Case lâm sàng trong thờ máy

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

CASE LÂM SÀNG

TRONG THỞ MÁY

BS. Nguyễn Hồng Sơn

Khoa Hồi sức tích cực – BV Phổi Trung ương

Case Lâm sàng 1

● BN nam, 64 tuổi.

● Vào viện 27/12/2019

● Diễn biến 1 tuần, ho khạc đờm + sốt cao, max 40 độ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

Lâm sàng Lúc vào viện: Tỉnh, khó thở liên tục, BMI:17.5
Rales nổ rải rác 2 bên. SpO2 90%

XN máu BC: 10.9 N: 86%.

HC/Hb/Hct: 4.7/15.1/43. TC: 100
Pro-calcitonin: 1.74. CRP: 261.
D-Dimer: 3530. Pro/Alb: 52/23

ABG lúc vào pH/PCO2/PO2/HCO3-: 7.486/35.1/60.1/26.7

Vi sinh Test cúm A-B: Âm tính. AFB đờm: Âm tính
Cấy máu: Âm tính

Cấy đờm: VK A.baumanii + Nấm Aspergillus
CĐHA SA tim: EF 84%. HoC nhẹ.

Chẩn đốn: Suy hơ hấp - Viêm phổi nặng

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

Thời gian 27/12 29/12
Khí máu

(pH/PCO2/PO2/HCO3)

13h: 7.48/35.1/60.1/26.7
21h: 7.45/23.5/92.8/24.5

6h: 7.34/41.9/83.6/23.2

Trước NKQ: 7.29/57.3/68/28.2
TM1h: 7.37/46.4/91.3/16.9
Xử trí oxy mask 10l/phút NIV -> IPPV (VCV)

Vt 400. f 18. FiO2 60%. PEEP: 5

27/12 29/12 29/12 -NKQ

ABG 7.43/42.6/79.3/28.4
7.41/44.9/102/28

7.43/43.4/81.8/29
7.22/75.3/71.7/30

7.16/86.9/105.2/31.5/2.7
7.15/83.5/96.2/28.3
7.17/90.8/64.3/33.6

Mode VC+: Vt:400; f 18,

FiO2 0.6; PEEP 5-8

(ARDSnet) VC+: Vt:260-290; f 35, FiO2 0.6-1; PEEP 12-18
Huy động phế nang. CVVH.

KQ Vte: 380-400; MV: 6.8-7.5
Pplat: 26-28

Vte: 250-300;

C: 14-16. Pplat: 28-32

Vte: 200-260;
C: 11-12. Pplat > 30

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

CLVT 03/1

Điều trị

● Kháng sinh: Tiennam + Ciprobay => Theo KSĐ: Tiennam + Colistin

● Kháng nấm: Ampholip

● Corticoid

● Dinh dưỡng: BMI: Bổ sung Albumin, h/c dinh dưỡng, ăn qua sonde

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

Bàn luận

HỒI SỨC BAN ĐẦU VÀ XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN
Đặc điểm:

● Khởi phát cấp tính (trong1 tuần)

● Có yếu tố nguy cơ*

● Tổn thương thâm nhiễm lan tỏa cả 2 phổi

● PaO2/ FiO2:165 (oxy mask 10l/phút.!)

● Khơng có bằng chứng về tình trạng suy tim trái
(EF 84%. )

Yếu tố nguy cơ

Tại phổi

● Viêm phổi

● Cúm

● Nhồi máu phổi

● Viêm phổi hít

● Ngộ độc khói

● Đụng giập phổi

● Đuối nước

● Thuyên tắc tĩnh mạch do khí

Ngồi phổi (thứ phát)

● Nhiễm khuẩn huyết

● Viêm tụy cấp

● Truyền máu

● Thuyên tắc mỡ

● Bỏng nặng

● Đa chấn thương

● Tắc mạch ối

● Phù phổi cấp do nguyên nhân thần kinh

● Tuần hoàn ngoài cơ thể

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

ĐÁNH GIÁ CÓ CẦN THỞ CPAP HAY NIV

● NIV / CPAP có vai trị rất hạn chế
với bệnh nhân ARDS tiến triển.
● Theo dõi sát 1-2h không đáp ứng:

○ Gắng sức

○ Giảm ý thức

○ Toan hô hấp

○ SpO2 < 90%
● => THỞ MÁY XÂM NHẬP

CÀI ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ

Ban đầu:

(IBW: 52 kg – BW: 44kg)

31/12 2/1

(ARDSnet)

Cố gắng đạt mục tiêu
thơng khí
ABG 7.29/57.3/68/28.2
=> 7.37/46.4/91.3/16
7.43/42.6/79.3/28.4
7.41/44.9/102/28
7.43/43.4/81.8/29
7.22/75.3/71.7/30
Mục tiêu:

PaO2= 55-80 mmHg
hoặc SpO2= 88-95%

Mod
e

VCV: Vt 400. f 18.
FiO2 60%. PEEP: 5

VC+: Vt:400; f 18,
FiO2 0.6; PEEP 5-8

VC+: Vt:260-290; f 35,
FiO2 0.6-1; PEEP 12-18
Huy động phế nang.

Theo ARDSnet

KQ Pplat <30. SpO2 94% Vte: 380-400;
MV: 6.8-7.5
Pplat: 26-28.
SpO2: 90-92

Vte: 250-300;
C: 14-16. Pplat: 28-32

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

CÀI ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ

Cố gắng đạt mục tiêu
thơng khí

2/1
(ARDSnet)

3/1

ABG Mục tiêu:

PaO2= 55-80 mmHg

hoặc SpO2= 88-95%

7.43/43.4/81.8/29
7.22/75.3/71.7/30

7.16/86.9/105.2/31.5/2.7
7.15/83.5/96.2/28.3
7.17/90.8/64.3/33.6

Mode VC+: Vt:260-290; f 35, FiO2

0.6-1; PEEP 12-18
Huy động phế nang.

VC+

Huy động phế nang.

KQ Pplat< 30 cm H2O
pH: 7.30-7.45

Vte: 250-300;
C: 14-16. Pplat: 28-32

Vte: 200-260;
C: 11-12. Pplat > 30

Khó khăn khi muốn đạt mục tiêu thơng khí

Mục tiêu thơng khí
PaO2= 55-80 mmHg
hoặc SpO2= 88-95%

-Giảm trao đổi oxy hóa máu: Block phế nang-mao mạch, viêm, tổn thương
kẽ do viêm, huyết động, chấn thương thể tích…

Pplat< 30 cm H2O - Giảm Độ giãn nở phổi -> dù giảm Vt nhưng Pplat > 30.

pH: 7.30-7.45 - Giảm Compliance, Giảm Vt -> giảm MV.

- Tăng PEEP -> giảm Driving Pressure -> Giảm Vt -> Toan hô hấp/Giảm
SpO2 tức thời.

- Tăng PEEP -> Tăng Driving Pressure -> Chấp nhận Tăng Pplat-> Duy
trì Vt?

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

TRƯỜNG HỢP GIẢM OXY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Chiến lược cho BN
Nghiệm pháp huy động

phế nang.

Tìm PEEP tối ưu

- 40 cmH2O/30-40s.

- Khó khăn khi tìm PEEP tối ưu ở giai đoạn sau (giảm giãn nở phổi, giảm
MV)

Tư thế nằm sấp - Khó khăn khi có CVVH
Thơng khí xả áp APRV,

High-frequency
ventilation

- Chưa áp dụng.

ECMO - Là cơ hội cuối cùng cho NB có thêm thời gian chờ đáp ứng.!?
- Phụ thuộc điều kiện từng gia đình.

Điều trị khác

● Kháng sinh: Chủ động sớm điều trị KS trước khi có KSĐ và kháng nấm sớm.
● Glucocorticoid: Solumedrol 40mg/ngày.

● Kiểm soát bilan dịch:

Quá tải dịch + tăng tính thấm là 1 trong các nguyên nhân tổn thương phổi tăng.

○ Hạn chế dịch

○ CVVH

○ Bilan âm

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

Case Lâm sàng 2

● BN nam, 83 tuổi.

● Vào viện: 11/1/2020

● Tiền sử: COPD nhiều năm, điều trị khơng thường xun.

● Lý do vào viện: Khó thở

● Diễn biến: 1 tuần, ho + khạc đờm đục + khó thở tăng dần, tự điều trị thuốc +
tại cơ sở 1 tuần không đỡ -> BV Phổi TƯ

Lâm sàng Tỉnh, mệt nhiều, khó thở, co kéo cơ hơ hấp.
Nhịp thở 30 l/phút. SpO2 88%.

Rales rít, rales ngáy 2 bên, giảm thơng khí.
Thở oxy kính mũi.

XN máu BC: 32 G/l. N: 96.8%.

Ure/Cre: 7.0/52; GOT/GPT: 25/18
Pro/Alb: 62/32

CRP: 45

ABG lúc vào 7.32/62.3/87.1/33.2
Vi sinh AFB âm tính.

Cấy đờm: âm tính
CĐHA Khí phế thũng

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

Thời
gian

N1- 0h N1-2h N1-6h N2

Khí
máu

7.32/62.3/87.1/
33.2

7.41/51.6/105/37 7.45/45.6/120.3/32.6 7.46/40.5/69.2/29.7

Xử trí NIV:
PEEP 5
PS 10 cmH2O
FiO2: 40%

PEEP 5
PS 10 cmH2O
FiO2: 40%

PEEP 5

PS 8 cmH2O
FiO2: 25%

Oxy kính mũi 2l/ph.

KQ Đáp ứng tốt.
Đỡ mệt.
SpO2: 95%

Ý thức tỉnh, kích
thích, khó chịu với
máy.

-> Điều chỉnh PS
+ Động viên BN

Đáp ứng tốt.
Đỡ rales co thắt.

Giãn
PQ

Combivent +
Pulmicort
Corticoid toàn
thân + KS

Combivent +
Pulmicort + Spiriva

Combivent +
Pulmicort + Spiriva

Bàn luận

● Nhu cầu thơng khí hỗ trợ: NIV Có thể sử dụng cho những bệnh nhân mệt cơ
nhiều, thở gắng sức dù đã được điều trị thuốc một cách tích cực.

● Chủ động NIV sớm.

● Cần sự hợp tác của người bệnh.

● Nhu cầu oxy trong COPD không lớn.

○ Công thức Sorbini:

○ • PaO2 = 103,5 – (0,42 x tuổi) ± 4
○ • 20 tuổi: 103,5 – (0,42 x 20) ± 4= 91-99
○ • 70 tuổi: 103,5 – (0,42 x 70) ± 4= 70-78

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

Case Lâm sàng 3

● Người bệnh Nam- 71 tuổi.

● Tiền sử: Chẩn đoán và điều trị COPD 13 năm + THA.

● Diễn biến: Xuất hiện đợt cấp COPD (khó thở liên tục, tăng dần, tiến triển suy
hô hấp, dùng thuốc tại nhà không đỡ -> BVĐK tỉnh đặt NKQ thở máy (2 ngày)
-> Rút NKQ -> sau 3 ngày chưa ổn định (khó thở tăng, đờm đục, mệt mỏi ăn
kém) -> chuyển BV Phổi TW.

Lâm sàng
Lúc vào

Tỉnh, G 15. Oxy kính mũi 3l/ph. Phổi giảm
thơng khí, rales rít, ngáy, rales nổ 2 bên. SpO2
93%. M 95. HA 130/85.

XN máu Ure/Cre: 10/52. Pro/Alb
ProBNP 203

CRP: 65.

ABG lúc vào 7.38/64.6/67.2/38.5
Vi sinh Đờm: A.Baumanii

Vi nấm đờm: Asspergillus
CĐHA SA: Dày nhĩ trái.

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

Diễn biến tổn thương phổi trên xquang

15-Dec 16-Dec 16-Dec 17-Dec 18-Dec 19-Dec 20-Dec 21-Dec 22-Dec

pH 7.38 7.349 7.335 7.368 7.399 7.379 7.45 7.51 7.387

PCO2 64.6 72.6 75.2 62.1 58 63.2 69.6 63.5 84

PO2 67.2 99.4 106.3 88 92 116.2 134 104 68.6

HCO3- 38.5 39 39.2 36.1 36 37.6 47.6 49.3 49.3

BE 11.1 10.4 10.3 9.4 10.2 10.7 20.4 23.1 21.1

23-Dec 24-Dec 25-Dec 27-Dec 29-Dec 31-Dec

pH 7.459 7.5 7.5 7.485 7.375 7.482

PCO2 74.6 64.8 60.9 63.7 79.6 64.3

PO2 103.4 99 95.2 115 88.2 70.9

HCO3- 51.8 51 46.5 46.9 96.6 47

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

Thông số thở máy

Ban đầu: PCV

● PC: 20 cmH2O. PEEP 5. FiO2: 40-60%. f:18 l/phút.

● Đảm bảo Vt 8-10ml/kg
Cai thở máy:

● SIMV -> CPAP+PS +/- T-Tube

● Cai máy ngắt quãng

● Theo dõi sát các tiêu chí cai máy thành cơng/thất bại.

Quá trình Điều trị

● Kháng sinh + Kháng nấm: Meronem + Colistin + Ampholip

● Giãn phế quản: Combiven + Pulmicort + Spiriva.

● Corticoid toàn thân.

● Dinh dưỡng + PHCN

● Cai thở máy ngắt quãng.

</div>

<!--links-->