Điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ NGUYỄN THANH CHƠN

ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG
VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - 2016
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ NGUYỄN THANH CHƠN

ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƢƠNG HÀM

DƢỚI BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG QUA ĐƢỜNG
MIỆNG VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - 2016

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ NGUYỄN THANH CHƠN

ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƢƠNG HÀM DƢỚI
BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG QUA ĐƢỜNG MIỆNG
VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ
Chuyên ngành : RĂNG - HÀM - MẶT
Mã số : 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS. TS. LÂM HOÀI PHƢƠNG

PGS.TS. NGUYỄN THỊ KIM ANH

TP. Hồ Chí Minh - 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố.

Tác giả

Hồ Nguyễn Thanh Chơn

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và biểu đồ

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................................... 4
1.1. Giải phẫu-chức năng lồi cầu xƣơng hàm dƣới và các cấu trúc giải phẫu liên quan ............ 4
1.2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới .................... 12
1.3. Điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới .......................................................... 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................ 35
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................................ 35
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................................... 35
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................................................. 59
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ............................................................................................................... 61
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trƣớc phẫu thuật ............................................................... 61
3.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới bằng
kết hợp xƣơng qua đƣờng miệng với nội soi hỗ trợ và đƣờng dƣới hàm về phƣơng diện lâm
sàng ........................................................................................................................................... 71
3.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới qua
đƣờng miệng với nội soi hỗ trợ và đƣờng dƣới hàm về phƣơng diện X quang ........................ 82
3.4. Đánh giá tổng quát kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới qua
đƣờng miệng với nội soi hỗ trợ và đƣờng dƣới hàm ................................................................ 88
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................ 89
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trƣớc phẫu thuật ............................................................... 89
4.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới qua
đƣờng miệng với nội soi hỗ trợ và đƣờng dƣới hàm về phƣơng diện lâm sàng ....................... 98
4.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới qua
đƣờng miệng với nội soi hỗ trợ và đƣờng dƣới hàm về phƣơng diện X quang ...................... 113
4.4. Đánh giá tổng quát kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới qua
đƣờng miệng với nội soi hỗ trợ và đƣờng dƣới hàm .............................................................. 129
KẾT LUẬN............................................................................................................................. 132

.

.

KIẾN NGHỊ ............................................................................................................................ 134

DANH MỤC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
χ2

:

phép kiểm chi bình
phƣơng

(P)

:

bên phải

(T)

:

bên trái

BN

:

bệnh nhân

CLC

:

cổ lồi cầu

cs

:

cộng sự

ĐLC

:

độ lệch chuẩn

KHX

:

kết hợp xƣơng

NSHT

:

nội soi hỗ trợ

PHGM

:

phức hợp gò má

PT

:

phẫu thuật

SL

:

số lƣợng (ổ gãy KHX)

:

hệ thống cân cơ nơng

TB

:

trung bình

TGM

:

tầng giữa mặt

TL

:

tỉ lệ

TPHCM

:

thành phố Hồ Chí Minh

:

thang điểm đánh giá

SMAS

VAS

(Superficial Musculoaponeurotic System)

(Visual Analog Scale)

(đau)
XHD

:

xƣơng hàm dƣới

WHO

:

Tổ chức Y tế thế giới

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Ƣu – nhƣợc điểm của các đƣờng vào PT KHX CLC

32

Bảng 1.2. Di chứng và biến chứng của các đƣờng vào PT KHX CLC trong
nghiên cứu của Handschel & cs

34

Bảng 2.1. Tổng hợp biến số nghiên cứu

57

Bảng 2.2. Biến số nghiên cứu và phân tích thống kê liên quan

58

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân và ổ gãy cổ lồi cầu ở mỗi nhóm

61

Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO)

62

Bảng 3.3. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu

63

Bảng 3.4. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu

63

Bảng 3.5. Phân phối các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) theo giới tính

64

Bảng 3.6. Nguyên nhân chấn thƣơng

65

Bảng 3.7. Thời gian trƣớc phẫu thuật

66

Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng vùng trƣớc tai bên gãy

67

Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng sai khớp cắn

67

Bảng 3.10. Vị trí gãy cổ lồi cầu

68

Bảng 3.11. Mức độ di lệch ổ gãy CLC trƣớc phẫu thuật

68

Bảng 3.12. Tƣơng quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trƣớc phẫu thuật

69

Bảng 3.13. Tỉ lệ và số lƣợng gãy phối hợp các vị trí khác ở xƣơng hàm dƣới

70

Bảng 3.14. Tỉ lệ và số lƣợng bệnh nhân gãy xƣơng tầng giữa mặt phối hợp

71

Bảng 3.15. Tình trạng khớp cắn tuần đầu sau phẫu thuật

71

Bảng 3.16. Tình trạng nhiễm trùng vết mổ tuần đầu sau phẫu thuật

72

Bảng 3.17. Tình trạng tụ máu vết mổ tuần đầu sau phẫu thuật

72

Bảng 3.18. Thƣơng tổn thần kinh mặt tuần đầu sau PT

73

Bảng 3.19. Tình trạng khớp cắn ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật

73

Bảng 3.20. Biên độ há tối đa ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật

74

Bảng 3.21. Biên độ há tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng
sau phẫu thuật

.

75


.

Bảng 3.22. Biên độ ra trƣớc tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm
1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật

76

Bảng 3.23. Biên độ sang bên lành tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2,
3, 6 tháng sau phẫu thuật

77

Bảng 3.24. Biên độ sang bên gãy tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2,
3, 6 tháng sau phẫu thuật

77

Bảng 3.25. Thƣơng tổn thần kinh mặt ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau PT

78

Bảng 3.26. Triệu chứng đau vùng trƣớc tai bên kết hợp xƣơng khi vận động
hàm

79

Bảng 3.27. Triệu chứng đau vùng trƣớc tai bên kết hợp xƣơng khi vận động
hàm theo thang VAS

81

Bảng 3.28. Đánh giá sẹo mổ nhóm A sau phẫu thuật 6 tháng

82

Bảng 3.29: Phân phối số lƣợng nẹp đƣợc kết hợp xƣơng ở mỗi ổ gãy

83

Bảng 3.30. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xƣơng

84

Bảng 3.31. Đánh giá tƣơng quan giữa đầu lồi cầu-hõm khớp

85

Bảng 3.32. Hình dạng lồi cầu sau phẫu thuật 6 tháng

86

Bảng 3.33. Các biến chứng liên quan nẹp-vít

86

Bảng 3.34. Đánh giá lành xƣơng gãy sau phẫu thuật 6 tháng

87

Bảng 3.35. Đánh giá tổng quát kết quả điều trị

88

Bảng 4.1. So sánh biên độ há tối đa trung bình (TB ± ĐLC) (mm) sau phẫu
thuật 6 tháng của mẫu nghiên cứu này với một số nghiên cứu khác trên thế
giới

105

Bảng 4.2. So sánh biên độ ra trƣớc tối đa trung bình (TB ± ĐLC) (mm) sau
phẫu thuật 6 tháng của mẫu nghiên cứu này với một số nghiên cứu khác trên
thế giới

106

Bảng 4.3. So sánh triệu chứng đau vùng trƣớc tai bên ổ gãy CLC đƣợc KHX

giữa nghiên cứu của Schneider & cs (2007) và Chơn & cs (2014) sau PT 6
tháng

110

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH & BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Thiết đồ dọc giữa qua khớp thái dƣơng-hàm

7

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua da vùng mặt biểu thị tƣơng quan giữa lớp
SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dƣới

7

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái dƣơng-hàm

8

Hình 1.4. Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan

10

Hình 1.5. Các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong đƣờng vào trƣớc tai

11

Hình 1.6. Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang (hình
A) và mặt phẳng đứng dọc (hình B) theo Ellis & cs

15

Hình 1.7. Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim tồn cảnh trong
nghiên cứu của Bhagol & cs.

16

Hình 1.8. Hình ảnh phim chụp kiểm tra sau PT KHX CLC bằng chỉ thép
(hình A) và nẹp-vít Sherman (hình B)

18

Hình 1.9. Hình ảnh trong PT KHX CLC qua đƣờng trƣớc tai của Hammer &
cs

20

Hình 1.10. Đƣờng rạch trƣớc tai với phần mở rộng lên trên ra trƣớc (hình gậy
khúc cơn cầu)

21

Hình 1.11. Đƣờng rạch Al-Kayat & Bramley trên BN trong nghiên cứu của
tác giả

21

Hình 1.12. Đƣờng rạch trong tai biến đổi: đƣờng rạch trƣớc tai đi khuất vào
trong phần da sụn nắp tai

22

Hình 1.13. Đƣờng rạch sau hàm của Ellis & cs

23

Hình 1.14. Đƣờng rạch sau hàm ngắn trong nghiên cứu của Biglioli &
Colletti

23

Hình 1.15. Hình ảnh sẹo mổ đƣờng dƣới hàm và KHX CLC bằng chỉ thép
của tác giả Becker AB

24

Hình 1.16. Hình vẽ đƣờng rạch quanh góc hàm của Eckelt

25

Hình 1.17. Bóc tách trên bề mặt cơ bám da cổ lên trên đến ngang mức ổ gãy
CLC trong đƣờng Risdon biến đổi

.

26


.

Hình 1.18. Đƣờng rạch căng da mặt (đƣờng đứt khúc) với bóc tách xun
tuyến mang tai của Vesnaver & cs

27

Hình 1.19. Đƣờng vào căng da mặt xuyên cơ cắn Tang & cs (2009)

27

Hình 1.20. KHX CLC qua đƣờng miệng với hỗ trợ trocar xuyên má trong
nghiên cứu của Jeter & cs (1988)

28

Hình 1.21. Hình ảnh qua màn hình nội soi cho thấy ổ gãy CLC đƣợc KHX
bằng nẹp-vít

30

Hình 1.22. Phân loại các đƣờng vào PT của Knepil & cs

31

Hình 1.23. KHX CLC bằng nẹp-vít qua đƣờng miệng dƣới hỗ trợ nội soi

33

Hình 2.1. Dụng cụ hỗ trợ KHX CLC qua đƣờng miệng dƣới hỗ trợ nội soi

37

Hình 2.2. Hình chụp khớp cắn BN trƣớc PT

38

Hình 2.3. Hình ảnh gãy CLC bên phải trên phim tồn cảnh

38

Hình 2.4. Hình ảnh gãy CLC bên phải trên phim Towne’s

39

Hình 2.5. Hình ảnh gãy CLC với di lệch gập góc nhiều trật khớp vào trong
hai bên đƣợc ghi nhận trên phim cắt lớp điện tốn

39

Hình 2.6. Hình ảnh gãy CLC bên trái với di lệch chồng ngắn đƣợc tái tạo rõ
ràng trên phim cắt lớp điện tốn

39

Hình 2.7. Phân loại gãy CLC theo vị trí của Dechaume

40

Hình 2.8. Mức độ gập góc đo trên phim Towne’s (hình A) và giảm chiều cao
cành cao đo trên phim tồn cảnh (hình B)

41

Hình 2.9. Phân loại gãy CLC theo tƣơng quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp

41

Hình 2.10. KHX ở ổ gãy phối hợp vùng cằm bên trái

42

Hình 2.11. Hình vẽ đƣờng rạch da dƣới hàm

43

Hình 2.12. Bóc tách qua mơ dƣới da, cơ bám da cổ

43

Hình 2.13.Võng cơ cắn-chân bƣớm trong đƣợc bộc lộ

43

Hình 2.14. Bộc lộ ổ gãy cổ lồi cầu

44

Hình 2.15. Nắn chỉnh ổ gãy CLC về đúng giải phẫu

44

Hình 2.16. KHX CLC với 2 nẹp-vít nhỏ

44

Hình 2.17. Khâu đóng vết mổ

45

.


.

Hình 2.18. Rạch niêm mạc bờ trƣớc cành cao đến ngách tiền đình răng cối
lớn dƣới

45

Hình 2.19. Bóc tách bộc lộ tồn bộ mặt ngồi cành cao

46

Hình 2.20. Bộc lộ ổ gãy CLC nhìn qua màn hình nội soi

46

Hình 2.21. KHX CLC bằng 2 nẹp-vít nhỏ nhìn qua màn hình nội soi

47

Hình 2.22. Hình chụp khớp cắn đúng sau PT

48

Hình 2.23. Hình ảnh liệt mơi dƣới bên trái do thƣơng tổn nhánh bờ hàm dƣới
thần kinh mặt sau PT KHX CLC qua đƣờng dƣới hàm

49

Hình 2.24. Hình ảnh sẹo đẹp (mũi tên đen) dƣới hàm bên trái sau PT 6 tháng.

50

Hình 2.25. Hình ảnh sẹo vừa dƣới hàm bên phải sau PT 6 tháng

50

Hình 2.26. Hình ảnh sẹo xấu dƣới hàm bên trái sau PT 6 tháng

50

Hình 2.27AB. Hình ảnh tiếp hợp xƣơng tốt trên phim sau KHX CLC

51

Hình 2.28: Hình ảnh tiếp hợp xƣơng lệch ít trên phim sau KHX CLC

51

Hình 2.29. Hình ảnh tiếp hợp xƣơng lệch nhiều trên phim sau KHX CLC

52

Hình 2.30. Hình ảnh hình dạng lồi cầu bình thƣờng trên phim sau PT 6 tháng

53

Hình 2.31. Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhẹ trên phim sau PT 6
tháng

53

Hình 2.32. Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhiều trên phim

54

Hình 2.33. Các giai đoạn của quá trình lành xƣơng gãy

55

Hình 4.1. Phim chụp trƣớc PT của một BN gãy CLC cao bên trái kèm trật
khớp ra trƣớc (hình A) và một BN gãy CLC thấp bên trái kèm trật khớp ra
trƣớc (hình B)

92

Hình 4.2. Phim Towne’s trƣớc PT của một BN gãy CLC bên trái di lệch trung
bình (hình A) và một BN gãy CLC bên phải di lệch nhiều (hình B)

94

Hình 4.3. Hình ảnh trên phim tồn cảnh và cắt lớp điện toán với tái tạo 3
chiều trên 1 BN gãy CLC bên trái kèm trật khớp ra trƣớc

94

Hình 4.4. Hình chụp sau PT 1 BN trong nghiên cứu có gãy XHD phối hợp
nhiều đƣờng, đƣợc KHX vùng cằm, góc hàm bên phải và KHX CLC bên phải
qua đƣờng miệng với NSHT

.

97


.

Hình 4.5. Hình ảnh trên phim cắt lớp điện tốn với tái tạo 3 chiều trên 1 BN
gãy CLC bên phải có gãy phối hợp tầng giữa mặt

98

Hình 4.6. Hình ảnh sai khớp cắn trƣớc PT (A) và khớp cắn đúng sau PT 1
tháng (B) trên 1 BN KHX CLC qua đƣờng miệng với NSHT

99

Hình 4.7. Tình trạng liệt mơi dƣới ở bên phải đƣợc ghi nhận trên một BN
ngay sau PT KHX CLC qua đƣờng dƣới hàm bên phải

101

Hình 4.8. Biên độ há tối đa trên một BN sau PT KHX CLC qua đƣờng miệng
với NSHT 3 tháng

104

Hình 4.9. Tình trạng liệt mơi dƣới bên trái đƣợc ghi nhận trên một BN sau PT
6 tháng qua đƣờng dƣới hàm

108

Hình 4.10. Hình ảnh sẹo đẹp trên 1 BN sau PT 6 tháng qua đƣờng dƣới hàm

111

Hình 4.11. Hình ảnh sẹo xấu trên 1 BN sau PT 6 tháng qua đƣờng dƣới hàm

111

Hình 4.12. Ổ gãy CLC đƣợc bộc lộ rõ quan sát trên màn hình nội soi

113

Hình 4.13. Bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc) dùng trong nghiên cứu

114

Hình 4.14. Bộ tay khoan-bắt vít 900 (Synthes) dùng trong nghiên cứu

114

Hình 4.15. Hình ảnh trên màn hình nội soi cho thấy việc KHX CLC bên trái
đã hồn tất với 1 nẹp 4 vít (5 lỗ) và 1 nẹp 2 vít (3 lỗ)

116

Hình 4.16. Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 2 nẹp

117

Hình 4.17. Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 1 nẹp

117

Hình 4.18. Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 2 nẹp qua đƣờng
miệng với NSHT của Gonzalez-Garcia

117

Hình 4.19. Hình ảnh trên màn hình nội soi cho thấy mảnh lồi cầu gãy đã đƣợc
nắn chỉnh ra ngồi

118

Hình 4.20. Cây banh Bauer (phải và trái)

119

Hình 4.21. Hình ảnh tiếp hợp xƣơng tốt sau PT 6 tháng của 1 BN trong
nghiên cứu đƣợc KHX CLC bên phải qua đƣờng dƣới hàm

120

Hình 4.22. Hình ảnh tiếp hợp xƣơng tốt sau PT 6 tháng của 1 BN trong
nghiên cứu đƣợc KHX CLC bên phải qua đƣờng miệng với NSHT

121

Hình 4.23. Cây banh nội soi (chƣa lắp phần banh vào phần cán)

121

.


.

Hình 4.24. Cặp dụng cụ nắn chỉnh lồi cầu

121

Hình 4.25. Hình ảnh đầu lồi cầu đúng vị trí trong hõm khớp ngay sau PT
KHX CLC bên trái (hình A) và hình ảnh đầu lồi cầu di lệch ít trong hõm

khớp sau 6 tháng PT KHX CLC bên trái (hình B)

123

Hình 4.26. Hình ảnh trên phim chụp kiểm tra sau PT KHX CLC bên trái qua
đƣờng miệng với NSHT trong nghiên cứu của Domanski & cs cho thấy đầu
lồi cầu gập góc và trật khớp vào trong cùng với vít bắt ngay vào đƣờng gãy

123

Hình 4.27. Hình ảnh trên phim chụp trƣớc và sau KHX CLC bên trái trên 1
BN cho thấy tình trạng trật khớp ra trƣớc và vào trong trƣớc PT (hình A & B)
và hình ảnh lồi cầu bên trái bị tiêu và biến dạng nhẹ sau PT KHX CLC 6
tháng (hình C)

124

Hình 4.28. Hình ảnh trên phim chụp kiểm tra ngay tuần đầu sau PT KHX
CLC bên phải cho thấy kết quả tốt (hình A và B) và phim chụp sau PT 2
tháng cho thấy hình ảnh gãy nẹp (mũi tên) (hình C và D) trên 1 BN PT qua
đƣờng dƣới hàm

126

Hình 4.29. Hình ảnh gãy-trật khớp vào trong trƣớc PT (hình A) và hình ảnh
lỏng 1 vít sau KHX CLC bên phải 1 tháng trên 1 BN PT qua đƣờng dƣới hàm
(hình B)

127

Hình 4.30. Hình ảnh chụp kiểm tra ngay sau PT KHX CLC bên trái trên 1
BN PT qua đƣờng miệng với NSHT có kết quả tốt (hình A) và hình ảnh lỏng
2 vít sau PT 2 tháng (hình B)

127

Hình 4.31. Hình ảnh lành xƣơng gãy đến giai đoạn 4 sau PT 6 tháng trên 1
BN KHX CLC bên phải

128

Hình 4.32. Hình ảnh lành xƣơng gãy trên 1 BN KHX CLC bên trái sau PT 6
tháng ở giai đoạn 2 (hình A) và sau PT 1 năm ở giai đoạn 4 (hình B)

129

Hình 4.33. Hình ảnh ghi nhận trên 1 BN PT KHX CLC bên trái qua đƣờng
miệng với NSHT đƣợc đánh giá tổng quát tốt với khớp cắn đúng (hình A),
biên độ há tối đa trên 40mm (hình B, BN này đạt 60mm), tiếp hợp xƣơng tốt
và lồi cầu nằm đúng trong hõm khớp (hình C & D)

.

130


.

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi (theo WHO) của mỗi nhóm

.

62


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
cố định liên hàm

:

maxillomandibular/
intermaxillary fixation

cố định vững chắc

:

rigid fixation

đƣờng căng da mặt

:

face-lift incision

đƣờng cắt tuyến mang tai

:

rhytidectomy approach

đƣờng cổ cao trƣớc tuyến mang tai

:

high cervical transmasseteric

xuyên cơ cắn

anterior parotid approach

đƣờng dƣới hàm

:

submandibular approach

đƣờng quanh góc hàm

:

periangular approach

đƣờng sau hàm

:

retromandibular approach

đƣờng trong miệng

:

intraoral approach

đƣờng trong tai

:

endaural approach

đƣờng trƣớc tai

:

preauricular approach

đƣờng trƣớc tai-thái dƣơng

:

temporo-preauricular approach

gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới

:

mandibular subcondylar fractures

hệ thống cân cơ nông

:

Superficial

Muscular

Aponeurotic System (SMAS)
kết hợp xƣơng

:

osteosynthesis

lành xƣơng gãy

:

bone healing/fracture healing

nẹp-vít nén

:

dynamic compression plates &
screws

nẹp-vít nhỏ

:

miniplates & screws

nội soi hỗ trợ

:

endoscopic-assisted

phim tồn cảnh

:

panoramic radiograph

vít nén ép

:

lag screws

võng cơ cắn-chân bƣớm trong

:

pterygomasseteric muscular sling

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới là loại chấn thƣơng gãy xƣơng khá phức tạp ở
vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% trong gãy xƣơng hàm dƣới [114],
[131], [145], [148]. Gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới bao gồm gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi
cầu [173], trong đó gãy cổ lồi cầu chiếm tỉ lệ trội hơn, khoảng 59% trong gãy lồi cầu
[3]. Bên cạnh đó, lồi cầu xƣơng hàm dƣới nằm trong một cấu trúc giải phẫu quan trọng
của vùng hàm mặt, đó là khớp thái dƣơng-hàm. Cấu tạo đặc biệt của lồi cầu giúp cho
nó có khả năng chịu lực cao, thích ứng với những thay đổi về lực trong quá trình thực
hiện chức năng nhai. Ngồi ra, lồi cầu cịn đóng vai trị quan trọng trong q trình tăng
trƣởng của xƣơng hàm dƣới [23], [33], [39]. Do vậy, gãy cổ lồi cầu sẽ ảnh hƣởng rõ rệt
đến chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn cấu
trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp; từ đó có thể để lại
các di chứng nhƣ loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dƣới, rối loạn
tăng trƣởng hàm dƣới, sai khớp cắn…ảnh hƣởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai và
thẩm mỹ của bệnh nhân [12], [17], [23], [39], [46], [47], [106].
Trƣớc đây, việc điều trị gãy cổ lồi cầu còn là vấn đề tranh luận về chỉ định giữa
hai phƣơng pháp bảo tồn và phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về điều trị gãy cổ
lồi cầu bằng phƣơng pháp bảo tồn đã không thể đạt đƣợc sự nắn chỉnh đúng giải phẫu
tại ổ gãy, nhất là trong các trƣờng hợp gãy di lệch nhiều và gãy trật khớp [48], [86],
[118]. Trong khi đó, phƣơng pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở và kết hợp xƣơng
tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt về giải phẫu và chức năng ngay sau phẫu thuật [32],
[35], [49], [50], [145], [169]. Bên cạnh đó, phẫu thuật kết hợp xƣơng cổ lồi cầu là một
phẫu thuật tƣơng đối phức tạp, địi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, khéo léo,
nhất là trong trƣờng hợp đƣờng vào phẫu thuật trong miệng [140], [141], [142].

Hiện nay, điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phƣơng pháp phẫu thuật đang đƣợc chỉ
định và thực hiện rộng rãi [1], [4], [6], [9], [62], [119]. Với phƣơng pháp điều trị phẫu
thuật, có nhiều kỹ thuật đã đƣợc mơ tả trong y văn về việc kết hợp xƣơng cổ lồi cầu,

.


.

2

trong đó sử dụng hệ thống nẹp-vít nhỏ đang ngày càng trở nên thông dụng [48], [54],
[61], [97]. Vấn đề biến chứng của phƣơng pháp phẫu thuật liên quan trực tiếp đến
đƣờng vào phẫu thuật. Có nhiều đƣờng vào phẫu thuật đƣợc sử dụng để điều trị gãy cổ
lồi cầu xƣơng hàm dƣới [135]. Đƣờng vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đƣờng vào
trƣớc tai, sau hàm, dƣới hàm… đã đƣợc báo cáo thành cơng nhƣng có một số biến
chứng xảy ra nhƣ dị nƣớc bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy đƣợc, tổn thƣơng tạm thời hay
vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt [34], [45], [47], [120], [166], [168]. Trong khi đó,
phƣơng pháp kết hợp xƣơng cổ lồi cầu bằng đƣờng vào phẫu thuật trong miệng đã
tránh đƣợc những biến chứng trên, nhất là với sự trợ giúp của một số dụng cụ phẫu
thuật mới và trang thiết bị nội soi [43], [57], [80], [103], [101], [107], [113], [135],
[139], [140], [141]. Nhìn chung, các nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp phẫu thuật bằng
đƣờng vào ngoài mặt hay trong miệng đều kết luận đã đạt đƣợc kết quả điều trị tốt. Bên
cạnh đó, đƣờng vào phẫu thuật trong miệng với nội soi hỗ trợ đƣợc chứng minh rằng
giảm thiểu tối đa di chứng tổn thƣơng thần kinh mặt và không để lại sẹo bên ngoài, do
vậy đây là một tiến bộ trong điều trị phẫu thuật kết hợp xƣơng gãy cổ lồi cầu.
Tại Việt Nam, bên cạnh phƣơng pháp bảo tồn thƣờng đƣợc thực hiện từ trƣớc
tới nay trong điều trị gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới [3] thì ngày nay, với số lƣợng và
mức độ trầm trọng của chấn thƣơng hàm mặt ngày càng gia tăng, điều trị gãy cổ lồi cầu
xƣơng hàm dƣới bằng phƣơng pháp phẫu thuật đang dần trở nên phổ biến với các

đƣờng vào ngồi mặt [4], [6], [9]. Tuy nhiên, chƣa có một đề tài nào về phẫu thuật kết
hợp xƣơng cổ lồi cầu bằng đƣờng miệng dƣới hỗ trợ nội soi đƣợc báo cáo ở y văn
trong nƣớc. Bên cạnh đó, cần có thêm cơ sở khoa học cũng nhƣ minh chứng đáng tin
cậy về những ƣu điểm của phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp xƣơng cổ lồi cầu bằng
đƣờng vào trong miệng với nội soi hỗ trợ so với đƣờng vào ngồi mặt. Với mong muốn
trên, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu “Điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ” với mục đích nghiên cứu điều
trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới bằng phƣơng pháp kết hợp xƣơng qua

.


.

3

đƣờng miệng với nội soi hỗ trợ so sánh với phƣơng pháp kết hợp xƣơng qua đƣờng
dƣới hàm nhằm 3 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và X quang trƣớc phẫu thuật.
2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phƣơng pháp về phƣơng diện lâm sàng
(tình trạng khớp cắn, tình trạng vết mổ, dấu hiệu thƣơng tổn thần kinh mặt, biên độ
vận động hàm dƣới, triệu chứng đau trƣớc tai, tình trạng sẹo mổ).
3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phƣơng pháp về phƣơng diện X quang
(phân phối số lƣợng nẹp ở mỗi ổ gãy, kết quả nắn chỉnh ổ gãy, biến chứng liên quan
nẹp-vít, lành xƣơng gãy).

.


.

4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu-chức năng lồi cầu xƣơng hàm dƣới và các cấu trúc giải phẫu
liên quan
1.1.1. Lồi cầu xƣơng hàm dƣới
Lồi cầu là phần xƣơng hàm dƣới nằm phía sau khuyết hàm dƣới (khuyết sigma),
gồm có đầu lồi cầu và cổ lồi cầu.
Đầu lồi cầu có dạng cong lồi theo cả hai chiều trƣớc – sau và ngồi – trong. Kích
thƣớc đầu lồi cầu theo chiều trƣớc sau khoảng 0.8 – 1 cm, theo chiều ngồi trong
khoảng 1.5 – 2 cm. Nhìn từ phía trƣớc, đầu lồi cầu có hai cực: cực trong lồi hơn, ở xa
cổ lồi cầu hơn cực ngoài và thiên về phía xa. Đƣờng nối cực ngồi và cực trong vng
góc với mặt phẳng chứa cành cao, có hƣớng song song với đƣờng nối các múi ngoài và
trong tƣơng ứng của các răng sau, cùng với đƣờng nối bên đối diện tạo thành một góc
khoảng 1450 – 1600 và gặp nhau ở bờ trƣớc lỗ chẩm.
Dƣới đầu lồi cầu là cổ lồi cầu. Ở mặt trƣớc trong cổ lồi cầu có một hố nơng hình
tam giác gọi là hố cơ chân bƣớm, là nơi bám tận của bó dƣới và một phần bó trên cơ
chân bƣớm ngồi (hình 1.1) [51]. Hƣớng cơ chân bƣớm ngoài chạy từ trƣớc ra sau, từ
trong ra ngồi, từ dƣới lên trên, do đó, cơ có động tác kéo lồi cầu ra trƣớc, xuống dƣới,
vào trong để đƣa hàm dƣới ra trƣớc, sang bên, há. Do lồi cầu chỉ có cơ chân bƣớm
ngồi bám nên khi chấn thƣơng gãy cổ lồi cầu, di lệch thứ phát của mảnh lồi cầu gãy sẽ
là đầu lồi cầu bị kéo ra trƣớc, xuống dƣới, vào trong và đây cũng là hƣớng gãy-trật
khớp thƣờng gặp.
Diện khớp lồi cầu: là phần đầu lồi cầu tiếp xúc đĩa khớp, lồi theo chiều trƣớc – sau,
phẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài – trong. Đôi khi, diện khớp bị phân chia bởi một
gờ hoặc một rãnh cạn thành phần ngoài (thƣờng ngắn hơn) và phần trong (thƣờng dài
hơn). Diện khớp ở về phía trƣớc và trên của đầu lồi cầu, đƣợc chia làm hai phần: diện

.

.

5

khớp sau lớn hơn diện khớp trƣớc. Bờ sau của đầu lồi cầu thƣờng là điểm cao nhất của
xƣơng hàm dƣới và mặt sau của lồi cầu thì ở ngồi khớp.

1.1.2. Khớp cắn trong mối liên quan đến vị trí và vận động của hàm
dƣới
Cắn khít trung tâm
Vị trí cắn khít trung tâm hay lồng múi tối đa là vị trí trong đó các răng trên và dƣới
tiếp xúc nhau nhiều nhất, đây là vị trí hàm dƣới đạt đƣợc nhờ sự trƣợt của các răng
dƣới lên các răng trên, là vị trí ổn định cơ học nhất của hàm dƣới, là vị trí quan trọng
đối với sự ổn định cắn khớp. Tại vị trí này, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp nằm bên dƣới
hõm khớp, trong đó băng sau đĩa khớp nằm ở vị trí 12h trên đầu lồi cầu [7].
Cắn khít trung tâm đóng vai trị quan trọng trong việc lựa chọn phƣơng pháp điều
trị gãy xƣơng hàm mặt do bởi:
+ Việc nắn chỉnh xƣơng có thể thực hiện thơng qua cắn khít trung tâm.
+ Cố định xƣơng gãy có thể thơng qua cố định răng.
+ Cắn khít trung tâm đúng là một trong những tiêu chuẩn đánh giá việc điều trị
thành công hay không.
Vận động há đóng
Ở đây, ta khơng xét đến vận động há đóng bản lề và vị trí tƣơng quan trung tâm.
Điểm răng cửa là điểm giữa bờ cắn hai răng cửa hàm dƣới, đây là điểm nằm trên
đƣờng giữa và có biên độ vận động lớn, thƣờng đƣợc sử dụng để nghiên cứu vận động
của hàm dƣới.
Khi há, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp thƣờng trƣợt ra trƣớc và xuống dƣới, đồng thời
có vận động xoay ở khớp đĩa khớp - lồi cầu. Ở vị trí há tối đa, phức hợp lồi cầu - đĩa

khớp nằm ngay dƣới lồi khớp, trong đó hõm trung tâm của đĩa khớp nằm ở vị trí 12h
trên đầu lồi cầu [7].
Ở ngƣời Việt Nam, biên độ há tối đa khoảng 46,03 ± 5,54mm [8].
Vận động ra trƣớc

.


.

6

Từ vị trí cắn khít trung tâm, hàm dƣới trƣợt thẳng ra trƣớc đến vị trí đối đầu sau đó
tiếp tục đƣa ra trƣớc đến vị trí ra trƣớc tối đa. Trong vận động này, phức hợp lồi cầu đĩa khớp di chuyển xuống dƣới ra trƣớc và nằm dƣới lồi khớp khi đến vị trí ra trƣớc tối
đa [7].
Vận động sang bên
Vận động sang bên của hàm dƣới về phía nào thì phía đó gọi là bên làm việc [7].
Ở ngƣời Việt Nam, biên độ đƣa hàm sang bên tối đa không tiếp xúc răng: sang
phải 8,3 ± 2,06 mm, sang trái 8,47 ± 1.39 mm [10].

1.1.3. Giải phẫu phẫu thuật các đƣờng vào phẫu thuật tiếp cận lồi cầu
xƣơng hàm dƣới
1.1.3.1. Khớp thái dƣơng-hàm
Bao khớp thái dƣơng-hàm xác định các ranh giới về giải phẫu và chức năng của
khớp. Ở diện khớp lồi cầu, bao khớp là bao sợi mỏng lỏng lẻo bao quanh diện khớp và
trộn lẫn vào màng xƣơng ở cổ lồi cầu. Ở xƣơng thái dƣơng, bao khớp bao bọc hoàn
toàn diện khớp ở lồi khớp và hõm khớp. Bao khớp bám dính chặt vào xƣơng. Ở phía
trƣớc, bao khớp bám dính vào phía trƣớc của mào lồi khớp; ở phía ngồi, bao khớp
bám dính vào bờ của lồi khớp và hõm khớp; và ở phía sau, bao khớp trải rộng vào
trong dọc theo bờ trƣớc của khe trai-nhĩ và đá-nhĩ. Bao khớp bám dính phía trong dọc

theo đƣờng khớp trai-bƣớm. Bao khớp đƣợc tăng cƣờng lực chắc chắn ở phía ngồi
bằng dây chằng (ngồi) thái dƣơng-hàm, gồm một lớp nông các sợi mô liên kết hình rẽ
quạt chạy theo hƣớng chéo và một dải sợi hẹp ở sâu hơn chạy theo hƣớng ngang. Dây
chằng bám dính rộng vào mặt ngồi của chân cung tiếp và hội tụ về phía dƣới và phía
sau để bám dính vào lƣng lồi cầu ở dƣới và sau cực ngoài.
Đĩa khớp là một cấu trúc đặc chắc nhƣng đàn hồi có dạng lõm hai mặt (hình 1.1)
[51], đƣợc chia thành ba vùng: băng sau, vùng trung gian và băng trƣớc. Vùng trung
gian nằm chính giữa khá mỏng (1mm) so với băng sau (3mm) và băng trƣớc (2mm).

.


.

7

Diện trên đĩa khớp áp vào bề mặt hõm khớp và lồi khớp của xƣơng thái dƣơng, và diện
dƣới đĩa khớp áp vào đầu lồi cầu.
Ở phía sau đĩa khớp tiếp giáp với vùng mô liên kết lỏng lẻo (vùng phiến kép/mơ
sau đĩa) (hình 1.1) [51]. Mơ sau đĩa bám dính vào mảnh nhĩ của xƣơng thái dƣơng ở
phía sau trên và cổ lồi cầu ở phía sau
dƣới. Ở phía trƣớc, đĩa khớp, bao
khớp và cân của đầu trên cơ chân
bƣớm ngồi tiếp giáp với nhau.
Hình 1.1. Thiết đồ dọc giữa qua
khớp thái dương-hàm.
C: Lồi cầu xương hàm dưới. LPtM:
Cơ chân bướm ngồi. D: Đĩa khớp.
BZ: Vùng phiến kép/Mơ sau đĩa.
“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang

167” [51].

1.1.3.2. Các lớp ở vùng thái dƣơng-hàm
Hệ thống cân cơ nông (Superficial Muscular Aponeurotic System) thƣờng gọi
tắt là lớp SMAS là một lớp cơ sợi liên tục khởi nguồn từ lớp cân trên sọ chạy ra nông
che phủ bên trên các cơ biểu cảm ở mặt, lá nông cân thái dƣơng, cân tuyến mang tai và
trải dài xuống dƣới trên bề mặt cơ bám da cổ, liên kết các lớp cơ, cân bên dƣới và lớp
bì bên trên (hình 1.2) [92]. Tên gọi SMAS đƣợc Tessier đề ra và đƣợc Mitz & Peyronie
định nghĩa vào năm 1976 [115].
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua
da vùng mặt biểu thị tương
quan giữa lớp SMAS với lớp bì
bên trên và lớp cơ, cân bên
dưới.
“Nguồn: Larrabee & cs, 2004,
trang 5” [92].

.


.

8

Cân thái dƣơng-đỉnh là lớp cân nông nhất nằm bên dƣới mơ mỡ dƣới da (hình
1.3) [51]. Cân này là phần mở rộng về phía ngồi của cân trên sọ và liên tục với lớp
SMAS. Ngƣời ta thƣờng gọi cân thái dƣơng-đỉnh là cân thái dƣơng nông hay lớp
SMAS trên gò má. Rất dễ bỏ qua lớp cân này khi rạch da bởi vì nó nằm ngay dƣới bề
mặt da. Các mạch máu của da đầu nhƣ là mạch máu thái dƣơng nông chạy dọc theo bề
mặt nông của lớp cân này ngay trong mô mỡ dƣới da. Mặt khác, các thần kinh vận

động nhƣ là nhánh thái dƣơng của thần kinh mặt chạy trên bề mặt sâu của cân thái
dƣơng-đỉnh.
Cân dƣới sọ nằm trong vùng thái dƣơng-đỉnh thì rất rõ và có thể đƣợc bóc tách
nhƣ là một lớp cân riêng rẽ, nhƣng nó chỉ thƣờng đƣợc sử dụng nhƣ một mặt phẳng
bóc tách riêng biệt trong đƣờng vào phẫu thuật trƣớc tai chuẩn.
Cân thái dƣơng là cân của cơ thái dƣơng (hình 1.3) [51]. Cân này dày phát xuất
từ đƣờng thái dƣơng trên và hợp nhất với màng xƣơng sọ. Cơ thái dƣơng phát xuất từ
mặt sâu của cân thái dƣơng và tồn bộ hố thái dƣơng. Ở
phía dƣới tại bờ trên ổ mắt, cân thái dƣơng treo vào bờ
trong của cung tiếp. Thƣờng có một tĩnh mạch lớn chạy
ngay phía sâu lớp nơng của cân thái dƣơng.
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái
dương-hàm.
SMAS: hệ thống cân cơ nông,
VII: nhánh thái dương thần kinh mặt),
TF: cân thái dương, tách thành lớp nông và lớp sâu khi
chạy xuống dưới,
TPF: cân thái dương-đỉnh).
“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 168” [51].

1.1.3.3. Tuyến mang tai
Tuyến mang tai nằm bên dƣới cung tiếp, trƣớc dƣới ống tai ngồi, nằm nơng
bên trên cơ cắn và phía sau bờ sau cành cao xƣơng hàm dƣới. Thùy nông tuyến mang

.


.

9

tai nằm ngay bên trên bao khớp thái dƣơng-hàm. Tuyến mang tai đƣợc bao bọc bởi bao
tuyến bắt nguồn từ lớp nông của cân cổ sâu, thƣờng gọi là cân cơ cắn-mang tai.

1.1.3.4. Thần kinh mặt
Thần kinh mặt sau khi vào tuyến mang tai sẽ chia thành hai thân chính là thái
dƣơng mặt và cổ mặt. Các nhánh của hai thân này thơng nối ngẫu nhiên với nhau hình
thành mạng lƣới mang tai. Vị trí phân chia thành hai thân chính nằm khoảng từ 1.52.8cm phía dƣới chỗ lõm nhất của ống tai ngoài xƣơng.
Các nhánh tận của thần kinh mặt thoát ra khỏi tuyến mang tai và phân kỳ về
phía trƣớc, gồm các nhánh thái dƣơng, gị má, má, bờ hàm dƣới và cổ. Các nhánh thái
dƣơng có liên quan đặc biệt trong phẫu thuật vào khớp thái dƣơng-hàm, chúng rất dễ bị
tổn thƣơng. Khi các nhánh thái dƣơng (thƣờng là hai nhánh) băng qua mặt ngoài cung
tiếp, chúng chạy dọc bên dƣới bề mặt của cân thái dƣơng-đỉnh. Nhánh thái dƣơng băng
qua cung tiếp ở các vị trí rất thay đổi trên mỗi cá nhân, cách phía trƣớc ống tai ngồi
một khoảng từ 0,8-3,5cm (trung bình 2,0cm). Vì vậy để bảo vệ các nhánh thái dƣơng
thần kinh mặt thì đƣờng rạch thƣờng quy qua lớp nơng của cân thái dƣơng và màng
xƣơng của cung tiếp không quá 0,8cm tính từ bờ trƣớc của ống tai ngồi.
Trong các nhánh tận, nhánh bờ hàm dƣới chạy chéo xuống dƣới và ra trƣớc chi
phối vận động cho các cơ bám da mặt ở vùng môi dƣới và cằm vùng bên, đây là cấu
trúc giải phẫu quan trọng nhất cần đƣợc lƣu ý và bảo tồn khi thực hiện đƣờng dƣới
hàm. Vị trí tách của nó từ nhánh chính thƣờng nằm ngay sau bờ sau cành cao xƣơng
hàm dƣới và cắt bờ sau cành cao ở 1/3 dƣới (hình 1.4) [51].
Các nghiên cứu đều cho thấy một tỉ lệ khá nhỏ nhánh thần kinh bờ hàm dƣới đi
ở phía dƣới bờ dƣới xƣơng hàm dƣới. Nghiên cứu của Dingman & Grabb (1962) với
phẫu tích ở 100 nửa mặt cho thấy khoảng 19% trƣờng hợp nhánh thần kinh này đi dƣới
bờ dƣới xƣơng hàm dƣới trong phạm vi tối đa 1cm [40]. Trong nghiên cứu trên 76 nửa
mặt của mình, Ziarah & Atkinson (1981) phát hiện 53% trƣờng hợp thần kinh đi phía
dƣới bờ dƣới xƣơng hàm dƣới trƣớc khi đến động - tĩnh mạch mặt, 6% trƣờng hợp thần

.