ở
bụng bao gồm bệnh thần kinh cận ung, táo bón mãn tính, rối loạn chức năng
đường ruột gây ra bởi thuốc gây nghiện, bệnh viêm ruột, suy thận, mất nước,
huyết khối mạc treo, dây dính do phẫu thuật, và xơ hóa do xạ.
Do ứ đọng khí dịch trong ruột tương ứng mức độ tắc làm tăng đáng kể
áp lực trong lòng ruột. Khi căng trướng ruột sẽ phóng thích 5-HT3 bởi các tế
bào ruột dạng crơm, lần lượt, kích hoạt hệ thống thần kinh trung gian ruột
thông qua các chất trung gian khác nhau của nó (chất P, oxit nitric,
acetylcholine, somatostatin, và peptide vận mạch ruột). Điều này kích thích
các tế bào thần kinh vận động bài tiết đặc biệt là qua trung gian các peptide
vận mạch ruột, dẫn đến giãn mạch nội tạng và tăng tiết của các tế bào nang
ruột. Hậu quả là phù ruột nặng, gia tăng liên tục các chất tiết và áp lực trong
lòng ruột [13], [29], [36], [60], [69].

.


.

9

Bảng 1.1. Sinh bệnh học trong tắc ruột
Các yếu tố liên quan trực tiếp đến sự phát triển của khối u trong ổ bụng
Chèn ép ruột từ bên ngồi
Tắc lịng ruột
Xâm lấn trong thành ruột
Xâm lấn mạc treo và đám rối
Các yếu tố không liên quan trực tiếp đến sự phát triển của khối u trong ổ bụng
Bệnh thần kinh cận ung
Táo bón mãn tính
Rối loạn chức năng đường ruột liên quan thuốc gây nghiện
Liệt ruột
Bệnh viêm ruột
Suy thận / mất nước
Huyết khối mạc treo
Dây dính sau phẫu thuật
Xơ do xạ
“Nguồn: Baines M, 1985” [10]

.


.

10

Tắc ruột do ung thư giai đoạn tiến xa

Căng giãn ruột:
Tích tụ khí và dịch

Tăng co thắt nhu động ruột
và ápTăng
lực lòng
ruột
co thắt
nhu động ruột
và áp lực lòng ruột
Tăng co thắt nhu động ruột và
ứng áp
ruột
viêm:
lực lòng
ruột

Đáp
prostaglandins,
polypeptide vận mạch
ruột, các chất trung gian

Sung huyết và phù nề thành
ruột

Các thay đổi trong thành

ruột: tăng tiết H2O, Na+,
Cl- trong lòng ruột

- Đau bụng liên tục
- Buồn nơn và nơn
- Nơn ói mùi phân: nhiễm vi khuẩn do ứ động trong lòng ruột (xuất hiện
mùi phân)
- Hạn chế máu trở lại tĩnh mạch chủ dưới
- Mất nước và điện giải
- Suy giảm tổng trạng, huyết động và chuyển hóa
1 Sinh
bệnh học trong tắc ruột
- Vịm hồnh nâng cao: hạn chếHình
thơng
khí

Hình 1.1. Sinh bệnh học trong tắc ruột
“Nguồn: Baines M, 1985” [10]

.


.

11

1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG [1], [3], [4], [8], [33], [57], [60], [62], [69]
Triệu chứng cơ năng
Thường khởi đầu là những đợt bán tắc với các triệu chứng: đau bụng,
trướng bụng, buồn nôn và nôn, mà tự ngưng lại.

Trong trường hợp tắc ruột hoàn toàn, xuất hiện các triệu chứng buồn
nôn, nôn, đau bụng, cảm giác căng tức (do trướng) và bí trung đại tiện.
Đau bụng: ln có sớm và cũng là lý do nhập viện của bệnh nhân. Cơn
đau bụng do nhu động mạnh, co thắt ruột, tăng áp lực trong lịng ruột, chất
chứa đựng trong lịng ruột khơng lưu thông được. Trướng ruột và u xâm lấn
các cấu trúc bụng tạo ra đau liên tục. Mỗi cơn đau kéo dài từ một đến vài
phút, cách nhau khoảng 10 – 15 phút. Mức độ đau thường rất dữ dội, bệnh
nhân thường nằm khơng n, lăn lộn, vật vã.
Nơn ói: là triệu chứng thường gặp, mức độ nôn tùy thuộc vào thời gian
và vị trí tắc. Những đợt nơn đầu tiên do phản xạ hơn là do ứ đọng. Trong tắc
ruột cao, buồn nôn dữ dội và sớm, nôn mửa rất nhiều và nôn ra nước vàng,
dịch nhầy hoặc mật và có mùi nhẹ. Trong tắc ruột thấp, nơn thường xảy ra
muộn, dịch sẫm màu và có mùi mạnh. Nếu bệnh nhân đến trễ, dịch ứ đọng
trong lòng ruột lâu tạo thuận lợi cho vi trùng phát triển và gây nhiễm khuẩn
và nơn có mùi thối như phân.
Bí trung đại tiện: là triệu chứng rất quan trọng, do hơi và dịch ruột
không vượt qua được chỗ tắc để xuống đại tràng. Cần lưu ý ở giai đoạn đầu
của tắc ruột thường có tăng nhu động phía dưới chỗ tắc và do cịn ít phân bên
trong đại tràng nên bệnh nhân vẫn đi tiêu được.

.


.

12

Triệu chứng thực thể
Trướng bụng: do ứ đọng trong lòng ruột và do dịch tiết vào khoang
phúc mạc. Trong tắc ruột cao, bụng thường trướng ít và chủ yếu ở nửa bụng

trên; trong tắc ruột thấp, bụng trướng nhiều và đều hơn.
Quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò: thường thấy ở bệnh nhân có thành bụng
mỏng. Quai ruột nổi do tình trạng ứ dịch và hơi trong lịng ruột cịn dấu hiệu
rắn bị là hình ảnh tăng nhu động ruột thấy được trên thành bụng.
Nghe bụng: có thể nghe được tiếng réo ruột do dịch và hơi vượt qua
chỗ tắc.
Triệu chứng tồn thân
Mất nước: do nơn và dịch ứ đọng trong lịng ruột. Ở giai đoạn trễ, dịch
thốt ra ngồi thành ruột vào khoang phúc mạc và vào lòng ruột cũng góp
phần làm trầm trọng thêm tình trạng mất nước.
Sốt: giai đoạn đầu có sốt nhẹ do thiếu nước nhưng sau đó sốt tăng dần
trong bệnh cảnh nhiễm trùng. Nếu sốt cao và liên tục có khả năng ruột đã hoại
tử hoặc viêm phúc mạc.
Sốc: do mất nước và nhiễm trùng nhiễm độc, diễn tiến đến tử vong
nhanh nếu không điều trị kịp thời.
Ngoài ra, do ung thư ở giai đoạn tiến xa, bệnh nhân có thể bị thiếu máu,
giảm albumine máu, thay đổi các men gan, suy thận trước thận, suy mòn,
báng bụng, sờ thấy khối u bụng, và suy giảm nhận thức [59].

.


.

13

1.5. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
X quang bụng đứng không sửa soạn [1], [5]
Hình ảnh X quang bình thường
Dạ dày: trên phim bụng đứng, dạ dày được thấy bằng phần hơi ở đáy vị

với mực nước-hơi lớn.
Ruột non: bình thường ngồi tá tràng có ít hơi, phần cịn lại của ruột
non khơng thấy hơi hoặc rất ít. Khẩu kính ruột non không quá 2,5cm và
khoảng cách giữa các quai ruột trướng khơng q 4mm. Bình thường, trên X
quang van đại tràng có thể nhìn thấy nhưng van niêm mạc ruột non thì khơng
thấy. Trong trường hợp tắc ruột, do van niêm mạc bị phù nề và tăng độ tương
phản nhờ hơi nhiều trong lòng ruột nên sẽ thấy van niêm mạc ruột non. Van
hỗng tràng thường dày hơn hồi tràng.
Đại tràng: đại tràng có hình ảnh lốm đốm của hơi và phân.
Các dấu hiệu chẩn đoán tắc ruột trên X quang bụng đứng không
sửa soạn
Chụp X quang bụng đứng không sửa soạn được lựa chọn cho việc phát
hiện các trường hợp nghi tắc ruột và cũng được sử dụng để đánh giá diễn tiến
của bệnh nhân sau khi điều trị. X quang bụng đứng khơng sửa soạn có thể
chẩn đốn tắc ruột trong 53,7% trường hợp, chẩn đoán được vị trí tắc trong
68% trường hợp.
Giãn và trướng các quai ruột trên chỗ tắc: xảy ra khoảng 3-8 giờ sau
tắc, khẩu kính lịng ruột tăng lên: ruột non > 2,5cm, đại tràng > 5cm, manh
tràng > 6cm.

.


.

14

Mực nước-hơi: hình ảnh mực nước-hơi trên chỗ tắc xảy ra khoảng 1224 giờ sau tắc, trường hợp tắc cao có thể khơng có mực nước-hơi, có chênh
hoặc khơng chênh trên cùng một quai ruột.
Dấu hiệu chuỗi hạt: do các bóng hơi nhỏ nằm giữa các nếp van của ruột

đầy dịch.
Giảm hoặc mất hơi ở khung đại tràng: cần lưu ý là trong giai đoạn đầu
vẫn cịn thấy ít hơi trong đại tràng do phần hơi còn lại chưa được tống ra
ngoài.
Quai ruột cố định trên nhiều phim: đây là hình ảnh quai ruột bị thắt
chứa đầy dịch và hơi không thay đổi trên nhiều phim ở các thời điểm khác
nhau.
Dấu hiệu quai ruột trướng hơi hình vịng: đây là hình ảnh quai ruột bị
thắt ở hai đầu, trướng lên thành hình vịng cung.
Dấu hiệu giả u: là dấu hiệu của quai ruột trướng hơi hình vịng nhưng
thay vì quai ruột trướng hơi mà quai ruột này chứa đầy dịch. Trên phim X
quang biểu hiện bằng một đám mờ có bờ rõ và viền xung quanh là một lớp
hơi mỏng.
Dấu hiệu mất các nếp van ruột: đặc trưng cho tổn thương mạch máu
nuôi đến đoạn ruột tương ứng. Ở quai ruột bị thắt do thiếu máu nuôi nên các
nếp van ruột bị hoại tử tróc ra nên trên X quang ta khơng cịn thấy các nếp
van ruột.
Ngồi ra, X quang bụng có sử dụng chất tương phản giúp chẩn đốn
với độ chính xác cao, cho biết vị trí và mức độ tắc ruột. Ngồi ra, cịn giúp
phân biệt với những trường hợp giả tắc (rối loạn nhu động do thuốc an thần,

.


.

15

giả tắc ruột). Chất tương phản Barium cho hình ảnh rõ, nhưng khơng được
hấp thụ và có ảnh hưởng đến các xét nghiệm khác hoặc nội soi. Trong nhiều

trường hợp, bệnh nhân buồn nơn và ói mửa, do đó có thể không uống được
chất tương phản hoặc tăng nguy cơ viêm phổi hít.

Nhiều mực nước- hơi
Dấu hiệu chuỗi hạt

Hình 1.2. Các dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng đứng khơng sửa soạn
“Nguồn: Lappas, 2001” [42]
Chụp cắt lớp điện tốn
Chụp cắt lớp điện tốn giúp chẩn đốn với độ chính xác cao, xác định
mức độ lan rộng của u, mức độ tắc nghẽn. Độ nhạy của chụp cắt lớp điện toán
trong việc xác định mức độ tắc nghẽn là 93%, với độ đặc hiệu 100% và giá trị
tiên đoán 83% -94%, cao hơn so với siêu âm bụng và x quang bụng đơn thuần
[64], [69]. Độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ung thư
di căn phúc mạc thấp, giá trị tiên đoán nhỏ hơn 20% nếu các tổn thương phúc
mạc nhỏ hơn 0,5 cm hoặc nếu chúng nằm trong khung chậu, mạc treo, ruột
non [17], [37].
Các dấu hiệu tắc ruột thường được ghi nhận trên chụp cắt lớp điện toán:

.


.

16

- Giãn các quai ruột trên chỗ tắc, xẹp quai ruột dưới chỗ tắc, mực nướchơi.
- Có điểm chuyển tiếp giữa quai ruột giãn và quai ruột xẹp.
- Thành ruột dày > 3mm (không đặc hiệu).
- Phù nề hoặc xuất huyết dưới niêm.

- Phù nề mạc treo ruột.
- Dịch xung quanh vị trí ruột tắc.
Quai
ruột
giãn

Quai ruột giãn (>2,5cm), mực
nước-hơi.

Quai
ruột
xẹp

Điểm chuyển tiếp giữa quai ruột giãn và
quai ruột xẹp.
Hình 1.3. Các dấu hiệu tắc ruột trên chụp cắt lớp điện toán
“Nguồn: Jacquest, 1993” [37]
Cộng hưởng từ
Độ nhạy cộng hưởng từ trong chẩn đoán mức độ lan rộng của u và mức
độ tắc nghẽn là 93% -95%, với độ đặc hiệu 63% -100% và giá trị tiên đoán
81% -96%. Một nghiên cứu về các khả năng chẩn đoán của cộng hưởng từ so
với chụp cắt lớp điện toán trong tắc ruột, cho thấy sự vượt trội đáng kể của
cộng hưởng từ về độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị tiên đoán [13].

.