TĂNG CƯỜNG DINH DƯỠNG QUA ỐNG THÔNG CHO BỆNH NHÂN NẶNG TS. BS. Lưu Ngân Tâm

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>TĂNG CƯỜNG</b>

<b>DINH DƯỠNG QUA ỐNG THÔNG </b>

<b>CHO BỆNH NHÂN NẶNG</b>

<b>Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm</b>

Bệnh viện Chợ Rẫy

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

<b>Nội dung</b>

1. Lợi ích của dinh dưỡng qua ống thông cho
bệnh nhân nặng

2. Thời điểm đặt sonde nuôi ăn

3. Cách thức cung cấp dinh dưỡng tối ưu

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

<b>Nội dung</b>

1. Lợi ích của dinh dưỡng qua ống thông cho
bệnh nhân nặng

2. Thời điểm đặt sonde nuôi ăn

3. Cách thức cung cấp dinh dưỡng tối ưu

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

<b>Nguy cơ thấp</b>

<b>Nguy cơ trung bình</b>

<b>Nguy cơ cao</b>
<b>Dinh dưỡng kém</b>

Bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân xuất viện

<b>Dinh dưỡng tốt</b>

Bình
thường
Suy nặng
<b>Tìn</b>
<b>h </b>
<b>trạng</b>
<b> din</b>
<b>h </b>
<b>dư</b>
<b>ỡ</b>
<b>ng</b>
<b>Khố</b>
<b>i </b>
<b>nạc </b>
<b>cơ</b>
<b> th</b>
<b>ể</b>
<b>Thời gian</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

<b>Lợi ích của cung cấp dinh dưỡng </b>

<b>qua đường tiêu hóa</b>

❖ Lợi ích về dinh dưỡng:

▪ Cung cấp các chất sinh năng lượng (đa

lượng- Macronutrients)

▪ Cung cấp chất khoáng, vitamin, vi lượng
▪ Thúc đẩy tổng hợp protein (khối cơ,

protein/máu) duy trì khối nạc cho cơ thể

▪ Hỗ trợ chức năng tế bào…

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

<b>Lợi ích của cung cấp dinh dưỡng </b>

<b>qua đường tiêu hóa</b>

❖ Lợi ích khác (không dinh dưỡng):

➢ Lợi ích cho đáp ứng của đường tiêu hóa

▪ Duy trì nhu động/co thắt đường tiêu hóa
▪ Duy trì tính tồn vẹn của niêm mạc ruột
▪ Cải thiện hấp thu dinh dưỡng

▪ Duy trì khối lympho liên quan ruột (GALT)
▪ Tăng tiết IgA

▪ Ngăn ngừa chuyển vị (thẩm lậu) vi khuẩn hay
kháng nguyên khác

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

<b>Lợi ích của cung cấp dinh dưỡng </b>

<b>qua đường tiêu hóa</b>

❖ Lợi ích khác (khơng dinh dưỡng):

➢ Lợi ích về miễn dịch

▪ Điều hòa tế bào miễn dịch trong đáp ứng viêm hệ

thống

▪ Tác động đến các thụ thể (receptor) dinh dưỡng

kháng viêm ở ống tiêu hóa (tá tràng, đại tràng)

▪ Duy trì niêm mạc liên quan mô lympho ở tất cả

biểu mô (phổi, ho hấp, gan, niệu)

▪ ….

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

<b>Lợi ích của cung cấp dinh dưỡng </b>

<b>qua đường tiêu hóa</b>

❖ Lợi ích khác (khơng dinh dưỡng):

➢ Lợi ích về chuyển hóa

▪ Cải thiện tính nhạy cảm của insulin qua kích thích

bài tiết incretin

▪ Giảm tăng đường huyết (sản phẩm AGEs, glycosyl

hóa mơ và cơ)

▪ Giảm bớt chuyển hóa stress nhằm hỗ trợ sử dụng

năng lượng sinh lý hơn

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

<b>DDTH sớm so với DDTM sớm:</b>

<b>Giảm biến chứng nhiễm khuẩn</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

<b>Nội dung</b>

1. Lợi ích của dinh dưỡng qua ống thông cho
bệnh nhân nặng

2. Thời điểm đặt sonde nuôi ăn

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

<b>Đặt sonde nuôi ăn khi nào?</b>

▪ Dinh dưỡng qua sonde ưu tiên chọn hơn so với

dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

▪ Dinh dưỡng qua sonde càng sớm càng tốt,

trong vòng 24 tiếng nhập khoa (sau khi ổn
định huyết động)

▪ <b>Lưu ý: </b>DD qua sonde vẫn có thể an tồn ở bệnh

nhân đang dùng vận mạch

1.Miller RK. Journal of PEN. 2012
2. John MA. Invited review 2012. Nutrition in Clinical Practice. ASPEN

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

❖ Bồi hoàn dịch đủ (CVP 8-12mmHg)
❖ Huyết động ổn:

• HA ĐM trung bình ≥60/65mmHg
• Liều vận mạch ổn/ 24 tiếng

• CVO₂ >=70% hay MVO₂ >=65%
• Lactate máu <2mg/dL

• BE <5mEq

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

▪ Sốc chưa kiểm soát;

▪ Hạ oxy máu và nhiễm toan chưa kiểm sốt;
▪ Xuất huyết tiêu hóa trên chưa kiểm sốt

được;

▪ Tồn lưu/dư dịch dạ dày nhiều (Hút dịch dạ

dày > 500ml/ 6 tiếng);

▪ Thiếu máu ruột; tắc ruột; rị cung lượng cao

mà khơng thể cho ăn xa vị trí rị được;

▪ Hội chứng chèn ép khoang bụng

<b>Chống chỉ định DD qua sonde</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

▪ Cho ăn với liều thấp theo “trophic
feed- Nuôi ăn niêm mạc ruột”: liều
truyền liên tục 10-20ml/giờ2,3

▪ Thận trọng trong kém dung nạp EN,

tăng nhu cầu liều vận mạch, hỗ trợ
thơng khí, hạ HA  ngưng EN2

▪ Không cho ăn qua sonde ở bn sốc

nặng (nhiễn toan lactic kéo dài),
thiếu máu ruột hay tắc nghẽn hoặc
xuất huyết ruột3

<b>Cho ăn sớm khơng có nghĩa là “ép cho ăn”</b>

1.Miller RK. Journal of PEN. 2012
2. John MA. Invited review 2012. Nutrition in Clinical Practice. ASPEN

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15></div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

<b>Nội dung</b>

1. Lợi ích của dinh dưỡng qua ống thông cho

bệnh nhân nặng

2. Thời điểm đặt sonde nuôi ăn

3. Cách thức cung cấp dinh dưỡng tối ưu

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

<b>Cách thức cung cấp dinh dưỡng </b>

<b>qua sonde tối ưu</b>

▪ Vị trí đặt sonde phù hợp

▪ Chọn công thức dinh dưỡng phù hợp vi trí

ni ăn, tình trạng dung nạp thức ăn của

bn

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

<b>Vị trí đặt sonde ni ăn cho bn nặng </b>

• DD qua sonde mũi dạ dày là tiếp cận chuẩn
trong DD qua sonde

• Sonde tại hỗng tràng nên đặt (khơng trì hỗn

thêm) nếu bn kém dung nạp nuôi ăn tại dạ
dày dù đã điều chỉnh tối ưu (vị trí, tốc độ cho
ăn, dịch tồn lưu, đã dùng thuốc tăng nhu

động).

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

Vị trí ni ăn

Chứa
MCT

Cơng thức

chuẩn ± xơ Bán thủy _phân

Có
Khơng

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

<b>Chọn cơng thức dinh dưỡng chuẩn</b>

• Cơng thức dinh dưỡng chuẩn:

o Loại polymeric formular

o Cung cấp năng lượng: 1ml= 1 kcal (1,25 hay

1,5 hay 2kcal: cao NL)

o Hàm lượng đạm (15-20%)

o Không transfat, it cholesterol, MUFA, PUFA

o Không lactose, gluten

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

<b>Công thức peptide/ MCT</b>

• Chỉ định trong:

• Giảm khả năng tiêu hóa, hấp thu (Hội chứng ruột
ngắn)

• Dinh dưỡng tại ruột non (tá tràng/ hỗng tràng) (rị
tiêu hóa, viêm tụy cấp nặng, ICU…)

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

<b>Cho ăn</b> <b>bolus chậm</b> <b>(30-45 </b>
<b>phỳt)</b>

ã N1: 100- 150ml/ c ì 4 c/
ngy (cỏch nhau 4 ting)

ã N2: 150-200ml/c ì 4
c/ngy

ã N3: 200-250ml ì 5 c/ngy
ã N4: 250-300ml ì 5-6

c/ngy

ã V sau: tăng theo dung nạp!

<b>Truyền nhỏ giọt thức ăn </b>

• N1: 150ml ì 4 c:
20 git/phỳt

ã N2: 200ml ì 4 c:

ã N3: 250ml ì 5 c

25-30 git/phỳt
ã N4: 300ml × 5 cữ

• Về sau: tăng theo dung
nạp!

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23></div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24></div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25></div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

<b>TRÁNH KHƠNG CHO ĂN BƠM NHANH CHO </b>
<b>BỆNH NHÂN CĨ NGUY CƠ HÍT SẶC CAO</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27></div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

<b>Giảm khả năng dung nạp DD </b>

<b>qua sonde</b>

• Chọn cơng thức ni ăn khơng phù hợp.

• Cho ăn nhanh bằng syringe (bolus) hay nhỏ

giọt nhanh.

• Dùng thuốc an thần

• Bệnh lý nặng (NKH, VTC nặng…)

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

▪ Đau bụng,

▪ Chướng bụng,

▪ Dịch tồn lưu dạ dày cao

▪ Trào ngược dạ dày thực quản,

▪ Nôn ói,

▪ Tiêu chảy.

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

<b>Kiểm tra dịch tồn lưu dạ dày (GRV)</b>

• Dịch tồn lưu dạ dày (GRV) khơng liên quan với

viêm phổi, nơn ói hay hít sặc.

• Ngưỡng dịch tồn lưu 250 vs 500ml: khơng có sự

khác biệt về nơn ói, hít sặc hay viêm phổi.

• Khơng khuyến nghị kiểm tra thường qui dịch tồn

lưu dạ dày trong DD qua sonde ở bn nặng.

• Tuy nhiên, kiểm tra dịch tồn lưu DD khi có dấu

hiệu kém dung nạp.

</div>
<span class='text_page_counter'>(31)</span><div class='page_container' data-page=31>

▪ Metoclopramide TTM 10mg mỗi 6 giờ và/hoặc
▪ Erythromycin TTM 125mg mỗi 6 giờ hoặc

250mg mỗi 12 giờ)

▪ Cùng với giảm tốc độ nuôi ăn

</div>
<span class='text_page_counter'>(32)</span><div class='page_container' data-page=32>

<b>Nội dung</b>

1. Lợi ích của dinh dưỡng qua ống thông cho
bệnh nhân nặng

2. Thời điểm đặt sonde nuôi ăn

3. Cách thức cung cấp dinh dưỡng tối ưu

</div>
<span class='text_page_counter'>(33)</span><div class='page_container' data-page=33>

<b>Theo dõi dinh dưỡng qua sonde là </b>

<b>quan trọng</b>

▪ Khả năng dung nạp thức ăn qua sonde (lưu ý

tính chất phân và lượng phân)

▪ Diễn tiến bệnh lý, lâm sàng (biến chứng) và
CLS  Kịp thời đổi công thức nuôi ăn theo

bệnh lý

▪ Tình trạng dinh dưỡng:

o Cân nặng (nếu có thể)
o Tình trạng mỡ, cơ

o Dự trữ nước (phù)….

</div>
<span class='text_page_counter'>(34)</span><div class='page_container' data-page=34></div>
<span class='text_page_counter'>(35)</span><div class='page_container' data-page=35>

<b>KIỂM SOÁT NĂNG LƯỢNG</b>

<b>-</b>

<b>ĐẠM </b>

<b>TRONG DINH DƯỠNG BỆNH </b>

<b>NHÂN NẶNG</b>

<b>Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(36)</span><div class='page_container' data-page=36>

<b>NỘI DUNG</b>

1. Chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng

2. Ảnh hưởng của dinh dưỡng thiếu, thừa

</div>
<span class='text_page_counter'>(37)</span><div class='page_container' data-page=37>

<b>NỘI DUNG</b>

1. Chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng

</div>
<span class='text_page_counter'>(38)</span><div class='page_container' data-page=38>

<b>Cung cấp dinh dưỡng phù hợp giai </b>

<b>đoạn/pha bệnh và bệnh lý</b>

• Cung cấp năng lượng và cơ chất duy
trì sự sống

• Cung cấp các chất tham gia điều hịa
chuyển hóa theo từng giai đoạn

bệnh:

• Đường huyết (sản sinh glucose
nội sinh và/hoặc kháng insulin)

• Dị hóa đạm

• Viêm/ miễn dịch

• Lành/Hồi phục mơ tổn thương

</div>
<span class='text_page_counter'>(39)</span><div class='page_container' data-page=39>

<b>Chuyển hóa cơ chất nội sinh </b>

<b>trong tình trạng đói ở bệnh </b>

<b>nhân nặng</b>

Awad S et al. CN 2009

 <b>5% </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(40)</span><div class='page_container' data-page=40>

<b>Nghiên cứu: SDD ở bệnh nhân </b>

<b>nằm viện</b>

❖Bn ICU:

• BV Bạch Mai, BVCR: ICU 60%
• BV. Nhân Dân Gia Định: 64,9%

(Bùi Xuân Phúc- Tạp chí Y học

TPHCM- 2015):

❖ Ngoại khoa (PT lớn ở đường

tiêu hóa, gan mật tụy): 50
-60%

▪ COPD: 50%

❖ Bệnh lý mạn ở người lớn tuổi:
50-60%

</div>
<span class='text_page_counter'>(41)</span><div class='page_container' data-page=41>

<b>Nhu cầu năng lượng, đạm cho bn nặng</b>

▪ Xác định năng lượng tiêu hao bằng máy đo tiêu hao

NL gián tiếp (IC) là tiêu chuẩn “vàng”

▪ 20-30kcal/kg/ngày; 1,3-1,5g đạm/kg/ngày

▪ Giai đoạn cấp (1-3 ngày đầu DD): <20kcal/kg/ngày
(<70% nhu cầu NL)

</div>
<span class='text_page_counter'>(42)</span><div class='page_container' data-page=42>

❖ Mục đích:

- Sàng lọc/ tầm
sốt nguy cơ

DD?

- Đánh giá tình
trạng dinh

</div>
<span class='text_page_counter'>(43)</span><div class='page_container' data-page=43>

Alberda C et al. ICM. 2009

167 khoa ICU ở 21
quốc gia

Theo dõi loại và số
lượng dinh dưỡng
hàng ngày trong tối
đa 12 ngày

</div>
<span class='text_page_counter'>(44)</span><div class='page_container' data-page=44>

<b>Cung cấp dinh dưỡng phù hợp giai đoạn/pha bệnh </b>
<b>và tình trạng DD bn</b>

Wischmeyer 2017
SDD BN

TRONG

BỆNH
VIỆN:

</div>
<span class='text_page_counter'>(45)</span><div class='page_container' data-page=45>

<b>Tầm sốt, đánh giá tình trạng DD lúc </b>

<b>nhập viện là quan trọng!</b>

• Xác định được những yếu tố DD làm tăng nguy cơ trong
điều trị (ăn giảm sút, sụt cân) ➔ Sàng lọc/ tầm soát nguy
cơ DD

• Xác định được nguyên nhân SDD: bệnh lý (cản trở tiêu
hóa, hấp thu, viêm) ➔Khả năng dung nạp thức ăn, lưu ý
tăng nhu cầu năng lượng, đạm theo mức độ CH của bệnh

• Mức độ SDD: mỡ (dự trữ năng lượng), cơ (chức năng)

➔Khả năng duy trì CH, nếu thiếu DD thêm! Hoặc hồi phục
bệnh (sau PT) và đáp ứng điều trị UT

</div>
<span class='text_page_counter'>(46)</span><div class='page_container' data-page=46>

<b>NỘI DUNG</b>

1. Chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng

2. Ảnh hưởng của dinh dưỡng thiếu, thừa

</div>
<span class='text_page_counter'>(47)</span><div class='page_container' data-page=47>

Compher C et al. SCCM 2017

Tăng cường năng lượng ở bn nguy cơ SDD
cao giúp cải thiện tử vong

</div>
<span class='text_page_counter'>(48)</span><div class='page_container' data-page=48>

<b>Optimal amount of calories for </b>

<b>critically ill patients: depends on how </b>
<b>you slice the cake!</b>

Tần suất tử vong cao hơn ở nhóm bn nhận <1/3 năng
lượng đích so với nhóm nhận >2/3 NLĐ (odds ratio

0.67; 95% confidence interval 0.56-0.79; p < .0001).
<b>Tỉ lệ sống còn tốt nhất ở bn nhận khoảng 80% </b>

<b>năng lượng đích</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(49)</span><div class='page_container' data-page=49>

Alberda C et al. ICM. 2009

167 khoa ICU ở 21
quốc gia

Theo dõi loại và số
lượng dinh dưỡng
hàng ngày trong tối
đa 12 ngày

</div>
<span class='text_page_counter'>(50)</span><div class='page_container' data-page=50>

Hiesmayr M et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012.

</div>
<span class='text_page_counter'>(51)</span><div class='page_container' data-page=51>

<b>NỘI DUNG</b>

1. Chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng
2. Ảnh hưởng của dinh dưỡng thiếu, thừa

</div>
<span class='text_page_counter'>(52)</span><div class='page_container' data-page=52>

<b>Cần biết </b>

<b>giá trị dinh </b>
<b>dưỡng của </b>
<b>thức ăn </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(53)</span><div class='page_container' data-page=53>

<b>Cần biết </b>

<b>giá trị dinh </b>
<b>dưỡng của </b>
<b>thức ăn </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(54)</span><div class='page_container' data-page=54>

<b>Kiểm soát năng lượng trong DD bn </b>

<b>nặng</b>

▪ Thay đổi NL và biến thiên lớn theo loại và

diễn tiến của bệnh

▪ Máy đo IC là rất quan trọng để theo dõi

nhu cầu bn cần thật sự với việc cung cấp

DD

▪ Hoặc so sánh với nhu cầu NL ước tính (20
-30kcal/kg/ngày)

</div>
<span class='text_page_counter'>(55)</span><div class='page_container' data-page=55>

55

<b>Protein Catabolism Is the Hallmark of </b>

<b>Critical Illness</b>

Manning EM, Shenkin A. <i>Crit Care Clin. </i>1995;11:603–634.

Millward DJ. <i>Proc Nutr Soc. </i>2012;71:566–565.

</div>
<span class='text_page_counter'>(56)</span><div class='page_container' data-page=56>

<b>Kiểm soát đạm trong DD bn nặng</b>

▪ 1,3-2,0g đạm/kg/ngày

▪ Không thiếu đạm ngay trong cả TH DD thiếu NL
cho phép (như gđ cấp bệnh nặng cung cấp

<70% NL)

▪ Giảm trong:

o Tổn thương thận cấp (không lọc máu)
o Suy gan cấp nặng

o Hôn mê gan

</div>
<span class='text_page_counter'>(57)</span><div class='page_container' data-page=57></div>

<!--links-->