Đột biến gien il36rn và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân vảy nến mủ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

PHẠM THỊ KIM NGỌC

ĐỘT BIẾN GIEN IL36RN VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN MỦ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU
MÃ SỐ: 62 72 35 01

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

PHẠM THỊ KIM NGỌC

ĐỘT BIẾN GIEN IL36RN VÀ CÁC YẾU TỐ

LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN MỦ
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: 62 72 35 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. VĂN THẾ TRUNG

.


.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú “Đột biến gien
IL36RN và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân vảy nến mủ” là cơng trình
nghiên cứu của cá nhân tơi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và
chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác
TP. Hồ Chí Minh, ngày 26 tháng 7 năm 2018

Phạm Thị Kim Ngọc

.


MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẢY NẾN MỦ ............................................... 4
1.1.1 Đại cương ................................................................................................. 4
1.1.2 Vảy nến mủ toàn thân .............................................................................. 5
1.1.3 Vảy nến mủ lòng bàn tay bàn chân ........................................................ 13
1.1.4 Vảy nến mủ đầu chi ............................................................................... 18
1.2 VAI TRÒ IL-36 VÀ ĐỘT BIẾN GIEN IL36RN TRONG VẢY NẾN MỦ
TOÀN THÂN .................................................................................................. 20
1.3

TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GIEN IL-36RN

TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN MỦ ........................................................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27
2.1

Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 27

2.2

Thời gian và địa điểm ........................................................................... 27

2.2.1 Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 27
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 27
2.3

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27

.


2.3.1 Dân số mục tiêu ...................................................................................... 27
2.3.2 Dân số chọn mẫu .................................................................................... 27
2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................. 27
2.3.4 Thu thập số liệu ...................................................................................... 28
2.4

Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 34

2.5

Cách tiến hành nghiên cứu.................................................................... 34

2.6

Kỹ thuật xác định đột biến gen IL36RN ............................................... 37

2.7

Vấn đề y đức: ........................................................................................ 38

2.8

Tính khả thi ........................................................................................... 38

2.9

Lợi ích mong đợi................................................................................... 38

2.10 Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................ 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
3.1

Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 40

3.1.1 Tuổi ........................................................................................................ 40
3.1.2 Giới tính ................................................................................................. 41
3.1.3 Thể lâm sàng .......................................................................................... 41
3.2

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân vảy nến mủ toàn

thân 42
3.2.1 Tuổi ....................................................................................................... 42
3.2.2 Giới tính ................................................................................................ 42
3.2.3 Tuổi khởi phát bệnh .............................................................................. 42
3.2.4 Tiền căn gia đình ................................................................................... 42
3.2.5 Yếu tố thúc đẩy/khởi phát đợt bệnh ...................................................... 43
3.2.6 Vị trí tổn thương.................................................................................... 44

.


3.2.7 Biểu hiện các thể vảy nến khác ............................................................. 44
3.2.8 Các triệu chứng lâm sàng khác ............................................................. 45

3.2.9 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân vảy nến mủ toàn thân .................... 45
3.3

Đặc điểm đột biến gien IL36RN ở bệnh nhân vảy nến mủ .................. 46

3.3.1 Tỉ lệ đột biến gien IL36RN ................................................................... 46
3.3.2 Các kiểu đột biến gien IL36RN ............................................................ 46
3.4

Mối liên quan giữa đột biến gien IL36RN và các yếu tố khác trên bệnh

nhân vảy nến mủ toàn thân.............................................................................. 48
3.4.1 Đột biến gien IL36RN và tuổi .............................................................. 48
3.4.2 Đột biến gien IL36RN và giới tính ....................................................... 49
3.4.3 Đột biến gien IL36RN và tuổi khởi phát bệnh ..................................... 49
3.4.4 Đột biến gien IL36RN và tiền căn gia đình bị vảy nến mủ .................. 50
3.4.5 Đột biến gien IL36RN và vị trí tổn thương .......................................... 51
3.4.6 Đột biến gien IL36RN và biểu hiện các thể vảy nến khác ................... 51
3.4.7 Đột biến gien IL36RN và đáp ứng viêm toàn thân ............................... 53
3.4.8 Đột biến gien IL36RN và tình trạng lưỡi bản đồ.................................. 53
3.4.9 Đột biến gien IL36RN và các yếu tố cận lâm sàng .............................. 54
3.5

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gien IL36RN ở các

trường hợp vảy nến mủ khu trú ....................................................................... 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 58
4.1

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................ 58

4.1.1 Tuổi ....................................................................................................... 58
4.1.2 Giới tính ................................................................................................ 58
4.1.3 Thể lâm sàng ......................................................................................... 58

.


4.2

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân vảy nến mủ

toàn thân .......................................................................................................... 58
4.2.1 Tuổi ....................................................................................................... 58
4.2.2 Giới tính ................................................................................................ 59
4.2.3 Tuổi khởi phát bệnh .............................................................................. 59
4.2.4 Tiền căn gia đình ................................................................................... 60
4.2.5 Yếu tố khởi phát/ thúc đẩy đợt bệnh ..................................................... 60
4.2.6 Vị trí tổn thương.................................................................................... 61
4.2.7 Biểu hiện các thể vảy nến khác ............................................................. 61
4.2.8 Các triệu chứng lâm sàng khác ............................................................. 63
4.2.9 Các đặc điểm cận lâm sàng vảy nến mủ toàn thân ............................... 64
4.3

Đặc điểm của đột biến gien IL36RN ở bệnh nhân vảy nến mủ............ 66

4.3.1 Tỉ lệ đột biến gien IL36RN ................................................................... 66
4.3.2 Tỉ lệ các kiểu đột biến gien IL36RN..................................................... 67
4.4

Mối liên quan giữa đột biến gien IL36RN và các đặc điểm vảy nến mủ

toàn thân .......................................................................................................... 70
4.4.1 Đột biến gien IL36RN và tuổi .............................................................. 70
4.4.2 Đột biến gien IL36RN và giới tính ....................................................... 71
4.4.3 Đột biến gien IL36RN và tuổi khởi phát bệnh ..................................... 71
4.4.4 Đột biến gien IL36RN và tiền căn gia đình bị vảy nến ........................ 72
4.4.5 Đột biến gien IL36RN và vị trí tổn thương VNMTT ........................... 72
4.4.6 Đột biến gien IL36RN và biểu hiện các thể vảy nến khác ................... 73
4.4.7 Đột biến gien IL36RN và đáp ứng viêm toàn thân ............................... 73
4.4.8 Đột biến gien IL36RN và lưỡi bản đồ .................................................. 74

.


4.4.9 Đột biến gien IL36RN và các yếu tố cận lâm sàng .............................. 75
4.4.10 Các trường hợp vảy nến mủ khu trú ..................................................... 75
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4

.


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
STT Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt

1

Generalized pustular psoriasis

Vảy nến mủ toàn thân

2

Acute generalized pustular

Vảy nến mủ tồn thân cấp tính

psoriasis (von Zumbusch)
3

Subacute annular and circinate

Vảy nến mủ bán cấp dạng vòng

pustular psoriasis
4

Acute generalized pustular

Vảy nến mủ cấp tính thai kỳ

psoriasis of pregnancy

5

Impetigo herpetiformis

Chốc dạng herpes

6

Infantile and juvenile

Vảy nến mủ toàn thân trẻ em và

generalized pustular psoriasis

thiếu niên

7

Localized pustular psoriasis

Vảy nến mủ khu trú

8

Palmoplantar pustulosis

Vảy nến mủ lòng bàn tay bàn
chân

9

Acrodermatitis continua of

Vảy nến mủ đầu chi liên tục

Hallopeau

Hallopeau

.


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

1

VNM

Vảy nến mủ

2

VNMTT

Vảy nến mủ tồn thân

3

VNMLBTBC

Vảy nến mủ lịng bàn tay bàn chân

4

VNMĐC

Vảy nến mủ đầu chi

5

IL

Interleukin

6

IH

Impetigo herpetiformis

7

MTX

Methotrexate

STT

.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2-1 Các biến số cần thu thập .................................................................. 29
Bảng 3-1 Thể lâm sàng.................................................................................... 41
Bảng 3-2 Tiền căn gia đình ............................................................................. 42
Bảng 3-3 Yếu tố thúc đẩy/khởi phát đợt bệnh ................................................ 43
Bảng 3-4 Vị trí tổn thương .............................................................................. 44
Bảng 3-5 Biểu hiện các thể vảy nến khác ....................................................... 44
Bảng 3-6 Các triệu chứng lâm sàng khác........................................................ 45
Bảng 3-7 Các đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 45
Bảng 3-8 : Tỉ lệ đột biến gien IL36RN theo thể lâm sàng .............................. 46
Bảng 3-9 Tỉ lệ các kiểu đột biến gien IL36RN ............................................... 48
Bảng 3-10 Tuổi bệnh nhân VNMTT theo đột biến gien IL36RN .................. 49
Bảng 3-11 Tỉ lệ có đột biến gien IL36RN theo giới tính ................................ 49
Bảng 3-12 Tuổi khởi phát bệnh ở 2 nhóm có và khơng có đột biến gien IL36RN
......................................................................................................................... 50
Bảng 3-13 Tỉ lệ đột biến gien IL36RN theo tiền căn gia đình........................ 50
Bảng 3-14 Tỉ lệ đột biến gien theo vị trí tổn thương ...................................... 51
Bảng 3-15 Tỉ lệ đột biến gien IL36RN theo biểu hiện các thể vảy nến khác . 52
Bảng 3-16 Tỉ lệ đột biến gien IL36RN theo đáp ứng viêm toàn thân ............ 53
Bảng 3-17 Tỉ lệ đột biến gien IL36RN theo tình trạng lưỡi bản đồ ............... 53
Bảng 3-18 Tỉ lệ đột biến gien IL36RN theo các đặc điểm cận lâm sàng ....... 54
Bảng 3-19 Các trường hợp vảy nến mủ khu trú .............................................. 55

.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: Cấu tạo và chức năng của thụ thể protein IL-36............................. 21
Hình 1-2 Tác động của IL-36 trong sang thương da vảy nến ......................... 22
Hình 1-3 Các cytokine và chemokine trong sang thương vảy nến mảng và vảy
nến mủ ............................................................................................................. 23
Hình 1-4 Một số kiểu đột biến gien IL36RN được báo cáo ........................... 24
Hình 3-1 Kiểu ĐB IVS3+6T>C (p.Arg10ArgfsX1) trên BN VNMTT PP15 47
Hình 3-2 Kiểu ĐB c.227C>T (p.Pro76Leu) trên BN VNMTT PP06 ............. 47
Hình 3-3 Kiểu ĐB c.304C>T(p.Arg102Trp) trên bệnh nhân VNMTT PP20 48

.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2-1 Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 36
Biểu đồ 3-1 Sự phân bố theo tuổi.................................................................... 40
Biểu đồ 3-2 Phân bố theo giới tính ................................................................. 41

.


1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến mủ là một thể lâm sàng ít gặp của bệnh vảy nến, với bệnh cảnh
lâm sàng khá đa dạng, từ các thể vảy nến mủ khu trú tới các thể vảy nến mủ
toàn thân. Trong khi các thể vảy nến mủ khu trú có diễn tiến mạn tính, vảy nến
mủ tồn thân, biểu hiện thành những phát ban mụn mủ cấp tính kèm triệu chứng
hệ thống, có thể xuất hiện biến chứng và tử vong nếu khơng được điều trị thích
hợp. Bệnh cũng có xu hướng tái đi tái lại nhiều lần, ảnh hưởng rất lớn đến chất

lượng cuộc sống bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân khởi phát bệnh từ nhỏ
[31]. Những thuốc thường được dùng trong điều trị vảy nến mảng thông thường
như acitretin, methotrexate, thuốc kháng TNF-α cũng hiệu quả trong điều trị
vảy nến mủ [68]. Tuy nhiên các thuốc này có nhiều tác dụng phụ, khơng đặc
hiệu, chưa kiểm sốt bệnh hồn tồn có lẽ do cơ chế bệnh sinh của vảy nến mủ
có những nét khác so với vảy nến mảng thơng thường. Do đó, việc nghiên cứu,
hiểu biết rõ ràng hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến mủ là hết sức cần
thiết, để có thể phát triển các phương thức điều trị mới hiệu quả hơn trong việc
kiểm soát đợt bùng phát cũng như kéo dài thời gian lui bệnh.
Gần đây, đột biến gien IL36RN được quan tâm vì một số nghiên cứu cho
thấy vai trị của nó trong sinh bệnh học của vảy nến mủ. Gien IL36RN mã hóa
chất đối vận với thụ thể của IL36 ở các tế bào keratinocyte trong lớp thượng bì
của da và niêm mạc. Đột biến gien này dẫn đến sự tăng hoạt của dịng tín hiệu
IL-36 dẫn tới tăng phản ứng viêm theo con đường NF-κB, qua đó biểu hiện các
đáp ứng viêm ở da. Từ những phát hiện đầu tiên về gien IL36RN năm 2011,
đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của đột biến gien
này với cơ chế bệnh sinh cũng như mối liên quan của nó với một số đặc điểm
lâm sàng của vảy nến mủ như thời điểm khởi phát, đáp ứng viêm toàn thân,
mối liên quan với thể vảy nến mảng thơng thường[23]. Trên cơ sở đó, một vài
trường hợp vảy nến mủ đáp ứng với điều trị bằng Anakinra (kháng thụ thể IL1, cấu trúc tương đồng với IL-36) cũng được báo cáo[50], [65]. Hơn nữa, hiện
.


2
tại nghiên cứu pha 1 điều trị bệnh nhân vảy nến mủ toàn thân với thuốc ức chế
thụ thể IL-36 (ANB09) có kết quả khá khả quan. Vì vậy, đột biến gien IL36RN
cho thấy vai trò trong sinh bệnh học của bệnh vảy nến mủ, và là cơ sở để nghiên
cứu phát triển các thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh lí này.
Tại Việt Nam, theo tra cứu của chúng tơi, có rất ít nghiên cứu về vảy nến
mủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, nhằm khảo sát một số đặc

điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vảy nến mủ. Bên cạnh đó, chúng tơi cũng
xác định đột biến gien IL36RN ở những bệnh nhân vảy nến mủ Việt Nam và
khảo sát mối liên quan của đột biến gien này với một số đặc điểm lâm sàng của
bệnh. Nghiên cứu sẽ cung cấp các dữ liệu khoa học về đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của bệnh vảy nến mủ, cũng như dữ liệu về đột biến gien IL36RN
trên bệnh nhân vảy nến mủ Việt Nam. Dữ liệu này có thể cung cấp cơ sở để
bệnh nhân vảy nến mủ Việt Nam có thể tiếp cận các điều trị đặc hiệu nhắm vào
IL-36 trong tương lai.

.


3

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, một số cận lâm sàng và đột biến gien
IL36RN ở những bệnh nhân vảy nến mủ điều trị tại bệnh viên Da Liễu TPHCM
từ tháng 10/2017 đến tháng 6/2018.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân vảy nến mủ
điều trị tại bệnh viện Da Liễu TPHCM.
2. Xác định các kiểu đột biến gien IL36RN của bệnh nhân.
3. Xác định mối liên quan giữa đột biến gien IL36RN với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân.

.


4

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẢY NẾN MỦ

1.1.1 Đại cương
Vảy nến là một bệnh lý viêm da mạn tính, ảnh hưởng lên 2-3% dân số.
Bệnh có cơ chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng đa dạng và ảnh hưởng
khá lớn đến chất lượng cuộc sống người bệnh.
Đặc điểm mô học chung cho tất cả các thể lâm sàng của vảy nến là hiện
tượng lắng đọng bạch cầu đa nhân trong thượng bì, với hình ảnh vi áp xe Munro
trong thể vảy nến mảng thông thường; và biểu hiện thành mụn mủ đại thể trong
bệnh cảnh vảy nến mủ.
Vảy nến mủ là một thể lâm sàng ít gặp của bệnh vảy nến. Trong một
nghiên cứu ở Việt Nam ghi nhận vảy nến mủ chiếm tỉ lệ 7% trong tổng số các
bệnh nhân vảy nến [1]. Bệnh biểu hiện với nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác
nhau, và nhờ vào nền tảng sinh học phân tử mà vị trí của nó trong bệnh lý vảy
nến được hiểu rõ hơn. Vảy nến mủ có thể phân thành thể khu trú và tồn thân
nhưng lâm sàng thường có sự chồng lấp giữa hai thể này. Trong thể khu trú,
bệnh lý thường giới hạn chủ yếu ở bàn tay- bàn chân và diễn tiến mạn tính.
Trong thể tồn thân, tổn thương lan tỏa toàn thân và diễn tiến bán cấp, cấp hoặc
thậm chí là tối cấp nguy hiểm đến tính mạng.
Theo đồng thuận của châu Âu năm 2017, vảy nến mủ được chia thành 3
thể lâm sàng chính:
- Vảy nến mủ tồn thân
- Vảy nến mủ lịng bàn tay bàn chân
- Vảy nến mủ đầu chi liên tục Hallopeau

.

5
1.1.2 Vảy nến mủ toàn thân
Vảy nến mủ toàn thân (VNMTT) là một bệnh lý mang tính chất cấp tính
hoặc bán cấp với biểu hiện là những đợt phát ban mụn mủ vơ trùng lan tỏa. Vảy
nến mủ tồn thân có biểu hiện đa dạng từ tuổi khởi phát, yếu tố thúc đẩy, độ
nặng và diễn tiến tự nhiên của bệnh. Một số bệnh nhân VNMTT có thể xuất
hiện vảy nến mảng trước hoặc sau khi bị VNMTT, nhưng ngược lại một số
bệnh nhân VNMTT chỉ biểu hiện mụn mủ mà hồn tồn khơng có sang thương
vảy nến mảng.
1.1.2.1 Dịch tễ học
VNMTT là bệnh lý ít gặp. Tần suất mới mắc và hiện mắc hằng năm trong
một dân số Pháp được ước lượng vào khoảng 0.64 và 1.74 trên 1 triệu dân.
Trong khi đó, tần suất hiện mắc ở Nhật là 7.46/1 triệu dân. Đỉnh tuổi khởi phát
VNMTT rơi vào khoảng 40 đến 59 tuổi, nhưng những ca nhũ nhi và trẻ nhỏ
cũng được báo cáo. Tuổi khởi phát có xu hướng thấp hơn đối với những bệnh
nhân bị VNMTT mà khơng có sang thương vảy nến mảng. Về giới tính, trong
một số nghiên cứu, tỉ lệ giới nữ : nam khoảng 2:1. Bệnh VNMTT có thể đồng
mắc với một số bệnh lý như béo phì (43%), tăng huyết áp (26%), rối loạn lipid
máu (26%) và đái tháo đường (24%).
1.1.2.2 Sinh bệnh học
a)

Yếu tố thúc đẩy
Những yếu tố thúc đẩy thường gặp của VNMTT là: nhiễm trùng, thuốc

điều trị tại chỗ và tồn thân, stress tâm lý, thai kì và hạ calci máu [9].
VNMTT Von Zumbusch lần đầu được báo cáo khởi phát do phản ứng
kích ứng với liệu pháp điều trị tại chỗ. Hắc ín và dithranol có thể khởi phát mụn

mủ nếu sử dụng không thận trọng trong giai đoạn bệnh không ổn định.
Corticosteroid là thuốc gây khởi phát VNMTT quan trọng nhất. Nhiều bằng
chứng cho thấy ngưng điều trị corticosteroid tồn thân hay băng bịt
corticosteroid mạnh có thể khởi phát VNMTT[3]. Cyclosporin cũng được báo
.


6
cáo gây VNMTT. Một số thuốc khác cũng được báo cáo gây VNMTT là:
terbinafine[17],

propranolol[21],

bupropion[10],

lithium[38],

phenylbutazone[48], salicylates và kali iod[57]. Vài thuốc trong số này có thể
gây phát ban mụn mủ cấp tính lan tỏa (AGEP)[18] – khó phân biệt với VNMTT
nếu bệnh nhân có tiền căn vảy nến.
Nhiễm siêu vi hay vi trùng là yếu tố thúc đẩy thường gặp, được báo cáo
đến 12 trong 16 bệnh nhân được chẩn đoán VNMTT trong một nghiên cứu. Hạ
calci máu do suy tuyến cận giáp cũng được báo cáo là yếu tố thúc đẩy bệnh vào
giai đoạn hoạt động[51].
b)

Mô bệnh học
Trong VNMTT cấp tính, giải phẫu bệnh cho thấy tình trạng viêm đáng

kể với tẩm nhuận sớm các tế bào lympho. Hiện tượng xốp bào xảy ra ở nhú bì

và thượng bì. Sau đó, sự tẩm nhuận các bạch cầu đa nhân trung tính tạo nên các
mụn mủ xốp bào Kogoj. Ngồi ra, còn quan sát được hiện tượng tiêu gai và sự
kéo dài của mào thượng bì. Lớp sừng cũng ghi nhận hiện tượng á sừng và mụn
mủ dưới lớp sừng bong ra do lớp thượng bì phát triển dần[20]. Những đặc điểm
tương tự cũng thấy trong VNM thể bán cấp nhưng với mức độ nhẹ hơn thể cấp
tính[26].
c)

Yếu tố di truyền
Trong một báo cáo 35 ca người Châu Á bị VNMTT, sự ghi nhận tiền căn

gia đình bị vảy nến mảng (29%) và vảy nến mủ (11%) gợi ý bệnh có tính di
truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Nhiều năm sau đó, đột biến gien mã hóa
IL36RN dịng tế bào sinh giao tử phát hiện trong dân số bệnh nhân bị VNMTT
cho thấy tính chất gia đình rải rác ở các nước Anh, Đức, Tunisia, Mã Lai, Trung
Quốc và Nhật Bản. Có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa kiểu gien
– kiểu hình khi đột biến gien IL36RN được ghi nhận nhiều ở những bệnh nhân
chỉ bị VNMTT đơn thuần hơn là bệnh nhân VNMTT có vảy nến mảng kèm
theo. Trong một nghiên cứu tại Nhật Bản, đột biến gien thường gặp nhất
.


7
(p.Arg10*) xuất hiện ở cả trạng thái đồng hợp tử và dị hợp tử trong khoảng
80% bệnh nhân bị VNM đơn thuần và chỉ 10% bệnh nhân bị VNM có kèm theo
vảy nến mảng[63]. Trong một nghiên cứu khác ghi nhận những bệnh nhân
VNMTT có đột biến gen IL36RN thường khởi phát bệnh sớm hơn và có đáp
ứng viêm tồn thân nhiều hơn[72]. Mặt khác, những allen trong hệ HLA nguy
cơ gây vảy nến mảng thông thường cũng hiện diện ở những bệnh nhân bị vảy
nến mủ toàn thân kèm vảy nến mảng.

Gen IL36RN mã hóa cơ chất đối vận với thụ thể IL-36 (IL36-Ra). IL36Ra xuất hiện chủ yếu ở da và tác động chủ yếu lên 3 cytokine tiền viêm của họ
IL-1 (Il-36 α, β và γ). Các cytokine này kích hoạt những con đường tín hiệu
(như là NF-κB và MAP kinase) qua trung gian điều hòa bởi các cytokine Th17
và TNF-α[66]. Các cytokine IL-36 hoạt động quá mức ở các vùng da bị vảy
nến mảng gây nên hiện tượng viêm da do sự phát tín hiệu bất thường của chúng
thông qua một cơ chế khác với trong vảy nến mủ tồn thân, vì cho đến nay đột
biến gen IL36RN ở bệnh nhân vảy nến mảng vẫn chưa được xác định trong bất
kỳ nghiên cứu đoàn hệ nào.
Ngoài ra, một số báo cáo rằng đột biến gen CARD14 trong vảy nến mủ
tồn thân cũng được tìm thấy, đặc biệt là những bệnh nhân có vảy nến mảng
kèm theo[61].
1.1.2.3 Đặc điểm lâm sàng
Có nhiều cách phân loại thể lâm sàng vảy nến mủ toàn thân trong các y
văn khác nhau. Theo Rook’s textbook of Dermatology 2016, tác giả mô tả vảy
nến mủ toàn thân thành các dưới thể lâm sàng sau:
a)

VNM thể cấp tính tồn thân (von Zumbusch)
Thể VNMTT này được đặt theo tên của Leo von Zumbusch, người đã

mô tả một cặp anh em bị những đợt hồng ban mụn mủ cấp tính tái phát trong
nhiều năm, đơi lúc khởi phát sau khi điều trị thuốc thoa. Đây là dạng lâm sàng
nặng nhất của VNMTT. Nó có thể là vảy nến mủ đơn thuần hoặc phát triển từ
.


8
vảy nến mảng, vảy nến mủ đầu chi Hallopeau hoặc vảy nến mủ lịng bàn tay
bàn chân.
Hai nhóm chính đã được miêu tả: một là vảy nến mảng phát triển tự nhiên

thành vảy nến mủ sau nhiều năm hoặc bị thúc đẩy bởi ngưng corticosteroid
hoặc một số yếu tố bên ngoài khác. Hai là vảy nến mủ ngay từ đầu, có thể khơng
điển hình khi chỉ giới hạn ở đầu chi hoặc vùng nếp gấp nhưng nhanh chóng lan
ra tồn thân. Trong cả hai thể, phát ban có thể báo hiệu trước bằng cảm giác
nóng rát da, sau đó trở nên khơ và nhạy cảm. Sau đó, bệnh nhân sẽ bị sốt cao
và kiệt sức nặng. Da bắt đầu xuất hiện hồng ban và các mụn mủ dạng đầu đinh
ghim. Hồng ban và mụn mủ bắt đầu lan rộng đến những vùng khác, đặc biệt là
mặt gấp và vùng sinh dục. Hình thái của hồng ban mụn mủ rất đa dạng: đơn
độc, hồ mủ, dạng lá dương xỉ, mụn mủ dạng viền vảy tróc quanh mảng hồng
ban hoặc thậm chí đỏ da tồn thân. Các đợt mụn mủ có thể nối tiếp nhau, lặn
để lại mụn mủ khơ tróc vảy.
Móng trở nên dày và ly móng do các hồ mủ dưới móng. Niêm mạc miệng
và lưỡi cũng có thể bị tổn thương, tổn thương thường gặp là lưỡi bản đồ và lưỡi
bìu. Bệnh có thể lui trong vài ngày đến vài tuần nhưng cũng thường hay tái
phát[11].
b)

VNM bán cấp lan tỏa hình vịng
Sang thương hình vịng hay các dạng khác cũng có thể gặp trong thể

VNMTT von Zumbusch, nhưng lại đặc hiệu hơn trong thể bán cấp hoặc mạn
tính của VNMTT. Đây cũng là dạng lâm sàng thường gặp của VNMTT ở nhũ
nhi và trẻ nhỏ. Sang thương bắt đầu là những hồng ban rời rạc, sau đó nhơ lên,
phù và diễn tiến ly tâm như hồng ban vòng ly tâm. Mụn mủ xuất hiện ở rìa sang
thương, trở nên khơ và tróc vảy giống hình ảnh khăn chồng cổ. Triệu chứng
tồn thân thường khơng có.

.

9
c)

Vảy nến mủ cấp tính lan tỏa thai kì (Impetigo herpetiformis – IH)
IH được miêu tả lần đầu tiên bởi Hebra vào năm 1872, 37 năm trước khi

Von Zumbusch báo cáo VNM toàn thân. Những nghiên cứu di truyền học phân
tử gần đây đã ủng hộ quan điểm rằng IH là một biểu hiện của vảy nến mủ toàn
thân bị thúc đẩy hoặc xảy ra trong thai kỳ[62].
Các triệu chứng thường bắt đầu vào tam cá nguyệt cuối của thai kỳ,
nhưng có thể sớm hơn vào tháng đầu tiên của thai kỳ. Bệnh thường kéo dài đến
khi sinh và có xu hướng kéo dài về sau. Lâm sàng nổi bật bởi vảy nến mủ diễn
tiến lan tỏa, thường gặp ở vùng nếp gấp, đùi, sinh dục; đối xứng và đôi lúc tập
trung thành vùng[55]. Các mụn mủ tiến triển ly tâm, khô ở trung tâm hoặc tạo
thành mảng lan rộng. Sang thương khi lành để lại các vết tăng sắc tố màu đỏ
nâu. Lưỡi, niêm mạc miệng và thậm chí là thực quản cũng có thể bị tổn thương
với sang thương là các mụn mủ dễ vỡ tạo thành các vết trợt.
Bệnh thường ảnh hưởng nặng lên tổng trạng. Sốt nặng và đôi lúc gây tử
vong do tổn thương tim và suy thận. Mê sảng, tiêu chảy, nơn ói và cơn co cứng
cũng đã được báo cáo. Bệnh càng nặng và kéo dài càng lâu thì càng có nguy cơ
suy nhau thai dẫn đến thai lưu, tử vong sơ sinh hoặc bất thường thai nhi
khác[36], [46].
Đặc trưng của IH là bệnh sẽ tái phát ở những thai kỳ sau[53]. Trong một
báo cáo ca khác, bệnh lý vẫn tiếp tục diễn tiến dù thai kỳ đã kết thúc[16].
d)

Vảy nến mủ lan tỏa ở trẻ nhũ nhi và thiếu niên
Tất cả các dạng vảy nến mủ đều hiếm ở trẻ em và chỉ chiếm khoảng 1%

tổng số ca vảy nến nặng trong độ tuổi này. Trong một báo cáo loạt ca với 104

ca bệnh vảy nến mủ tồn thân, chỉ có 5 trẻ em. Mặc dù vảy nến mủ tồn thân
có thể bắt đầu ở bất kỳ độ tuổi trẻ em nào, có đến 25% tổng số ca bắt đầu trong
năm đầu tiên. Bệnh lý có thể bắt đầu trong vịng vài tuần đầu sau sinh, thậm chí
có 2 ca đã được báo cáo bị vảy nến mủ toàn thân bẩm sinh[27].

.


10
Bệnh khởi phát trong độ tuổi nhũ nhi thì thường khơng có các triệu chứng
tồn thân và có thể lui bệnh tự nhiên. Trong ít nhất 1/3 số ca nhũ nhi bị VNMTT
đã từng được chẩn đoán viêm da tiết bã, viêm da tã lót hay vảy nến tã lót[74].
Vảy nến mủ có thể khu trú ở vùng gấp (cổ) một thời gian dài trước khi có triệu
chứng tồn thân nặng như sốt cao, nhiễm độc đòi hỏi điều trị tích cực.
Hầu hết tuổi khởi phát VNM là từ 2 đến 10 tuổi. Bệnh có thể biểu hiện
dưới dạng von Zumbusch nhưng dạng vòng và dạng dương xỉ thường gặp
hơn[35]. Với thể Von Zumbusch, trẻ có thể diễn tiến đột ngột tới đỏ da toàn
thân và ổn định sau vài ngày. Ở trẻ lớn hơn, VNMTT biểu hiện giống như người
lớn, có thể là bất kỳ dạng nào của VNMTT.
1.1.2.4 Chẩn đoán phân biệt
Trong giai đoạn cấp, các triệu chứng như sốt, tăng bạch cầu và dấu ấn
viêm có thể làm chẩn đoán lầm với nhiễm trùng hệ thống mà đơi khi có thể đưa
đến quyết định ngưng điều trị ức chế miễn dịch. AGEP là chẩn đốn phân biệt
khó nhất với VNM. AGEP là một phản ứng cấp tính với thuốc, thường là kháng
sinh và có khả năng tự giới hạn[18]. Phát ban mụn mủ dưới lớp sừng Sneddon
& Wilkinson cũng là một chẩn đốn phân biệt khó trong thực hành lâm sàng[8].
Bệnh mụn mủ đầu chi ở trẻ nhũ nhi không tiến triển lan tỏa và cũng không làm
thay đổi tổng trạng[15]. Pemphigus lá cấp tính có thể chẩn đốn lầm với VNM
tồn thân bán cấp, nhưng mơ học và miễn dịch huỳnh quang sẽ giúp phân biệt
được. Ngoài ra, hội chứng ruột bắc cầu, hội chứng Sweet và Behcet cũng cần

được chẩn đoán phân biệt với vảy nến mủ toàn thân[13].
1.1.2.5 Biến chứng và bệnh đồng mắc
Trong giai đoạn cấp, tổng trạng bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều. Giảm thể
tích dịch trong lịng mạch có thể gây tổn thương thận cấp. Albumin máu giảm
nặng có thể do mất dịch huyết tương vào mô và rối loạn hấp thu ở ruột. Calci
máu cũng giảm do giảm albumin máu và rối loạn hấp thu[51]. Thuốc dùng
đường uống từ đó cũng có thể bị giảm hấp thu. Bất thường chức năng gan cũng
.


11
thường gặp trong khoảng 50% bệnh nhân ở giai đoạn cấp[6]. Viêm đường mật
bạch cầu đa nhân có thể gây vàng da tắc mật[70]. Nặng hơn nữa là ARDS (Hội
chứng nguy ngập hô hấp cấp) được báo cáo 12 ca trong y văn thế giới trong
năm 2011. Biểu hiện chủ yếu là khó thở diễn tiến nhanh, giảm oxy máu mà
khơng có nhiễm trùng và đáp ứng với corticosteroid uống. VNMTT kéo dài
nhiều ngày, rụng lơng tóc có thể xảy ra ở khắp người. Telogen effuvium có thể
xảy ra sau 2-3 tháng kể từ khi bị bệnh. Ngồi ra, thối hóa dạng bột cũng là một
biến chứng hiếm gặp[39].
1.1.2.6 Diễn tiến bệnh và tiên lượng
Dữ liệu về tiên lượng lâu dài của VNM tồn thân cịn hạn chế. Bệnh nhân
bị VNM thể Von Zumbusch qua khỏi được những đợt cấp trong nhiều năm.
Tuy nhiên, nếu không điều trị, tử vong có thể xảy ra ở giai đoạn cấp.
Ryan và Baker báo cáo về tiên lượng của 155 bệnh nhân với mọi dạng lâm sàng
của VNMTT được điều trị cách đây 40 năm. 34 trong 106 bệnh nhân đã chết,
trong số đó 26 tử vong do bệnh hoặc điều trị. Đến năm 2006, một nghiên cứu
đoàn hệ của 99 bệnh nhân người Pháp, tỉ lệ tử vong đã giảm xuống còn 2%
được cho là do điều trị hiệu quả, đặc biệt là hiệu quả của retinoid uống và giảm
sử dụng corticosteroid uống.
Đối với VNMTT dạng vòng và dương xỉ cũng như VNMTT dạng toàn

thân ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có tiên lượng tốt.
Trong số những bệnh nhân bị VNMTT thể von Zumbusch, tiên lượng sẽ
cải thiện nhiều nếu như tìm ra được yếu tố thúc đẩy rõ ràng, đặc biệt là thai kỳ.
VNMTT lan tỏa phát triển từ viêm da đầu chi liên tục Hallopeau có tiên lượng
xấu nhất, 7 trong 11 bệnh nhân đã chết và một bệnh nhân bị tàn tật nặng.
1.1.2.7 Xét nghiệm
Tốc độ máu lắng và CRP thường tăng. Bạch cầu lympho trong máu giảm
lúc khởi phát VNMTT, sau đó là tăng bạch cầu đa nhân[54]. Giảm albumin,

.