Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG LÊ TUẤN ANH

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
Chuyên ngành: Thần Kinh
Mã số: 62720147

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ VĂN THÀNH

Thành phố Hồ Chí Minh - 2016
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan:

Đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu

nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất cứ cơng

trình nào khác.

Trương Lê Tuấn Anh

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt và ký hiệu

Danh mục đối chiếu Anh - Việt

Danh mục các hình, bảng, biểu đồ

MỞ ĐẦU ------------------------------------------------------------------------------ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ------------------------------------------- 4

1.1. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp ------------------------------------------- 4

1.2. Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đốn và điều trị thiếu máu não

cục bộ cấp ------------------------------------------------------------------------- 9

1.3. Một số tác nhân tiêu sợi huyết và cơ chế tác dụng của thuốc

tiêu sợi huyết rtPA ------------------------------------------------------------- 15

1.4. Lịch sử điều trị tái thông động mạch ---------------------------------------- 19

1.5. Đánh giá tái thông động mạch sau can thiệp ------------------------------- 36
1.6. Các nghiên cứu liên quan ----------------------------------------------------- 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU --------- 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu --------------------------------------------------------- 42

2.2. Phương pháp nghiên cứu ----------------------------------------------------- 45

2.3. Vấn đề y đức -------------------------------------------------------------------- 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ---------------------------------------- 58
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu --------------- 58

3.2. Hiệu quả của liệu pháp can thiệp đường động mạch ---------------------- 68
3.3. Mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường động mạch ---------------77

3.4. Tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng ở

.

.

bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch trong 6 giờ đầu --------- 88

Chương 4: BÀN LUẬN ----------------------------------------------------------- 93
4.1. Đặc điểm chung của 94 bệnh nhân thiếu máu não cục bộ điều trị

can thiệp đường động mạch trong 6 giờ đầu -------------------------------- 93

4.2. Hiệu quả của liệu pháp can thiệp đường động mạch trên

bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp ---------------------------------------- 103

4.3. Mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường động mạch

trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp ----------------------------------- 107

4.4. Tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng --------118

KẾT LUẬN ------------------------------------------------------------------------- 128
KIẾN NGHỊ ----------------------------------------------------------------------- 130
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ---------------------- 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Biểu mẫu nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 3: Phát đồ điều trị tiêu sợi huyết Bệnh viện Nhân dân 115

PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn xử trí đột quỵ sớm của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ

Bệnh án minh họa

Hình ảnh DSA trước và sau can thiệp nội mạch của một số bệnh nhân trong

nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
CBF

Cerebral Blood Flow

CHT

Cộng hưởng từ

CMN

Chảy máu não

DSA

Digital subtraction angiography

CLVT
Cs

Cắt lớp vi tính
Cộng sự

ĐM

Động mạch

FDA

Food and Drug Administration

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

KTC

Khoảng tin cậy

n

Tần số

ĐTĐ
HA

LDL-C

mRS

Đái tháo đường

Huyết áp

Low Density Lipoprotein Cholesterol
Modified Rankin scale

NIHSS

National Institutes of Health Stroke Scale

r

Hệ số tương quan

OR

Odds ratio

rtPA

Recombinant tissue plasminogen activator

THA

Tăng huyết áp

SD

Standard Deviation

TM

Tĩnh mạch

TSH

Tiêu sợi huyết

TMN

.

Thiếu máu não
Trung bình


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Cerebral Blood Flow

Lưu lượng máu não

Digital subtraction angiography

Chụp mạch máu số hóa xóa nền

High Density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng cao

Modified Rankin scale

Thang điểm Rankin hiệu chỉnh

Food and Drug Administration
Low Density Lipoprotein

Cơ quan quản lý dược và thực phẩm
Lipoprotein tỷ trọng thấp

National Institutes of Health

Thang điểm đột quỵ của viện sức

Odds ratio

Tỷ số số chênh

Stroke Scale

Plasminogen activator inhibitor

khỏe quốc gia Hoa Kỳ

Yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen

Recombinant tissue plasminogen

Chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

activator

.

hợp


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
3.1

Tên bảng

Tuổi trung bình của hai nhóm điều trị can thiệp đường

động mạch có và khơng có sử dụng solitaire

59

động mạch có và khơng có sử dụng solitaire

60

Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

61

3.2

Phân bố về giới tính ở hai nhóm điều trị can thiệp đường

3.3

Các khoảng thời gian nhập viện và điều trị

3.4
3.5

Trị số trung bình của huyết áp, NIHSS lúc nhập viện và

3.6

Thời gian nhập viện và điều trị trung bình của hai nhóm

63

điều trị có và khơng có sử dụng solitaire

64

nghiên cứu

65

Chỉ số sinh hóa máu của mẫu nghiên cứu

67

Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu

3.8

Phân bố vị trí tắc động mạch ở hai nhóm điều trị

3.10

Tỷ lệ tái thông mạch máu và điểm Rankin hiệu chỉnh (0-2)

3.11

Mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng với điểm Rankin

3.12
3.13

60

liều rtPA

3.7

3.9

Trang

66

ở hai nhóm điều trị có và khơng có sử dụng solitaire

68

hiệu chỉnh tại thời điểm ba tháng

69

Rankin hiệu chỉnh tại thời điểm ba tháng

71

Rankin hiệu chỉnh tại thời điểm ba tháng

72

Mối liên hệ giữa thời gian nhập viện, điều trị với điểm

Mối liên quan giữa cận lâm sàng, hình ảnh học với điểm

.


.

3.14

Trị số trung bình của các chỉ số sinh hóa và liều rtPA

đường động mạch ở hai nhóm hồi phục chức năng
thần kinh tốt và xấu

73

thiệp với tái tắc mạch máu

76

điều trị can thiệp có và khơng có sử dụng solitaire

78

chảy máu não có triệu chứng

79

Liên quan giữa thời gian điều trị và chảy máu não

81

3.15 Liên quan giữa vị trí tắc mạch máu và nhóm điều trị can
3.16

Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng và tỷ lệ tử vong ở hai nhóm

3.17

Mối liên hệ giữa các đặc điểm của mẫu nghiên cứu và

3.18

Mối liên hệ giữa liều rtPA với chảy máu não có triệu chứng

3.20

Đặc điểm các trường hợp chảy máu não có triệu chứng

3.22

Liên quan giữa các đặc điểm của mẫu nghiên cứu và tử vong

3.19

3.21

3.23

3.24

3.25

3.26

Phân bố điểm Rankin hiệu chỉnh theo chảy máu não
Nguyên nhân tử vong

Bảng kết quả hồi quy logistic đơn biến của các biến có liên

quan đến kết cục hồi phục chức năng vận động qua điểm

Rankin hiệu chỉnh

Hồi quy đa biến

Hệ số đồng tương quan của từng cặp các yếu tố liên quan đến

kết quả hồi phục chức năng thần kinh

.

81
82
83
85
87

88

90
92


.

DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Tên sơ đồ

Sơ đồ

Cơ chế tác dụng của rtPA

1.1

Lịch sử điều trị can thiệp đường động mạch

1.2

Sơ đồ minh họa các bước tiến hành nghiên cứu

1.3
Biểu đồ

Tên biểu đồ

1.1

Cơ chế tự điều hòa máu não trong điều kiện sinh lý và trong

3.1
3.3

Phân bố bệnh nhân theo tuổi của mẫu nghiên cứu

58

Phân bố mức độ nặng của đột quỵ theo thang điểm NIHSS

62

Tỷ lệ tái thơng mạch máu não theo vị trí động mạch bị tắc

3.6
3.7

Biến cố chảy máu não

3.9

Phân bố tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi

Tỷ lệ sống và tử vong

3.8

.

Trang

6

Phân bố mức độ tái thông mạch máu não

3.5

56

nhu mô não

Mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng

3.4

23

5

Phân bố bệnh nhân theo giới tính của mẫu nghiên cứu

3.2

16

đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính

Ảnh hưởng của giảm lưu lượng máu não lên sống còn của

1.2

Trang

59
74
75
75
77
84
84


.

Hình
1.1
1.2

Tên hình

Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên phim cắt lớp

vi tính và hình ảnh minh họa thang điểm ASPECTs

Hình ảnh CHT khuếch tán ở bệnh nhân thiếu máu não cục

bộ thuộc chi phối động mạch não giữa bên phải thay đổi

Trang
10

theo thời gian

11

1.4

Dụng cụ merci

31

1.6

Phân độ tái tưới máu theo TICI

1.3
1.5
1.7

Hình chụp DSA (minh họa)

Dụng cụ solitaire

Các dạng sóng trên siêu âm xuyên sọ quy ước

.

13
35
36
37

.

-1-

MỞ ĐẦU

Theo số liệu thống kê năm 2008 của Bộ Y Tế, đột quỵ là nguyên nhân

hàng đầu gây tử vong và tàn tật tại Việt Nam [112]. Trong khi đó, tiên lượng
hồi phục các khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục

bộ phụ thuộc rất lớn vào điều trị ban đầu [55], [134], [146].

Trên thế giới từ năm 1996 đến nay, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là điều

trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Tại Việt Nam, liệu pháp

này đã được kiểm chứng về tính hiệu quả và an toàn qua nghiên cứu của Lê

Văn Thành (năm 2010) và Nguyễn Huy Thắng (năm 2012) [11], [12]. Tuy
nhiên, liệu pháp này còn nhiều hạn chế như cửa sổ điều trị ngắn và hiệu quả

điều trị kém trong những trường hợp tắc động mạch lớn. Cửa sổ điều trị ngắn

trong ba giờ đầu là một nguyên nhân làm hạn chế số bệnh nhân được điều trị

bằng thuốc tiêu sợi huyết. Tại Hoa Kỳ chỉ có khoảng 4 - 7% bệnh nhân đột quỵ

thiếu máu não cục bộ được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh
mạch [23], [76], [139]. Bên cạnh đó, tỷ lệ tái thơng mạch máu sau điều trị thuốc

tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch chỉ đạt 8% đối với trường hợp tắc động
mạch cảnh trong và khoảng 30% đối với tắc đoạn gốc động mạch não giữa [156].

Ngoài ra, đối với những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có chống

chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thì điều trị can thiệp đường động

mạch là lựa chọn thích hợp.

Trên lý thuyết, điều trị can thiệp đường động mạch có nhiều ưu điểm hơn

so với đường tĩnh mạch. Thuốc tiêu sợi huyết được đưa trực tiếp đến vị trí động

mạch bị tắc qua ống thơng có kích thước nhỏ (microcatheter), do vậy hiệu quả

tái thông động mạch đạt được cao hơn so với đường tĩnh mạch. Ngoài ra, các

chuyên gia can thiệp có thể dùng các dụng cụ cơ học (như penumbra, merci hay

solitaire) để lấy cục huyết khối làm tăng hiệu quả tái thông mạch máu [34].

Quan trọng hơn, cửa sổ điều trị của liệu pháp này mở rộng lên đến sáu giờ, tạo

.


.

-2-

điều kiện cho nhiều bệnh nhân có cơ hội được điều trị và quay về cuộc sống
bình thường [64]. Nghiên cứu PROACT II (năm 1999) thực hiện tại Hoa Kỳ,

điều trị can thiệp đường động mạch bước đầu đạt được kết quả an tồn và có

nhiều hứa hẹn. Gần đây, một loạt các nghiên cứu đã cho thấy tính hiệu quả và

an toàn rõ rệt của liệu pháp can thiệp đường động mạch. Tỷ lệ hồi phục chức

năng thần kinh (điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2) tại thời điểm ba tháng của nhóm

điều trị can thiệp động mạch cao hơn hẳn nhóm điều trị tiêu sợi huyết đường

tĩnh mạch đơn thuần: nghiên cứu MR CLEAN là 32,6% so với 19,1%, nghiên

cứu REVASCAT 43,7% so với 28,2%, nghiên cứu SWIFT PRIME 60,2% so
với 35,5%, nghiên cứu EXTEND IA 71% so với 40%, nghiên cứu ESCAPE

53% so với 29,3%. Đồng thời, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng và tử vong tại
thời điểm ba tháng ghi nhận khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị [38],

[46], [65], [80], [136].

Tại Việt Nam, liệu pháp này được áp dụng từ năm 2008, những kết quả

bước đầu đã được báo cáo qua các hội nghị của chuyên ngành. Nghiên cứu của

Phạm Nguyên Bình và Vũ Anh Nhị (năm 2013) ghi nhận tỷ lệ hồi phục chức

năng thần kinh, chảy máu não có triệu chứng và tử vong theo thứ tự là 55,6%;

11,1% và 16,7% tương tự như các nghiên cứu nước ngồi [1].

Như vậy, song song với cơng tác dự phịng đột quỵ, việc ứng dụng các

thành tựu y học hiện đại trong điều trị bệnh lý thiếu máu não cục bộ với mục tiêu
giảm thấp tỷ lệ tử vong và tàn tật, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội, đang

là yêu cầu trọng tâm và bức bách của nền y tế nước nhà. Điều trị can thiệp đường

động mạch tại Việt Nam chưa được thực hiện phổ biến và nghiên cứu đầy đủ.
Với mong muốn góp một phần trong công việc này, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp”
nhằm xác định một phương pháp điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân thiếu máu

não cục bộ cấp bị tắc mạch máu lớn với các mục tiêu nghiên cứu như sau:

.


.

-3-

1. Đánh giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng dựa
vào điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch.

2. Đánh giá mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường động mạch qua các
tỷ lệ: chảy máu não có triệu chứng, tai biến liên quan đến thủ thuật và tử

vong.

3. Tìm các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng thần kinh tại thời
điểm ba tháng dựa vào điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân điều trị can thiệp
đường động mạch trong sáu giờ đầu.

.


.

-4Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.1.1. Khái niệm

Theo tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não được định nghĩa như

một “hội chứng thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú

hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân do chấn thương sọ não” [7].

Đột quỵ hiện nay được phân thành hai loại chính: đột quỵ thiếu máu não

hay nhồi máu não và đột quỵ chảy máu não (gồm chảy máu trong não nguyên
phát và chảy máu khoang dưới nhện) [7].

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một bệnh lý phát sinh bởi rối loạn tuần

hồn não cấp, do mạch máu ni vùng mơ não đó đột ngột bị tắc đưa đến tình

trạng thiếu máu não và mất chức năng thần kinh tương ứng [7].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh

Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não được quyết định chủ yếu

bởi kháng lực của mạch máu não và có liên quan trực tiếp đến đường kính của

nó. Sự dãn nở của các mạch máu dẫn đến tăng khối lượng máu trong não và

tăng lưu lượng máu não, trong khi đó co thắt mạch máu có tác dụng ngược lại.

Ngồi ra, lưu lượng máu não cũng được quyết định bởi sự thay đổi của áp lực

tưới máu não [99].

Hiện tượng tự điều chỉnh khối lượng máu não tại chỗ là hiện tượng lưu

lượng máu não được duy trì ở mức tương đối ổn định mặc dù áp lực tưới máu

não thay đổi vừa phải. Cơ chế tự điều chỉnh có thể liên quan đến nhiều con
đường. Các cơ trơn mạch máu não có thể đáp ứng trực tiếp với những thay đổi

áp lực tưới máu não, cơ trơn mạch máu não sẽ co lại khi có sự gia tăng áp lực

và dãn ra khi áp lực giảm xuống. Giảm lưu lượng máu não cũng có thể dẫn đến

.


.

-5-

não dãn nở các mạch máu thông qua việc bài tiết các chất vận mạch, mặc dù
các phân tử chịu trách nhiệm cho việc này vẫn chưa được xác định. Tế bào nội
mơ tiết ra oxit nitric cũng đóng một vai trò trong việc tự điều chỉnh [27].

Lưu lượng máu não được duy trì thơng qua cơ chế tự điều chỉnh thường

xảy ra trong phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg. Tuy
nhiên giới hạn này thay đổi theo từng cá nhân. Ngoài giới hạn này, não không

thể bù đắp cho những thay đổi áp lực tưới máu não và tăng lưu lượng máu não

hoặc giảm một cách thụ động với những thay đổi áp lực tương ứng sẽ dẫn đến
Lưu lượng máu não (CBF)

nguy cơ thiếu máu não cục bộ ở áp lực thấp và phù nề ở áp lực cao [27].

Ngưỡng CBF tối ưu

Bình thường

Thiếu máu não cục bộ cấp

Biểu đồ 1.1. Cơ chế tự điều hòa máu não trong điều kiện sinh lý và trong đột
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính. “Nguồn: Oliveira - Filho J., 2014” [117].

Trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơ chế tự điều chỉnh bị suy giảm.

Khi áp lực tưới máu não giảm, các mạch máu não sẽ dãn ra để tăng lưu lượng
máu não [26], [27]. Tuy nhiên, khi áp lực tưới máu giảm vượt quá khả năng bù

trừ của não bộ sẽ dẫn đến hậu quả giảm lưu lượng máu não. Lúc đầu, phân suất
ly trích oxy tăng lên để duy trì mức oxy cung cấp cho não. Khi lưu lượng máu

.


.

-6-

Lưu lượng máu não (ml/100g/phút)

não tiếp tục giảm, các cơ chế khác cũng tham gia vào [20].

50

------------------

35

---------------------------------

25

------------------------------------------------

17

--------------------------------------------------------------

11

Ức chế tổng hợp protein
Ngừng tổng hợp protein,
tăng sử dụng glucose thoáng qua
Thủy phân glucose kỵ khí,
toan hóa mơ não
Suy hoạt động điện tế bào

----------------------------------------------------------------------

Suy màng tế bào
Chết tế bào

Biểu đồ 1.2. Ảnh hưởng của giảm lưu lượng máu não lên sống còn của nhu mô
não. “Nguồn: Oliveira-Filho J., 2014” [117].

Ở mức lưu lượng máu não dưới 50 mL/100g/phút xảy ra quá trình ức chế

tổng hợp protein. Ở mức dưới 35 mL/100g/phút, sự tổng hợp protein mất hoàn

toàn và gia tăng sử dụng glucose thoáng qua. Ở mức 25 mL/100g/phút, sử dụng

glucose giảm đáng kể và khởi đầu quá trình thủy phân đường yếm khí, dẫn đến

nhiễm toan mơ do tích tụ axít lactic. Mất hoạt động điện của tế bào thần kinh

xảy ra ở 16 - 18 mL/100g/phút và suy bơm ion ở màng nội mô xảy ra ở 10 - 12

mL/100g/phút. Đây cũng chính là ngưỡng gây ra nhồi máu não [21] (Xem biểu
đồ 1.2).

Ở những người tăng huyết áp, việc tự điều chỉnh đã thích ứng ở mức áp

lực động mạch cao hơn. Do đó, việc giảm huyết áp về mức bình thường thực
sự có thể làm trầm trọng thêm q trình tự điều chỉnh xảy ra trong quá trình đột
quỵ cấp và làm giảm lưu lượng máu não hơn nữa [26].

Não người là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể,

.


.

-7-

với cân nặng chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến 20% cung
lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết về oxy và glucose cho các hoạt

động chuyển hóa [99]. Não chứa rất ít năng lượng dự trữ, vì vậy năng lượng

cung cấp cho nó chủ yếu lấy từ máu tuần hoàn và chỉ cần dịng máu bị gián đoạn

trong thời gian ngắn là có thể gây chết mô não [48].

Hầu hết các trường hợp đột quỵ là do thiếu máu não cục bộ, chỉ ảnh hưởng

đến một phần của bộ não và thường liên quan đến một mạch máu duy nhất và

các nhánh hạ lưu của nó. Vùng mơ não được chi phối bởi mạch máu tổn thương

bị ảnh hưởng nhiều nhất. Trong vùng này, các tế bào ở lõi trung tâm của mô

não sẽ bị tổn thương không hồi phục và chết đi nếu thời gian thiếu máu não cục

bộ kéo dài. Phần mơ não nằm ở phía ngồi của vùng mơ não bị tổn thương, một

số tế bào có thể nhận được một lượng nhỏ oxy và glucose do sự khuếch tán

máu từ các mạch máu bàng hệ. Những tế bào này khơng chết ngay và có thể

hồi phục nếu lưu lượng máu não hồi phục kịp thời. Lõi trung tâm của mơ não

sẽ chết, hoặc có chứa mơ não đã chết, được gọi là nhồi máu não. Vùng mơ não
có khả năng cứu vãn được gọi là vùng “tranh tối tranh sáng” (penumbra). Khái

niệm về vùng tranh tối tranh sáng, cũng như sự khởi đầu và diễn tiến của tổn

thương không hồi phục là những yếu tố then chốt để hiểu rõ về sinh lý bệnh

học của tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình thành nền tảng cho các

phương pháp điều trị can thiệp [13].

1.1.3. Phân loại thiếu máu não Bamford

Đây là phân loại hoàn toàn dựa trên lâm sàng, được thực hiện và kiểm

chứng ở một nghiên cứu trong cộng đồng, với 543 bệnh nhân thiếu máu não

cục bộ ở Anh [31]. Theo phân loại theo Bamford, đột quỵ được chia thành bốn

nhóm: TAC (Total Anterior Circulation) - tuần hoàn trước toàn bộ, PAC
(Partial Anterior Circulation) - tuần hoàn trước một phần, LAC (Lacunar) - lỗ

khuyết và POC (Posterior Circulation) - tuần hồn sau. Các đi S, I hoặc H

.


.

-8-

được thêm vào bốn nhóm trên trong trường hợp khơng xác định nhồi máu hay

chảy máu (S - Syndrome), hay đã xác định là nhồi máu (I - Infarction) hoặc

chảy máu (H - Hemorrhage). Hình ảnh học chỉ có vai trị xác định là nhồi máu

hay chảy máu chứ khơng ảnh hưởng đến việc phân nhóm bệnh nhân. Bệnh nhân
thiếu máu não cục bộ được xếp vào một trong bốn nhóm theo các đặc điểm sau:
LACI: Có một trong các hội chứng lỗ khuyết: đột quỵ vận động đơn thuần,

đột quỵ cảm giác đơn thuần, đột quỵ cảm giác - vận động hoặc yếu nửa thân

thất điều. LACI chiếm tỷ lệ 25%.

TACI: Kết hợp cả ba nhóm triệu chứng (1) rối loạn chức năng cao cấp (rối

loạn ngôn ngữ, rối loạn tính tốn, rối loạn thị giác - khơng gian), (2) mất thị

trường đồng danh, (3) khiếm khuyết vận động và/ hoặc cảm giác cùng bên ở ít

nhất hai vùng chân, tay và mặt. Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức không đánh
giá được chức năng cao cấp và thị trường, thì vẫn coi như có các rối loạn này.

TACI chiếm tỷ lệ 17%.

PACI: Có hai trong ba nhóm triệu chứng của TACI, có rối loạn chức năng

cao cấp đơn thuần hoặc khiếm khuyết vận động hay cảm giác khu trú hơn so

với trong LACI (chỉ một chi hoặc chỉ ở mặt và bàn tay thay vì cả cánh tay).
PACI chiếm tỷ lệ 34%.

POCI: Có bất kỳ đặc điểm nào sau: liệt dây thần kinh sọ cùng bên liệt và/

hoặc giảm cảm giác đối bên, khiếm khuyết vận động và/ hoặc cảm giác hai bên,

rối loạn thị giác, rối loạn chức năng tiểu não mà khơng có khiếm khuyết bó dẫn

truyền dài nào, hoặc khiếm khuyết thị trường đồng danh đơn thuần. POCI
chiếm tỷ lệ 24%.

.


.

-9-

1.2. VAI TRỊ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU
TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

1.2.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính

Trên lâm sàng, đơi khi rất khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não.

Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vẫn là kỹ thuật hình ảnh được sử dụng phổ

biến nhất trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [72]. Ngoài ra, kỹ thuật này có

thể chẩn đốn chảy máu não hay chảy máu khoang dưới nhện với độ chính xác

cao, cũng như theo dõi bệnh nhân điều trị rtPA bị tình trạng thiếu máu não có

chuyển dạng chảy máu não hay phù não. Tuy nhiên, CLVT tương đối ít nhạy

trong việc phát hiện các trường hợp thiếu máu não cục bộ có kích thước nhỏ ở
vùng vỏ hay dưới vỏ não, đặc biệt nhất là thiếu máu não cục bộ ở hố sau [18].

Các dấu hiệu sớm của thiếu máu não trên CLVT như: Dấu hiệu tăng đậm

độ hay dấu hiệu tăng đậm độ điểm của động mạch não giữa, dấu mất phân biệt

chất xám chất trắng, giảm đậm độ ở hạch nền, dấu ruy băng ở thùy đảo, cũng
như mất ranh giới của các rãnh vỏ não [32], [107].

Khả năng phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ trên CLVT

rất khác nhau và chỉ dưới 67% các trường hợp được chụp CLVT trong vòng ba

giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Khả năng phát hiện bị ảnh hưởng bởi kích thước

của ổ thiếu máu, mức độ nặng của thiếu máu và thời gian từ khi khởi phát triệu

chứng đến khi làm chẩn đốn hình ảnh. Khả năng phát hiện tăng lên nhờ việc

sử dụng các bảng điểm như Alberta Stroke Program Early CT Score

(ASPECTS) hoặc CT Summit Criteria cũng như việc sử dụng máy chụp cắt lớp

vi tính tốt hơn để phân biệt các tổ chức não bình thường và bất thường [33],

[90]. Ngồi ra, chụp CLVT mạch máu cung cấp các thơng tin có giá trị về hệ

thống mạch máu trong và ngoài sọ. Kỹ thuật này còn giúp phát hiện huyết khối

tại các mạch máu trong sọ, đánh giá chính xác tình trạng của động mạch cảnh

và các động mạch đốt sống đoạn cổ. Chụp CLVT mạch máu có lợi cho điều trị

.


.

- 10 -

rtPA đường động mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Chụp CLVT
mạch máu thường kết hợp CLVT không cản quang và chụp CLVT tưới máu
tạo thành một bộ ba kỹ thuật hình ảnh trong đột quỵ não cấp (Xem hình 1.1).

Dấu tăng đậm độ
ĐMNG bên phải

Dấu tăng đậm độ điểm

Dấu ruy băng vỏ não
thùy đảo

Huyết khối ở phần tận (a) Nhân đuôi: (C), ruy-băng thùy đảo: (I), bao trong: (IC),
động mạch thân nền trên nhân đậu: (L), M1: vỏ não trán trước dưới, M2: vỏ não thùy
thái dương bên đến ruy băng thùy đảo, M3: vỏ não thái
CLVT mạch máu
dương sau. (b) vỏ não thuộc ĐMNG M4, M5 và M6 tương
ứng tiếp nối với M1, M2 và M3.

Hình 1.1. Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên hình ảnh CLVT (mũi
tên trắng chỉ tổn thương tương ứng chú thích ngay bên dưới) và hình ảnh minh
họa thang điểm ASPECTs. “Nguồn: Josser E.D.A., 2011” [64]
1.2.2. Vai trò của chụp cộng hưởng từ

Các chuỗi xung tiêu chuẩn của hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) não như

T1, T2 và FLAIR tương đối kém nhạy với các thay đổi sớm của thiếu máu não

.


.

- 11 -

cục bộ cấp [106]. Cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh

đặc hiệu và nhạy nhất đối với thiếu máu não cục bộ cấp, tốt hơn nhiều so với

hình ảnh CLVT và các xung khác của CHT. CHT khuếch tán có độ nhạy (88 -

100%) và độ đặc hiệu (95 - 100%) cao trong việc phát hiện các khu vực nhồi

máu, thậm chí ở thời điểm rất sớm, trong vòng vài phút sau khi khởi phát triệu
chứng đột quỵ não [56], [106]. CHT khuếch tán cho phép xác định kích thước,

vị trí và tuổi của tổn thương cũng như có thể phát hiện các tổn thương nhỏ vùng
vỏ não và dưới vỏ não hoặc ở sâu, bao gồm khu vực tiểu não và thân não. Tổn

thương ở những khu vực này thường khó hoặc khơng nhìn thấy trên các xung

thơng thường của hình ảnh CHT hoặc hình ảnh CLVT khơng cản quang [22],

[154]. CHT khuếch tán có thể xác định các tổn thương thiếu máu não dưới lâm

sàng. Các tổn thương này sẽ cung cấp thông tin về cơ chế đột quỵ. Cho nên,

giai đoạn sớm sau khi khởi phát thiếu máu não, tổn thương khuếch tán quan sát

được trên hình ảnh CHT sẽ bao gồm cả khu vực nhồi máu không hồi phục và

khu vực tranh tối tranh sáng có thể cứu sống được [56] (Xem hình 1.2).

6 giờ

30 giờ

5 ngày

3 tháng

Hình 1.2. Hình ảnh CHT khuếch tán ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thuộc

chi phối động mạch não giữa bên phải (mũi tên trắng) thay đổi theo thời gian.

“Nguồn: Anne Catherine Kim, 2011” [64]

.

.

- 12 -

Dấu hiệu tăng tín hiệu động mạch não giữa trên hình ảnh CHT tương ứng

với hình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa nhìn thấy trên hình ảnh CLVT

không cản quang. So sánh trực tiếp CLVT không cản quang với CHT ở bệnh

nhân tắc đoạn gốc động mạch não giữa cho thấy 54% bệnh nhân biểu hiện dấu
hiệu này trên CLVT không cản quang trong khi 82% những bệnh nhân này có

hình ảnh cục huyết khối trên CHT khi sử dụng chuỗi xung Gradient Echo [57].

So với CLVT thì CHT có nhiều ưu điểm hơn trong chẩn đốn tổn thương

nhu mơ bao gồm khả năng nhận biết ổ thiếu máu não ở hố sau; các ổ thiếu máu

não cấp, kích thước nhỏ ở vỏ não hoặc ở sâu; khả năng phân biệt thiếu máu não

cũ và mới; xác định các tổn thương thiếu máu não dưới lâm sàng để cung cấp

thông tin về cơ chế đột quỵ; tránh tiếp xúc với tia xạ; độ phân giải về mặt không

gian mạnh hơn. Hạn chế của CHT trong bệnh cảnh cấp tính bao gồm giá thành

cao, khơng phổ biến, thời gian chụp CHT tương đối lâu, nhiễu do cử động của

bệnh nhân cao và các chống chỉ định liên quan đến bệnh nhân như bị ám ảnh

sợ bị giam giữ, máy tạo nhịp tim, bệnh nhân lú lẫn, hoặc có mảnh ghép kim
loại. Hơn nữa, khoảng 10% bệnh nhân khơng thể nằm n nên khó thu nhận
được hình ảnh CHT với chất lượng cao [146], [150].

1.2.3. Vai trò của chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền

Chuyên ngành X quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm

gần đây đã có sự phát triển nhanh chóng. Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA)
là một kỹ thuật tích hợp dữ liệu số hóa và q trình xử lý điện tốn để tạo hình

ảnh trong y học. Những tín hiệu tia X được xử lý bằng điện tử rồi chuyển đổi
thành dạng số hóa và được vi tính xử lý trước khi hiển thị. Vào đầu thập niên
1970, sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật mới về vơ tuyến truyền hình, điện số

hóa và chất cản từ làm nổi bật hình ảnh đã làm người ta quan tâm hơn về thu

nhận hình ảnh trong y học. Robb và Steinberg là những người đầu tiên mô tả

việc chụp mạch máu đường tĩnh mạch. Đầu thập niên 1980, chụp DSA đường

.


.

- 13 -

tĩnh mạch đã được chấp nhận như một kỹ thuật chẩn đoán thần kinh tiềm năng

và những ứng dụng kỹ thuật số đường động mạch đang được nghiên cứu rộng

rãi [118]. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền vẫn là “tiêu chuẩn vàng” giúp

cho xác định chính xác mạch máu não bị tắc, vị trí tắc, các hệ thống tuần hoàn

phụ, đánh giá toàn cảnh huyết động học ở não, từ đó giúp cho việc thiết lập kế
hoạch điều trị [35]. Trong bệnh lý đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, điều trị

can thiệp động mạch để phá vỡ huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết rtPA và/
hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học như solitaire, bằng cách luồn ống

thơng kích thước nhỏ (microcatheter) đến tận nhánh mạch máu não bị tắc
nghẽn, bung stent bao lấy cục huyết khối, sau đó thu stent lại và kéo ra ngồi
kèm theo huyết khối. Từ đó giúp đạt được tái thơng mạch máu nhanh chóng,

tái tưới máu để cứu nhu mơ não. Ngồi ra, chụp DSA cịn giúp đánh giá mức

độ tái thông mạch máu bằng thang điểm TICI (Thrombolysis in Cerebral
Infarction) [61] (Xem hình 1.3).

Hình 1.3. Hình chụp DSA bệnh nhân nam, 37 tuổi trong nghiên cứu. (A). Hình

ảnh tắc chỗ tận động mạch cảnh trong bên trái (mũi tên). (B). Động mạch cảnh
trong bên trái được tái thơng hồn tồn (TIMI 3) sau can thiệp lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học solitaire (mũi tên)

.

.

- 14 -

1.2.4. Vai trò của siêu âm xuyên sọ

Siêu âm xuyên sọ được Aaslid giới thiệu lần đầu tiên năm 1982. Ngày nay,

siêu âm xuyên sọ đã trở thành một trong những phương tiện cơ bản để chẩn
đốn tình trạng tắc hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ.

So với các phương pháp trên, siêu âm xuyên sọ thường được chỉ định trên lâm

sàng vì nhiều ưu điểm như khá chính xác so với DSA, khơng xâm lấn, rẻ tiền,

có thể lặp lại nhiều lần tại giường bệnh. Do vậy, siêu âm xuyên sọ rất có giá trị

trong chẩn đốn cũng như theo dõi diễn tiến đáp ứng điều trị của bệnh nhân

được điều trị can thiệp đường động mạch cũng như tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch [37], [140].

Một số tác giả đã nghiên cứu tăng cường siêu âm xuyên sọ trong điều trị

can thiệp đường động mạch và tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Năng lượng

siêu âm có thể có tác dụng sinh học phối hợp với tác dụng của thuốc tiêu sợi

huyết. Hiệu ứng này đã được sử dụng để tăng cường khả năng tiêu huyết khối

ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp được điều trị với rtPA
[24], [114].

.


.

- 15 -

1.3. MỘT SỐ TÁC NHÂN TIÊU SỢI HUYẾT VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG
CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rtPA

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là hậu quả của vỡ một mảng xơ vữa và/

hoặc kích hoạt sự tạo thành cục huyết khối trong lòng động mạch. Để cứu vùng

thiếu máu tranh tối tranh sáng khỏi bị nhồi máu vĩnh viễn, điều cần thiết nhất

là tìm cách tái lập lại dòng máu não càng sớm càng tốt. Ly giải cục huyết khối
bằng cách dùng chất hoạt hóa plasminogen mơ để kích hoạt hệ thống ly giải

fibrin nội sinh, những tác nhân này sẽ chuyển plasminogen thành plasmin rồi

hóa giáng fibrin, một thành phần chủ yếu của cục huyết khối [25].

Trong thực hành lâm sàng, người ta chia tác nhân hoạt hóa plasminogen

thành hai nhóm: tiêu sợi huyết chuyên biệt với fibrin và không chuyên biệt với
fibrin. Những thuốc chuyên biệt với fibrin làm tiêu huyết khối có hiệu quả hơn

và không gây thiếu hụt các yếu tố đông máu hệ thống, vì thế sử dụng sẽ an tồn

hơn. Sau đây là vài nét về các chất tiêu sợi huyết [64].
1.3.1. Một số tác nhân tiêu sợi huyết

Urokinase: Là một serine protease làm chuyển đổi trực tiếp plasminogen

thành plasmin. Urokinase khơng có tác dụng chọn lọc fibrin nên khơng chuyên

biệt trên cục huyết khối. Đây là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ nhất [64].

Pro-urokinase: Là một tiền chất của urokinase, có thời gian bán hủy 7 phút

và ái lực mạnh với fibrin. Mặc dù kết quả của nghiên cứu PROACT I và II có

nhiều hứa hẹn, nhưng FDA của Hoa Kỳ vẫn không chấp thuận sử dụng thuốc

tiêu sợi huyết pro-urokinase trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp [64].
Streptokinase: được tiết ra từ beta hemolytic streptococci. Streptokinase

hoạt động tạo thành phức hợp với plasminogen, sau đó phức hợp này tác dụng

chuyển plasminogen thành plasmin, có thời gian bán hủy 16 - 90 phút và có tác

dụng chọn lọc fibrin thấp [64].

Alteplase (rtPA): Là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ hai, có bản chất là

.