khảo sát các tác nhân vi khuẩn trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người bệnh cao tuổi điều trị nội trú

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

HỒ SĨ DŨNG

KHẢO SÁT CÁC TÁC NHÂN VI KHUẨN TRONG
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

HỒ SĨ DŨNG

KHẢO SÁT CÁC TÁC NHÂN VI KHUẨN TRONG

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. BS. NGUYỄN ĐỨC CƠNG

TP. HỒ CHÍ MINH - 2020
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Hồ Sĩ Dũng

.


.

MỤC LỤC
MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Tổng quan bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)

4

1.1.1. Định nghĩa

4

1.1.2. Dịch tễ học của BPTNMT

4

1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và tiến triển của BPTNMT

5

1.1.4. Sinh lý bệnh của BPTNMT ở người cao tuổi (NCT)

7

1.1.5. Chẩn đoán và đánh giá

9

1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

13

1.2.1. Định nghĩa đợt cấp BPTNMT

13

1.2.2. Gánh nặng của đợt cấp BPTNMT trên NCT

14

1.2.3. Kiểu hình (phenotype) của đợt cấp BPTNMT

15

1.2.4. Chẩn đoán và phân độ đợt cấp

16

1.3. Vi khuẩn học trong đợt cấp BPTNMT và sự đề kháng kháng sinh

16

1.3.1. Vi khuẩn học trong đợt cấp BPTNMT

16

1.3.2. Các cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

18

1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tác nhân vi sinh trong đợt cấp
BPTNMT

20

.


.

1.4.1. Nghiên cứu trong nước

20

1.4.2. Nghiên cứu nước ngoài

22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

24
24

2.1.1. Đối tượng

24

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

26

2.2. Phương pháp nghiên cứu

26

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

26

2.2.2. Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu

26

2.2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu

27

2.2.4. Quy trình soi cấy đàm

28

2.2.5. Định nghĩa biến số nghiên cứu

30

2.2.6. Quản lý và xử lý số liệu

34

2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu

35

2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu

35

2.2.9. Tiến trình thực hiện nghiên cứu

36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung

37
37

3.1.1. Tuổi và giới tính

37

3.1.2. Nghề nghiệp

38

3.1.3. Các đặc điểm của BPTNMT

38

3.1.4. Đặc điểm đợt cấp BPTNMT

43

3.2. Đặc điểm các tác nhân vi sinh

44

3.2.1. Tỷ lệ cấy dương tính và các yếu tố liên quan

44

3.2.2. Đặc điểm các tác nhân vi khuẩn ở bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT

46

3.3. Tính đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được
3.3.1. Đa kháng thuốc và các yếu tố liên quan

.

47
47


.

3.3.2. Tính đề kháng kháng sinh của một số tác nhân phân lập được
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

50
57
57

4.1.1. Tuổi và giới tính

57

4.1.2. Nghề nghiệp

58

4.1.3. Các đặc điểm của BPTNMT

58

4.2. Đặc điểm các tác nhân vi sinh

64

4.2.1. Tỷ lệ cấy dương tính và các yếu tố liên quan

64

4.2.2. Đặc điểm các tác nhân vi khuẩn ở bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT

68

4.3. Tính đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được

73

4.3.1. Đa kháng thuốc và các yếu tố liên quan

73

4.3.2. Tính đề kháng kháng sinh của một số tác nhân phân lập được

77

KẾT LUẬN

86

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

88

KIẾN NGHỊ

89

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

NCT

Người cao tuổi

Tiếng Anh
AFB

Acid - fast Bacilli

BA

Blood agar

CAHI

Chocolate agar Haemophilus influenzae

CAT

COPD assessment test

CFU

Colony-forming unit

CoN

Coagulase-negative

CPE

Cabapenemase-producing Enterobacteriaceae

ECDC

European Centre for Disease Prevention and Control

ESBL

Extended-spectrum beta-lactamase

FEV1

Forced expiratory volume in one second

FVC

Forced vital capacity

GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ICD10

10th International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems

ICS

Inhaled corticosteroids

ICU

Intensive care unit

IgA

Immunoglobulin A

.

.

MDR

Multidrug resistance

MIC

Minimum inhibitory concentration

mMRC

modified Medical Research Council

MRSA

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

NALC

N-Acetyl-L-Cystein

PCR

Polymerase Chain Reaction

PDR

Pandrug Resistance

PEF

Peak expiratory flow

XDR

Extensive Drug Resistance

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng giới hạn luồng khơng khí dựa vào FEV1

11

Bảng 1.2. Mức độ khó thở của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh

12

Bảng 1.3. Tần suất các vi khuẩn phân lập được trong đợt cấp BPTNMT

17

Bảng 2.1. Thang điểm Murray – Washington

29

Bảng 3.1. Phân bố nghề nghiệp các đối tượng nghiên cứu

38

Bảng 3.2. Liên quan giữa nhóm tuổi và các triệu chứng hơ hấp

39

Bảng 3.3. Các đặc điểm về tình trạng hút thuốc lá

39

Bảng 3.4. Giới tính và tình trạng hút thuốc lá

40

Bảng 3.5. Khả năng gắng sức theo mMRC

41

Bảng 3.6. Số đợt cấp trong 1 năm qua

41

Bảng 3.7. Số đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm qua

42

Bảng 3.8. Phân độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Bộ Y tế

43

Bảng 3.9. Mức độ nặng đợt cấp và các yếu tố liên quan

43

Bảng 3.10. Liên quan giữa triệu chứng của đợt cấp và kết quả cấy đàm

45

Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ tắc nghẽn và kết quả cấy đàm

45

Bảng 3.12. Liên quan giữa phân nhóm nguy cơ và kết quả cấy đàm

46

Bảng 3.13. Liên quan giữa tiền sử dùng kháng sinh và kết quả cấy đàm

46

Bảng 3.14. Đa đề kháng của các vi khuẩn phân lập được

48

Bảng 3.15. Đa kháng thuốc và các yếu tố liên quan

48

Bảng 4.1. Tuổi trung bình và tỷ lệ giới tính so với các nghiên cứu khác

57

Bảng 4.2. Tình trạng hút thuốc lá so với các nghiên cứu khác

59

Bảng 4.3. Tỷ lệ các nhóm tác nhân vi sinh so với những nghiên cứu khác

68

Bảng 4.4. Tỷ lệ các vi khuẩn so với những nghiên cứu kháng

69

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Diễn tiến của FEV1 theo thời gian

6

Biểu đồ 1.2. Giản đồ thăm dò chức năng hơ hấp của người bình thường và của bệnh
nhân mắc BPTNMT

10
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

37

Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

37

Biểu đồ 3.3. Tần suất các triệu chứng hô hấp trong tiền sử

38

Biểu đồ 3.4. Phân độ tắc nghẽn theo GOLD 2019

40

Biểu đồ 3.5. Phân nhóm nguy cơ theo GOLD 2019

42

Biểu đồ 3.6. Kết quả nuôi cấy đàm của đối tượng nghiên cứu

44

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ các chủng vi sinh vật phân lập được

47

Biểu đồ 3.8. Tính đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii

50

Biểu đồ 3.9. Tính đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

51

Biểu đồ 3.10. Tính đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae

52

Biểu đồ 3.11. Tính đề kháng kháng sinh của Escherichia coli

53

Biểu đồ 3.12. Tính đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

54

Biểu đồ 3.13. Tính đề kháng kháng sinh của CoN Staphylococcus

55

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học và bệnh học BPTNMT

8

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đốn BPTNMT

9

Sơ đồ 1.3. Cơng cụ đánh giá BPTNMT theo ABCD đã hiệu chỉnh

13

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

35

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng
hạn chế luồng dẫn khí hồi phục khơng hồn tồn, liên quan với những phản ứng
viêm bất thường của phổi do các hạt và khí độc hại [108].
BPTNMT hiện tại được xem là một gánh nặng bệnh tật trên tồn cầu vì sự gia
tăng của tần suất bệnh, tiến triển kéo dài của bệnh, chi phí điều trị cao và hậu quả
gây tàn phế [59], [108]. BPTNMT hiện là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
tư trên thế giới nhưng được dự đoán sẽ xếp vị trí thứ ba vào năm 2020 [74]. Năm

2012, có hơn 3 triệu người tử vong do BPTNMT, chiếm 6,0% tổng số trường hợp tử
vong toàn cầu [108]. Gánh nặng của BPTNMT được dự báo sẽ tăng lên trong những
thập kỷ tới do tình trạng gia tăng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ và sự già hóa dân
số [78]. Tần suất BPTNMT gia tăng theo tuổi [59]. Q trình lão hóa gây suy giảm
chức năng phổi nhanh chóng, đặc biệt là sau tuổi 60 [4]. Cùng với sự gia tăng tuổi
thọ đáng kể ở nước ta, BPTNMT thật sự là một gánh nặng lớn cho chăm sóc sức
khỏe người cao tuổi (NCT) hiện nay [89].
Một trong những biến chứng gây tử vong thường gặp nhất của BPTNMT là
đợt cấp của bệnh kèm tình trạng nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị. Các
nghiên cứu thống kê tỷ lệ tử vong của các đợt cấp là từ 4,0 đến 30,0% [90]. Tỷ lệ tử
vong còn cao hơn đáng kể ở NCT và tử vong tăng theo tuổi [86]. Ngồi hậu quả gây
tử vong, đợt cấp BPTNMT cịn gây ra nhiều gánh nặng khác như tăng tỷ lệ nhập
viện cũng như lượt thăm khám bệnh, giảm nhanh FEV1 và làm tăng đáng kể chi phí
cho bệnh [52], [58].
Có khoảng 50,0 – 70,0% các đợt cấp xảy ra do nhiễm trùng đường hơ hấp (bao
gồm vi khuẩn điển hình và khơng điển hình, virus) [36]. Ngồi những tác nhân
nhiễm trùng hô hấp dưới thường gặp, bệnh nhân mắc BPTNMT cịn có nguy cơ cao
nhiễm các chủng vi sinh vật đa kháng thuốc. Tỷ lệ nhiễm trùng do Pseudomonas
aeruginosa là rất phổ biến, lên đến 16,5% [56]. Các tác nhân đa kháng khác như

.


.

2

Acinetobacter baumani, Staphylococcus aureus cũng gặp trên bệnh nhân BPTNMT
[5]. Đặc biệt, NCT càng là đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng
thuốc [47] [113]. Nhiễm vi khuẩn đa kháng làm tăng thất bại trong điều trị đợt cấp,

tăng tỷ lệ phải điều trị hồi sức tích cực cũng như tỷ lệ tử vong, đặc biệt là ở bệnh
nhân có sức đề kháng bị suy giảm như NCT [54], [86]. Đề kháng kháng sinh là một
thách thức đối với người thầy thuốc lâm sàng trong điều trị đợt cấp BPTNMT.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT. Tuy nhiên, ít nghiên
cứu được thực hiện về tình trạng bệnh lý này tại Việt Nam, đặc biệt là nghiên cứu
về vi sinh học và đề kháng kháng sinh ở NCT mắc đợt cấp BPTNMT. Vì vậy,
những nghiên cứu bổ sung về các tác nhân vi khuẩn học và tình hình đề kháng
kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT ở NCT là cần thiết. Đó là lý do chúng tôi thực
hiện đề tài này.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Tìm hiểu đặc điểm tác nhân vi sinh phân lập được trong đàm của bệnh
nhân cao tuổi vào đợt cấp BPTNMT nhập viện và các yếu tố liên quan.
2. Nghiên cứu tính đề kháng kháng sinh của những vi khuẩn phân lập được
của bệnh nhân cao tuổi vào đợt cấp BPTNMT nhập viện và một số yếu tố
liên quan.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể phịng ngừa và điều trị; đặc trưng bởi sự
tắc nghẽn luồng khí dai dẳng, thường tiến triển; có liên quan với tình trạng tăng đáp
ứng viêm mạn tính của đường dẫn khí, nhu mơ phổi với các hạt và khí độc hại
[108].
Giới hạn thơng khí mạn tính là đặc trưng của BPTNMT gây ra bởi hỗn hợp
của bệnh lý đường dẫn khí nhỏ (như viêm phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mơ
phổi (khí phế thũng), mà kiểu hình biểu hiện là khác nhau giữa các bệnh nhân.
Viêm mạn tính gây ra thay đổi cấu trúc, hẹp đường thở và phá hủy nhu mô phổi dẫn
đến mất phế nang liền kề với đường dẫn khí nhỏ và giảm đàn hồi của phổi. Tổn
thương đường dẫn khí nhỏ cũng góp phần làm hạn chế thơng khí và rối loạn chức
năng tiết nhầy, là một đặc điểm của BPTNMT [108].
1.1.2. Dịch tễ học của BPTNMT
1.1.2.1. Tần suất của BPTNMT nói chung và trên NCT
Dữ liệu của hầu hết quốc gia cho thấy <6,0% người trưởng thành mắc
BPTNMT [59]. Tuy nhiên, khoảng 50,0% bệnh nhân mắc BPTNMT chưa được
chẩn đoán [25]. Chẩn đoán nhầm lẫn thường gặp ở NCT do mô tả sai các triệu
chứng hoặc triệu chứng được quy trách cho bệnh lý khác [25].
Tần suất BPTNMT ở người ≥65 tuổi là 14,2%, cao hơn đáng kể ở nhóm người
từ 40 đến 64 tuổi (8,2%) [59]. Một nghiên cứu khác ghi nhận tần suất BPTNMT từ
GOLD giai đoạn 2 trở lên ở người trên 70 tuổi là 19,2%, trong khi nhóm tuổi từ 40
tới 49 thì tần suất này chỉ là 1,9% [43].
Tần suất BPTNMT của Việt Nam vào năm 2003 theo nghiên cứu của Hội Hô
hấp châu Á - Thái Bình Dương là 6,7% [112]. Tuy nhiên nghiên cứu của Nguyễn

.

.

5

Thị Xuyên và cộng sự ghi nhận tần suất này vào năm 2010 chỉ là 4,1% [29]. Hiện
chưa có cơng trình nào nghiên cứu nào về tần suất BPTNMT ở NCT tại Việt Nam.
1.1.2.2. Gánh nặng của BPTNMT trên NCT
BPTNMT và tử vong
BPTNMT hiện là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới
nhưng được dự đoán sẽ xếp vị trí thứ ba vào năm 2020, đồng thời tỷ lệ tử vong sau
3 năm của những người mắc BPTNMT không kèm suy hô hấp và các bệnh nặng
khác là vào khoảng 23,0% [74].
Gánh nặng về kinh tế
BPTNMT liên quan đến gánh nặng đáng kể về kinh tế. Tại Hoa Kỳ, chi phí
trực tiếp hằng năm cho BPTNMT là khoảng 32 tỷ đơ la và chi phí gián tiếp là 20,4
tỷ đô la [58]. Cứ 5 bệnh nhân ≥75 tuổi nhập viện thì sẽ có 1 trường hợp nhập viện vì
BPTNMT [76]. Chi phí y tế cho NCT mắc BPTNMT cao gấp 2,5 lần so với NCT
không mắc BPTNMT [80].
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và tiến triển của BPTNMT
1.1.3.1. Tuổi và giới
Tuổi thường được liệt kê như là một yếu tố nguy cơ của BPTNMT. Tuy nhiên
khơng rõ sự lão hóa gây nên BPTNMT hay tuổi tác phản ánh tổng thời gian phơi
nhiễm trong suốt cuộc đời [81]. Lão hóa đường thở và nhu mô là biến đổi tương tự
những thay đổi cấu trúc liên quan với BPTNMT [81]. Các thay đổi sinh lý do lão
hóa hệ hơ hấp bao gồm lồng ngực kém giãn nở, phổi giảm đàn hồi, hạn chế trao đổi
khí [26]. FEV1 giảm sinh lý trung bình 0,3 lít mỗi 10 năm sau 60 tuổi [4]. Những
thay đổi sinh lý này góp phần gây nên tình trạng giới hạn luồng khí thở.
Dữ liệu gần đây ở các nước phát triển ghi nhận tần suất BPTNMT là tương
đồng giữa nam và nữ, phản ánh sự thay đổi mơ hình hút thuốc lá [68]. Vài nghiên

cứu gợi ý rằng phụ nữ nhạy cảm với tác động của khói thuốc lá hơn là nam giới,
dẫn đến bệnh lý nặng hơn với cùng một lượng thuốc lá tiêu thụ [68].

.


.

6

1.1.3.2. Sự tăng trưởng và phát triển của phổi
Một nghiên cứu phân tích gộp lớn khẳng định mối quan hệ chặt chẽ giữa cân
nặng lúc sinh FEV1 ở người trưởng thành [70]. Thuật ngữ “những yếu tố bất lợi ở
trẻ nhỏ” trong năm tháng đầu đời có vai trị quan trọng tương tự hút thuốc lá trong
dự đoán chức năng phổi khi trưởng thành [70].
Giá trị tối đa dự đoán
của FEV1 theo %

Khơng
BPTNMT
BPTNMT

Giới hạn tuổi quan sát
- TR1: Bình thường
- TR2: Thể tích phổi nhỏ nhưng khơng có BPTNMT
- TR3: FEV1 khởi đầu bình thường sau đó giảm
nhanh đến BPTNMT
- TR4: Thể tích phổi nhỏ dẫn đến BPTNMT

Biểu đồ 1.1. Diễn tiến của FEV1 theo thời gian

(Nguồn: Singh D., 2019 [108])
1.1.3.3. Phơi nhiễm các phân tử độc hại
Hút thuốc lá được xem như là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của BPTNMT.
Người hút thuốc lá có tỷ lệ các triệu chứng hô hấp và bất thường chức năng phổi
cao hơn, giảm FEV1 hằng năm nhiều hơn và tỷ lệ tử vong do BPTNMT cao hơn
người không hút thuốc [67].

.


.

7

Gỗ, phân động vật, rơm rạ và than thường được đốt trong các lò lộ thiên hoặc
lò đốt kém chất lượng có thể dẫn đến ơ nhiễm khơng khí ở mức độ rất cao. Khoảng
3 tỷ người trên thế giới hiện đang dùng chất đốt sinh học và than như là năng lượng
chính để nấu ăn, sưởi ấm và các nhu cầu khác của gia đình, do đó dân số nguy cơ
trên toàn thế giới là rất lớn [34].
1.1.3.4. Viêm phế quản mạn tính
Nghiên cứu của Fletcher và đồng nghiệp cho thấy viêm phế quản mạn tính suy
giảm chức năng phổi nhanh chóng đồng thời viêm phế quản mạn tính cũng liên
quan tăng nguy cơ về số lượng và độ nặng của đợt cấp [53].
1.1.3.5. Nhiễm trùng và các yếu tố khác
Tiền sử nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu liên quan với suy giảm chức năng phổi
và tăng triệu chứng hơ hấp khi trưởng thành [46]. Ngồi ra, có có một số yếu tố
khác ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của BPTNMT của NCT bao gồm
yếu tố gen, tình trạng kinh tế xã hội, hen phế quản và tăng phản ứng đường dẫn khí
[108].
1.1.4. Sinh lý bệnh của BPTNMT ở NCT

Thay đổi bệnh học đặc trưng của BPTNMT được tìm thấy trong đường dẫn
khí, nhu mơ phổi và mạch máu phổi [62]. Nhìn chung, tình trạng viêm và thay đổi
cấu trúc trên đường thở ngày càng tăng cùng với độ nặng của bệnh và vẫn tồn tại
ngay cả đã cai thuốc lá. Viêm hệ thống có thể tồn tại và đóng vai trị trong các bệnh
lý đồng mắc ở bệnh nhân BPTNMT [39].
Q trình lão hóa
Các thay đổi sinh lý trong lão hóa hệ hơ hấp bao gồm lồng ngực kém giãn nở,
phổi đàn hồi kém, hạn chế chức năng trao đổi khí dẫn đến giảm dung tích sống, tăng
thể tích khí cặn. Khả năng hấp thụ oxy vào máu giảm làm ảnh hưởng đến hoạt động
chung. Giảm số lượng vi nhung mao trên bề mặt đường dẫn khí, giảm phản xạ ho
do hay đổi đám ứng thần kinh [26]. FEV1 giảm khoảng 0,3 lít mỗi 10 năm ở người

.


.

8

trên 60 tuổi [4]. Điều này làm cho NCT dễ mắc BPTNMT, đặc biệt nếu kèm theo
phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ
- Khói thuốc lá và ô nhiễm
- Yếu tố vật chủ

Sinh bệnh học
- Rối loạn sự trưởng thành phổi
- Tốc độ thối hóa nhanh
- Tổn thương phổi

- Đáp ứng viêm tại phổi và hệ thống
Bệnh học
- Bất thường đường thở nhỏ
- Khí phế thũng
- Ảnh hưởng tồn thân

Tắc nghẽn luồng khí
dai dẳng

Biểu hiện lâm sàng
- Các triệu chứng
- Đợt cấp
- Bệnh phối hợp

Sơ đồ 1.1. Yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học và bệnh học BPTNMT
(Nguồn: Singh D., 2019 [108])
Stress oxy hóa
Ở bệnh nhân BPTNMT, có sự biến đổi của đáp ứng viêm thơng thường ở
đường dẫn khí đối với những kích thích mạn tính như khói thuốc lá. Stress oxy hóa
tăng các proteinase trong phổi làm biến đổi các đáp ứng viêm ở phổi [39]. Tình
trạng viêm này dẫn đến những thay đổi bệnh học đặc trưng của BPTNMT.
Tế bào viêm
BPTNMT đặc trưng bởi sự gia tăng số lượng đại thực bào ở đường dẫn khí
ngoại biên, nhu mơ phổi và mạch máu phổi cùng với sự gia tăng hoạt động bạch cầu

.


.

9

đa nhân trung tính và tế bào lympho. Các tế bào viêm kể trên cùng với tế bào biểu
mô và các tế bào cấu trúc khác phóng thích các chất trung gian gây viêm [39].
Ngoài ra, Mất cân bằng protease – antiprotease, các chất trung gian gây viêm,
xơ hóa phế quản nhỏ và mơ kẽ cũng góp phần vào cơ chế sinh bệnh học hình thành
BPTNMT [108]. Quá trình viêm và thu hẹp đường thở ngoại biên dẫn đến giảm
FEV1 [62].
1.1.5. Chẩn đoán và đánh giá
1.1.5.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán BPTNMT được cân nhắc trên tất cả bệnh nhân có khó thở, ho hoặc
khạc đàm mạn tính, và/hoặc tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Thăm dị chức
năng hơ hấp cần được thực hiện để chẩn đoán bệnh.
Triệu chứng
Mặc dù BPTNMT được định nghĩa dựa trên nền giới hạn luồng thơng khí,
trong thực hành lâm sàng việc quyết định điều trị thường được dựa trên ảnh hưởng
của triệu chứng bệnh lên cuộc sống của bệnh nhân.
Các triệu chứng thường gặp của BPTNMT bao gồm khó tăng dần theo thời
gian, ho mạn tính, tiết đàm mạn tính và khị khè, nặng ngực [41], [83].

TRIỆU CHỨNG
- Khó thở
- Ho mạn tính
- Khạc đàm mạn tính

YẾU TỐ NGUY CƠ
- Yếu tố cơ địa
- Khói thuốc
- Nghề nghiệp
- Ơ nhiễm trong nhà/ngồi trời

Thăm dị chức năng hơ hấp
cần thiết để chẩn đốn
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán BPTNMT (Nguồn: Singh D., 2019 [108])

.


.

10

Tiền sử bệnh và lâm sàng
Tiền sử bệnh chi tiết ở bệnh nhân mới mắc hay nghi ngờ BPTNMT bao gồm:
- Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, như hút thuốc lá hay nghề nghiệp.
- Tiền sử bệnh lý, bao gồm hen, dị ứng, viêm xoang hay polyp mũi; các bệnh
mạn tính của hệ hơ hấp và khơng phải hơ hấp.
- Tiền sử BPTNMT và bệnh lý hô hấp mạn tính khác của gia đình.
- Tiền sử đợt cấp và nhập viện vì bệnh lý hơ hấp trước đây.
- Tác động của bệnh đến cuộc sống, bao gồm giới hạn hoạt động, ảnh hưởng
cuộc sống cá nhân và gia đình, trầm cảm hay lo âu, hoạt động tình dục.
- Hỗ trợ của gia đình và xã hội dành cho bệnh nhân.
Thăm khám lâm sàng: Mặc dù là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh
nhân, thăm khám lâm sàng ít khi dùng để chẩn đoán BPTNMT. Một vài triệu chứng
lâm sàng có thể hiện diện ở bệnh nhân mặc BPTNMT, nhưng vắng mặt các triệu
chứng khơng có nghĩa là loại trừ chẩn đốn.

Thể tích, lít

Thể tích, lít

Thăm dị chức năng hô hấp

Tắc nghẽn

Thời gian, giây

Thời gian, giây

Biểu đồ 1.2. Giản đồ thăm dị chức năng hơ hấp của người bình thường
(bên trái) và của bệnh nhân mắc BPTNMT (bên phải) (Nguồn: Singh D., 2019 [108])

.


.

11

Đánh giá dựa trên thể tích thở ra tối đa từ điểm hít vào tối đa (FVC) và thể tích
thở ra trong giây đầu tiên của lần đo đó (FEV1), và tỷ số của hai giá trị
(FEV1/FVC). Kết quả thăm dị chức năng hơ hấp cần được xem xét dựa trên so
sánh với các giá trị tham chiếu theo tuổi, chiều cao, giới tính và chủng tộc [91].
1.1.5.2. Đánh giá
Đánh giá BPTNMT phải cân nhắc các khía cạnh sau đây:
- Sự hiện diện và độ nặng của bất thường trên thăm dị chức năng hơ hấp.
- Mức độ triệu chứng hiện tại của bệnh nhân.
- Tiền căn đợt cấp trung bình và nặng cũng như nguy cơ tương lai.
- Hiện diện của bệnh đồng mắc.
Phân loại mức độ nặng của giới hạn luồng khí thở

Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng giới hạn luồng khơng khí dựa vào FEV1
(Nguồn: Singh D., 2019 [108])
Phân loại

Mức độ

Giá trị FEV1

GOLD 1

Nhẹ

FEV1 ≥80% giá trị dự đốn lý thuyết

GOLD 2

Trung bình

50% ≤FEV1 <80% giá trị dự đoán lý thuyết

GOLD 3

Nặng

30% ≤FEV1 <50% giá trị dự đoán lý thuyết

GOLD 4

Rất nặng

FEV1 <30% giá trị dự đoán lý thuyết

Điểm cắt cụ thể của FEV1 được dùng nhằm mục đích đơn giản hóa trong thực
hành lâm sàng. Cần chú ý rằng mối liên quan là rất yếu giữa FEV1, triệu chứng và
suy giảm chất lượng cuộc sống [108].
Đánh giá triệu chứng
Công cụ đơn giản để đánh giá khó thở như thang điểm cải tiến của Hội đồng
ngiên cứu Y khoa Anh được xem là đủ để đánh giá triệu chứng, chất lượng cuộc

.


.

12

sống và dự đoán nguy cơ tử vong trong tương lai [41]. Tuy nhiên, BPTNMT tác
động đến bệnh nhân không chỉ là ở tình trạng khó thở. Bộ câu hỏi toàn diện ngắn
Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT (CAT) là phương pháp đánh giá về 8 nội dung suy
giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc BPTNMT [65].
Bảng 1.2. Mức độ khó thở của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh [41]
(Nguồn: Bản tiếng Việt dựa theo Bộ Y Tế [2])
Phân độ

Mơ tả triệu chứng khó thở

mMRC 0

Chỉ khó thở khi gắng sức mạnh

mMRC 1

Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi ví khó thở hoặc phải dừng lại để

mMRC 2

thở khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng

mMRC 3

Phải dừng lại thở khi đi bộ 100m hay đi vài phút trên đường bằng

mMRC 4

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự
nặng lên của các triệu chứng hô hấp so với thường ngày và cần phải thay đổi điều trị
[108]. Bởi vì nghiên cứu này tập trung vào các bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT nên
nó sẽ được trình bày sâu hơn ở phần sau
Đánh giá các bệnh mạn tính đồng mắc
Tiến triển của BPTNMT bị ảnh hưởng bởi các bệnh mạn tính đồng mắc khác
như bệnh tim mạch, cơ xương khớp, đái tháo đường. Những bệnh mạn tính này có
thể làm suy giảm đáng kể tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, cùng với BPTNMT
làm tăng nhập viện và tăng chi phí điều trị.

.

.

13

Thăm dị
chức năng hơ hấp
Xác định chẩn đốn

Đánh giá giới hạn
luồng khí thở ra

Đánh giá triệu chứng
nguy cơ đợt cấp
Tiền căn
đợt cấp

FEV1 (% dự đoán)
FEV1/FVC <0,7
sau test
giãn phế quản

GOLD 1

≥80

GOLD 2

50–79

GOLD 3

30–49

GOLD 4

<30

≥2 hoặc
≥1 đợt phải
nhập viện

C

D

0 hoặc 1
(không
nhập viện)

A

B

mMRC
0–1
CAT <10

mMRC
≥2

CAT ≥10

Triệu chứng

Sơ đồ 1.3. Công cụ đánh giá BPTNMT theo ABCD đã hiệu chỉnh
(Nguồn: Singh D., 2019 [108])

1.2. cĐợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1. Định nghĩa đợt cấp BPTNMT
Theo Chiến lược Toàn cầu về BPTNMT, đợt cấp BPTNMT là diễn tiến cấp
tính nặng lên của các triệu chứng lâm sàng, đòi hỏi phải bổ sung liệu pháp điều trị
[108].
Nhìn chung người ta đồng ý rằng các triệu chứng chính của đợt cấp là tăng
khó thở, đàm mủ và tăng lượng đàm [33]. Anthonisen và cộng sự đã phân loại đợt
cấp thành type 1 (có cả 3 triệu chứng chính), type 2 (có 2 triệu chứng chính) và type
3 (có 1 triệu chứng chính kèm theo 1 trong những vấn đề sau: nhiễm trùng hô hấp
trên trong 5 ngày qua, sốt không do các nguyên nhân khác, tăng khị khè và ho,
hoặc tăng nhịp tim/tần số hơ hấp từ 20,0% so với mức nền) [33]. Tuy nhiên, có thể

.


.

14

xuất hiện các triệu chứng khác như giảm khả năng gắng sức, ứ dịch, lú lẫn cấp tính
và mệt mỏi nói chung. Có sự giảm nhẹ lưu lượng thở ra đỉnh (peak expiratory flow,
PEF), thở tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV1) và dung tích sống gằng sức
(FVC) trong đợt cấp. Khí máu và độ bão hịa oxy có thể xấu đi và đợt cấp nặng có

thể dẫn đến suy hô hấp.
1.2.2. Gánh nặng của đợt cấp BPTNMT trên NCT
1.2.2.1. Tử vong
Hiện tại, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp vị trí thứ 4 trên tồn cầu
và được dự báo sẽ tăng lên vị trí thứ 3 vào năm 2020 [108]. Bệnh nhân BPTNMT
giai đoạn cuối đa phần là ở những người ≥60 tuổi, và thỏa mãn tất cả tiêu chí trong
định nghĩa của đợt cấp.
Nhiều nghiên cứu điều tra tình trạng tử vong của bệnh nhân nội trú do
BPTNMT. Tỷ lệ tử vong ước tính của một đợt cấp mức đô nặng là từ 4,0% đến
30,0% [90]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT khơng có suy hơ hấp
là khoảng từ 5,0% đến 11,0% trong khi bệnh nhân nhập viện có suy hô hấp chiếm tỷ
lệ cao hơn (11,0–26,0%). Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân nhập viện vào
chun khoa hơ hấp (4,0–14,0%) hoặc đơn vị chăm sóc tích cực (8,0–26,0%) [90].
Tỷ lệ tử vong do đợt cấp BPTNMT ở người ≥65 tuổi nhập viện tăng dần theo
thời gian, với 8,81%, 12,10%, 14,53% và 27,72% tương ứng với thời gian sau nhập
viện 30, 60, 90 và 365 ngày [86]. Tỷ lệ tử vong ở nam cao hơn nữ, và tăng dần theo
tuổi ở người trên 65 tuổi [86]. Tỷ lệ tử vong sau 90 ngày nhập viện ở NCT gấp 3 lần
so với người trẻ [45].
1.2.2.2. Nhập viện
Nhập viện là một chỉ điểm cho gánh nặng của đợt cấp BPTNMT. Tình trạng
này chiếm hơn 0,9% trong tổng số 11,7 triệu trường hợp nhập viện và 2,4% của 4,3
triệu nhập viện vì tình trạng y khoa cấp tính tại Anh quốc vào năm 2003 – 2004. Để

.