Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư được nuôi ăn sớm đường miệng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC THÁI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA
PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY DO UNG THƢ
ĐƢỢC NUÔI ĂN SỚM ĐƢỜNG MIỆNG

Chuyên ngành : NGOẠI KHOA
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS LÂM VIỆT TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất cứ cơng
trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

NGUYỄN QUỐC THÁI

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH -VIỆT
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1........................................................................................................... 4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................... 4
1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu - sinh lý của dạ dày ................................................. 4
1.2. Ung thƣ dạ dày ....................................................................................... 11
1.3. Sinh lý về sự lành vết thƣơng ................................................................. 18
1.4. Dinh dƣỡng lâm sàng ............................................................................. 19
1.5. Cách đánh giá dinh dƣỡng ...................................................................... 22
1.6. Khuyến cáo về vấn đề giải áp bằng thông mũi dạ dày/ thông mũi hỗng
của Hội ERAS (Enhanced Recovery After Surgery Society). ........................ 25
1.7. Khuyến cáo về vấn đề dinh dƣỡng sớm sau mổ và chế phẩm dinh dƣỡng
nhân tạo của Hội ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery Society). ......... 25
1.8. Sơ lƣợc kết quả các nghiên cứu về ni ăn sớm đƣờng tiêu hóa sau mổ
................................................................................................................26
CHƢƠNG 2......................................................................................................... 29

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 29
2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .............................................................. 32
2.4. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................ 37

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .............................................................. 38
CHƢƠNG 3......................................................................................................... 40
KẾT QUẢ ........................................................................................................... 40
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................... 40
3.2

Kết quả điều trị hậu phẫu ....................................................................... 51

3.3

Hiệu quả của nuôi ăn đƣờng miệng sau phẫu thuật............................... 53

3.4 Liên quan giữa thời gian cho ăn qua đƣờng miệng và thời gian trung tiện
ở nhóm ni ăn sớm ........................................................................................ 61
BÀN LUẬN ........................................................................................................ 64
4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu ...................................................................... 64
4.2 Kết quả điều trị hậu phẫu .......................................................................... 70
4.3 Sự thay đổi các chỉ số dinh dƣỡng trƣớc và sau phẫu thuật ..................... 75
4.4 Năng lƣợng đƣợc cung cấp so với nhu cầu ............................................... 80
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 81

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 82
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Xác định cân nặng lý tƣởng và nhu cầu dinh dƣỡng
Phụ lục 4: Thành phần chế độ ăn PT01, PT02, PT03, PT04
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH -VIỆT

Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AJCC

American Joint Committee on

Ủy ban liên hiệp chống ung

Cancer

thƣ Hoa Kỳ

American Society of

Hội gây mê Hoa Kỳ

ASA

Anesthesiologists
BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CI

Confidence Interval

Độ tin cậy

ERAS

Enhanced Recovery After

Chƣơng trình hồi phục nhanh sau

Surgery

phẫu thuật

ESPEN The European Society for
Clinical Nutrition and

Hội dinh dƣỡng lâm sàng
và chuyển hóa Châu Âu

Metabolism
GRP

Gastrin -releasing peptide

Peptid phóng thích Gastrin

PNI

Prognostic Nutritional Index

Chỉ số đánh giá tiên lƣợng
dinh dƣỡng

SGA

Subjective Global Assessment

Đánh giá dinh dƣỡng theo tổng
thể chủ quan

WHO

World Health Organization

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Tổ chức y tế thế giới


BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Viết tắt

Viết đầy đủ

CS

Cộng sự

ĐM

Động mạch

HPN

Hậu phẫu ngày

PP

Phƣơng pháp

PT

Phẫu thuật

SDD

Suy dinh dƣỡng

TH

Trƣờng hợp

TK

Thần kinh

TM

Tĩnh mạch

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Dạ dày ở tại chỗ ..................................................................................... 4
Hình 1.2 Các động mạch của dạ dày, gan và lách ................................................ 7
Hình 1.3 Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày .................................................... 8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi.............................................. 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính ...................................................................... 41
Biểu đồ 3.3 Phân loại dinh dƣỡng theo SGA ...................................................... 42
Biểu đồ 3.4 Phân loại BMI.................................. Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3. 5 Vị trí u ............................................................................................. 45
Biểu đồ 3.6 Phƣơng pháp mổ .............................................................................. 47
Biểu đồ 3.7 Thời gian mổ theo từng phƣơng pháp ............................................. 49
Biểu đồ 3.8 Năng lƣợng đƣợc cung cấp so với nhu cầu (kcal) ở nhóm 1 .......... 53
Biểu đồ 3.9 Năng lƣợng đƣợc cung cấp so với nhu cầu (kcal) ở nhóm 2 .......... 55
Biểu đồ 3.10 Tƣơng quan giữa thời gian cho ăn với thời gian trung tiện nhóm
ni ăn sớm ......................................................................................................... 61
Biểu đồ 3.11 Tƣơng quan giữa thời gian trung tiện với thời gian mổ ở nhóm
ni ăn sớm ......................................................................................................... 63

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3. 1 Phân bố theo khoảng tuổi .................................................................. 40
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI .............................................................. 43
Bảng 3.3 Các chỉ số sinh hóa máu trƣớc mổ....................................................... 43
Bảng 3.4 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu: 44
Bảng 3.5 Kích thƣớc khối u ................................................................................ 45
Bảng 3.6 Giải phẫu bệnh sau mổ ........................................................................ 46
Bảng 3.7 Phân loại ASA trƣớc mổ ...................................................................... 46
Bảng 3.8 Phƣơng pháp mổ .................................................................................. 47
Bảng 3.9 Phƣơng pháp phục hồi lƣu thông ruột ................................................. 48
Bảng 3.10 Thời gian mổ theo từng phƣơng pháp ............................................... 49
Bảng 3.11 Xếp giai đoạn bệnh sau mổ................................................................ 50

Bảng 3.12 Thời gian rút thông mũi dạ dày, cho ăn, trung tiện và thời gian nằm
viện ...................................................................................................................... 51
Bảng 3.13 Biến chứng sau phẫu thuật................................................................. 51
Bảng 3.14 Triệu chứng tiêu hóa sau phẫu thuật.................................................. 52
Bảng 3.15 Năng lƣợng đƣợc cung cấp qua đƣờng miệng so với nhu cầu ở nhóm
1 ........................................................................................................................... 54
Bảng 3.16 Năng lƣợng đƣợc cung cấp qua đƣờng miệng so với nhu cầu ở nhóm
2 ........................................................................................................................... 56
Bảng 3.17 Sự thay đổi cân nặng.......................................................................... 57
Bảng 3.18 Sự thay đổi Hemoglobin .................................................................... 58
Bảng 3.19 Sự thay đổi lympho bào trong máu ................................................... 58
Bảng 3.20 Sự thay đổi protid máu ...................................................................... 59
Bảng 3.21 Sự thay đổi albumin máu ................................................................... 59
Bảng 3.22 Sự thay đổi prealbumin máu .............................................................. 60
Bảng 3.23 Sự thay đổi PNI ................................................................................. 60
Bảng 3.24 Hệ số liên quan giữa thời gian trung tiện với thời gian cho ăn nhóm 1
............................................................................................................................. 62
Bảng 3.25 Hệ số liên quan giữa thời gian trung tiện với thời gian mổ nhóm ni
ăn sớm ................................................................................................................. 62
Bảng 4.1 So sánh thời gian mổ trung bình với các tác giả ….………………69

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ dạ dày là một bệnh phổ biến ở nƣớc ta, điều trị ung thƣ dạ dày là
điều trị đa mơ thức trong đó phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu [15]. Để bệnh nhân

vƣợt qua đƣợc cuộc mổ thành cơng cần có sự góp phần của nhiều yếu tố nhƣ
chăm sóc trƣớc mổ, phƣơng pháp mổ, kỹ thuật mổ và chƣơng trình chăm sóc hậu
phẫu hợp lý và khoa học.
Tƣơng tự nhƣ các phẫu thuật đƣờng tiêu hóa có miệng nối khác, sau phẫu
thuật bệnh nhân thƣờng phải nhịn ăn, mang thông mũi dạ dày và đƣợc ni ăn
hồn tồn đƣờng tĩnh mạch. Sau đó bệnh nhân đƣợc cho ăn đƣờng miệng theo
chế độ từ lỏng đến đặc khi có trung tiện. Mục đích của việc làm này là tránh biến
chứng sau mổ nhƣ buồn nôn, nôn, và bảo vệ miệng nối, cho miệng nối thời gian
để lành chắc trƣớc khi bị thức ăn gây sang chấn. Đây là cách dinh dƣỡng truyền
thống và vẫn còn đƣợc áp dụng phổ biến trong nƣớc.
Tuy nhiên ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy quan điểm trên là
khơng hợp lý.
Năm 1989 Catchpole đã có nghiên cứu về cơ trơn đƣờng tiêu hóa cho thấy
mất nhu động đƣờng tiêu hóa thƣờng ảnh hƣởng chủ yếu lên dạ dày, đại tràng,
cịn ruột non thì đã vận động trở lại 4-8 giờ sau mổ mở [30]. Theo hƣớng dẫn
điều trị của Hội Dinh dƣỡng Lâm sàng và Chuyển hóa Châu Âu (ESPEN
guidelines) 2009 thì nhu động ruột đã phục hồi sau mổ 6-8 giờ [27].
Nghiên cứu trên động vật cho thấy nhịn ăn làm giảm nồng độ collagen tại
miệng nối, ảnh hƣởng đến khả năng lành vết thƣơng, trong khi cho ăn đƣờng
miệng làm đảo ngƣợc sự teo niêm mạc là hậu quả của nhịn ăn, làm tăng khả
năng tích tụ collagen và tăng sức bền miệng nối. Thử nghiệm trên ngƣời và động
vật cho thấy dinh dƣỡng đƣờng miệng làm tăng khả năng lành vết thƣơng [64].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


2

Năm 1995 Kemen M. và cộng sự kết luận nuôi ăn sớm đƣờng tiêu hóa với

chế phẩm bổ sung arginin, omega 3 và ribonucleic acid giúp cải thiện miễn dịch
và giúp bệnh nhân vƣợt qua sự ức chế miễn dịch do sang chấn phẫu thuật nhanh
hơn [56].
Năm 2001 Braga M. và cộng sự nghiên cứu trên 257 bệnh nhân mổ ung thƣ
đƣờng tiêu hóa và kết luận ni ăn sớm đƣờng miệng làm tăng ôxy đến ruột và
giảm thời gian nằm viện [26].
Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên thế giới cho thấy việc bắt
đầu nuôi ăn bằng đƣờng miệng sớm trong vòng 24 giờ sau mổ đƣờng tiêu hóa,
khơng cần lƣu thơng mũi dạ dày để giải áp vẫn khơng làm tăng biến chứng
nhiễm trùng, xì rị miệng nối mà thậm chí cịn cải thiện kết quả điều trị với thời
gian trung tiện ngắn hơn, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị [28] [102].
Các nghiên cứu riêng về cho ăn sớm trong phẫu thuật cắt dạ dày cũng cho kết
quả tƣơng tự [33] [51] [53] [57].
Hơn nữa, các kết quả trên còn đƣợc củng cố mạnh mẽ bởi nhiều nhiều bài
tổng quan và phân tích gộp, thậm chí có nghiên cứu cịn cho thấy ni ăn sớm
đƣờng tiêu hóa làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng [64] [65] [69] [79] [88] [97].
Ở Việt Nam, vấn đề nuôi ăn sớm đƣờng miệng sau phẫu thuật tiêu hóa vẫn
cịn chƣa thống nhất và chƣa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Tác giả Lê Văn
Trung nghiên cứu đánh giá kết quả nuôi ăn sớm đƣờng tiêu hóa sau phẫu thuật
cắt dạ dày và kết luận cách làm này khả thi và an toàn [6]. Tuy nhiên do thiết kế
nghiên cứu là tiền cứu mô tả hàng loạt ca nên tính thuyết phục cịn hạn chế.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày ở Việt Nam, nhiều phẫu thuật viên
vẫn còn dè dặt khi tiếp cận các phƣơng thức mới với quan điểm các phƣơng thức
cổ điển là an toàn và đại trà. Nhƣ vậy câu hỏi đặt ra là liệu cho ăn sớm sau phẫu

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


3

thuật cắt dạ dày có thực sự an tồn và khả thi, đem lại cho bệnh nhân nhiều lợi
ích nhƣ giảm thời gian nằm viện và giảm biến chứng hay không?
Để giải đáp vấn đề trên và nhằm định hƣớng cho thực hành lâm sàng tốt
hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật có ni ăn sớm đƣờng miệng trong vòng
24 giờ sau mổ so với phẫu thuật có ni ăn theo kiểu truyền thống sau mổ.
Mục tiêu cụ thể
1. So sánh tỉ lệ biến chứng sớm giữa 2 nhóm sau phẫu thuật cắt dạ dày
2. So sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm.
3. Xác định mối tƣơng quan giữa thời gian cho ăn qua đƣờng miệng và thời
gian trung tiện ở nhóm ni ăn sớm

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sơ lƣợc về giải phẫu - sinh lý của dạ dày

1.1.1. Sơ lƣợc giải phẫu dạ dày [1]

Hình 1.1 Dạ dày ở tại chỗ
Nguồn: Atlas of human anatomy [76]

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


5

1.1.1.1.

Hình thể ngồi

Dạ dày có 2 thành: trƣớc và sau, 2 bờ cong: vị lớn, vị nhỏ; 2 đầu: tâm vị ở
trên, môn vị ở dƣới.
Dạ dày từ trên xuống dƣới: tâm vị, đáy vị, thân vị, môn vị. Phần môn vị gồm:
hang môn vị, ống môn vị, môn vị.
1.1.1.2.

Liên quan của dạ dày

 Thành trƣớc liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dƣới.
 Phần thành ngực, dạ dày liên quan với phổi, màng phổi trái, tim, màng
ngoài tim qua cơ hoành trái.
 Phần thành bụng, dạ dày liên quan với bờ dƣới gan, cung sƣờn trái và mặt
trên kết tràng ngang.
 Thành sau: phần đáy, tâm vị ít di động, phần thân vị là thành trƣớc hậu
cung mạc nối liên quan với đuôi tụy và các mạch máu (MM) rốn lách, thận và
tuyến thƣợng thận. Phần ống mơn vị liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai
tiểu tràng trên.
 Bờ cong vị nhỏ bên trong chứa vòng động mạch (ĐM) bờ cong vị nhỏ và
chuỗi hạch bạch huyết.

 Bờ cong vị lớn: đoạn đáy vị liên quan với lách, đoạn có dây chằng chứa
động mạch vị ngắn, đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn.
1.1.1.3.

Cấu tạo của dạ dày

Dạ dày cấu tạo từ ngoài vào trong bao gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, tấm dƣới
thanh mạc, lớp dƣới niêm mạc, lớp niêm mạc.
1.1.1.4.

Mạch máu của dạ dày

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng chia thành 3 ngành: động mạch vị trái,
động mạch lách, động mạch gan chung.
 Vòng mạch bờ cong vị bé

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


6

Bó mạch vị phải gồm :
+ Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan riêng.
+ Tĩnh mạch vị phải đổ vào tĩnh mạch cửa.
Bó mạch vị trái gồm:
+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng.
+ Tĩnh mạch vị trái đổ về tĩnh mạch cửa.
 Vịng mạch bờ cong vị lớn
Bó mạch vị mạc nối phải gồm:

+ Động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch vị tá.
+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Bó mạch vị mạc nối trái gồm:
+ Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch lách hay nhánh của động
mạch vị ngắn.
+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ về tĩnh mạch lách.
- Động mạch vị ngắn phát sinh từ động mạch lách hay các nhánh của nó.
- Động mạch đáy vị và tâm vị gồm các nhánh thực quản, các động mạch hoành
dƣới, động mạch đáy vị sau.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


7

Hình 1.2 Các động mạch của dạ dày, gan và lách
Nguồn: Atlas of human anatomy [76]

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


8

1.1.1.5.

Bạch huyết của dạ dày

Hình 1.3 Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày

theo hiệp hội UTDD Nhật Bản [84]

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


9

Bảng 1.1 Phân nhóm hạch của dạ dày
Thứ tự Hạch

Thứ tự

Hạch

1

Phải tâm vị

10

Rốn lách

2

Trái tâm vị

11p

ĐM lách đoạn gần

3

Bờ cong nhỏ

11d

ĐM lách đoạn xa

4sa

Vị ngắn

12a

Gan tá tràng trái

4sb

Vị mạc nối trái

12b, p

Gan tá tràng sau

4d

Vị mạc nối phải

13

Sau tụy

5

Trên môn vị

14v

TM mạc treo tràng trên

6

Dƣới môn vị

14a

ĐM mạc treo tràng trên

7

ĐM vị trái

15

ĐM đại tràng giữa

8a

ĐM gan chung trƣớc

16a1

Khe ĐM chủ

8p

ĐM gan chung sau

16 a1,b1

Cạnh ĐM chủ giữa

9

ĐM thân tạng

16b2

Cạnh ĐM chủ dƣới

1.1.2. Sơ lƣợc sinh lý dạ dày ruột [12]
1.1.2.1.

Hoạt động bài tiết

Dạ dày bài tiết khoảng 2 lít dịch vị mỗi ngày. Dịch vị có vai trị tiếp tục sự
phân nhỏ thức ăn đã đƣợc khởi sự bởi các enzym tiêu hóa của nƣớc bọt.
 Sự bài tiết axit clohidrit (HCl)
HCl do tế bào thành ở thân vị bài tiết.

HCl có vai trị tạo mơi trƣờng axít cho hoạt động của pepsin, biến
pepsinogen thành pepsin và diệt khuẩn.
 Sự bài tiết pepsinogen
Khi đƣợc bài tiết pepsinogen chƣa có hoạt tính, chỉ khi tiếp xúc với HCl, thì
nó mới hoạt hóa thành pepsin.

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


10

Pepsin là enzym tiêu hóa protein, hoạt động trong mơi trƣờng axít, và sẽ bị
bất hoạt khi pH > 5.
Acetylcholin, axít dạ dày và secretin đều làm tăng bài tiết pepsinogen.
 Sự bài tiết yếu tố nội tại
Yếu tố nội tại bài tiết cùng lúc với HCl bởi tế bào thành, cần thiết cho sự hấp
thu vitamin B12 ở hỗng tràng.
 Bài tiết gastrin
Gastrin đƣợc bài tiết bởi tế bào G của tuyến môn vị
Gastrin đƣợc bài tiết là do:
- Tác dụng trực tiếp của sản phẩm protein lên tế bào G.
- Phản xạ thần kinh đƣợc dẫn truyền bởi dây thần kinh X và hệ thần kinh
ruột, căng thành dạ dày với chất trung gian thần kinh là GRP.
Gastrin bị ức chế bởi pH thấp (pH < 3), somatostatin.
Gastrin kích thích sự bài tiết HCl của tế bào thành, làm tăng hoạt động cơ
học của thành dạ dày và ruột non và có tác dụng dinh dƣỡng đối với niêm mạc bài
tiết axit.
 Sự bài tiết chất nhầy
Chất nhầy đƣợc bài biết bởi tế bào tiết nhầy ở môn vị, cổ tuyến axít và các tế

bào ở bề mặt niêm mạc. Chất nhầy có tính chất qnh và kiềm → kết dính vào
thức ăn tạo lớp phủ lên niêm mạc → bảo vệ niêm mạc ngăn sự tấn công của các
enzym tiêu hóa protein và axít, trung hịa axít.
1.1.2.2.

Hoạt động tiêu hóa và hấp thu

 Sự tiêu hóa ở dạ dày
Cacbohydrat: Tiếp tục tiêu hóa bởi enzym amylaz nƣớc bọt ở dạ dày trong
khoảng một giờ → 30 - 40% tinh bột đƣợc thủy phân thành maltoz.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


11

Protein: 10 – 20% protein đƣợc tiêu hóa trong dạ dày nhờ pepsin. Pepsin có
thể tiêu hóa collagen có trong thịt.
Sự tiêu hóa mỡ khơng đáng kể vì lipaz dạ dày chỉ tác dụng lên các triglycerit
chứa axít béo chuỗi ngắn.
 Sự hấp thu ở dạ dày
Rất ít dinh dƣỡng đƣợc hấp thu tại dạ dày. Những chất đƣợc hấp thu nhiều là
những chất hòa tan trong lipid. Ethanol đƣợc hấp thu nhanh chóng. Salicylate
(Aspirin) khơng bi ion hóa ở pH dạ dày, chỉ sau khi vào tế bào niêm mạc nó mới
bị ion hóa nên gây tổn thƣơng cho tế bào.
1.2.

Ung thƣ dạ dày

1.2.1. Chẩn đoán ung thƣ dạ dày
Trƣờng hợp điển hình, bệnh thƣờng xảy ra ở bệnh nhân nam, trên 40 tuổi,
trong khoảng 1-2 năm trở lại đây xuất hiện các triệu chứng nhƣ: đầy bụng khó
tiêu, chán ăn, đau bụng trên rốn, sụt cân, thỉnh thoảng tiêu phân đen, mệt mỏi.
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nhƣ: gầy, da xanh, niêm nhạt, ấn đau nhẹ trên
rốn, đôi khi sờ đƣợc mảng chắc hay khối u vùng này.
Cần phải có chụp dạ dày hoặc nội soi dạ dày kèm sinh thiết để xác định
chẩn đoán.
Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Đơi khi chỉ chẩn đốn đƣợc ung thƣ dạ dày khi có biến chứng nhƣ hẹp mơn
vị hay tâm vị, thủng dạ dày, chảy máu tiêu hóa.
Ở giai đoạn muộn bệnh nhân có tổng trạng suy sụp rõ rệt, khối u bụng cứng
không di động, triệu chứng di căn trong xoang bụng hoặc di căn xa.
1.2.2. Phân giai đoạn ung thƣ dạ dày
Phân loại ung thƣ dạ dày theo TNM lần 7 năm 2009 [16]
 T: U nguyên phát

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


12

Tx: U nguyên phát không thể xác định đƣợc.
T0: Không thấy u nguyên phát.
Tis: Carcinoma tại chỗ: u trong lớp biểu mô chƣa xâm lấn lớp cận niêm, loạn sản
mức độ nặng.
T1: U xâm lấn lớp cận niêm, lớp cơ hay lớp dƣới niêm mạc.
T1a: U xâm lấn lớp cận niêm hoặc lớp cơ niêm.
T1b: U xâm lấn lớp dƣới niêm mạc.

T2: U xâm lấn đến lớp cơ.
T3: U xâm lấn dƣới thanh mạc.
T4: U xâm lấn xuyên thanh mạc hoặc xâm lấn vào tổ chức lân cận.
T4a: U xâm lấn xuyên thanh mạc.
T4b: U xâm lấn vào cấu trúc lân cận.
 N (Hạch vùng)
Nx: Hạch vùng không thể đánh giá đƣợc.
N0: Khơng có di căn hạch vùng.
N1: Di căn 1- 2 hạch vùng.
N2: Di căn 3-6 hạch vùng.
N3: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên.
- N3a: Di căn 7-15 hạch vùng.
- N3b: Di căn từ 16 hạch trở lên.
 M: Di căn xa.
Mx: Không xác định đƣợc di căn xa.
M0: Khơng có di căn.
M1: Có di căn (Gan, phổi, buồng trứng, hạch thƣợng đòn).
 Xếp giai đoạn UTDD
Giai đoạn 0: TisN0M0.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


13

Giai đoạn Ia: T1N0M0.
Giai đoạn Ib: T1N1M0, T2N0M0.
Giai đoạn IIa: T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0.
Giai đoạn IIb: T4aN0M0, T3N1M0, T2N2M0, T1N3M0.

Giai đoạn IIIa: T4aN1M0, T3N2M0, T2N3M0.
Giai đoạn IIIb: T4bN0M0, T4bN1M0, T4aN2M0, T3N3M0.
Giai đoạn IIIc: T4aN3M0, T4bN2M0, T4bN3M0.
Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1.
1.2.3. Điều trị ung thƣ dạ dày
Điều trị triệt căn là phẫu thuật cắt bán phần dƣới dạ dày hoặc toàn bộ dạ dày
kèm mạc nối lớn và nạo hạch. Ngày nay cắt bán phần trên dạ dày rất hiếm khi
đƣợc sử dụng.
Nếu khơng cịn chỉ định phẫu thuật triệt căn (di căn không thể cắt đƣợc, u
xâm lấn không di động, thể trạng bệnh nhân quá kém…) thì có thể phẫu thuật
tạm bợ nhƣ nối vị tràng, mở hỗng tràng ni ăn.
Hóa trị là điều trị hỗ trợ.
1.2.3.1.

Cắt bán phần dƣới dạ dày [15]

Cắt bán phần dƣới dạ dày đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân ung thƣ dạ
dày ở vùng hang môn vị. Ung thƣ hang vị là vị trí thƣờng gặp nhất trong ung thƣ
dạ dày. Tùy theo vị trí ung thƣ: bờ cong nhỏ, ở vùng hang - mơn vị (tiền mơn vị)
kích thƣớc u và giai đoạn u từ T2- T4a… mà có thể cắt bỏ 2/3, 3/4 hoặc 4/5 dạ dày.
Giới hạn dƣới là cắt xuống hành tá tràng. Đƣờng cắt bỏ dƣới mơn vị, khoảng
từ 1- 1,5 cm vì mơ ung thƣ không lan xuống hành tá tràng.
Giới hạn trên nguyên tắc phải cắt trên khối u ≥ 5 cm (có thể áp dụng tùy theo
mức độ xâm lấn của u (T) theo hiệp hội ung thƣ dạ dày Nhật Bản.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


14

Ở bờ cong nhỏ, đƣờng cắt từ động mạch vành vị hay động mạch vị trái. Cắt
dƣới chỗ động mạch vành vị chia nhánh thực quản sau và nhánh tâm - phình vị
trƣớc.
Ở bờ cong lớn là nơi gặp nhau giữa động mạch vị mạc nối trái và động mạch
vị mạc nối phải. Khi cắt 3/4 hoặc 4/5 có thể lấy thêm một vài nhánh của động
mạch vị ngắn.
Cắt bỏ mạc nối lớn: mạc nối lớn đƣợc lấy bỏ cùng với mạc chằng vị - đại
tràng. Trong mạc chằng vị - đại tràng có động mạch vị mạc nối phải và động
mạch vị mạc nối trái. Dọc theo mạch máu này có các nhóm hạch số 4, hạch số 6,
trong ung thƣ hang vị các hạch này bị di căn rất sớm.
Đƣờng cắt là một đƣờng thẳng nằm chếch từ trên xuống dƣới và từ phải qua
trái nối giữa 2 điểm, một ở bờ cong nhỏ và một ở bờ cong lớn dạ dày .
Cắt bỏ phúc mạc tạng của mặt trƣớc tụy và một lá phúc mạc tạng của mạc
treo đại tràng ngang đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp u T3 và T4a khi u xâm lấn
thanh mạc và mặt sau dạ dày với mục đích lấy đi ung thƣ về mặt vi thể.
 Nạo hạch
D0: nạo hạch dƣới mức D1.
D1: nạo các nhóm hạch 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7.
D1+: nạo các nhóm hạch D1 và các nhóm hạch 8a, 9.
D2: các nhóm hạch D1 và các nhóm hạch 8a, 9, 11p, 12a.
 Tái lập lƣu thơng ruột:
Nối theo Hofmeister - Finsterer là khâu đóng bớt miệng cắt khoảng 1/3 từ bờ
cong nhỏ về phía bờ cong lớn dạ dày. Khâu đóng bớt miệng cắt dạ dày có thể hạn
chế đƣợc hội chứng dumping. Sau khi nối dạ dày với hỗng tràng, quai đến sẽ đƣợc
khâu treo từ 2-3 mũi với mỏm cắt dạ dày tạo nên van không cho thức ăn đi vào
quai đến.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

15

Nối theo kiểu Roux-En-Y: Cắt đoạn ruột non cách góc Treizt khoảng 40 cm,
đƣa đầu dƣới lên nối với phần dạ dày còn lại, đầu trên nối với hỗng tràng, cách
miệng nối vị tràng khoảng 40 cm .
1.2.3.2.

Cắt toàn bộ dạ dày [15]

Cắt dạ dày tồn bộ có thể đƣợc chỉ định cho ung thƣ hang vị xâm lấn tụy, có
thể cắt lách và tụy kèm theo, ung thƣ ở thân vị hoặc ung thƣ ở bờ cong lớn và có
di căn nhóm hạch 4sb, ung thƣ tâm vị, ung thƣ có kích thƣớc lớn hoặc trong
trƣờng hợp ung thƣ thâm nhiễm cứng chiếm gần hết dạ dày.
Cắt dạ dày tồn bộ là lấy đi tồn bộ dạ dày có hoặc không kèm theo cắt lách.
Giới hạn trên là cắt thực quản nhƣng không nhất thiết là cắt trên khối u 5 cm tùy
theo mức độ xâm lấn của u. Theo hiệp hội ung thƣ Nhật Bản đƣờng cắt trên và
dƣới cần đƣợc xét nghiệm mô học chứng minh không còn tế bào ung thƣ. Đƣờng
cắt dƣới ở hành tá tràng, dƣới môn vị 1-1,5 cm .
 Nạo hạch:
D0: Nạo hạch dƣới mức D1.
D1: Nạo các nhóm hạch 1 đến 7.
D1+ : Nạo các nhóm hạch D1 và các nhóm hạch 8a, 9, 11p.
D2: Các nhóm hạch D1 và các nhóm hạch 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a.
Tái lập lƣu thơng ruột: sau khi cắt tồn bộ dạ dày, các phƣơng pháp nối
thƣờng đƣợc sử dụng rộng rãi nhƣ: nối thực quản với hỗng tràng đặt theo chữ
Omega, hoặc chữ Y theo phƣơng pháp Roux-En-Y. Nối theo Omega bao giờ cũng
phải nối tắt hỗng tràng để cho lƣu thông tiêu hóa đƣợc thuận lợi.
1.2.3.3.

Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi

Phẫu thuật cắt dạ dày qua nội soi ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi trên thế
giới.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


16

Ở Việt Nam nhiều trung tâm cũng triển khai kỹ thuật cắt dạ dày qua nội soi
trong đó có thể kể đến nhƣ Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.
Hồ Chí Minh, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Triều An, Bệnh viện 108, Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội…
1.2.3.4.

Tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt dạ dày [17]

a. Tai biến trong mổ
 Chảy máu có thể do tổn thƣơng lách hoặc tổn thƣơng mạch máu trong q
trình bóc tách và nạo hạch.


Thƣơng tổn cuống gan gồm: ống mật chủ, động mạch gan và tĩnh mạch

cửa. Tổn thƣơng có thể là rách, thủng các thành phần trên khi nạo hạch, các tổn
thƣơng khác nhƣ cắt đứt và cột ống mật chủ rất ít gặp trong ung thƣ dạ dày. Theo
tác giả Trần Thiện Trung biến chứng tổn thƣơng cuống gan chiếm 1,2%. Trong

trƣờng hợp u xâm lấn cuống gan, phẫu thuật viên nên phẫu thuật tạm nhƣ nối vị
tràng, mở thông dạ dày, mở hỗng tràng nuôi ăn.
b. Biến chứng sớm


Chảy máu ở niệng nối dạ dày: biểu hiện sau mổ, bệnh nhân có máu đỏ tƣơi

chảy ra từ ống thông mũi dạ dày, mạch nhanh, huyết áp tụt, các chỉ số về máu
giảm. Trƣờng hợp nặng phải mổ lại cầm máu cho bệnh nhân. Trƣờng hợp nhẹ
máu chảy không nhiều, sinh hiệu ổn định có thể xử trí bằng rửa dạ dày với nhiều
lít nƣớc ấm, theo dõi sát sinh hiệu của bệnh nhân.


Bục xì miệng nối ít gặp, nếu có là do lỗi kĩ thuật, thƣờng xảy ra ở bờ cong

nhỏ và bờ cong lớn dạ dày. Ở bờ cong nhỏ, do thiếu máu nuôi khi mốc cột thắt
động mạch vành vị ở trên nhƣng đƣờng cắt về phía bờ cong nhỏ quá thấp. Tái lập
lƣu thông ruột theo Hofmeister – Finsterer hoặc Roux-En-Y, vị trí bục xì miệng
nối cịn có thể gặp ở ngay miệng nối đầu tiên, nơi giáp ranh miệng nối với phần
đóng bớt dạ dày. Theo nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc, tỉ lệ rò miệng nối

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


17

chiếm từ 2,1% đến 5,3%. Biểu hiện lâm sàng vào ngày thứ 3 đến thứ 5 sau mổ,
bệnh nhân sốt cao, suy kiệt, bụng chƣớng, đau bụng, đau nhiều ở vùng dƣới sƣờn
trái và có biểu hiện viêm phúc mạc. Cần hồi sức tích cực và mổ cấp cứu khâu lại

chỗ bục xì miệng nối kết hợp với mở thơng dạ dày ra da để giải áp và bảo vệ
đƣờng khâu.


Rò mỏm tá tràng là biến chứng thƣờng gặp ở phẫu thuật cắt dạ dày với nội

soi hỗ trợ. Biến chứng rò mỏm tá tràng phải mổ lại theo Trần Thiện Trung chiếm
3,1%. Nguyên nhân chính là thành tá tràng bị tổn thƣơng bởi dung cụ cầm máu
hoặc dụng cụ siêu âm mà không phát hiện đƣợc. Lực kéo làm căng quá mức dẫn
đến mất kim khâu trong suốt quá trình cắt mỏm tá tràng bằng endo-cutter.


Tắc miệng nối có thể gặp do phù nề miệng nối sau mổ hoặc ngun nhân

quai đi bị dính quặt ngƣợc trƣớc khi đóng bụng do không kiểm tra xếp lại quai
hỗng tràng. Biểu hiện lâm sàng vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 sau mổ, triệu
chứng gần giống bệnh cảnh “tắc ruột sớm”, bệnh nhân nôn ra dịch xanh đen
nhiều. Nếu tắc ở quai đi, bênh nhân nôn ra dịch vàng của mật, bụng dƣới sƣờn bên
trái chƣớng nhiều, tổng trạng suy kiệt do mất nƣớc. X-quang dạ dày giúp chẩn
đoán tắc miệng nối. Nếu tắc do phù nề thì dùng nƣớc ấm, thuốc kháng tiết dạ dày.
Nếu do các nguyên nhân nêu trên thì cần hồi sức tích cực và mổ lại.


Đặt nhầm quai: đƣa quai hỗng tràng lên nối theo chữ phi nhƣ trong nối vị

tràng. Đặt nhầm quai có thể dẫn đến lƣu thông của dạ dày không tốt và có thể gây
đè tắc ở quai đến. Nếu phát hiện trong mổ thì nối quai đến với quai đi theo kiểu
bên – bên. Nếu phát hiện sau mổ phải mổ lại nối quai đến với quai đi nhƣ trên,
hoặc làm lại miệng nối vị tràng.
 Nhiễm trùng vết mổ

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn