CRRT ở Bệnh nhân ECMO - Manish Kaushik

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

CRRT

ở Bệnh nhân

ECMO

Manish Kaushik

Singapore General Hospital

19th_{Annual Congress of Vietnam Association of Critical Care Medicine,}

Emergency and Clinical Toxicology
Ha Long, Quang Ninh

11-12 April 2019

11-12 April 2019, Ha Long, Quang Ninh

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

Disclosure

❖

Phí báo cáo do hãng Baxter Healthcare, Fresenius

chi trả

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

CRRT

ở Bệnh nhân

ECMO:

Nỗ lực tập thể

BS Phẫu

thuật tim

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 3

BS hồi sức

Chuyên gia tưới máu

<b>MV</b>

<b>IABP</b>

<b>ECMO</b>

<b>CRRT</b>

BS khoa thận

BS tim mạch

Điều dưỡng

ICU

Kỹ thuật

viên hô hấp

Khác:

Dược sỹ

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

CRRT

ở bệnh nhân

ECMO :

Đào tạo liên tục

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

Nội dung

❖

Tình huống lâm sàng

❖

Sinh bệnh học và tỷ lệ mắc AKI ở BN ECMO

❖

Vai trò của CRRT ở BN ECMO

❖

CRRT ở BN ECMO: thời điểm, chỉ định, phương thức,

thể tích

dịch lọc

, chống đơng và theo dõi

❖

Thực hiện CRRT ở BN ECMO – xem xét về kỹ thuật

❖

Kết luận

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

Tình huống

: 1

❖

BN nam 57 tuổi được mổ bắc cầu chủ vàh NMCT cấp do tắc 3 thân mạch

vành

❖

Được chỉ định

VA-ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

Tình huống

: 2

❖

51 tuổi vào viện vì viêm phổi do cúm A và có suy hơ hấp cấp

❖

Chỉ định

VV-ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

Sử dụng ECMO

:

thống kê

ELSO 30-1-2019

/>

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

Sinh bệnh học của AKI ở các bệnh nhân ECMO

<b>Tình trạng LS trước ECMO</b>

o Bệnh lý các cơ quan trước đó
o Nhiễm khuẩn

o Suy tim/ CRS
o Suy hô hấp/ ALI

o Tụt HA cần hỗ trợ thuốc

vận mạch/trợ tim

o Tổn thương độc với thận

liên quan đến thầy thuốc

<b>ECMO</b>

<b>Thay đổi về huyết động</b>

o Ảnh hưởng đến dòng chảy

o Thay đổi cơ chế tự điều hoà

o Thay đổi nhu cầu của

thuốc trợ tim/vận

mạch <b>Thay đổi Hormon</b>

o Rối loạn RAAS

o Giảm cơ chế tự điều

chỉnh ANP

<b>Những thay đổi do ECMO</b>

o Blood shear stress
o Viêm hệ thống

o Tăng đông
o Tan máu/ đái

máu

o Tổn thương IR

<b>Khác</b>

o Mất glycocalyx của

màng tế bào

o Quá tải dịch

<b>AKI</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

Tổn thương thận cấp ở BN

ECMO

❖

AKI

là biến chứng hay gặp ở các BN ECMO

❖ Ảnh hưởng đến 85% các bệnh nhân

❖

Tỷ lệ mắc tuỳ thuộc vào các nghiên cứu và tiêu chuẩn

chẩn đoán

AKI

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 10

<b>Đối tượng BN</b> <b>Tiêu chuẩn AKI</b> <b>Tỷ lệ mắcAKI</b>

Bệnh nhân nhi

tim mạch1

GFR <35 mL/phút/1.73

m2 hoặc cầnCRRT 71%

Thốt vị hồnh bẩm

sinh2

RIFLE 71%

Sau phẫu thuật

tim3
RIFL
E
AKI
N
81%
85%

Nhóm chung4 _KDIGO _82.3%

1_{Smith AH, ASAIO J 2009;55(4):41v2-416}
2_{Gadepalli SK, J Paed Surg2011;46(4):630-635}

3_{Lin CY, NDT 2006; 21:2867-2873}

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

Thiết lập vai trò của

CRRT

trong ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

Cân bằng dịch ở BN ECMO

:

Tiên lượng

❖Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm:

ICU chung và ICUphẫu thuật có 45
giường

❖ECMO cho BN suy tuần hồn

kéo dài và suy hô hấp cấp

❖VA-ECMO và VV-ECMO

❖Xem xét cân bằng dịch sớm(trong

vòng 3 ngày đầu chạy ECMO) và tiên
lượng ở BN người lớn

Schmidt M, ICM 2014;40:1256-1266

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

Cân bằng dịch ở BN ECMO

:

Tiên lượng

❖Tỷ lệ tử vong chung ngày

thứ 90 là 24 %

❖Nhóm sống có cân bằng dịch hày

ngày thấp hơn từ ngày 3 đến
ngày 5

❖Cân bằng dịch dương ở BN

chạy ECMO ngày 3 là yếu tố
tiên lượng tử vong ngày thứ 90

Sống
Tử vong

Schmidt M, ICM 2014;40:1256-1266

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO

:

Tiên lượng

❖Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm ở Hàn

Quốc Korea

❖Tổng dịch đưa vào được xác định số lượng

dịch bệnh nhân được truyền trong vòng 3
ngày đầu chạy ECMO

❖Tổng dịch ra được xác định số lượng dịch bệnh

nhân được dẫn lưu và nước tiểu trong vòng 3
ngày đầu chạy ECMO

❖<b>Cumulative fluid balance: là tổng dịch vào trừ </b>

<b>tổng dịch ra</b>

Kim H, Crit Care 2018;22:270

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO

:

Tiên lượng

<b>Tiên lượng của BN dựa vào Cumulative fluid balance</b>_{Kim H, Crit Care 2018;22:270}

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO

:

Tiên lượng

BN có bệnh mạch vành

Kim H, Crit Care 2018;22:270

16
Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO

:

Tiên lượng

Kim H, Crit Care 2018;22:270

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

Cân bằng dịch ở bệnh nhân ECMO

:

Tiên lượng

Ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, HR tương đối của tỷ lệ tử vong tăng lên có ý
nghĩa khi CFB > 82.3 ml/kg. HR tương đối tăng lên có ý nghĩa khi CFB > 189.6
ml/kg ở nhóm bệnh nhân bệnh hơ hấp. Ở các nhóm khác HR tương đối có xu hướng tăng
với CFB cao hơn khơng có ý nghĩa thống kê

Kim H, Crit Care 2018;22:270

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

AKI và RRT

ở bệnh nhân

ECMO :

Tiên lượng

❖

Nghiên cứu hồi cứu 35 giường bệnh ICU ở Bỉ

❖

135

BN người lớn chạy ECMO từ

2008

đến

2013

❖

BN tử vong dưới

<24

giờ bị loại khỏi nghiên cứu

❖

AKI

được xác định theo tiêu chuẩn

AKIN

Antonucci E, Artif Organs 2016;40(8):746-754

19
Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine

❖

3 nhóm:

❖ Khơng AKI:40
❖ AKI: 32

❖ AKI-CRRT: 63

AKI: 95/135 =

70.3%

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

AKI và RRT

ở bệnh nhân

ECMO :

Tiên lượng

Điểm SOFA của các nhóm trong NC

Antonucci E, Artif Organs 2016;40(8):746-754

20
Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine

Cân bằng dịch hàng ngày của các

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

AKI và RRT

ở bệnh nhân

ECMO :

Tiên lượng

<b>Tiên lượng</b> <b>Chung</b>

<b>(n=133)</b> <b>Không AKI (n =40)</b> <b>AKI-khôngRRT </b>
<b>(n =32)</b>

<b>AKI-CRRT </b>

<b>(N =65)</b> <i><b>p</b></i> <b>value</b>

Tỷ lệ tử vongICU 72 (53%) 17 (43%) 17 (53%) 38 (60%) 0.21

Antonucci E, Artif Organs 2016;40(8):746-754

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

CRRT

ở BN người lớn chạy

ECMO

Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

RRT trong ECMO: T

hời điểm

/

chỉ định

&

chọn phương thức

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

Thời điểm bắt đầu RRT

❖

Thời điểm và chỉ định nên được cá nhân hoá từng bệnh nhân

❖ Các đặc điểm lâm sàng và bệnh cảnh của BN

❖ demand-capacity discrepancy is present oranticipated
❖ Nguy cơ của tác dụng không mong muốn

❖

Thời điểm xét nghiệm không nên dựa giai đoạn AKI

❖

Các yếu tố ở BN ECMO cần RRT

❖ Có quá tải dịch hoặc nghi ngờ q tải dịch

❖ Dùng thuốc lợi tiểu khơng có tác dụng hoặc khơng an tồn
❖ AKI related metabolic derangements may impede recovery

Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

Chỉ định bắt đầu RRT

Fleming GM, ASAIO J 2012, 58(4):407-414

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

Chọn các phương thức

RRT

ở bệnh nhân

ECMO

❖Khơng có bằng chứng phương

thức nào là ưu việt hơn

❖Dịng ECMO sẽ khó duy trì dịng ổn

định khi rút dịch nhanh khi chạy

IHD?/Lợi tiểu ECMO.

❖CRRT cho phép rút dịch tốt hơn

❖ Thời gian rút dịch dài hơn

❖ Ít bị dao động hơn

❖ Thời gian chạy ECMO ngắn hơn

Villa G, Cardiorenal Med 2016; 6:50-60

Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27>

Tiến hành

CRRT

ở bệnh nhân

ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

Cách thức kết nối

CRRT

với

ECMO

❖

<b>Chạy song song</b>

o

Tuần hoàn

CRRT và ECMO

riêng rẽ

❖

<b>Kết hợp 2 hệ thống</b>

o

In-line hemofilter

o

Tích hợp thiết bị CRRT với tuần hồn ECMO

o

Kết nối thiết bị CRRT với màng trao đổi

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

CRRT

ở bệnh nhân

ECMO:

kết nối song song

Kết nối

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 29

1.Đường vào CRRT: đường vào
mạch máu riêng rẽ với hệ
thống ECMO

2.Đường trở về CRRT: đương
trở về riêng rẽ với hệ

thống ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

CRRT

ở bệnh nhân

ECMO:

kết nối song song

Thuận lợi o Giúp tình trạng siêu lọc và lấy các chất hoà tan

o Phương thức làm sạch các chất hồ tan

khơng bị hạn chế

o Rút dịch chính xác

o CRRT khơng bị phụ thuộc vào ECMO

o Lựa chọn chống đông riêng rẽ để bảo

vệ hệ thống CRRT

o Không cần đội ngũ ECMO khi thay thế quả lọc

CRRT

Khó khăn o Cần đường vào mạch máu riêng rẽ

o Chăm sóc bệnh nhân với 2 hệ thống ECMO và

lọc máu riêng rẽ sẽ khó khăn hơn

o Thể tích máu trao đổi ngồi màng của bệnh nhân

sẽ lớn hơn

Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(31)</span><div class='page_container' data-page=31>

Các thông số áp lực của

CRRT

với

catheter VS CRRT

tích hợp

ECMO

<b>CRRT: dùng catheter</b>
<b>(chạy song song)</b>

<b>CRRT tích hợp ECMO</b>

<b>(hệ thống tích hợp)</b> <b>CRRT: dùng catheter ₍_{chạy song song}₎</b>

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 31

</div>
<span class='text_page_counter'>(32)</span><div class='page_container' data-page=32>

Tuần hoàn cơ bản trong

ECMO

và CRRT

</div>
<span class='text_page_counter'>(33)</span><div class='page_container' data-page=33>

Venovenous ECMO (VV ECMO)

<b>Chỉ định</b>

❖Suy hô hấp giảm oxy máu (nguyên phát
hoặc thứ phát): xem xét khi tỷ lệ tử vong >
50% và chỉ định khi tỷ lệ tử vong > 80%

❖ Đào thải CO2 mặc dù cài MV vớiPlat cao (>30
cm H2O)

❖Hội chứng rò khí nặng

❖Cần đặt nội khí quản ở các bệnh nhân

trong danh sách ghép phổi

❖Các bệnh nhân bệnh lý tuần hồn có suy hơ

hấp (PE, tắc nghẽn đường thở mà không đáp

ứng với các biện pháp điều trị khác) ELSO Guidelines for adult respiratory failure, 2017
Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(34)</span><div class='page_container' data-page=34>

Venoarterial ECMO (VAECMO)

<b>Chỉ định</b>

❖Các bệnh nhân tụt HA và có CO thấp giảm

tưới máu mô mặc dù đã bù đủ dịch

❖Sốc dai dẳng mặc dù đã truyền dịch, dùng

thuốc trợ tim, vận mạch và dùng IAPB

❖Các nguyên nhân khác: NMCT cấp, viêm cơ
tim,bệnh cơ tim chu sản, suy tim mất bù, sốc
sau phẫu thuật tim

❖ Sốc nhiễm khuẩn

❖ECMO ở BN ngừng tuần hoàn (ECPR)

ELSO Guidelines for adult cardiac failure, 2017
Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(35)</span><div class='page_container' data-page=35>

Hệ thống điều khiển

ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(36)</span><div class='page_container' data-page=36>

ECMO màng/

bộ trao đổi oxy

</div>
<span class='text_page_counter'>(37)</span><div class='page_container' data-page=37>

Hệ thống

CRRT

ở

SGH

Baxter Prismaflex Infomed HF440

</div>
<span class='text_page_counter'>(38)</span><div class='page_container' data-page=38>

Áp lực hệ tuần hoàn

ECMO

<b>Trước bơm(áp lực tiền gánh)</b>

<b>Áp lực âm</b>

-Áp lực: -50 đến -80 mm Hg
-Áp lực dưới-100 mm Hg: cẩn
trọng/ tăng

-Do thiết kế riêng của bơm hoặc
sensor kiểm soát áp lực của bảng
điều khiển ở đầu vào không cho áp
lực nhỏ quá -300 mmHg

<b>Sau bơm (áp lực hậu gánh)</b>

<b>Áp lực dương </b>

-Áp lực : +200 đến +400 mm Hg
-Do thiết kế riêng của bơm hoặc
sensor kiểm soát áp lực của bảng
điều khiển ở đầu ra không cho áp
lực quá +400 mmHg

<b>Áp lực qua 2 đầu </b>
<b>màng trao đổi oxy </b>

Pressure: 20 - 40
mm Hg (>50 mm Hg:
Cẩn trọng/ tăng)

<b>Sau màng (Áp lực hậu gánh) </b>

<b>ÁP lực dương</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(39)</span><div class='page_container' data-page=39>

Máy CRRT :

Theo dõi áp lực máy

Prismaflex

Cổng đo áp lực
trước filter:

Dương

<b>Cổng đo áp lực </b>
<b>đường hút máu </b>

<b>ra: thường là </b>

<b>âm</b>: có thể cài đặt
dương hoặc âm

<b>Cổng đo áp lực </b>
<b>đường về : </b>

<b>thường: dương</b>:

<b>Không thể cài đặt âm ở máy Prismaflex</b>

Cổng đo áp lực
đường thải:

Dương hoặcâm

<b>Áp lực</b> <b>TMP:dương</b>
<b>Áp lực 2 đầu Filter:</b>

<b>dương</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(40)</span><div class='page_container' data-page=40>

Máy CRRT :

cài đặt áp lực

HF440

<b>Đường ra/ cổng đo áp lực đường hút </b>

<b>máu:</b>

Thường : âm

<b>Có thể cài đặt dương hoặc âm</b>

<b>Trở về/ cổng đo áp lực tĩnh mạch:</b>

thường: dương

<b>Có thể cài đặt dương hoặc âm</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(41)</span><div class='page_container' data-page=41>

Tổng hợp các báo động áp lực của

CRRT

</div>
<span class='text_page_counter'>(42)</span><div class='page_container' data-page=42>

Tích hợp

CRRT trong ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(43)</span><div class='page_container' data-page=43>

In-line hemofilter

Kết nối 1.Đường ra filter lọc máu : kết nối
đoạn sau bơm ECMO

2.Đường trở về filter lọc máu: kết nối
đoạn đầu xa sau bơm ECMO trên cùng 1

đoạn với đường hút máu ra

Kết nối <b>1. </b>Đường ra filter lọc máu : kết nối đoạn
sau bơm ECMO

(tạo ra một
đường nối tắt

<b>2. </b>Đường trở về filter lọc máu: kết nối với
phần trước bơm phía đầu gần

:sự khác biệt
Giữa dòng

ECMO và dòng
tới bệnh nhân)

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 43

</div>
<span class='text_page_counter'>(44)</span><div class='page_container' data-page=44>

In-line hemofilter

Thuận lợi o Chi phí thấp và thiết lập tương đối dễ dàng

o Thể tích dịch mồi ít hơn (như khơng có CRRT)
o Khơng cần dùng chống đơng riêng rẽ

o Có thể siêu lọc với thể tích lớn
o Sử dụng cho phương thức SCUF

Khó khăn o Khơng theo dõi áp lực /TMP

o Đòi hỏi các bơm ngoài (các thiết bị tiêm truyền - là

thiết bị hạn chế dịng chảy và khơng phải máy bơm)
để kiểm sốt UF-> thiếu chính xác -> nguy cơ UF q
mức (khơng chính xác trong các thử nghiệm: lên tới

800 mL / ngày)

o Lọc các chất hoà tan bị hạn chế: có thể cần đến bơm

ngồi cho dịch thẩm tách/dịch thay thế

o Dịng xốy và tan máu

o Shunt: Dòng máu qua quả lọc CRRT = Dòng tổng

ECMO –dòng cung cấp cho bệnh nhân

</div>
<span class='text_page_counter'>(45)</span><div class='page_container' data-page=45>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Kết nối 1. Đường ra CRRT : kết nối
với đoạn trước bơm

ECMO

2. Đường về CRRT: kết nối
với đoạn trước bơm

ECMO

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(46)</span><div class='page_container' data-page=46>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Thuận lợi o Khơng có sức cản đường ra từ máy CRRT

o Khơng có đoạn nỗi tắt của màng trao đổi oxy
o Khơng có dịng quẩn

Khó khăn o Có thể tạo ra áp lực đường ra thấp và áp

lực đường về thấp(“access disconnection”)
các báo động trong CRRT là do sức cản đoạn
trước bơm ECMO thấp

o Nguy cơ vơ ý khí vào hệ thống trước bơm ECMO làm bơm

ECMO không hoạt động được

o Có thể cần đoạn nối với tuần hồn ECMO

đoạn trước bơm

</div>
<span class='text_page_counter'>(47)</span><div class='page_container' data-page=47>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Các can

thiệp có thể

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 47

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa

chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra là “ âm"

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT,

lựa chọn cài đặt áp lực đường trả máu trở về là
“ âm ” (nếu có thể cài đặt được)

o Sử dụng một cái kẹp để kẹp đường máu trở về

của máy CRRT để tạo ra một áp lực cao

o Điều chỉnh chạc ba khoảng ¼ vịng để tăng sức cản ở

đường hút máu ra và đường trả máu về để tạo ra một áp
lực cao

o Sử dụng một chạc chữ Y trong đường trả máu về

</div>
<span class='text_page_counter'>(48)</span><div class='page_container' data-page=48>

Đường hút máu ra

CRRT

trước bơm và đường trở về bị chia ra

đoạn trước và sau bơm

<b>CRRTđường ra </b>
<b>âm đoạn </b>
<b>trước bơm</b>

<b>CRRT đường về: âm </b>

<b>trước bơm và dương </b>
<b>đoạn sau bơm</b>

<b>Bơm</b>

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 48

</div>
<span class='text_page_counter'>(49)</span><div class='page_container' data-page=49>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hoàn

ECMO

Kết nối 1.Đường máu ra CRRT: kết
nối đoạn trước bơm ECMO

2.Đường máu trả về CRRT
: kết nối đoạn sau
bơm ECMO

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534

</div>
<span class='text_page_counter'>(50)</span><div class='page_container' data-page=50>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Thuận lợi o Khơng có đoạn nỗi tắt của màng trao đổi oxy
o Khơng có dịng quẩn

o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục

máu đơng

Khó khăn o Có thể tạo ra áp lực đường ra thấp hơn và

áp lực đường trả máu về cao của máy
CRRT, dẫn đến có thể làm cản trở đường
máu trở về của hệ tuần hoàn CRRT

o Nguy cơ khí vơ tình vào đường trước bơm ECMO=> bơm

ECMO khơng hoạt động

o Có thể cần các đoạn nối với tuần hoàn

ECMO đoạn trước bơm và đoạn sau bơm

</div>
<span class='text_page_counter'>(51)</span><div class='page_container' data-page=51>

Đường máu ra CRRTtrước bơm và đường máu về CRRTđoạn sau bơm

<b>Đường máu ra </b>

<b>CRRT : âm đoạn </b>
<b>trước bơm</b>

<b>Blood pump</b>

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 51

<b>Đường trở về CRRT : </b>

<b>dương đoạn sau bơm</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(52)</span><div class='page_container' data-page=52>

Đường ra

CRRT âm

trước bơm và đường về dương sau bơm

<b>Đường ra CRRT : </b>

<b>âm đoạn trước </b>
<b>bơm</b>

<b>Đường về CRRT :</b> <b>âm </b>

<b>trước bơm và dương </b>
<b>sau bơm</b>

<b>Bơm máu</b>

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 52

</div>
<span class='text_page_counter'>(53)</span><div class='page_container' data-page=53>

Đường ra

CRRT

trước bơm và dường về

CRRT

sau bơm

<b>Đường về CRRT </b>

<b>Dương đoạn sau </b>
<b>bơm</b>

<b>Bơm</b>

<b>Đường ra CRRT : âm </b>

<b>đoạn trước bơm</b>

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 53

</div>
<span class='text_page_counter'>(54)</span><div class='page_container' data-page=54>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hoàn

ECMO

Kết nối 1.Đường ra CRRT: kết
nối sau bơm ECMO

2.Đường về CRRT: kết nối
đoạn trước bơm ECMO

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(55)</span><div class='page_container' data-page=55>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hoàn

ECMO

Thuận lợi o Đường hút máu vào tuần hoàn CRRT tốt
o Khơng có sức cản đường máu ra từ CRRT

o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục

máu đơng

Khó khăn o Có thể gây nên báo động đường ra cao

của tuần hồn CRRT

o Có thể gây ra báo động áp lực đường trở về

thấp (“access disconnection”) trong CRRT do
sức cản đoạn trước bơm ECMO thấp

o Tạo ra đoạn nối tắt: phân tách giữa dòng ECMO

và dòng vào bệnh nhân

o Nguy cơ khí vơ tình vào đường trước bơm ECMO=> bơm

ECMO khơng hoạt động

</div>
<span class='text_page_counter'>(56)</span><div class='page_container' data-page=56>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Các can
thiệp có thể

o Trong q trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa

chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra là “ dương"

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa

chọn cài đặt áp lực đường trả máu trở về là “
âm”

o Sử dụng một cái kẹp để kẹp đường máu trở về

của máy CRRT để tạo ra một áp lực cao

o Điều chỉnh chạc ba khoảng ¼ vịng để tăng sức cản ở

đường hút máu ra và đường trả máu về để tạo ra một áp
lực cao

o Sử dụng một chạc chữ Y trong đường trả máu về của

máy CRRT để chia ra một đường trả máu về đoạn
trước bơm áp lực âm và một đường máu trả về đoạn
sau bơm áp lực dương (áp lực đường trở về sẽ

dương)

</div>
<span class='text_page_counter'>(57)</span><div class='page_container' data-page=57>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Kết nối 1. Đường hút máu ra

CRRT:kết nối đoạn sau
bơmECMO

2. Đường trả máu về của:
kết nối đoạn sau bơm
phía đầu xa của đường
vào

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(58)</span><div class='page_container' data-page=58>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Thuận lợi o Khơng có quy cơ bọt khí và khí vào bơm

ly tâm ECMO

o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục

máu đơng

o Là kiểu tích hợp máy CRRT và ECMO được ưa

thích

Khó khăn o Có thể cần thêm 2 đoạn nối với tuần hoàn

ECMO đoạn sau bơm

o Có thể gây nên báo áp lực cao ở đường máu

hút ra và đường về của hệ thống CRRT dẫn
đến tuần hoàn CRRT bị cản trở

o Nguy cơ hình thành cục máu đơng ở

các đoạn nối thêm sau bơm

o Nguy cơ tan máu

</div>
<span class='text_page_counter'>(59)</span><div class='page_container' data-page=59>

Integrating CRRT device in ECMO circuit

Các can
thiệp có thể

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 59

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT,

lựa chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra là “
dương"

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT,

lựa chọn cài đặt áp lực đường trả máu trở về là
“ dương”

o Sử dụng một ống nối thêm để làm giảm bơt bớt

áp lực

o Sử dụng một kẹp hoặc xoay chạc ba khoảng ¼

vịng để làm giảm bớt áp lực

o Sử dụng một chạc chữ Y trong đường trả máu về

của máy CRRT để chia ra một đường trả máu về
đoạn trước bơm áp lực âm và một đường máu trả
về đoạn sau bơm áp lực dương (áp lực đường trở
về sẽ dương)

</div>
<span class='text_page_counter'>(60)</span><div class='page_container' data-page=60>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Kết nối 1.Đường hút máu ra

CRRT: kết nối đoạn

sau màng ECMO

2.Đường trở về CRRT: kết

nối đoạn trước bơm ECMO

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(61)</span><div class='page_container' data-page=61>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hoàn

ECMO

Thuận lợi _o _{Đường hút máu vào tuần hồn CRRT tốt}

o Khơng có sức cản đường máu ra từ CRRT

o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục máu đơng

Khó khăn o Cần thêm đoạn các nối với tuần hoàn ECMO đoạn sau

màng và đoạn trước bơm

o Có thể gây nên báo động áp lực đường ra cao của hệ

thống CRRT

o Có thể gây nên đường máu trả về (“access disconnection”)

báo động thấp ở máy CRRT do sức cản đoạn trước bơm thấp

o Tạo ra đoạn nối tắt: một phần máu đã được trao đổi oxy được

trở về hệ thống ECMO trước bơm thay vì trở về bệnh nhân
(phân số shunt thường <5%)

o Nguy cơ vơ ý khí vào trước bơm ECMO-> bơm ECMO không

hoạt động được

o Nguy cơ hình thành cục máu đơng ở các đoạn nối

thêm sau bơm

</div>
<span class='text_page_counter'>(62)</span><div class='page_container' data-page=62>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Các can
thiệp có thể

Department of Renal Medicine

Friday, 5 April 2019 62

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa

chọn cài đặt áp lực đường hút máu ra là “ dương"

o Trong quá trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa

chọn cài đặt áp lực đường trả máu trở về là “ âm”

o Sử dụng một cái kẹp để kẹp đường máu trở về của

máy CRRT để tạo ra một áp lực cao

o Điều chỉnh chạc ba khoảng ¼ vịng để tăng sức cản ở đường

hút máu ra máy CRRT và đường trả máu về để tạo ra một áp
lực cao

o Sử dụng một chạc chữ Y trong đường trả máu về của

</div>
<span class='text_page_counter'>(63)</span><div class='page_container' data-page=63>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hoàn

ECMO

Kết nối 1.Đường hút máu ra

CRRT: kết nối sau

màng ECMO-Luer lock

2.Đường máu về
CRRT : kết nối trước
màng - Luer lock

Seczynska B, Ther Apheresis 2014; 18(6):523-534 Ostermann M, Curr Opin Crit Care 2018; 24:493-503

</div>
<span class='text_page_counter'>(64)</span><div class='page_container' data-page=64>

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 64

Thuận lợi o Sử dụng thêm Luer locks ở màng trao đổi oxy
o Khơng có quy cơ bọt khí và khí vào bơm ly

tâm ECMO

o Màng oxy vẫn hoạt động khi có bọt khí và cục máu

đơng

o Là kiểu tích hợp máy CRRT và ECMO được ưa thích

Khó khăn o Có thể gây nên báo áp lực cao ở đường máu

hút ra và đường về của hệ thống CRRT dẫn đến
tuần hoàn CRRT bị cản trở

o Nguy cơ tan máu

o Tạo ra đoạn nối tắt: một phần máu đã được trao

đổi oxy được trở về hệ thống ECMO trước bơm thay
vì trở về bệnh nhân (phân số shunt thường <5%)
Các can

thiệp có
thể

o Trong q trình làm đầy dây quả máy CRRT, lựa

</div>
<span class='text_page_counter'>(65)</span><div class='page_container' data-page=65>

Đường ra

CRRT sau màng và

đường trở về

CRRT

trước màng

<b>Đường hút </b>

<b>máu ra CRRT : </b>
<b>sau màng: </b>

<b>dương</b>

<b>Đường trở về </b>

<b>CRRTtrước </b>
<b>màng dương</b>
<b>Blood pump</b>
<b>Màng oxy</b>
<b>Đường hút </b>
<b>máu ra </b>
<b>ECMO: máu </b>
<b>nghèo oxy</b>
<b>Đường hút </b>

<b>máu ra ECMO: </b>

<b>máu được trao </b>
<b>đổi oxy</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(66)</span><div class='page_container' data-page=66>

Đường ra CRRT

sau màng và

đường trở về

CRRT

trước màng

<b>Đường hút </b>

<b>máu ra CRRT : </b>
<b>sau màng: </b>

<b>dương</b>

<b>Đường trở về </b>

<b>CRRT trước </b>

<b>màng dương </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(67)</span><div class='page_container' data-page=67>

Hỗ trợ tạng bằng nhiều thiết bị

: ECMO, CRRT, TPE

<b>ECMO</b>

<b>CRRT </b>

<b>tích hợp </b>

<b>ECMO</b>

<b>CRRT</b>

<b>Chạy </b>

<b>TPE qua </b>

<b>đường tĩnh mạch</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(68)</span><div class='page_container' data-page=68>

Quản lý áp lực tăng quá mức máy

CRRT

với BN

ECMO

Na SJ, BMC Nephrol 2018; 19:369

No line Single line: CRRT access Double line: CRRT access & return

</div>
<span class='text_page_counter'>(69)</span><div class='page_container' data-page=69>

CRRT

ở BN

ECMO:

Kết nối cùng hệ thống VS

song song

*Áp lực hút máu ra >200 mm Hg **Áp lực máu trở về >350mm Hg ***Áp lực máu trở về <-50 mmHg
****Áp lực hút máu ra<-250 mm Hghoặc áp lực máu về <-50mm Hgmặc dù đã kẹp

Friday, 5 April 2019 Department of Renal Medicine 69

De Tymowski C, Anaesth Crit Care Pain Med 2018:37:557-564

</div>
<span class='text_page_counter'>(70)</span><div class='page_container' data-page=70>

CRRT:

Thể tích dịch lọc

, và theo

dõi chống đơng

</div>
<span class='text_page_counter'>(71)</span><div class='page_container' data-page=71>

Thể tích dịch lọc CRRT

❖

Khơng có hướng dẫn cụ thể

❖

Theo KDIGO 2012

khuyến cáo dịch lọc

20-25 mL/kg/

giờ

(

tăng

30

mL/kg/

giờ cho thời gian ngừng dịch lọc

)

❖

Vài tác giả báo cáo dùng liều

35 mL/kg/

giờ

❖

Cài đặt các đích kiểm sốt dịch và các chất hồ tan

-> theo dõi và

kiểm soát dịch lọc, cũng như chất hoà tan đều đặn

-

> điều chỉnh

dịch lọc CRRT để đạt được mục tiêu

❖

Điều chỉnh liều thuốc và kháng sinh

</div>
<span class='text_page_counter'>(72)</span><div class='page_container' data-page=72>

Chống đơng

CRRT

❖

Nói chung, khơng cần thêm chống đông nếu bệnh nhân đang

dùng chống đông tồn thân cho ECMO

❖

Xem xét dùng chống đơng vùng

citrate anticoagulation (RCA)

–

sau

khi loại trừ các chống chỉ định của citrate

-

trong các tình huống sau

:

❖CRRT tắc quả lọc nhanh mặc dù đã dùng chống đơng tồn thân

❖Dùng chống đông tối thiểu hoặc không dùng chống đông do chảy máu thứ phát

</div>
<span class='text_page_counter'>(73)</span><div class='page_container' data-page=73>

CRRT

ở bệnh nhân

ECMO: Theo dõi

</div>
<span class='text_page_counter'>(74)</span><div class='page_container' data-page=74>

Dịch thải

CRRT: tan máu trong ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(75)</span><div class='page_container' data-page=75>

KẾT LUẬN

❖

AKI

thường gặp ở các bệnh nhân ECMO

❖

Chỉ định CRRT kịp thời ở các bệnh nhân quá tải dịch hoặc có các biến

chứng của AKI

❖

Tích hợp

CRRT

trong tuần hồn

ECMO

là khả thi

❖

Kiến thức và sự hiểu biết về ưu nhược điểm của các kỹ thuật

khác nhau, và quản lý được các áp lực của hệ thống là rất

quan trọng để đảm bảo chạy an toàn và hiệu quả trong việc

điều trị hỗ trợ các tạng

❖

Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này vẫn còn cao và tiên lượng

lâu dài vẫn cịn chưa được biết

❖

Làm việc nhóm, đào tạo liên tục và cập nhật các kỹ năng là rất

quan trọng

</div>
<span class='text_page_counter'>(76)</span><div class='page_container' data-page=76>

Thank you for your attention

</div>

<!--links-->
TỶ lệ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI DO THỞ máy tại PHÒNG hồi sức SAU mổ a BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

• 4
• 413
• 1