khảo sát đặc điểm lâm sàng và bệnh học nhóm bệnh nhân ung thư vú di căn não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ ĐĂNG HƢỞNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ BỆNH HỌC
NHÓM BỆNH NHÂN UNG THƢ VÚ DI CĂN NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ ĐĂNG HƢỞNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ BỆNH HỌC
NHÓM BỆNH NHÂN UNG THƢ VÚ DI CĂN NÃO

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƢ
SỐ: 8720108

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS PHAN THỊ HỒNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu
nào khác.
Tác giả luận văn

Ngô Đăng Hƣởng

.


MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH .............................................................i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..............................................................................ii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .........................................................................................iv
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................................. 2

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................................. 3
1.1 Dịch tễ học ung thƣ vú ........................................................................................... 3
1.2. Chẩn đoán ung thƣ vú ........................................................................................... 4
1.3. Chẩn đoán di căn não .......................................................................................... 11
1.4. Các phƣơng tiện hình ảnh học chẩn đoán di căn não .......................................... 22
1.5. Điều trị di căn não .............................................................................................. 27
1.6. Tiên lƣợng bệnh nhân ung thƣ vú di căn não theo phân nhóm sinh học ............ 31
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................... 36
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu..................................................................................... 37
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................... 38
2.4. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................. 39
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 40
3.1. Đặc điểm bệnh nhân thời điểm chẩn đoán ung thƣ vú ........................................ 40

.


3.2. Kết quả đặc điểm di căn não ............................................................................... 48
3.3. Đặc điểm khác ..................................................................................................... 59
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm bệnh nhân thời điểm chẩn đoán ung thƣ vú ........................................ 60
4.2. Kết quả đặc điểm bệnh nhân thời điểm di căn não ............................................. 64
4.3. Đặc điểm khác ..................................................................................................... 71
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................................... 74
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Tâm động nhiễm sắc thể số 17

Centromeric Region of Chromosome 17

Carcinôm tiểu thùy dạng xâm nhập

Infiltrating Lobular Carcinoma

Carcinôm dạng nang tuyến

Adenocystic Carcinoma

Carcinôm dạng nhầy

Mucinous Carcinoma

Carcinôm dạng nhú

Papillary Carcinoma

Carcinôm dạng viêm

Inflammatory Carcinoma

Carcinôm dạng xơ chai

Cirrhous Carcinoma

Carcinôm dạng tủy

Medullary Carcinoma

Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập

Infiltrating Ductal Carcinoma

Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng Infiltrating Ductal Carcinoma No Special
không đặc hiệu

Type

Carcinôm tiểu thùy tại chỗ

Lobular Carcinoma Insitu

Cắt lớp vi tính

Computed Tomography Scan

Cắt lớp vi tính tiêm thuốc cản quang

Computed

Tomography

Scan

with

contrast
Cộng hƣởng từ

Magnetic Resonance Imaging

Cộng hƣởng từ tiêm thuốc tƣơng phản

Magnetic Resonance Imaging Contrast
Enhancement

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
ABC

ATP-binding cassette transporter
(Chất mang gắn ATP)

AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban Liên hợp Ung thƣ Hoa Kỳ)

ASCO

American Society of Clinical Oncology
(Hiệp Hội Ung Thƣ lâm sàng Hoa Kỳ)

BBB

Brain blood barrier
(Hàng rào máu-não)

BRCP

Breast cancer resistance protein
(Protein kháng ung thƣ vú)

BTB

Blood tumor barrier
(Hàng rào máu-bƣớu)

CAP

College of American Pathologists
(Hiệp Hội Bệnh học Hoa Kỳ)

CEP17

Centromere Enumerator Probe 17
(Tâm động nhiễm sắc thể số 17)

CISH

Chromogenic in situ hybridization
(Lai hóa tại chỗ Chromogenic)

CXCR4

Chemokine receptor type 4
(Thụ thể chemokine loại 4)

DISH

Dual insitu Hybrization
(Lai phân tử kép tại chỗ)

ECM

Extracellular Matrix
(Hệ ma trận ngoại bào)

.


EGFR

Epidermal growth factor receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì)

ER

Estrogen Receptor
(Thụ thể Estrogen)

ESMO

European Society for Medical Oncology
(Hiệp Hội Ung thƣ Châu Âu)

FDA

U.S. Food and Drug Administration
(Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ)

FFPE

Formalin Fixed Paraffin Embedded
(Mẫu mô gắn paraffin đã cố định bằng formalin)

FISH

Fluorescence in situ hybridization
(Lai phân tử huỳnh quang tại chỗ)

FLAIR

Fluid-attenuated inversion recovery
(Chuỗi xung xóa tín hiệu dịch)

GLUT1

Glucose transporter 1
(Chất vận chuyển glucose 1)

GPA

The Graded Prognostic Assessment
(Thang điểm đánh giá phân độ tiên lƣợng bệnh)

HER2

Human epidermal growth factor 2
(Yếu tố tăng trƣởng biểu bì ngƣời 2)

KPS

Karnofsky performance status scale
(Thang điểm đánh giá thể trạng bệnh nhân Karnofsky)

MEK

Mitogen-activated protein kinase

mTOR

The mammalian target of rapamycin

MRP

Multidrug resistance proteins
(Protein đa kháng thuốc)

.


NCCN

The National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lƣới Ung thƣ Quốc Gia)

NST

No special type
(Loại không đặc hiệu)

NVU

Neurovascular unit
(Đơn vị mạch thần kinh)

PET

Positron Emission Tomography
(Ghi hình cắt lớp phát xạ positron)

PFS

Progression free survival

(Sống cịn khơng bệnh tiến triển)

PR

Progesterone Receptor
(Thụ thể Progesterone)

SDF-1a

The stromal cell-derived factor 1a
(Yếu tố nguồn gốc tế bào đệm 1a)

RPA

Recursive Partitioning Analysis
(Phân tích phân vùng đệ quy)

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)

TIẾNG VIỆT
CHT

Cộng hƣởng từ

CHTSN

Cộng hƣởng từ sọ não

CLVT

Cắt lớp vi tính

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

KTCQ

Khơng thuốc cản quang

TTCQ

Tiêm thuốc cản quang

UTV

Ung thƣ vú

.


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Tính điểm nhuộm màng tế bào theo khuyến cáo của ASCO

6

1.2

Một số phƣơng pháp xét nghiệm HER2

8

1.3

Đặc điểm phân nhóm sinh học ung thƣ vú

10

1.4

Đặc trƣng của hàng rào máu-não và hàng rào máu-bƣớu

20

1.5

Thang điểm RPA

34

1.6

Cách tính thang điểm GPA

35

3.1

Các đặc điểm đại thể bƣớu nguyên phát

41

3.2

Số lƣợng hạch nách tại thời điểm chẩn đoán ung thƣ vú

42

3.3

Đặc điểm mô học bƣớu nguyên phát

43

3.4

Chỉ số Ki67 bƣớu nguyên phát

45

3.5

Tình trạng thụ thể nội tiết bƣớu

45

3.6

Tình trạng bộc lộ HER2 của bƣớu

46

3.7

Phƣơng pháp điều trị bƣớu nguyên phát

47

3.8

Tình trạng HER2 và lựa chọn điều trị ban đầu ở nhóm HER2

48

dƣơng tính
3.9

Tuổi chẩn đốn di căn não theo phân nhóm sinh học

48

3.10

Thời gian từ chẩn đốn ung thƣ vú tới chẩn đoán di căn não

49

3.11

PFS với các yếu tố liên quan

49

3.12

PFS và đặc điểm bƣớu nguyên phát

50

3.13

Triệu chứng lâm sàng di căn não

51

3.14

Phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh

52

3.15

Số lƣợng ổ di căn não theo phân nhóm sinh học

52

.


3.16

Phân nhóm số lƣợng ổ di căn não

53

3.17

Kích thƣớc ổ di căn não theo phân nhóm sinh học

53

3.18

Vị trí di căn não và phân nhóm sinh học ung thƣ vú

55

3.19

Vị trí di ổ căn theo phân nhóm sinh học

56

3.20

Đặc điểm hình ảnh học tổn thƣơng di căn

57

3.21

Đặc điểm hình ảnh học đặc hiệu tổn thƣơng di căn não

57

3.22

Tỉ lệ phù não trên phim theo phân nhóm sinh học

57

3.23

Vị trí di căn ngoài não

58

3.24

Tỉ lệ phƣơng pháp điều trị di căn não

58

3.25

Tỉ lệ bệnh nhân theo thang điểm GPA, trung bình thời gian mất

59

dấu
4.1

Giai đoạn bệnh thời điểm chẩn đoán ung thƣ vú

61

4.2

Thể mô bệnh học một số nghiên cứu

62

4.3

Grad mô học bƣớu trong một số nghiên cứu

63

4.4

Tình trạng thụ thể nội tiết một số nghiên cứu

63

4.5

Tình trạng HER2 một số nghiên cứu

64

4.6

Tỉ lệ phân nhóm sinh học theo một số nghiên cứu

65

4.7

Trung vị tuổi chẩn đoán di căn não một số nghiên cứu

65

4.8

PFS một số nghiên cứu

66

4.9

Thể trạng bệnh nhân thời điểm chẩn đoán di căn não một số

67

nghiên cứu
4.10

Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân di căn não một số nghiên cứu

68

4.11

Số lƣợng ổ di căn não một số nghiên cứu

68

4.12

Vị trí ổ di căn não một số nghiên cứu

69

4.13

Tỉ lệ tạng di căn một số nghiên cứu

70

4.14

Tƣơng quan kích thƣớc ổ di căn, phân nhóm sinh học với phù não

71

.


4.15

Tƣơng quan phân nhóm sinh học với PFS

71

4.16

Tƣơng quan điều trị trastuzumab và PFS

72

4.17

Tƣơng quan điều trị nhóm Luminal với PFS

72

4.18

Thang điểm GPA

73

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Phân bố tuổi theo nhóm thời điểm chẩn đốn ung thƣ vú

40

3.2

Giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đốn ung thƣ vú

43

3.3

Độ mơ học bƣớu nguyên phát

44

3.4

Tỉ lệ phân nhóm sinh học ở bệnh nhân ung thƣ vú di căn não

47

3.5

Kích thƣớc ổ di căn não

54

3.6

Vị trí ổ căn não

55

.


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1

Biểu đồ tỉ lệ các loại ung thƣ năm 2018

3

1.2

Hệ thống thang điểm Allred

5

1.3

Kết quả xét nghiệm HER2 bằng HMMD

7

1.4

Sơ đồ cấu trúc một đơn vị mạch thần kinh

16

1.5

Những biến đổi của hàng rào máu-não khi tế bào ung thƣ xâm lấn

18

1.7

Vai trò của phân tử CXCR4 trong ung thƣ vú di căn

22

1.8

Hình ảnh di căn não điển hình trên phim cắt lớp vi tính (trái) và

25

cộng hƣởng từ sọ não (phải)

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ vú (UTV) là loại ung thƣ thƣờng gặp gây tử vong hàng đầu ở nữ giới.
Trong UTV, hệ thần kinh trung ƣơng là vị trí di căn thƣờng gặp thứ tƣ đứng sau
di căn xƣơng, gan và phổi [23]. Di căn não có thể xuất hiện nhiều tháng, thậm chí
nhiều năm trƣớc khi biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Tỉ lệ di căn não chiếm 21% tổng
bệnh nhân tử vong do UTV [74]. Di căn não gây ảnh hƣởng đáng kể đến chất lƣợng
cuộc sống và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên bệnh nhân
UTV.

Việc tầm soát di căn não trên bệnh nhân UTV đang còn nhiều tranh cãi. Theo
những hƣớng dẫn lâm sàng lớn nhƣ NCCN và ESMO việc chẩn đốn di căn não bằng
các phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh đƣợc thực hiện khi có triệu chứng lâm sàng nghi
di căn não nhƣ: đau đầu, động kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú và rối loạn ý thức.
Hiện nay, UTV đƣợc phân thành các nhóm sinh học theo St. Gallen bao gồm:
nhóm Luminal A, Luminal B, HER2 và Tam âm. Phân loại này giúp lựa chọn phƣơng
pháp điều trị tối ƣu cho bệnh nhân cùng tiên lƣợng điều trị. Nhiều nghiên cứu đã cho
thấy tỉ lệ di căn não trên bệnh nhân UTV cao nhất ở hai phân nhóm HER2 và Tam âm
[80]. Tại Việt Nam, hiện ít có báo cáo về số lƣợng bệnh nhân UTV di căn não.
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, để đóng góp thêm trong việc chẩn đoán và điều trị
bệnh nhân UTV di căn não trong tƣơng lai đạt kết quả tốt hơn. Chúng tôi tiến hành
nghiên cứu nhằm “Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân ung thƣ vú di căn não” trong
thời gian 4 năm từ năm 01/01/2016 đến 31/12/2019 tại BV Ung Bƣớu TP. Hồ Chí
Minh. Câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra: Đặc điểm nhóm bệnh nhân ung thƣ vú di căn
não nhƣ thế nào?

.


2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân UTV di căn não tại Bệnh viện
Ung Bƣớu TP. Hồ Chí Minh.
2. Khảo sát đặc điểm bệnh học nhóm bệnh nhân UTV di căn não tại Bệnh viện
Ung Bƣớu TP. Hồ Chí Minh.

.

3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học ung thƣ vú
Ung thƣ vú là loại ung thƣ thƣờng gặp nhất ở nữ giới. Theo GLOBOCAN 2018,
UTV chiếm khoảng 11,6% (2,08 triệu) tổng số các trƣờng hợp mới mắc và 6,6%
(626.679) tổng số các trƣờng hợp tử vong do ung thƣ. Tại Việt Nam, tổng số ca UTV
mới mắc là 15.229 bệnh nhân và có 6.103 trƣờng hợp tử vong [17].
Tại Việt Nam, Bùi Diệu (2011) báo cáo ghi nhận ung thƣ ở thành phố Hà Nội giai
đoạn 2005-2008 với tỉ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 40,3/100.000 dân, đứng đầu
trong các loại ung thƣ ở nữ [2]. Trong khi đó tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2015, tỉ
lệ ung thƣ vú chiếm 14% tổng số bệnh nhân ung thƣ [6].

Hình 1.1. Biểu đồ tỉ lệ các loại ung thƣ năm 2018.
Hình trái: Việt Nam. Hình phải: Thế giới.
(Nguồn: />
.


4

1.2. Chẩn đoán ung thƣ vú
1.2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định ung thƣ vú cần sự phối hợp: [1]
Lâm sàng: khối bƣớu và tính chất khối bƣớu
Chẩn đốn hình ảnh tuyến vú (chụp nhũ ảnh, cộng hƣởng từ tuyến vú…)
Mơ bệnh học: Chẩn đốn xác định ung thƣ vú khi có sự hiện diện của các tế bào
biểu mơ ác tính. Sinh thiết kim lõi hoặc chọc hút kim nhỏ để có thể sử dụng. Tuy
nhiên, chọc hút kim nhỏ cần có nhà giải phẫu bệnh-tế bào có kinh nghiệm và cũng

không phân biệt đƣợc ung thƣ xâm nhập và khơng xâm nhập. Ở những nơi khơng có
nhà giải phẫu bệnh-tế bào có kinh nghiệm, nên sinh thiết kim lõi hơn là chọc hút tế bào
kim nhỏ. Ngoài ra sinh thiết kim cịn đánh đƣợc tình trạng thụ thể nội tiết và HER2.
1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn UTV dựa theo AJCC 7 (phụ lục 1)
1.2.3. Chẩn đốn mơ bệnh học, hóa mơ miễn dịch, sinh học phân tử
1.2.3.1. Phân loại mô học bƣớu theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2012
Phân loại mô học bƣớu vú theo WHO-2012 (phụ lục 2).
1.2.3.2. Độ mô học
Hệ thống Nottingham [4] xếp hạng bƣớu vú xâm lấn dựa trên các đặc điểm hình
thái học nhƣ: dạng ống, tính đa dạng nhân tế bào, số lƣợng phân bào. Những chỉ số này
đƣợc xếp hạng từ 1 điểm (thuận lợi) đến 3 (không thuận lợi), tổng điểm của 3 chỉ số
này đƣợc phân độ theo grad mô học bƣớu theo nhóm sau:
Grad X: Khơng thể đánh giá
Grad 1: 3-5 điểm
Grad 2: 6-7 điểm

.


5

Grad 3: 8-9 điểm
1.2.3.3. Hố mơ miễn dịch và xét nghiệm sinh học phân tử cơ bản ứng dụng
Việc phát hiện các thụ thể nội tiết ER, PR trong nhân tế bào là cơ sở cho phƣơng
pháp điều trị nội tiết. Có khoảng 70-80% phụ nữ UTV có thụ thể nội tiết dƣơng tính
[39]. Hiện nay, điều trị nội tiết đã khẳng định đƣợc vai trò rất lớn trong cải thiện thời
gian sống thêm ở bệnh nhân có thụ thể nội tiết dƣơng tính. Đánh giá kết quả ER, PR
qua nhuộm HMMD theo thang điểm Allred.

Hình 1.2. Hệ thống thang điểm Allred
(Nguồn: )
Đánh giá tình trạng HER2-neu:
HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, erbB-2) là một thụ thể
xuyên màng của tyronise kinase có nhiệm vụ điều hịa q trình sinh trƣởng, phân chia
và sống sót của tế bào qua những con đƣờng tín hiệu khác nhau nhƣ mTOR,
RAS/RAF, MEK. Biểu hiện quá mức protein HER2 xảy ra khi gen HER2-neu bị
khuếch đại. Sự khuếch đại gen HER2-neu trong ung thƣ vú khoảng 15-30%, đây cũng
chính là một chỉ số có giá trị trong tiên lƣợng diễn tiến lâm sàng [34].

.


6

Hóa mơ miễn dịch xác định biểu hiện q mức thụ thể HER2 đã phát triển mạnh
trong thời gian qua, đánh giá protein HER2 là xét nghiệm tiêu chuẩn cho carcinôm vú
xâm lấn trong cả bƣớu nguyên phát hay di căn.
Đánh giá HER2 qua kỹ thuật hóa mơ miễn dịch
Bảng 1.1. Tính điểm nhuộm màng tế bào theo khuyến cáo của ASCO
Thang điểm
0

Mơ tả

Kết quả

Hồn tồn khơng nhuộm màu hoặc nhuộm màu yếu ≤ 10% Âm tính
tế bào bƣớu

1+

Nhuộm màu yếu > 10% tế bào bƣớu

2+

Nhuộm màu mạnh ≤ 10% tế bào bƣớu hoặc nhuộm màu Chƣa
trung bình > 10% tế bào u

3+

Âm tính

xác định

Màng bào tƣơng nhuộm màu tồn bộ với cƣờng độ mạnh Dƣơng
đƣợc quan sát thấy > 10% tế bào bƣớu

tính

Các mẫu thử cho kết quả HER2 khơng rõ ràng nên đƣợc tiến hành kỹ thuật lai
hóa tại chỗ (ISH). Hiện nay, phần lớn các phịng thí nghiệm sử dụng kĩ thuật FISH, tuy
nhiên kỹ thuật CISH và SISH đang ngày càng đƣợc sử dụng rộng rãi vì hai kỹ thuật
này chỉ cần kính hiển vi độ phóng đại thấp [55].
Đánh giá HER2 qua các kỹ thuật lai hóa
Mặc dù FISH vẫn đóng vai trị là tiêu chuẩn vàng trong xác định khuếch đại gen
HER2, tuy nhiên hiện nay các phịng xét nghiệm có thể thay thế bằng kỹ thuật lai kép
tại chỗ (Dual-ISH), đƣợc thực hiện thơng qua những đầu dị đoạn nhiễm sắc thể mang
gen HER2 và tâm động nhiễm sắc thể số 17. Cả hai kỹ thuật FISH và DISH đều sử
dụng formalin, cố định mẫu mơ bƣớu vú trong paraffin. DISH có 2 ƣu điểm chính so

.


7

với FISH, thứ nhất, các mẫu mơ có thể quan sát trên những kính hiển vi độ phóng đại
thấp; thứ hai những mẫu mơ có thể đƣợc lƣu trữ và sử dụng gần nhƣ vô hạn. FDA gần
đây đã phê duyệt DISH trong xác định tình trạng gen HER2 [55]. Mặc dù DISH có thể
phát hiện tƣơng đƣơng FISH những mẫu mơ ung thƣ vú có nhiễm sắc thể mang gen
HER2 bình thƣờng hay khuếch đại cao, song phƣơng pháp này cũng khó đánh giá
những mảnh mơ ung thƣ hay gặp khác có tâm động nhiễm sắc thể số 17 hay HER2 bất
thƣờng.

Hình 1.3. Kết quả xét nghiệm HER2 bằng HMMD (Nguồn: “HER2 in breast cancer: a
review and update”. Advances in anatomic pathology)

.


8

Bảng 1.2. Một số phƣơng pháp xét nghiệm HER2
Phƣơng pháp

Đích

Mẫu mơ

FDA chấp

thuận

IHC

Protein

Mơ FFPE

Có

FISH

DNA

Mơ FFPE

Có

ELISA

Protein

Máu

Có

CISH

DNA

Mơ FFPE

Có

DISH

DNA

Mơ FFPE

Có

IQFISH

DNA

Mơ FFPE

Có

MLPA

DNA

Mơ FFPE

Khơng

Northern blot

mRNA

Mơ đơng lạnh

Không

Western blot

Protein

Mô đông lạnh và FFPE

Không

PCR

DNA hoặc RNA

Mô đông lạnh và FFPE

Không

SISH

DNA

Mô FFPE

Không

GOLDFISH

DNA

Mô FFPE

Không

1.2.3.4. Chỉ số Ki67
Chỉ số Ki67 là yếu tố tiên lƣợng trong UTV. Trƣớc kia, ngƣời ta đã sử dụng
nhiều phƣơng pháp nhƣ đếm nhân chia, tính tỉ số pha S bằng đo dòng chảy tế bào (flow
cytometry), nhuộm HMMD sử dụng kháng thể đơn dòng và kháng nguyên để tìm các
tế bào đang phân chia. Tuy nhiên, phƣơng pháp sử dụng phổ biến nhất là đánh giá
kháng nguyên nhân Ki67 bằng phƣơng pháp nhuộm HMMD. Ki67 là một protein trong
nhân tế bào, chỉ số Ki67% chính là tỉ lệ giữa những tế bào bƣớu xâm nhập có Ki67
dƣơng tính với tồn bộ tế bào bƣớu. Điểm giới hạn (cut off) Ki67 dƣơng tính để phân
biệt nhóm Luminal A và Luminal B chƣa thực sự thống nhất qua các nghiên cứu, hội
nghị St.Gallen năm 2011 cho rằng có thể lấy điểm giới hạn dƣơng tính là 14%, tuy

.


9

nhiên đến hội nghị St.Gallen năm 2013 thì đa số các chuyên gia ghi nhận điểm giới hạn
dƣơng tính từ 20-25%. Trong hội nghị đồng thuận St.Gallen năm 2015, các chuyên gia
cho rằng giá trị tối thiểu chỉ số Ki67 để phân biệt nhóm Luminal A và B từ 20-29%,
tuy vậy vẫn có tới 20,2% các chuyên gia khuyến cáo khơng sử dụng chỉ số Ki67 để
phân biệt nhóm Luminal A và B. Nhƣ vậy, chúng ta cũng chƣa có đƣợc thống nhất
tuyệt đối trong việc lấy giới hạn điểm dƣơng tính của Ki67, việc phân nhóm Luminal A

và B dựa vào chỉ số này cũng chƣa thực sự thống nhất [34], [38].
Một số tác giả đã nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số Ki67 và tiên lƣợng trên
những bệnh nhân UTV giai đoạn sớm. Mặc dù có sự không đồng nhất trong các thử
nghiệm lâm sàng và các phƣơng pháp đánh giá Ki67, nhƣng hai nghiên cứu của De
Azambuja và Polley C nhận đƣợc nhiều đồng thuận với kết luận của Ki67 là một yếu tố
tiên lƣợng độc lập [26], [64]. Trong một phân tích tổng hợp trên 46 nghiên cứu (hơn
12.000 bệnh nhân) đã cho thấy rằng tỉ lệ Ki67 cao liên quan với:
- Nguy cơ tái phát cao ở cả hai nhóm hạch dƣơng tính (HR=1,59; 95% CI 1,35 –
1,87) và nhóm hạch âm tính (HR=2,31; 95% CI 1,83 – 2,92)
- Khả năng sống thêm thấp với nhóm hạch dƣơng tính (HR=2,33; 95% CI 1,83 –
2,95) và cả nhóm hạch âm tính (HR=2,54; 95% CI 1,65 – 3,91) [13].
1.2.3.5. Phân nhóm sinh hoc UTV theo St. Gallen năm 2015
Dựa vào đặc điểm sinh học của khối bƣớu, theo hội nghị St. Gallen năm 2015
chia UTV thành 4 phân nhóm chính. Đây là phân loại có ý nghĩa giúp các nhà lâm sàng
lập kế hoạch điều trị hỗ trợ và tiên lƣợng bệnh nhân [38].

.


10

Bảng 1.3. Đặc điểm phân nhóm sinh học ung thƣ vú
Phân nhóm

Tiêu chuẩn
ER và PR dƣơng tính
HER2 âm tính
Ki67 ≤ 20%

Luminal A

Yếu tố nguy cơ thấp trên
xét nghiệm bộc lộ gen

Đáp ứng điều trị
 Đáp ứng liệu pháp
nội tiết
 Đáp ứng hóa trị
kém hơn Luminal B
 Tiên lƣợng tốt hơn
Luminal B

(nếu có)
HER2 âm tính:
ER dƣơng tính

 Đáp ứng liệu pháp
nội tiết

Và có một trong các tiêu
chuẩn:
Ki67 > 20%

Luminal B

PR âm tính

 Đáp ứng hóa trị tốt
hơn Luminal A
 Tiên

lƣợng

kém

hơn Luminal A

Yếu tố nguy cơ cao dựa
trên xét nghiệm bộc lộ gen
(nếu có)
HER2 dƣơng tính:
ER dƣơng tính
PR, Ki67 bất kỳ
HER2 dƣơng tính và ER,

.

 Đáp ứng điều trị


11

HER2 dƣơng tính

PR âm tính

trastuzumab
 Đáp ứng hóa trị có
Anthracylin
 Tiên lƣợng xấu

ER âm tính, PR âm tính,

 Khơng đáp ứng liệu

HER2 âm tính

pháp nội tiết hay
Trastuzumab

(có khoảng 80% chồng lấp

Tam âm

giữa 2 nhóm dạng đáy và

 Đáp ứng hóa trị sử
dụng Platinum và

Tam âm [5].

ức chế PARP
 Tiên lƣợng xấu

1.3. Chẩn đốn di căn não
Di căn não là tình trạng tế bào ung thƣ từ bƣớu nguyên phát theo dòng máu hay
mạch bạch huyết xâm nhập, lan tràn vào nhu mô não, màng não.
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng di căn não
Bệnh nhân di căn não có thể có một triệu chứng hoặc phối hợp nhiều triệu chứng:
Đau đầu xảy ra khoảng 40-50% bệnh nhân. Mặc dù cơn đau đầu điển hình buổi

sáng khơng phổ biến, nhƣng triệu chứng này đã đƣợc ghi nhận tại nhiều nghiên cứu.
Những triệu chứng lâm sàng này ghi nhận trên 111 bệnh nhân có khối bƣớu nguyên
phát và di căn não đƣợc xác định qua phim cắt lớp vi tính và cộng hƣởng từ sọ não cho
thấy 48% bệnh nhân có đau đầu ở cả hai nhóm trên [9]. Cơn đau đầu điển hình liên tục
chiếm khoảng 77%, đau nửa đầu 9% và các loại khác khoảng 14%. Cơn đau đầu điển
hình là đau hai bên trán nhƣng tệ hơn nữa là đau đầu một bên; hơn một nửa bệnh nhân
có triệu chứng xấu hơn ở khi đau một bên. Ngƣợc lại với đau đầu điển hình, đau đầu

.