căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập tại bệnh viện bạch mai

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
YYZZ





MAI TH LAN HNG



CĂN NGUYÊN GÂY NHIễM TRùNG HUYếT V MứC Độ KHáNG
KHáNG SINH CủA VI KHUẩN PHâN LậP TạI BệNH VIệN
BạCH MAI Từ 01/01/2011 ĐếN 30/06/2011







LUN VN THC S Y HC



H NI - 2011
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
YYZZ

MAI TH LAN HNG



CĂN NGUYÊN GÂY NHIễM TRùNG HUYếT V MứC Độ KHáNG
KHáNG SINH CủA VI KHUẩN PHâN LậP TạI BệNH VIệN
BạCH MAI Từ 01/01/2011 ĐếN 30/06/2011


Chuyờn ngnh : Vi sinh vt
Mó s : 60. 72. 68


LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. ON MAI PHNG


H NI - 2011
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, đồng nghiệp cùng
bạn bè và gia đình.
Trước hết, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Tiến sỹ Đoàn Mai Phương, Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.
Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệ
m,
đồng thời luôn động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
và các thầy cô giáo Bộ môn Vi sinh - Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, cho tôi những ý kiến quý
báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới PGS. TS Lê Văn Phủng - Chủ tịch Hội
đồng; các thầy cô trong H
ội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có thể bảo vệ
thành công đề tài này.
Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện
Bạch Mai, các anh chị khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp
đỡ tôi trong quá trình làm việc để tôi hoàn thành luận văn này đúng hạn.
Và cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm trân trọng nhất tới nhữ
ng người
thân trong gia đình: Bố mẹ, chị và con gái đã luôn bên tôi, ủng hộ, động viên
cho tôi trong cả quá trình học tập.
Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu đó.



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu và kết quả trên đây là do bản thân tôi
tham gia thực hiện nghiên cứu nghiêm túc và trung thực.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những kết quả đã nêu trong luận
văn này.

Mai Thị Lan Hương















DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

A. baumannii Acinetobacter baumannii
API C Analytical profile index Candida
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của các
loài Candida)
API Coryne Analytical profile index Corynebacterium
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của
Corynebacterium)
API E Analytical profile index Enterobacteriaceae
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của họ vi
khuẩn đường ruột)
API NE Analytical profile index non Enterobacteriaceae
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của vi

khuẩn không phải họ đường ruột)
API Staph Analytic profile index Staphylococci
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của
Staphylococci)
API Strep Analytical profile index Streptococci
(b
ảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của
Streptococci)
(-) Âm tính
CLSI Clinical and laboratory standards institute
(viện chuẩn hóa xét nghiệm và lâm sàng)
(+) Dương tính
E. coli Escherichia coli
ESBL Extended spectrum beta - lactamase
(men beta - lactamase phổ rộng)
KS Kháng sinh
K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
NTH Nhiễm trùng huyết
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
S. aureus Staphylococcus aureus
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
VK Vi khuẩn
WHO World health organization
(tổ chức y tế thế giới)
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Một số khái niệm cơ bản 3
1.1.1 Nhiễm trùng 3

1.1.2 Nhiễm trùng nặng 3
1.1.3 Sốc nhiễm trùng 3
1.1.4 Vi khuẩn huyết 3
1.1.5 Nhiễm trùng huyết 3
1.1.6 Nhiễm bẩn 3
1.1.7 Dương tính giả và dương tính th
ật 4
1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta - lactamase 4
1.1.9 Xếp nhóm KS theo CLSI phục vụ lâm sàng 5
1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh 6
1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết 6
1.2.2 Về căn nguyên gây bệnh 7
1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH 10
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 10
1.3.2 Chẩn đoán NTH 11
1.4 Đặc điểm của một số loài VK chủ yếu gây NTH 12
1.4.1 Các VK Gram - âm 12
1.4.2 Các VK Gram - dương 16
1.5 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTH 19
1.5.1 E. coli 20
1.5.2 Klebsiella 20
1.5.3 P. aeruginosa 21
1.5.4 Acinetobacter 21
1.5.5 Enterobacter 22
1.5.6 S. aureus 23
1.5.7 S. pneumoniae 24
1.5.8 Enterococci 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 26
2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26
2.2 Vật liệu nghiên cứu 26
2.2.1 Bệnh phẩm 26
2.2.2 Môi trường cấy máu 27
2.2.3 Môi trường nuôi cấy phân lập, xác định VK 27
2.2.4 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 28
2.2.5 Các vật liệu, hóa chất khác 28
2.2.6 Các dụng cụ khác 29
2.3 Phương pháp nghiên cứu 30
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 30
2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 31
2.3.4 Ph
ương pháp nghiên cứu 31
2.4 Xử lý và phân tích số liệu 44
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 44
2.6 Hạn chế sai số 44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1 Kết quả cấy máu dương tính 45
3.1.1 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm 45
3.1.2 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh nhân 46
3.1.3 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn 46
3.1.4 Kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác
nhau 47
3.2 Kết quả phân lập các căn nguyên gây bệnh 49
3.2.1 Kết quả phân lập căn nguyên gây bệnh theo nhóm vi sinh vật 49
3.2.2 Kết quả phân lập VK gây NTH theo nhóm VK 50
3.2.3 Kết quả phân lập các loại VK Gram - âm 51
3.2.4 Kết quả phân lập các loại VK Gram - dương 53

3.2.5 Tỷ lệ phân lập một số VK thường gặp theo một số khoa phòng 55
3.2.6 Kết quả phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn 55
3.2.7 Kết quả phân lập các loại nấm gây NTH 56
3.3 Kết quả đề kháng KS của một số chủng VK phân lập được 57
3.3.1 Kết quả về sự đề kháng KS của E. coli 57
3.3.2 Kết quả về sự
đề kháng KS của K. pneumoniae 59
3.3.3 Kết quả xác định ESBL ở hai loài E. coli và K. pneumoniae 60
3.3.4 Kết quả đề kháng KS của A. baumannii 60
3.3.5 Kết quả về sự đề kháng KS của S. aureus 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64
4.1 Bàn luận về kết quả cấy máu dương tính 64
4.1.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính 64
4.1.2 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn 69
4.1.3 So sánh kết quả cấy máu dương tính theo các ph
ương pháp lấy máu
khác nhau 70
4.2 Bàn luận về kết quả xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân
nằm điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai 72
4.2.1 Về căn nguyên VK gây NTH 73
4.2.2 Về căn nguyên VK gây nhiễm bẩn 76
4.2.3 Về căn nguyên nấm 76
4.3 Đặc điểm đề kháng KS của một số chủng VK được phân lập 77
4.3.1 E. coli 77
4.3.2 K. pneumoniae 78
4.3.3 Kết quả xác định ESBL ở hai loài E. coli và K. pneumoniae 79
4.3.4 A. baumannii 80
4.3.5 S. aureus 81
KẾT LUẬN 83
KIẾN NGHỊ

85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm 45

Bảng 3.2. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh nhân 46
Bảng 3.3. Tỷ lệ cấy máu nhiễm bẩn 46
Bảng 3.4. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu
khác nhau 47

Bảng 3.5. Tỷ lệ phân lập căn nguyên theo nhóm vi sinh vật 49
Bảng 3.6. Tỷ lệ phân lập VK gây NTH theo nhóm VK 50
Bảng 3.7. Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - âm 51
Bảng 3.8. Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - dương 53
Bảng 3.9. Tỷ lệ phân lập một số VK thường gặp theo một số khoa 55
Bảng 3.10. Tỷ lệ phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn 55
Bảng 3.11. Tỷ lệ phân lập các loại nấm gây NTH 56
Bảng 3.12. Tỷ lệ đề kháng KS của E. coli 57
Bảng 3.13. Tỷ lệ đề kháng KS của K. pneumoniae 59
Bảng 3.14. Tỷ lệ xác định ESBL ở hai loài E. coli và K. pneumoniae 60
Bảng 3.15. Tỷ lệ đề kháng KS của A. baumannii 61
Bảng 3.16. Tỷ lệ đề kháng KS của S. aureus 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm 45

Biều đồ 3.2. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo số bệnh nhân 46
Biều đồ 3.3. Tỷ lệ cấy máu nhiễm bẩn 47
Biều đồ 3.4. Tỷ lệ cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu
khác nhau 48

Biều đồ 3.5. Tỷ lệ phân lập căn nguyên theo nhóm vi sinh vật 49
Biều đồ 3.6. Tỷ lệ phân lập VK gây NTH theo nhóm VK 50
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - âm 52
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ phân lập các loại VK Gram - dương 54
Biều đồ 3.9. Tỷ lệ phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn 56
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ phân lập các loại nấm 57
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ đề kháng một số KS của E. coli 58
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ đề kháng một số KS của K. pneumoniae 59
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ xác định ESBL ở hai loài E. coli và K. pneumoniae 60
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ đề kháng một số KS của A. baumannii 61
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ đề kháng một số KS của S. aureus 63

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phương pháp xác định ESBL bằng khoanh giấy KS phối hợp
chất ức chế beta - lactamase 5

Hình 2.1: Chai cấy máu người lớn (bên trái) và chai cấy máu trẻ em 27
Hình 2.2: Hệ thống máy cấy máu tự động Bactec 9240 30
Hình 2.3: Kết quả định danh API E số 4067
m
33
Hình 2.4: Kết quả định danh API NE số 4170
m
34

Hình 2.5: Kết quả định danh API Staph số 4600
m
35
Hình 2.6: Kết quả định danh API Strep số 4605
m
36
Hình 2.7: Kết quả xác định sinh ESBL (+) số 8322
m
K. pneumoniae
(A) và số 8630
m
E. coli (B) 42

DANH MỤC PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Tiêu chuẩn cho phép của Enterobacteriaceae với các kháng sinh
Phụ lục 2: Tiêu chuẩn cho phép của P.aeruginosa với các kháng sinh
Phụ lục 3: Tiêu chuẩn cho phép của Acinetobacter với các kháng sinh
Phụ lục 4: Tiêu chuẩn cho phép của Staphylococus spp với các kháng sinh
Phụ lục 5: Tiêu chuẩn cho phép của Enterococcus spp với các kháng sinh
Phụ lục 6: Tiêu chuẩn cho phép của Streptococcus dung huyết α với các kháng sinh


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng huyết (NTH) là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong
lâm sàng. NTH cũng là một trong những hội chứng lâm sàng nguy hiểm, có
nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của các vi sinh vật (vi khuẩn,
virus, ký sinh trùng, nấm…). Biểu hiện của NTH là một loạt các triệu chứng

như: sốt, rét run, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thở và ý thức. Đặc biệt là khi
vi khuẩn (VK) giải phóng ra các loại độc tố sẽ dẫn đến tình tr
ạng sốc nhiễm
khuẩn mà biểu hiện lâm sàng rõ nhất là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn hô
hấp, rối loạn tuần hoàn và ý thức nặng. Nếu không được điều trị tích cực và
kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nề về sức
khoẻ và tinh thần.
Nguyên nhân của NTH phần lớn do các VK Gram - âm gây ra, chiếm tới
60% - 70%. Tụ cầu, phế
cầu, liên cầu và các VK Gram - dương khác ít gặp
hơn chiếm 20% - 40%, nhiễm trùng cơ hội do nấm và Mycobacterium chiếm
tỉ lệ thấp nhất [19].
Để chẩn đoán NTH cần phân lập được vi sinh vật từ máu. Trong một số
trường hợp, phải cấy máu nhiều lần mới có giá trị chẩn đoán [13], [42].
Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NTH.
Ở Việt
Nam cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này [15], [16],
[27], [28], [33]. Tuy nhiên, tuỳ theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng
giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VK gây NTH có thể khác nhau. Bên
cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trong và ngoài nước đã cho
thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng kháng sinh (KS) ngày càng cao và có tính
chất đa đề kháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị
các bệnh nhiễm
khuẩn, trong đó có NTH. Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây NTH và
mức độ nhạy cảm với KS của các VK sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả,


2
kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn
chế sự gia tăng đề kháng KS của VK. Việc thường xuyên giám sát về VK và

mức độ nhạy cảm của chúng với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể
điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và m
ức độ kháng kháng sinh của
vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011”.
Với ba mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính ở những bệnh nhân được chỉ định
cấy máu.
2. Xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện
Bạch Mai.
3. Xác định mức độ đề kháng KS của một số chủng VK phân lập
được.















3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm cơ bản
1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis):
Là một hiện tượng đặc trưng bởi đáp ứng viêm hệ thống đối với sự hiện
diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào trong mô của vật chủ [42].
1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis):
Là nhiễm trùng có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu
hoặc hạ huyết áp [42].
1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock):
Là tình trạng nhiễm trùng nặng có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu
trình bù dịch thỏa đáng đi kèm với sự hiện diện của các bất thường tưới máu
như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh
cấp tính [42].
1.1.4 Vi khuẩn huyết (bacteremia):
Là sự có mặt của VK sống ở trong máu. VK phân lập được từ máu có thể
là nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc chưa thể kh
ẳng định được là nguyên
nhân gây nhiễm trùng hoặc có thể là VK gây nhiễm bẩn [42].
1.1.5 Nhiễm trùng huyết (septicaemia):
Khi có sự có mặt của vi sinh vật ở trong máu kèm theo các triệu chứng
lâm sàng được gọi là NTH. Nếu vi sinh vật gây bệnh là vi khuẩn thì đó là
nhiễm trùng huyết do vi khuẩn hay còn gọi là nhiễm khuẩn huyết [8].
1.1.6 Nhiễm bẩn (contaminant):
Một vi sinh vật được phân lập từ mẫu cấy máu có thể là bị nhiễm trong
quá trình lấy máu hay trong quá trình nuôi cấy. VK này không phải là că
n
nguyên gây NTH ở máu của bệnh nhân được lấy [42].

4
1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive):
- Dương tính giả: Một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay
một tình trạng nào đó khi bệnh hay tình trạng đó không tồn tại gọi là dương
tính giả.
Đối với cấy máu, có thể phân lập ra VK nhưng VK đó chưa chắc đã là căn
nguyên gây nhiễm trùng; hoặc khi nuôi cấy có những bằng chứng cho thấy có VK
mọc nhưng khi cấy chuy
ển và nhuộm lại cho kết quả âm tính [42].
- Dương tính thật: Một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay
một tình trạng nào đó đang tồn tại gọi là kết quả dương tính thật.
Đối với cấy máu, phân lập được VK và VK này phải được khẳng định
chắc chắn là căn nguyên gây nhiễm trùng [42].
1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta - lactamase (ESBL):
- Là một loại men beta - lactamase có hoạt phổ rộng, được tìm thấy l
ần
đầu tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt
là Klebsiella spp, Escherichia coli (E. coli), Gen sinh ESBL nằm trên
plasmid, đột biến từ các gen sản xuất beta - lactamase kinh điển (TEM-1, SHV-
1, ). Bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân các
cephalosporins trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyclin, thủy phân
aztreonam và monobactam. Vì vậy, khi các chủng VK sinh ESBL thì đồng nghĩa
với việc chúng đề kháng rất nhiều KS beta - lactam, đặc biệt là nhóm
cephalosporins. Bên cạnh
đó, những chủng sinh ESBL thường đồng thời đề
kháng (chéo) với các KS khác như aminoglycosides, fluoroquinolones,
cotrimoxazol, tetracycline. Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem,
ertapenem đều bền vững với ESBL [45].
- Hiện nay, có nhiều phương pháp để phát hiện ESBL. Tuy nhiên, có một
nguyên tắc chung cho thử nghiệm ESBL bao gồm:

+ Thử nghiệm sàng lọc: Phát hiện hiện tượng đề kháng hay giảm nhạy cảm


5
của các trực khuẩn đường ruột đối với các KS nhóm cephalosporins thế hệ 3.
+ Thử nghiệm khẳng định: Là thử nghiệm tác dụng hiệp đồng giữa các
cephalosporins thế hệ 3, 4 và acid clavulanic, nếu có tác dụng tăng đường
kính vùng ức chế thì ESBL (+). Thử nghiệm khẳng định có thể làm theo các
phương pháp:
* Phương pháp đĩa đôi
* Phương pháp khoanh giấy KS phối hợp chất ức chế beta - lactamase
* Phương pháp E - test


Hình 1.1: Phương pháp xác định ESBL bằng khoanh giấy KS phối hợp chất
ức chế beta - lactamase
1.1.9 Xếp nhóm KS theo CLSI phục vụ lâm sàng:

CLSI (clinical and laboratory standards institute) - viện chuẩn hóa xét
nghiệm và lâm sàng có hướng dẫn chi tiết và cập nhật mỗi năm các KS cần
được thử nghiệm trong kỹ thuật kháng sinh đồ nhằm phục vụ việc lựa chọn
KS thích hợp cho lâm sàng. Theo CLSI, các KS cần thử nghiệm cho mỗi loại
VK được xếp thành các nhóm A, B, C, U, O và Inv.
- Nhóm A: Các KS thuộc nhóm A là những KS ưu tiên hàng đầu luôn cần
được thử nghiệm và báo cáo kết quả. Các KS nhóm này cũng được kiểm tra


6
tác dụng để báo cáo khi phân lập được tác nhân gây bệnh đặc biệt [43].
- Nhóm B: Gồm các KS thuộc hàng đầu có thể được dùng để kiểm chứng lại

các kết quả quan trọng và các KS này có thể được lựa chọn để báo cáo kết quả bổ
sung trong trường hợp VK được thử đề kháng với các KS của nhóm A [43].
- Nhóm C: Bao gồm các KS cũng dùng để thay thế hoặc bổ sung cho
những nhóm KS A và B. Những KS này phải được thử nghi
ệm tại những khu
vực có bệnh dịch hoặc có các chủng gây dịch đề kháng những KS hàng đầu,
đặc biệt là sự đề kháng trong cùng một nhóm KS, ví dụ như nhóm beta -
lactam. Những KS nhóm này cũng được dùng cho việc điều trị những bệnh
nhân dị ứng với các KS hàng đầu hoặc cho việc điều trị những tác nhân VK
gây bệnh không thường gặp hay để báo cáo trong các trường hợp kiểm soát
nhiễm khuẩn [43].
- Nhóm U (urine): G
ồm các KS để điều trị nhiễm trùng tiết niệu. Các KS
này không nên báo cáo cho lâm sàng trong trường hợp điều trị bao vây các
nhiễm trùng ở những vị trí khác. Một số KS khác - với chỉ định rộng hơn có
thể nằm trong nhóm U, dành cho việc điều trị các tác nhân gây nhiễm trùng
tiết niệu đặc biệt, ví dụ Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) và
ofloxacin [43].
- Nhóm O (other): Bao gồm những KS có chỉ định trên lâm sàng để điều
trị cho m
ột nhóm VK nhưng nhìn chung không được khuyến nghị thử nghiệm
để báo cáo kết quả hàng ngày [43].
- Nhóm Inv (investigational): Gồm các KS đang được nghiên cứu và
chưa được FDA (food and drug administration) phê duyệt [43].
1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh
1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết:
NTH hiện nay vẫn là một trong những căn nguyên chủ yếu gây bệnh
nặng và tử vong. Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 18 triệu ca nhiễm trùng

7
máu. Ở Châu Âu và Nhật Bản là 1,9 triệu ca. Tại Hoa Kỳ, có khoảng 200000
trường hợp mắc bệnh mỗi năm và tỷ lệ tử vong khá cao từ 35% - 60% [36],
[63]. Nghiên cứu của hai tác giả Komolate và Adegoke (Nigeria) cho thấy tỷ
lệ NTH vào khoảng 15% - 20% [55]. Ở Ấn Độ, Tsering và cộng sự đã nghiên
cứu căn nguyên VK gây NTH và các yếu tố nguy cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở
hai bệnh viện của Ấn Độ
cho thấy, tỷ lệ NTH là 22% [75].
Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tỷ lệ mắc NTH
cao ở các bệnh nhân nằm viện. Theo nghiên cứu của Ngô Thị Thi và cộng sự
theo dõi trong bốn năm (1995 - 1998), tỷ lệ bệnh nhi bị NTH là 10,6% [27].
Trần Văn Hưng, Trần Hữu Luyện (1997 - 1998) tại Bệnh viện Trung ương
Huế cho thấy tỷ lệ NTH là 6,7% [16]. Một nghiên cứu khác của tác giả Lê Thị
Thu Thả
o tại trung tâm Bệnh viện Nhiệt đới - thành phố Hồ Chí Minh trong
thời gian 5 năm (1995 - 2000) cho thấy, trong tổng số hơn 3000 bệnh nhân
nặng thì có khoảng trên 600 bệnh nhân được chẩn đoán NTH nói chung,
chiếm tỷ lệ 20% [26]. Cũng là một bệnh viện truyền nhiễm, tại viện Các bệnh
truyền nhiễm và nhiệt đới quốc gia, tỷ lệ này là 9,5% (2007) [29]. Cùng
nghiên cứu về vấn đề này tại Bệnh viện Bạch Mai, t
ỷ lệ NTH của hai tác giả
Đào Tuyết Trinh và Đoàn Mai Phương lần lượt là 10,6% (2004 - 2005) [28]
và 8,1% (2008) [25].
1.2.2 Về căn nguyên gây bệnh:
Việc xác định tỷ lệ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh thường gặp được
bắt đầu từ những năm 1950. Vào những năm này, cầu khuẩn Gram - dương là
tác nhân gây bệnh hay gặp nhất [38]. Đến những năm 1970, trực khuẩn Gram
- âm lại là tác nhân gây bệnh hay gặp hơn cả - chiếm 70% những trườ
ng hợp
NTH bệnh viện [79]. Sự thay đổi này có thể do nhiều nguyên nhân như: Tình

hình nhiễm trùng bệnh viện ngày càng gia tăng, việc sử dụng KS rộng rãi dẫn
đến tình trạng xuất hiện nhiều chủng VK kháng thuốc, nhiều bệnh nhân tự ý


8
dùng KS khi chưa có chỉ định của bác sỹ, việc sử dụng các thuốc corticoid
hay các thuốc ức chế miễn dịch gây suy giảm miễn dịch, ….
1.1.2.1 NTH do VK Gram - âm:
NTH do VK Gram - âm là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng và tử
vong. Trực khuẩn Gram - âm phổ biến nhất chủ yếu là trực khuẩn đường ruột
thuộc họ Enterobacteriaceae [8], [39]. Trong những năm 1980, các tác giả
John và Jonas (Mỹ) đã nghiên cứu về các loại VK gây NTH ở Mỹ và thấy
rằng trong số những trực khuẩn Gram - âm thì E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất
[65]. Nghiên cứu của Chamberland ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy NTH
Gram - âm chủ yếu là E. coli (52,5%) [40]. Trong nghiên cứu của Tsering và
cộng sự ở Ấn Độ, NTH Gram - âm là 61% trong số các trường hợp cấy máu
dương tính [75].
Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Viện bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em (1981 -
1990) cho thấy tỷ lệ NTH do trực khuẩn Gram - âm là 25% [18]. Tại miền
Trung, theo tác giả Trần Văn Hưng (1999), VK gây NTH hay gặp nhất là
Salmonella typhi 40,2%, E. coli là 31,7%, Acinetobacter sp là 10,2% [16].
Nghiên cứu của các tác giả tại Bệnh viện Nhi đồng 1- thành phố Hồ Chí
Minh (2002 - 2003) cho thấy tỷ lệ NTH Gram - âm ở trẻ sơ sinh chiếm 67,7%
[17]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu c
ũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ
NTH do VK Gram - âm là 71,9%, trong đó E. coli chiếm cao nhất 18,3%,
Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) là 17,6%, P. aeruginosa chỉ chiếm
có 5,9% [25].
1.1.2.2 NTH do VK Gram - dương:
Các NTH Gram - dương thường là mắc bệnh tại cộng đồng nhiều hơn.

Hay gặp nhất là Staphylococci coagulase (+), Streptococcus nhóm D và
Streptococcus nhóm viridans [8].


9
Nhiễm trùng do Staphylococci coagulase (+) hoặc coagulase (-) thường
gặp ở những bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng rào da bị phá vỡ do
nhiều nguyên nhân [8]. Các nghiên cứu đều cho thấy rằng Staphylococcus
aureus (S. aureus) là nguyên nhân hay gặp nhất trong số các VK Gram - dương
gây NTH. Ví dụ như nghiên cứu của Riedel, Bourbeau, Swartz và cộng sự (2008)
cho thấy trong số 54,1% NTH do VK Gram - dương thì số lượng S. aureus (tụ cầu
vàng) đứng hàng đầu trong các loài cầu khuẩn Gram - dương gây bệnh [72]. Tỷ
lệ
này là 11,1% trong nghiên cứu của Chiang tại Đài Loan [41].
Các nghiên cứu thực hiện trong nước cũng cho thấy tỷ lệ khá cao S.
aureus gây NTH.
Ở các bệnh viện khác nhau như Bệnh viện Nhi Trung ương,
S. aureus chiếm 23,7% [27], tại Viện quân y 108, S. aureus phân lập được có
tỷ lệ là 26% [15]. Bệnh viện Trung ương Huế cũng có tỷ lệ nghiên cứu tương
tự đối với S. aureus là 24,5% [16]. Ở viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới
Quốc gia tỷ lệ này là 14,4% (2007) [29]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, tụ cầu
vàng được phân lập từ máu có tỷ l
ệ tương ứng lần lượt qua các năm là 10,7%
(2004 - 2005), 11,9% (2008) [25], [28].
Các căn nguyên VK khác trong nhóm VK Gram - dương cũng gặp
nhưng với một tỷ lệ thấp hơn [1], [16], [25], [28], [29].
1.1.2.3 NTH cơ hội do nấm:
Nấm là tác nhân gây bệnh hay gặp thứ hai sau VK. Đặc biệt, NTH cơ hội
do nấm rất hay gặp ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch, sử
dụng KS điều trị dài ngày hoặc ở nh

ững bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch
v.v… Mặc dù có nhiều loại nấm có thể gặp gây NTH cơ hội nhưng loài
Candida, Cryptococcus neoformans và Penicillium marneffei là hay gặp hơn
cả [77].


10
1.1.2.4 Các vi khuẩn kỵ khí:
VK kỵ khí có thể gây ra các nhiễm trùng máu, tuy nhiên ít gặp hơn các
VK ưa khí, nó chỉ chiếm 5 - 10% các nhiễm trùng do VK. Phần lớn những
VK kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ 90% VK
trong phân. Các VK kỵ khí thường gặp nhất là Bacillus fragilis và các loài
Clostridium, cả hai loại này đều cư trú bình thường trong đường tiêu hoá của
người. Nhiễm trùng do VK kỵ khí hay gặp ở những bệnh nhân có tổn thương
niêm mạc đường tiêu hoá.
Nh
ững VK kỵ khí khi phân lập được thường có nguồn gốc từ các nhiễm
trùng trong ổ bụng, đường ruột, đường mật, nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục
nữ, từ áp xe phổi… [8].
1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh:
1.3.1.1 Nguồn nhiễm khuẩn [8]:
- Nội mạch: Viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, ống
thông - tĩnh mạch, tiêm chích (ma tuý),…
- Ngoại mạch: Từ nộ
i soi, từ phẫu thuật những ổ nhiễm khuẩn, thậm chí
phẫu thuật vô trùng (những dụng cụ, bàn tay,… nhiễm khuẩn), từ ống dẫn lưu
(nước tiểu, mật…), ống nội khí quản, mở khí quản, hút đờm rãi, máy thở, máy
thận nhân tạo,…
+ Từ các ổ nhiễm khuẩn sâu: Viêm thận bể thận, viêm phổi, viêm mủ

phúc mạc, viêm tử cung, apxe ruột thừa,…
+ Từ ổ nhiễm khu
ẩn nông: Vết thương, bỏng, nhọt, đinh râu, hậu bối, cốt
tuỷ viêm, thậm chí từ viêm họng, nhổ răng sâu, v.v…
1.3.1.2 Đường xâm nhập máu [8]:
- VK vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch bao
gồm: Đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, các phân tử kháng thể - Ig,
bổ thể….
- Từ nguồn nhiễm khuẩn ngoại mạch VK theo đường bạch huyết vượt


11
qua hạch khu vực (khi hạch này bị tràn ngập quá tải, hoặc áp lực bạch huyết
cao - do phù nề - hoặc do độc lực VK cao…).
1.3.1.3 Trong máu [8]:
Đại thực bào của gan, lách, thực bào VK; VK (tạo opsonin bởi IgG) bị
loại trừ đầu tiên ở lách; hoặc VK được gắn vào bổ thể C3b bị loại trừ trước
tiên ở gan.
1.3.2 Chẩn đoán NTH:
1.3.2.1 Chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ [8]:
Căn cứ vào:
- Dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệ
m: Sốt cao rét run, mạch nhanh,
huyết áp có xu thế giảm, rối loạn chức năng gan nhẹ, gan và lách sưng to,
nước tiểu có protein, bạch cầu cao, v.v
- Có nguồn nhiễm khuẩn tiên phát: Trên da, trong phổi, ổ bụng, đường
tiết niệu, gan, mật, bộ phận sinh dục…
- Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hoặc áp xe di căn: Ở giai đoạn muộn.
- Có yếu tố dịch tễ: Tiêm chích; các can thiệp hàng rào giải phẫu như nặn
mụn nhọt, phẫu thuật, các can thiệp nội - ngoại khoa, nạo - phá thai.

- Bệnh ung thư, bệnh máu, cơ thể suy giảm miễn dịch, v.v…
1.3.2.2 Chẩn đoán xác định [8]:
- Chẩn đoán xác định NTH bằng chẩn đoán vi sinh vật (nuôi cấy máu tìm
vi sinh vật gây bệnh).
Vì bình thường máu là vô khuẩn; nếu có nhiễm trùng, số lượng vi sinh
vật trong máu tuần hoàn rất ít, vì vậy để cấy máu đạt hiệu quả cao nên cấy
máu đảm bả
o theo những nguyên tắc sau đây [42]:
+ Thời điểm lấy máu: