Đánh giá các biến chứng ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hàm

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------

NGUYỄN THỊ THANH KIỀU

ĐÁNH GIÁ CÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT
Mã số: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÂM HỒI PHƢƠNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn:
+ Bộ môn PTHM Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
+ Khoa PTHM-RHM BV ĐHYD Tp Hồ Chí Minh.

Đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp tôi trong suốt thời gian học tập cũng như
nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến cơ PGS.TS Lâm Hồi Phương đã hướng dẫn
tơi khơng những về kiến thức chuyên môn, thực hiện nghiên cứu, thực hành lâm
sàng mà còn truyền đạt, dạy bảo nhiều kinh nghiệm trong cuộc sống.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn đến thầy PGS.TS Lê Đức Lánh, TS Hồ
Nguyễn Thanh Chơn, TS Lê Nguyên Lâm, TS Dương Thị Truyền, TS Nguyễn Thị
Bích Lý đã có nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành tốt luận văn này.
Cuối cùng, tơi xin cảm ơn Cha, Mẹ tôi đã nuôi dạy, cho tôi niềm đam mê học
hỏi. Xin cảm ơn người chồng đã luôn bên tôi, cỗ vũ tôi trong cuộc sống. Xin cảm
ơn các bạn nội trú PTHM đã giúp đỡ, hỗ trợ tơi hồn thành luận văn này.
TP HCM - 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Nguyễn Thị Thanh Kiều

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................... 1
Chƣơng 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................... 3
1.1.

Giải phẫu .............................................................................................3

1.2.

Lịch sử phẫu thuật chỉnh hàm .............................................................7

1.2.1. Phẫu thuật chỉnh xương hàm dưới ..................................................7
1.2.2. Phẫu thuật cắt xương hàm trên [10] ................................................9
1.2.3. Phẫu thuật tạo hình cằm ................................................................10
1.3.

Chỉ định PTCH ..................................................................................11

1.4.

Phương pháp phẫu thuật ....................................................................12

1.4.1. Cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới hai bên (BSSRO) ............12
1.4.2. Kĩ thuật cắt xương hàm trên (hình 1.11) .......................................15
1.4.3. Tạo hình cằm (hình 1.12) ..............................................................16
1.4.4. Cắt khối XHT phía trước (hình 1.13) [27] ....................................18

.


.

1.5.

Biến chứng.........................................................................................18

1.5.1. Trong quá trình phẫu thuật: ...........................................................19
1.5.2. Sau phẫu thuật ...............................................................................22
1.6.

Sơ lược tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ..................25

Chƣơng 2:
2.1.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
27

Đối tượng nghiên cứu .........................................................................27

2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................27
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu ........................................................27
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................27
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................27
2.3. Biến số nghiên cứu ...............................................................................30
2.4. Xử lí số liệu, sai số và khía cạnh đạo đức ............................................33
2.4.1. Xử lý số liệu, sai số..........................................................................33
2.4.2. Khía cạnh đạo đức của đề tài ...........................................................34

Chƣơng 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................... 35

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................35
3.1.1. Tuổi, giới .........................................................................................35
3.1.2. Nguyên nhân phẫu thuật ..................................................................36
3.1.3. Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật ..............................................36
3.1.4. Kiến thức của BN trước phẫu thuật .................................................37

.


.

3.1.5. Loại phẫu thuật ................................................................................38

3.2. Biến chứng trong và sau PTCH ...........................................................38
3.2.1. Trong lúc phẫu thuật ........................................................................38
3.2.1. Sau phẫu thuật..................................................................................40
3.3. Biến chứng thay đổi cảm giác theo thời gian và ảnh hưởng trên bệnh
nhân ........................................................................................................................40
3.3.1. Thay đổi cảm giác theo các vị trí và theo thời gian .........................41
3.3.2. Tính chất thay đổi cảm giác sau PTCH ...........................................44
3.3.3. Các hoạt động chức năng bị ảnh hưởng do thay đổi cảm giác sau
PTCH ..................................................................................................................45
3.3.4. Mức độ ảnh hưởng của thay đổi cảm giác và đau trong các hoạt
động chức năng theo thời gian ...........................................................................45
3.4. Sự hài lòng của BN sau phẫu thuật ......................................................49

Chƣơng 4:

BÀN LUẬN.................................................... 51

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................51
4.1.1. Tuổi, giới .........................................................................................51
4.1.2. Nguyên nhân phẫu thuật ..................................................................52
4.1.3. Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật ..............................................54
4.1.4. Kiến thức của BN trước PTCH........................................................55
4.1.5. Loại phẫu thuật ................................................................................55
4.2. Biến chứng trong và sau phẫu thuật .....................................................56
4.2.1. Biến chứng trong lúc phẫu thuật ......................................................56
4.2.1. Biến chứng sau phẫu thuật ..............................................................59
4.3. Biến chứng thay đổi cảm giác theo thời gian và ảnh hưởng trên BN ..61

.

.

4.3.1. Thay đổi cảm giác theo các vị trí và theo thời gian .........................62
4.3.2. Tính chất thay đổi cảm giác và tình huống xảy ra sự thay đổi cảm
giác .....................................................................................................................63
4.3.3. Các hoạt động chức năng bị ảnh hưởng do thay đổi cảm giác sau
PTCH ..................................................................................................................64
4.3.4. Mức độ ảnh hưởng của thay đổi cảm giác và đau trong các hoạt
động chức năng...................................................................................................64
Sự hài lòng của BN và vấn đề ăn nhai sau phẫu thuật. .......................66

4.4.

KẾT LUẬN ............................................................................. 70
KIẾN NGHỊ ............................................................................ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................... 1

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BSSRO

: Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy

CHRM

: Chỉnh hình răng mặt

cs

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

PTCH

: Phẫu thuật chỉnh hàm

TK

: Thần kinh

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Cắt khối xương hàm trên phía trước

: Anterior segmental maxillary osteotomy

Cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới hai bên: Bilateral Sagittal Split Ramus
Osteotomy.
Cảm giác kích thích từ bên ngồi

: Exteroceptive sensation

Dị cảm

: Paresthesia

Giảm cảm giác

: Hypoesthesia

Nới rộng khẩu cái nhanh dưới hỗ trợ phẫu thuật: Surgically assisted rapid palatal
expansion (SARPE)
Loạn cảm

: Dysesthesia

Mất cảm giác đau

: Analgesia

Mất cảm giác nhiệt

: Thermanalgesia

Ngưng thở khi ngủ

: Obstructive sleep apnea (OSA)

Rối loạn thái dương hàm

: Temporomandibular disorders (TMD)

Tăng cảm giác

: Hyperesthesia

Tê

: Anesthesia

Thần kinh xương ổ răng dưới

: Inferior alveolar nerve (IAN)

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu xương hàm dưới ..................................................................3
Hình 1.2 Xương hàm trên ...................................................................................5
Hình 1.3 Cấp máu cho mảnh XHT. A. ĐM mũi khẩu cái, B. ĐM khẩu cái
xuống, C. ĐM khẩu cái lớn, D. ĐM khẩu cái bé, E. ĐM hàm trên, F. ĐM hầu lên,
G. ĐM khẩu cái lên, H. ĐM mặt, I. ĐM cảnh ngồi. .................................................5
Hình 0.1 Giải phẫu thần kinh hàm trên và thần kinh hàm dưới………………7
Hình 1.5. (A) Bệnh nhân trước phẫu thuật (B) Khớp cắn trước phẫu thuật
……………………………………………………………………………………….8
Hình 1.6 Khớp cắn sau phẫu thuật .....................................................................8

Hình 0.2 Cắt xương trong miệng tạo hình cằm của Obwegeser..…10
Hình 1.8 Tạo vạt trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao XHD (BSSRO) .............13
Hình 1.9 Dùng lưỡi cưa cắt bản XHD phía ngồi. ...........................................14
Hình 1.10 Kết hợp xương .................................................................................14
Hình 1.11 Đường cắt XHT và các vị trí đặt nẹp. .............................................16
Hình 1.12 Các bước trong kĩ thuật tạo hình cằm. ............................................17
Hình 1.13 Kĩ thuật cắt khối XHT phía trước ....................................................18
Hình 1.14 Cắt cành cao XHD. Mũi tên chỉ vị trí của thần kinh xương ổ dưới.
...................................................................................................................................19
Hình 1.15 Vị trí của TK xương ổ răng dưới và TK lưỡi trong phẫu thuật. ......20
Hình 1.16 Minh họa các vùng chi phối cảm giác của thần kinh bờ dưới ổ mắt,
các vùng 3,4,5,7,9 là các vị trí Posnick thực hiện kiểm tra cảm giác .......................21
Hình 2.1 Thang đo VAS, găng tay, bộ khám ...................................................28
Hình 2.2 Phỏng vấn BN bằng bảng câu hỏi. ....................................................28

Hình 4.1 BN Nguyễn Thị Ngọc A. đến khám vì sai hình xương, sai khớp cắn,
muốn cải thiện thẩm mỹ và sửa chữa khớp cắn ........................................................53

.


.

Hình 4.2 Kiểu chẻ xương xấu được ghi nhận trong y văn (1971-2015). Loại 1:
gãy đoạn gần phía má (1A: đoạn nhỏ ở phía trước, 1B: gãy theo chiều dọc, 1C: gãy
góc hàm, 1D: gãy ngang cành cao, 1E: gãy dọc cành cao, 1F: gãy bờ dưới). ........57
Hình 4.3 Cắt xương hàm dưới theo Chortrakarnkij. .......................................58
Hình 4.4 BN Bùi Ngọc Thảo N., 19 tuổi hình ảnh trước và sau phẫu thuật 6
tháng, phẫu thuật cắt BSSRO và tạo hình cằm. ........................................................68

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tóm tắt một số nghiên cứu trên thế giới ...........................................25
Bảng 1.2 Tóm tắt một số nghiên cứu trong nước .............................................26
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu ............................................................................30
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi BN (n=31) ..................................................35
Bảng 3.2 Phân bố các nguyên nhân phẫu thuật (n=31) ....................................36
Bảng 3.3 Kiến thức về PTCH trước phẫu thuật ...............................................37
Bảng 3.4 Bảng phân phối phương pháp phẫu thuật .........................................38
Bảng 3.5 Bảng phân bố tổn thương thần kinh xương ổ răng dưới trong lúc
phẫu thuật ..................................................................................................................39

Bảng 3.6 Biến chứng sau phẫu thuật ................................................................40
Bảng 3.7 Bảng phân bố vị trí thay đổi cảm giác sau PTCH theo thời gian… .41
Bảng 3.8 Liên quan giữa loại phẫu thuật (1) và thay đổi cảm giác môi tại các
thời điểm....................................................................................................................43
Bảng 3.9 Tính chất thay đổi cảm giác theo thời gian………………………...44
Bảng 3.10 Các hoạt động bị ảnh hưởng ..........................................................45
Bảng 3.11 Điểm trung bình VAS theo thời gian…………………………….46
Bảng 3.12 Liên quan giữa thay đổi cảm giác và giới tính theo thời gian.........46
Bảng 3.13 Liên quan giữa thay đổi cảm giác và độ tuổi theo thời gian ..........47
Bảng 3.14 Liên quan giữa mức độ tổn thương TK và mức độ ảnh hưởng của
thay đổi cảm giác lên các hoạt động chức năng theo thời gian…………………… 48
Bảng 3.15 Liên quan giữa mức độ ảnh hưởng của thay đổi cảm giác và
phương pháp phẫu thuật ............................................................................................48
Bảng 3.16 Vấn đề ăn nhai sau phẫu thuật ........................................................49
Bảng 3.17 Sự hài lòng của BN sau PTCH ......................................................49
Bảng 4.1 Bảng phân bố tuổi phẫu thuật của các tác giả ...................................52

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới tính ............................................................35
Biểu đồ 3.2 Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật ...........................................36
Biểu đồ 3.3 Phân bố thay đổi cảm giác tại các vị trí theo thời gian .................42

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo y văn thế giới, vấn đề sai hình xương và răng lệch lạc ảnh hưởng nhiều
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [18], [35], bệnh nhân (BN) cảm thấy tự ti,
xấu hổ về vẻ bề ngoài của mình, hạn chế giao tiếp trong xã hội, khó khăn khi đi xin
việc… Ngồi ra, BN cịn gặp nhiều khó khăn trong các hoạt động chức năng như ăn
nhai, phát âm, đặc biệt là các bệnh lí về khớp thái dương hàm [18]. Tại Việt Nam,
theo các báo cáo dịch tễ học về hình thái xương răng, tỉ lệ sai khớp cắn và lệch hàm
chiếm tỉ lệ cao [5]. Có nhiều ngun nhân dẫn đến tình trạng này như di truyền, thói
quen cận chức năng, rối loạn trong quá trình mọc răng…
Hiện nay có khá nhiều quan điểm điều trị sai hình răng mặt như chỉnh hình
răng mặt (CHRM), phẫu thuật chỉnh hàm (PTCH) hoặc kết hợp cả hai phương pháp.
CHRM giúp điều chỉnh được các trường hợp sai biệt ít, thẩm mỹ đạt được ở một
mức độ nhất định, nhiều trường hợp cần phải có sự phối hợp với PTCH, đặc biệt ở
những BN sai hình xương nặng. PTCH không những cho kết quả thẩm mỹ tối ưu
mà còn giúp rút ngắn thời gian điều trị CHRM [39], [49]. Ngoài ra, PTCH được áp
dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý về đường thở, bệnh lý khớp thái dương hàm,
vấn đề phát âm, sai hình do dị tật bẩm sinh [43].
Từ thế kỉ XIX cho đến nay, PTCH không ngừng phát triển, các nhà ngoại
khoa không ngừng cải tiến trong phương pháp phẫu thuật nhằm đạt được hiệu quả
tối ưu về mặt chức năng lẫn thẩm mỹ [10], nhưng khơng có một phương pháp phẫu
thuật nào mà khơng đi kèm biến chứng. Có nhiều biến chứng đã được ghi nhận
trong y văn như: thay đổi cảm giác, tổn thương thần kinh, chảy máu, nhiễm trùng,
hoại tử xương, lộ nẹp ốc, rò khẩu cái, giảm thị giác… [7], [15], [29], [43]. Các biến
chứng này có thể ảnh hưởng đến kết quả chung của phẫu thuật. Đáng chú ý nhất là
biến chứng thay đổi cảm giác chiếm tỉ lệ cao từ 55,7% đến 98%, tác động nhiều đến
đời sống sinh hoạt hàng ngày [22], [30], [54]. BN gặp phải khó khăn trong các hoạt

động như ăn, uống, trang điểm, cạo râu… dẫn đến lo lắng, sa sút tinh thần [30],

.


.

2

[53]. Vậy câu hỏi đặt ra là các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thực sự gây hậu
quả như thế nào đối với BN?
Tại Việt Nam, PTCH được áp dụng khoảng hai mươi năm nay, đã có một vài
nghiên cứu đánh giá về ứng dụng của PTCH, đánh giá kết quả điều trị, thay đổi
thẩm mỹ sau phẫu thuật [2], [3], [5]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tập trung
vào đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là theo dõi diễn tiến và ảnh
hưởng của thay đổi cảm giác trên các hoạt động hàng ngày cũng như tâm lý của
BN. Trước tình hình đó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “Đánh giá các
biến chứng ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hàm” với các mục tiêu:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá các biến chứng ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hàm.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỉ lệ các biến chứng ở BN PTCH.
2. Đánh giá biến chứng thay đổi cảm giác theo vị trí, các hoạt động chức năng
theo thời gian 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
3. Đánh giá sự hài lòng của BN sau PT.

.


.

3

Chƣơng 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu
* Xương hàm dưới [6]
Xương hàm dưới (XHD) là xương đơn lớn nhất, rộng nhất và khỏe nhất trong
khối xương mặt, gồm có thân xương nằm ngang hình móng ngựa, có các răng hàm
dưới, ở mỗi đầu có cành cao đi lên gần thẳng đứng, tiếp khớp với xương thái dương
bằng một khớp động là khớp thái dương hàm (hình 1.1).
Thân xương gồm 2 mặt: mặt ngoài và mặt trong. Ở giữa mặt ngoài là lồi cằm,
hai bên thân xương là đường chéo ngoài. Trên đường chéo gần răng hàm thứ hai có
lỗ cằm, nơi mạch máu và thần kinh (TK) cằm đi ra. Đây là mốc giải phẫu quan
trọng trong phẫu thuật tạo hình cằm, TK cằm dễ bị tổn thương trong quá trình rạch
vạt, bóc tách, banh kéo. Mặt trong có gai cằm, hai bên là đường chéo trong nơi bám
của cơ hàm móng. Bờ trên là nơi nâng đỡ cho xương ổ răng. Bờ dưới có hố cơ nhị
thân, nơi thân trước cơ nhị thân bám vào, và chỗ cành cao liên tiếp với thân hàm có
khuyết động mạch mặt.

Hình 1.1 Giải phẫu xương hàm dưới.
(Nguồn: Frank H. Netter (2007)) [1]

.


.

4

Cành cao đi chếch từ dưới lên trên, hơi ra sau, tận cùng hai mỏm, ở trước là
mỏm vẹt, sau là mỏm lồi cầu. Cành cao gồm hai mặt: mặt ngồi và mặt trong. Mặt
ngồi có nhiều gờ cho cơ cắn bám vào. Mặt trong ở giữa có lỗ ống răng dưới để
mạch máu và TK răng dưới đi qua. Lỗ này được che bởi một mảnh xương hình tam
giác gọi là lưỡi xương hàm dưới. Đây là mốc được sử dụng trong gây tê nhổ răng và
cả trong PTCH. Có một rãnh đi từ lưỡi hàm móng xuống gọi là rãnh hàm móng để
mạch máu và thần kinh hàm móng đi qua. Bờ trước lõm, bờ sau dày, bờ sau và bờ
dưới hợp thành góc hàm, góc hàm là một mốc giải phẫu quan trọng trong giải phẫu
học cũng như nhân chủng học. Cấu tạo xương gồm vỏ cứng, bên trong là xương
xốp.
* Xương hàm trên [6]
Xương hàm trên (XHT) là phần quan trọng tạo nên tầng giữa mặt, gồm hai
xương khớp nhau tại đường giữa, có bốn mặt: mặt trước khớp với xương trán và
xương mũi, có lỗ dưới ổ mắt với TK dưới ổ mắt đi qua. XHT tạo nền cho xương ổ
răng và là nơi bám của các cơ mặt; mặt trên tiếp với xương gò má, tạo một phần sàn
ổ mắt; mặt trong nửa XHT tiếp hợp tại đường giữa, tạo thành bên hốc mũi, có rãnh
lệ mũi, lỗ thơng xoang hàm trên; mặt sau gọi là lồi củ (hình 1.2).
XHT có 4 mỏm: mỏm trán ( ngành lên ) đi lên trên đến xương trán. Mỏm khẩu
cái tiếp với mỏm khẩu cái của nửa XHT trên đối diện. Mỏm huyệt răng xếp thành
cung, nâng đỡ xương ổ răng. Mỏm gò má XHT khớp với xương gò má.

.


.

5

Hình 1.2 Xương hàm trên.
(Nguồn: Frank H. Netter (2007)) [1]
*Mạch máu [6]
Động mạch (ĐM) cảnh ngoài trên đường đi phân chia thành 6 nhánh: ĐM giáp
trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM hầu lên, ĐM chẩm, ĐM tai sau và cho hai nhánh tận là
ĐM hàm và ĐM thái dương nông.
Hàm trên:

Hình 1.3 Cấp máu cho mảnh XHT. A. ĐM mũi khẩu cái, B. ĐM khẩu cái
xuống, C. ĐM khẩu cái lớn, D. ĐM khẩu cái bé, E. ĐM hàm trên, F. ĐM hầu lên,
G. ĐM khẩu cái lên, H. ĐM mặt, I. ĐM cảnh ngoài. (Nguồn: Teemul và cs (2017))
[56]

.


.

6

ĐM cấp máu cho mảnh xương hàm trên trong thủ thuật cắt Lefort I chủ yếu từ
Đm hầu lên, nhánh khẩu cái của ĐM mặt, mạng lưới mạch máu phong phú từ niêm
mạc và xương ổ răng hàm trên. Khi XHT được tách rời hoàn toàn, cấp máu chủ yếu
từ mạch máu mơ mềm (hình 1.3).
Mạch máu cấp máu cho hàm dưới gồm:
+ ĐM lưỡi: cung cấp máu cho lưỡi và sàn miệng.
+ ĐM mặt: phân nhánh cho vùng dưới cằm và dưới hàm.
+ ĐM hàm cho nhánh huyệt răng dưới chui vào lỗ gai Spix đi trong kênh răng
dưới.
*Thần kinh [6]

Thần kinh (TK) sinh ba hay dây V (hình 1.4) gồm có 2 rễ: rễ cảm giác và rễ
vận động nhỏ. Rễ cảm giác phình ra ở phía trước tạo thành một hạch là hạch sinh
ba. Từ bờ trước của hạch sinh ba tách ra ba nhánh: TK mắt, TK hàm trên, TK hàm
dưới.
+ TK mắt cho các nhánh tận: TK lệ, TK trán, TK mũi mi và nhánh bên TK lều
tiểu não.
+ TK hàm trên là trẽ giữa của hạch sinh ba chui qua lỗ tròn đến hố chân bướm
khẩu cái. Cho các nhánh bên: nhánh màng não giữa, dây chân bướm khẩu cái, TK
gò má. Nhánh tận là TK dưới ổ mắt chi phối cho mi dưới, má, mũi, môi trên. Đây là
vùng dễ bị thay đổi cảm giác sau các phẫu thuật cắt XHT. TK dưới ổ mắt có các
nhánh bên tạo thành đám rối răng cho các nhánh đi vào răng, xương.
+ TK hàm dưới là dây TK vừa cảm giác, vừa vận động đi từ hạch Gasser, TK
thoát ra khỏi sọ ở lỗ bầu dục. Khi đi cách lỗ bầu dục khoảng 1 cm thì chia làm hai
nhánh tận là thân trước và thân sau.
Thân trước gồm:
- Dây thái dương miệng vận động cơ thái dương, cơ mút, da và niêm mạc má,
mép môi, phần bên của môi trên, môi dưới.
- Dây thái dương sâu giữa đi vào cơ thái dương.

.


.

7

- Dây thái dương cắn đi vào cơ thái dương và cơ cắn.
Thân sau gồm:
- Thân chung của dây cơ chân bướm trong, cơ bao màn hầu và cơ búa.
- Dây thái dương: tuyến nước bọt mang tai và thái dương.

- Dây TK xương ổ dưới chạy đến gai Spix chui vào ống răng dưới cùng ĐM.
Khi chạy trong ống răng dưới, nó cho các nhánh TK đi vào răng cối lớn, khi ra khỏi
lỗ cằm nó chia thành hai nhánh tận: dây nanh và dây cằm. Trong quá trình cắt thân
XHD, dây TK này dễ bị tổn thương do tác động của lưỡi cưa, đục, banh kéo…

Hình 1.4 Giải phẫu thần kinh hàm trên và thần kinh hàm dưới.
(Nguồn: Prajer và cs (2011)) [45]

1.2. Lịch sử phẫu thuật chỉnh hàm
1.2.1. Phẫu thuật chỉnh xƣơng hàm dƣới
Năm 1849, Simon P. Hullihen [10] người đặt nền móng cho PTCH thực hiện
ca phẫu thuật chỉnh hàm đầu tiên ở Virginia. Bệnh nhân là một phụ nữ 20 tuổi bị
bỏng, sẹo co kéo làm bệnh nhân chỉ có thể nghiêng đầu sang một bên, cằm bị biến
dạng, cắn hở răng trước, chảy nước bọt. Kế hoạch điều trị gồm 3 giai đoạn: phẫu
thuật chỉnh hình xương, sửa sẹo co kéo, sửa khuyết tật mơi dưới (hình 1.5). Kĩ thuật
cắt được Kole mơ tả vào năm 1959, khớp cắn sau phẫu thuật của bệnh nhân có
nhiều cải thiện (hình 1.6).

.


.

8

Hình 1.5. (A) Bệnh nhân trước phẫu thuật
(B) Khớp cắn trước phẫu thuật
(Nguồn: Aziz S. R. 2004)[10]

Hình 1.6 Khớp cắn sau phẫu thuật

(Nguồn: Aziz S. R. 2004) [10]
Năm 1907, Vilray Blair [46] mô tả đường cắt XHD vùng cành ngang sử dụng
nẹp bằng bạc để cố định. Nẹp này cũng giống với nẹp titan đang sử dụng hiện nay.
Kĩ thuật này được mô tả trong ấn bản lần thứ ba của ông vào năm 1912.
Năm 1909 Babcok, 1921 Bruhn [52] cắt ngang cành cao XHD giữa khuyết
xích ma và gai Spix bằng dây cưa Gigli. Tuy nhiên, kết quả không được khả quan
lắm, có lẽ do vùng tiếp xúc xương ít, đoạn xương cắt bị dời chỗ do lực kéo của cơ
gây tái phát sau phẫu thuật.
Năm 1925, Limberg [46] báo cáo kĩ thuật cắt dưới cổ lồi cầu sử dụng đường
ngoài mặt.

.


.

9

Năm 1927, Wassmund [46] cũng cắt dọc dưới lồi cầu nhưng theo chữ “L”
ngược.
Năm 1952, Obwegeser [44] xem xét các trường hợp cắt xương của tiến sĩ
Trauner sử dụng đường vào phẫu thuật Blair-Kostecka. Ông nhận thấy phương pháp
này dễ để lại sẹo và gia tăng nguy cơ tổn thương thần kinh xương ổ răng dưới và
thần kinh mặt. Ông đề nghị phương pháp phẫu thuật mới cắt cành cao XHD theo
chiều ngang.
Năm 1957, Trauner và Obwegeser [44] cải tiến kĩ thuật của Schuchardt, công
bố kĩ thuật chẻ dọc cành cao XHD. Năm 1970, Hebert, Kent và Hinds chẻ dọc cành
cao theo đường trong miệng bằng lưỡi cưa hình chữ L, giảm nguy cơ tổn thương
TK VII. Tuy được mô tả khá đơn giản nhưng do mức độ di chuyển xương ít nên ít
được chỉ định hơn so với BSSRO.

1.2.2. Phẫu thuật cắt xƣơng hàm trên [10]
Năm 1859, phẫu thuật chỉnh hàm trên lần đầu tiên được mô tả bởi Von
Langenbeck [22] thực hiện cắt bỏ các polyp mũi họng. Trong hơn sáu năm sau, rất
nhiều phẫu thuật viên đã đưa ra nhiều phương pháp khác nhau để điều trị các quá
trình bệnh lý khác nhau [44].
Năm 1927, Wassmund cắt Le Fort I đưa hàm trên ra trước vẫn giữ nguyên
khớp bướm hàm để điều chỉnh biến dạng ở tầng mặt giữa.
Năm 1928, Axhuasen cắt đoạn qua giữa vòm miệng.
Năm 1942, Schuchard cắt Le Fort I, sau đó phân chia khớp bướm hàm, sử
dụng dụng cụ kéo ngoài miệng đưa hàm trên ra trước.
Năm 1949, Moore và Ward cắt ngang qua mặt phẳng chân bướm nhưng sau đó
do bị chảy máu nhiều nên sau này khơng cịn được sử dụng nữa.
Năm 1950, Gilles và Harrison cắt Le Fort III.
Năm 1965, Obwegeser [14] di động và đặt mảnh xương vào vị trí mới mà
khơng có sự căng. Đây là một tiến bộ lớn trong phẫu thuật hàm trên. Năm 1969, ông

.


.

10

thực hiện cắt Le Fort I ở các BN không có khe hở, một thời gian sau ơng thực hiện
trên cả những BN có khe hở.
Năm 1969, John Marquis Converse cùng với Horowitz [14] xuất bản một số
phương pháp sửa chữa dị dạng hàm, và ông cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của sự
kết hợp giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chỉnh nha.
1.2.3. Phẫu thuật tạo hình cằm
Cuối thập niên 1950, các kĩ thuật sửa chữa tật cằm nhỏ đã được thực hiện bằng

đường rạch qua da, ghép xương tự thân hoặc sụn và một vài vật liệu nhân tạo. Tuy
nhiên mảnh xương ghép bị hấp thu theo thời gian, còn mảnh sụn thường di động và
gây bất đối xứng, các vật liệu nhân tạo gây biến chứng và tỉ lệ thải loại cao.
Obwegeser quan sát trên một phụ nữ bị móm và xem phim X quang, ơng nhận
thấy có một đặc điểm thuận lợi ở cằm là có thể cắt phần xương phía dưới chóp răng
và lỗ cằm để di chuyển ra trước và cố định nó. Năm 1957, ông đã giới thiệu kết quả
thành công của kĩ thuật cắt xương vùng cằm [10] (hình 1.7).
Năm 2010, Schendel [48] báo cáo kĩ thuật cắt XHD vùng cằm biến đổi. Điểm
bắt đầu của đường nằm về phía trước cách lỗ cằm khoảng 5mm, cắt theo chiều
ngang và lưỡi cưa hướng ra phía trước.

Hình 1.7 Cắt xương trong miệng tạo hình cằm của Obwegeser.
(Nguồn: Jeffrey C. Posnick (2013)) [44]

.


.

11

Năm 2013, Keyhan và cs [28] báo cáo phương pháp tạo hình cằm cắt xương
theo đường zíc zắc. Tạo hình cằm theo 3 chiều trong không gian, bảo tồn chỗ bám
cơ trên móng và phần giải phẫu quan trọng của vùng cằm.
Năm 2015, Tauro [55] báo cáo kĩ thuật cắt XHD cằm theo chiều ngang bằng
lưỡi cưa dọc, trượt cằm ra trước và cố định bằng nẹp vít.

1.3. Chỉ định PTCH
Chỉ định PTCH theo AAOMS (2017) [9]:
Định nghĩa

Phẫu thuật chỉnh hàm là phẫu thuật sửa chữa các bất thường của hàm dưới,
hàm trên hoặc cả hai. Các bất thường về cơ bản có thể tồn tại lúc mới sinh hoặc hiện
diện trong quá trình tăng trưởng và phát triển hoặc có thể là kết quả do chấn thương.
Mức độ nghiêm trọng của các bất thường khơng thể điều trị tồn diện bằng nha
khoa đơn thuần.
Chỉ định
+ Sai lệch theo chiều trước sau:
 Độ cắn chìa răng cửa bằng 0, có giá trị âm hoặc lớn hơn 5 mm.
 Khoảng cách theo chiều trước sau giữa răng cối hàm trên và hàm dưới
theo chiều trước sau lớn hơn 4 mm (bình thường 0 đến 1 mm).
 Các giá trị lớn hơn hoặc bằng 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình
thường được cơng bố.
+ Sai lệch theo chiều dọc:
 Hiện diện sai hình xương theo chiều dọc.
 Cắn hở: độ cắn phủ bằng 0 hoặc giá trị âm, cắn hở răng phía sau một
bên hay hai bên nhiều hơn 2 mm.
 Cắn sâu có sự kích thích mơ mềm phía má hoặc phía lưỡi của cung răng
đối diện.
 Nhơ ra quá mức khối răng và xương ổ dẫn đến mất khớp cắn bình
thường.

.


.

12

+ Sai lệch theo chiều ngang: hiện diện một sai hình xương theo chiều ngang,
các giá trị lớn hơn hoặc bằng 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường được

cơng bố.
+ Bất đối xứng trong các trường hợp dị tật sọ mặt, có hoặc khơng liên quan
đến lệch lạc khớp cắn. PTCH còn được chỉ định trong các trường hợp có những dấu
chứng cụ thể rối loạn chức năng. Những trường hợp đó bao gồm:
 Sai hình xương mặt liên quan với các hội chứng ngưng thở khi ngủ,
khiếm khuyết đường thở.
 Sai hình xương liên quan đến bệnh lý khớp thái dương hàm (TMJ).
 Liên quan đến các rối loạn tâm lý.
 Hạn chế về phát âm.

1.4. Phƣơng pháp phẫu thuật
1.4.1. Cắt chẻ dọc cành cao xƣơng hàm dƣới hai bên (BSSRO)
Bước 1: Sử dụng cây mở miệng Molt để duy trì khoảng cách cần thiết giữa
hàm trên và hàm dưới.
Bước 2: Rạch mô mềm:
Trường hợp khơng có răng khơn hoặc răng khơn mọc thẳng: sử dụng dao điện
hoặc dao mổ số 15 rạch theo đáy hành lang đến vị trí răng cối lớn thứ hai hàm dưới,
chiều dài khoảng 4 cm, tiếp cận màng xương (Hình 1.8-A).
Trường hợp răng khơn mọc một phần hoặc đã mọc và cần nhổ răng: rạch từ
phía xa của răng khơn 1 cm kéo đến góc xa ngồi của răng, và kéo ra phía trước đi
vào đáy hành lang (Hình 1.8-B, C).

.