Procalcitonin: Dấu ấn sinh học để Tiên đoán Nhiễm trùng huyết và Liệu pháp Kháng sinh - GS. Zsolt Molnár

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

Procalcitonin:

Dấu ấn sinh học để

Tiên đoán Nhiễm trùng huyết

và Liệu pháp Kháng sinh

GS. Zsolt Molnár

Khoa Gây mê và Chăm sóc Tích cực

University of Szeged

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

Cơ chế bệnh học

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

Tổn thương
Nội độc tố, chấn thương,
Viêm không nhiễm, phẫu thuật, etc.

Hoạt động dịch thể
Interferon, Bổ thể
Đại thực bào

TNF; IL-1,6,10; PAF

PMN

FR, PAF, Hóa ứng động

Endothel

NO, E-selectin, NFkB
Phản ứng Fisiol.

Sốt, thay đổi trao đổi chất

Nhiễm trùng huyết, SIRS

MSOF

Tổn thương cục bộ dẫn đến rối loạn hệ thống

Molnár and Shearer <i>Br J Int Care Med</i> 1998; 8: 12

Không phải là tổn thương mà chính đáp ứng của cơ thể
xác định mức độ nghiêm trọng và kết quả

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

Phẫu thuật,
chấn thương,

Viêm tụy
Isch-reperf.

Những tổn thương kích thích đáp ứng tương tự nhau

G+

G-F

DAMP

Các mơ hình phân tử liên quan đến tổn thương

PAMP

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

Sức khỏe = trạng thái cân bằng giữa các tác nhân đối kháng

A-xít _Ba-_zờ

Gây đơng máu

Kháng đơng máu

Chất ô-xi hóa _{Chất chống}

ô-xi hóa

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

Gây viêm

Chống viêm

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

Rối loạn chức năng các cơ

quan
+

Đáp ứng của cơ thể <i>bị mất </i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

Bệnh nhân này

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

Rối loạn chức

năng hô hấp
Bất ổn định

huyết động

Rối loạn chức
năng thận

Rối loạn tri giác

Etc, etc, ....
Etc, etc, etc....

Tôi ch

ưa bao giờ điều trị “NHIỄM TRÙNG HUYẾT” trong

đời

!

Nh

ư

ng

…

Bạn không điều trị ‘NHIỄM TRÙNG HUYẾT’

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

Bệnh nhân có nhiễm trùng

hay không?

Nhiễm trùng

= ABs

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

Các dấu hiệu của sự nhiễm trùng

• Các dấu hiệu lâm sàng:

• Quan trọng nhất

• Sốt (>38o_{C), WBC (>12 000):}

• Độ nhạy thấp(~50%)

Galicier L and Richet H. <i>Infect Control Hosp Epidemol</i> 1985; 6: 487

• Vi sinh học:

• Kết quả: 24 giờ hoặc hơn

Không đủ tốt

Tệệ!

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

Chúng ta

cần những dấu ấn

sinh

học

!

Ít nhất

173 mẫu!!

I PCT

Viêm

Cảnh báo

!

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

1.

Đây có phải nhiễm trùng – tơi có chỉ định KS theo kinh nghiệm

?

2.

KS đó có hiệu quả khơng

?

3.

Khi nào tơi nên ngưng

?

3 câu hỏi nền tảng cần được trả lời

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14></div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363: 600-7

• Tiên lượng khơng khác biệt

• Giảm tương đối sử dụng KS: 50%

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16></div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17></div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18></div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

Non-survivors
Survivors
Pro
ca
lc
ito
ni
n
(n
g
m
l-1
)
15
10
5
0
t 0
t 24
t 48
t 72

Dữ liệu được trình bày dưới dạng tối thiểu, tối đa, 25-75% phần trăm và trung vị.

Mann-Whitney U testđược sử dụng để phân tích thống kê

Szakmány T, Molnár Z. <i>Can J Anaesth</i> 2003; 50: 1082-3

Động lực học PCT sau phẫu thuật cắt thực quản

*

<i>*p<0.05</i>

S = 130
NS = 23

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

Diễn tiến nồng độ PCT dự đoán ở bệnh nhân phẫu

thuật khơng có nhiễm trùng nghiêm trọng

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

Giá trị chẩn đoán phân biệt của procalcitonin ở bệnh nhân cần
phẫu thuật và bệnh nhân sốc nhiễm trùng do bệnh nội khoa

• Bệnh nhân điều trị nội khoa:

• SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml

• Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml

• Bệnh nhân cần phẫu thuật:

• SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml

• Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml

9.7 ng/ml, sens: 91% - spec: 74%

1 ng/ml, sens: 80% - spec: 94%

Clec’h et al. <i>Crit Care Med</i> 2006; 34:102-107

DAMP+PAMP
PAMP

CẢNH BÁO

!

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

Bệnh nhân nghi nhiễm trùng= 209 Nhiễm trùng = 85

PCT có sẵn tại T_-1 = 114

Không nhiễm trùng = 29

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

• Bệnh nhân điều trị:

• SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml

• Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml

• Bệnh nhân phẫu thuật:

• SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml

• Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml

9.7 ng/ml , sens: 91% - spec: 74%

1 ng/ml , sens: 80% - spec: 94%

Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107

3 ng/ml

Có KS khơng? Có AB khơng?

Trong thực hành lâm sàng thì sao?

1-3 ng/ml

Có KS

Có AB

5-3 ng/ml

Khơng KS

Khơng KS

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

Layios N, et al. <i>Crit Care Med</i> 2012; 39: 2304-9

Hạn chế:

• 40% bệnh nhân phẫu thuật(0.25, 0.5, 1.0 ng/ml cut off – quá thấp)

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

Nghi ngờ nhiễm trùng

Huyết động học

khơngổn định

Khơng
Có

Có Khơng

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26></div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27>

•

Phụ nữ 46 tuổi

• Nhập A & E vì than phiền về hơ hấp

• SpO2 thấp mặc dù đang dùng O2 hỗ trợ

• Khó thở

• Tổng trạng xấu

</div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

Tuần hồn

Hơ hấp

Chức năng thận

Dấu ấn viêm

Phiên bản 1

(V

₁

)

– Đặt nội khí quản lúc

14.30

Heart rate 105/min

MAP 70 mmHg

ScvO₂ 71%

Noradrenaline

-FiO₂ 0.7

PEEP 10 cmH₂O
PaO₂ 73 mmHg

Đờm Lỏng

Lượng nước
tiểu

60 ml/h
Creatinine 110 mol/l

Nhiệt độ 38.6 C

PCT 0.12 ng/ml

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

•

KS: Khơng

• Có khả năng bị virus

• Nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm trùng - khơng có

bằng chứng rõ ràng tại thời điểm đó

•

Vi sinh

học

• Mini-BAL

• PCR

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

Tuần

hồn

Hơ

hấp

Chức năng thận

Dấu ấn

viêm

V

₂

– Đặt nội khí quản tại

14.30

Nhịp tim 105/min

MAP 62 mmHg

ScvO₂ 63%

Noradrenaline 25 g/min

FiO₂ 0.7

PEEP 10 cmH2O
PaO₂ 73 mmHg

Đờm Có mủ

Lượngnước tiểu 20 ml/h

Creatinine 110 mol/l

Nhiệt độ 38.6 C

PCT 0.12 ng/ml

</div>
<span class='text_page_counter'>(31)</span><div class='page_container' data-page=31>

•

AB: Có

• Hồn thiện tiêu chí “sốc nhiễm trùng”

• Khơng thể trì hỗn (bằng chứng1B)

•

Vi sinh

học

• Mini-BAL

• PCR

•

Khác

biệt giữa

V

₁

và V

₂

• V₁: Chúng ta nghĩ về nhiễm trùng, và ngồi yên

• V₂: Chúng ta hành động ngay lập tức, hành động dứt khoát,

rồi suy nghĩ

</div>

<!--links-->