bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính case lâm sàng

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
9-Bệnh nhân: NG. NGỌC L.79tuổi
Quê quán: Hà nội
Vào viện : 1.2009
Lý do vào: Khó thở nặng, sốt, khó khạc đờm
Bệnh sử: bệnh nhân cói tiền sử ho khạc đờm, khó thở đã ba năm nay vẫn
theo dõi và điều trị tại bệnh viện huyện. Trước khi vào cấp cứu tại bệnh viện
Bạch Mai 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện khó thở, sốt không rõ, khó khạc
đờm.Tại Bệnh viện huyện đã cho chụp phim phổi nghi ngờ có tràn khí
khoang màng phổi trái. Chọc hút khi được tiến hành với kim catheter ,
nhưng bệnh nhân khó thở nhiều hơn nên được chuyển đến Bệnh viện Bạch
mai
Tiền sử: có hút thuốc lào lâu năm
Khám khi vào khoa:
 Bệnh nhân không nằm đầu thấp được.Thể trạng gày, có phù hai chi
dưới mức độ vừa phải, ấn lõm.Tím môi và đầu chi.Hạch ngoại vi
không sờ thấy
 Lồng ngực biến dạng, hình thùng, khoang liên sườn giãn. Gõ vang, rì
rào phế nang hai phổi rất giảm, có tràn khí dưới da nhiều
 Tim nhịp nhanh có lúc loạn nhịp, có ngoại tâm thu thất thưa
 Bụng mềm gan dưới bờ sườn 3 cm, ấn tức.Lách không sờ thấy
 Không có cổ trướng
 Không liệt nhưng các cơ teo, trương lực cơ giảm ở tứ chi
Các xét nghiệm
Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được chụp phổi kiểm tra : phổi xơ nhiều vùng
đỉnh và hạ đòn phải
Có hình ảnh tràn khí màng phổi hai bên mức độ nhiều.
Bệnh nhân được chọc hút dẫn lưu khi cấp cứu rồi chuyển đến khoa Hô hấp
Bệnh viện Bạch mai
Bênh nhân vào khoa trong tình trạng rất nặng, khó thở nhiều, môi tím, chân
phù, hai phổi mất rì rào phế nang, gõ vang trong.Có hiện tượng tràn khí dưới

da nhiều ở ngực và nền cổ.
Chẩn đoán xác định lúc đầu : lao xơ phổi hai bên có nhiều kén khí dưới
màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da ngực, cổ
Chẩn đoán sau khi vào viện và xử trí ở bệnh viện huyện: tràn khí khoang
màng phổi hai bên
pH:7,45
PaO2: 90 mmHg
PCO2: 38 mmHg, SaO2:
Điều trị:
Cho thở oxy qua ống thông mũi 2 lit/phút
Khí dung ventolin 5 mg x1 nang phối hợp với Pulmicort 500 microgam x1
nang.Bệnh nhân được theo dõi trên monitoring liên tục.Tuy cấp cứu khẩn
trương vì khó thở,trên Xquang phổi gợi nên hình ảnh của tràn khí màng
phổi hai bên (phim chụp cấp cứu tại giường).Hút qua ống thông đặt ở
khoang màng phổi phải không có khí
Bệnh nhân vẫn trong tình trạng nặng, đột ngột ngừng thở, ngừng tuần hoàn
do tràn khí màng phổi hai bên. cấp cứu sau 30 phút không kết quả.Tử vong
Nhận xét
Đây là một trường hợp nam, tuổi khá cao.Vào viện với tình trạng rất nặng vì
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không được quản lý tốt chỉ đến khi nặng mới
đi viện khám và diều trị
Tiền sử có lao phổi không tuân thủ điều trị
Khi vào khoa đã trong tình trạng rất nặng với triệu chứng khó thở vật
vã,.Khám phổi chỉ thấy có hiện tượng giãn phế nang nặng với lồng ngực
hình thùng. Chọc hút dẫn lưu khoang màng phổi không còn khí(phổi phải)
.Sau cấp cứu phát hiện có tràn khí khoang màng phổi hai bên nhưng hút
bằng kim khoang màng phổi trái không có khí.Bênh diễn biến nặng vì tràn
khí khoang màng phổi hai bên gây nên suy hô hấp cấp tính nặng can thiệp
không hiệu quả
xquang của bệnh nhân L (COPD) TKMP cả hai

bên
TV
Trường hợp tràn khí màng phổi hai bên thường phát hiện muộn. Tràn khí
màng phổi hai bên có thể xảy ra trên cơ sở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
nặng, hen phế quản có giãn phế nang nhiều, lâu ngày
Phát hiện tràn khí màng phổi chỉ cần có một phim chụp phổi chuẩn tốt và
ngươì đọc phim tỷ mỷ đánh giá thật hết tổn thương, không nên chủ quan khi
thấy tràn khí màng phổi một bên là thoả mãn mà phải để ý tổn thương màng
phổi bên đối diện để phát hiện xem có tràn khí màng phổi số lượng ít, dễ bị
bỏ qua
Đối với các thủ thuật can thiệp có thể tạo điều kiện cho tràn khí màng phôỉ
hai bên, cần biết để tránh xảy ra như trong một số kỹ thuật chẩn đoán hay
điều trị sau:
Soi phế quản có sinh thiết xuyên thành phế quản hai bên
Chọc hút bằng kim xuyên thành phế quản bằng kim hai bên phổi
Sinh thiết xuyên thành ngực cả hai bên phổi
Đặt cathêter tĩnh mạch dưới đòn tiến hành cả hai bên
Sinh thiết hạch với kỹ thuật Daniel cả hai bên có thể gây nên tràn khí
khoang màng phổi hai bên
Một số ít trường hợp ghi nhận có châm cứu ở bệnh nhân hen phế quản có thể
gây nên tràn khí màng phổi
Thái độ xử trí
Khi phát hiện có tràn khí màng phổi hai bên cần dẫn lưu sớm và nhanh trong
điều kiện trang thiết bị có thể của y tế cơ sở
Chọc kim và có dây dẫn và được đặt vào trong một chai huyết thanh cố đinh
cẩn thận. Đầu ống dẫn lưu phải được nnhúng ngập trong đáy chai để tránh
trào ngựợc khí trở lại khoang màng phổi. Mỗi bên một đường dẫn lưu như
trên được gọi là sơ cứu ban đầu trước khi đưa bệnh nhân đến cơ sở chuyên
khoa.
10. Bệnh nhân LÊ THỊ.D.70 tuổi

Quê quán: Kim Động- Hưng yên
Nghề nghiệp : Làm ruộng
Vào viện : 7-2007
Bệnh sử: Từ 3 năm nay cứ vào mùa lạnh bệnh nhân xuất hiện khó thở và ho,
không sốt. Đến trạm y tế xã chẩn đoán viêm phế quản được điều trị kháng
sinh uống loại gì không rõ, bệnh tạm ổn định chỉ từ 3đến 5 ngày, bệnh tạm
ổn lại tiếp tục làm viêc. Những tháng trước khi vào viện, khi xuất hiện ho
và khó thở, bệnh nhân cũng điều trị kháng sinh nhưng không đỡ. Đến bệnh
viện Bạch mai khám và phải nhập viện vì khó thở, không khạc được đờm,
sốt nhẹ
Khám khi vào khoa hô hấp: Tỉnh, sốt 38 độ, môi tím, không phù, nói khó vì
khó thở, tiếng rít rõ
Tiền sử: Hút thuốc lào 50 năm 40 bao/ năm
Không uống rượu
Khám thực thể
 Phổi : lồng ngực căng, giãn các khoang liên sườn rõ, có co kéo
 Nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít rải rác ở hai phổi, có ran nổ to
hạt, chủ yếu ở đáy phổi phải
 Tim: nhịp nhanh có tiếng thổi tâm thu 3/6 ổ van ba lá, sát mũi ức bên
phải, không lan, HA: 180mmHg/90 mmHg
 Gan to dưới bờ sườn khoảng 3 cm, ấn tức, lách không sờ thấy
Các xét nghiệm:
Máu Hồng cầu: 3,61T/l, Hemoglobin: 11g/l, Hematocrit: 0,420l/l,
Bạch cầu: 12 G/l, trung tính: 87 %. CRP: 5,5.
Sinh hóa máu: creatinin máu: 84 mmol/l, AST: 47U/ml, ALT: 60U/ml
Điện giả đồ: Natri: 134 mmol/l, K: 3,6 mmol/l, Cl: 97 mmol/l
Đường máu sau ăn 2 tiếng: 8,3 mmol/l, đường niệu âm tính, bạch cầu niệu
(++)
Đo chức năng hô hấp: VC: 0,98, FEV1: 35% so với lý thuyết.Test
Salbutamol âm tính

Khí máu: pH: 7,32, PCO2: 62 mmHg, SaO2: 65%, PaO2 mmHg : 79mmHg.
Thở oxy 2lit/ phút
Xquang phổi : Phổi quá sáng, khoang liên sườn giãn rộng có tổn thương mờ
không đồng đều ở vùng đáy phổi phải thuộc phân thùy 9, 10 phổi phải.Nghi
có viêm phổi
Tóm tắt Bệnh nhân nữ 70 tuổi, có biểu hiện ho khó thở, khó khạc đờm
-Sốt vừa
- Có hội chứng nhiễm trùng
-Có rối loạn thông khí tắc nghẽn nặng
-Có hình ảnh tổn thương phổi (viêm phổi)
Có tiểu đường không kiểm soát
Có tăng huyết áp không kiểm soát
Xét nghiệm chua làm được
 Điện tim, siêu âm tim
 Siêu âm bụng
 Cấy máu
 Cấy nước tiểu và các xét nghiệm về nước tiểu
Nhưng bệnh nhân đã được điều trị
-Kháng sinh chống nhiễm khuẩn phổi
Nhóm Cephalosporin 3 x 3 g/ ngày, trong 10 ngày phối hợp với
Aminoglycosid 1 g/ ngày pha với huyết thanh mặn đẳng trương truyền tĩnh
mạch,
Corticoid: Methyl prednisolon 40 mg/lọ x 2 lọ /ngày tiêm tĩnh mạch chậm
Phối hợp với các thuốc giãn phế quản.
Cụ thể là:
-Salbutamol 0,5 mg 96 ống pha trong 100 ml Natri clorrua 0,9% truyền với
liều 2 mg/giờ trong 1 tuần liền
Thuốc khí dung
Ventolin 5 mg / nang x 4 nang /ngày
Pulmicort 5 mg/nang 3 nang /ngày khí dung xen kẽ với ventolin

Thuốc uống
Salbutamol 4 mg/ viên x 4 viên /ngày chia 4 lần cách nhau 3 giờ/ viên
Kaliorid 600 mg/ viên x 2 viên/ ngày uống sau ăn
Omeprazole 20mg/viên x 2 viên/ngày
Theophyline 100 mg/ viên x 4 viên/ngày chia 4 lần uống lúc no
O xy mũi 2 lit / phút
Diễn biến: sau khi cho chỉ định như trên, kết quả khí máu: pH 7,3 PCO2 :
60 mmHg, PaO2 65 mmHg, SaO2: 85 %. Bệnh nhân đã phải thở máy không
xâm nhập(BiPAP) ipap:11 epap:6
Sau 7 ngày điều trị
Môi không tím
Khó thở nhẹ . Phổi đỡ ran.Tim nhanh 100 nhịp/phút
Chân đỡ phù
Chụp phổi kiểm tra: phổi sáng, các nhánh huyết quản còn đậm ở vùng đáy
phải
Khí máu cải thiện: pH: 7,40, PCO2: 49mmHg, SaO 2 :95 %
Ngừng thở máy không xâm nhập
Giảm liều Salbutamol dần xuống còn 0,5 mg/ giờ, sau 2 ngày thì cắt hẳn
cùng với corticoid
Xuất hiện vết trợt ở môi do mặt nạ thở máy cọ sát nhưng đã khô đóng vảy
Sau 4 ngày theo dõi , bệnh tạm ổn cho bệnh nhân xuất viện và theo dõi ngoại
trú
Chẩn đoán khi ra viện: COPD giai đoạn IV, tâm phế mạn, bội nhiễm phổi
Nhận xét
Bệnh nhân nữ 72 tuổi
Có tiền sử hút thuốc lào từ trẻ (hút 50 năm) .Như vậy không chỉ riêng nam
giới có hút thuốc mà ở một số vùng nông thôn vẫn còn có phụ nữ hút
thuốc .Chình vì vậy khi hỏi bệnh cần lưu ý hỏi bệnh toàn diện
Bệnh nhân có triệu chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tâm phế
mạn trên lâm sàng cũng như xquang

Chỉ định điều trị ngoài các thuốc kháng sinh chống bội nhiễm còn phối hợp
thuốc giãn phế quản và corticoid đường tĩnh mạch
Thở máy không xâm nhập ở bệnh nhân này có chỉ định bởi vì xét nghiệm
khí máu PCO2 là 60 mmHg
Ngoài ra bệnh nhân đựợc thở oxy, khí dung thuốc giãn phế quản nên bệnh
thuyên giảm chỉ trong 10 ngày đã cải thiện rõ.Bệnh nhân đã được xuất viện
với kết quả khí máu và lâm sàng tốt hơn
11-Bệnh nhân ĐINH TRỌNG CH 67 tuổi
Nghề nghiệp : Cán bộ hưu
Địa chỉ:Phố Phan đình Giót -Hà nội
Vào viện ngày 10/01/09
Lý do vào viện: Khó thở không nằm đầu thấp được
Bệnh sử : 1 tuần nay bệnh nhân thấy khó thở tăng lên, ho nhiều, khạc đờm
xanh. Đờm nhiều thường nửa đêm về sáng.Không sốt, rất mệt. Đi tiểu ít
Tiền sử:
- Hút thuốc khi còn trẻ (30 bao/năm)
- Bị bệnh parkinson đã được chẩn đoán và điều trị thuốc duy
trì hai năm nay
- Lao phổi được phát hiện từ 1987
- Được chẩn đoán giãn phế quản và tâm phế mạn từ 2007 tại
khoa Hô hấp , Bệnh viện Bạch mai.
Khám toàn thân: thể trạng béo, không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch 70 nhịp /phút.Huyết áp 150/90 mmHg
Khám thực thể
- Lồng ngực biến dạng, kích thước trước sau lớn hơn kích
thước ngang kiểu lồng ngực hình thùng
- Vận động lồng ngực bên trái rất giảm
- Khoang liên sườn hẹp rõ
- Nghe rất nhiều loại ran; ran ngáy, ran tít và ran nổ to hạt chủ

yếu ở đáy phổi.
- Có hội chứng ba giảm ở đáy phía sau của phổi trái
- Tim đập ở nách trước trái, tiếng tim mạnh, có tiếng thổi tâm
thu nhẹ ở mỏm (2/6) không lan
- Bụng mềm, lớp mỡ dưới da dầy
- Gan lách không sờ thấy
Các xét nghiệm
Máu: công thức máu
- HC:3,56T/l- Huyết sắc tố 110 g/l- hematocrit: 0,335 l/l-
MCV: 93,5f/l-
- Bạch cầu 5,72 G/l- trung tính 68,8 G/l
- Tiểu cầu:2,04 G/l.
Sinh hoá máu:
- Ure máu: 4,4mmol/l-Đường máu:5,6 mmol/l-Creatinin:
71mmol/l-Bilirubin 9,4mmol/l ASAT: 37 U/l-ALAT:23U/l-
- Điện giải đồ: Natri 133mmol/l-Kali:3,4mmol/l-
Clo:102mmol/l
Chức năng hô hấp: FEV1: 0,9l -FVC:0,9 l-FEV1%:65, FEV1/FVC: 31%
Soi phế quản: Lòng phế quản, khí quản đầy mủ xanh đặc, không hôi.Phế
quản gốc trái xuống tới phế quản đáy trái: lòng phế quản xoắn vặn
Chẩn đoán: viêm mủ phế quản hai bên, sẹo xơ phế quản do lao cũ, có hẹp
lòng phế quản gốc trái đồng tâm di chứng sau lao cũ
Chẩn đoán xác định: giãn phế quản bội nhiễm sau lao có tổn thương lao
nội phế quản gây chít hẹp phế quản gốc trái
Điều trị: kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 x3 gam /ngày phối hợp
với một thuốc thuộc nhóm giãn phế quản như :
- Methyl prednisolon 40mgx 1 lọ tiêm tĩnh mạch/ngày
- Pulmicort 500microgam x3 nang /ngày (khí dung) chia 3 lần
- Salbutamol 4 mgx 4 viên /ngày.chia 4 lần cách nhau 4 giờ /1
viên

- Khí dung Berodual 2ml/lần pha với 4 ml huyết thanh mặn
0,9%, khí dung ngày 4 lần xen kẽ với các thuốc khí dung
khác
Oxy mũi 1 litre /phút.
Nhận xét
Hình ảnh Xquang của bệnh
nhân . Đ.TR.CH
chẩn đoán: xẹp phổi do lao-giãn
phế quản sau lao
Đây là một trường hợp trên lâm sàng có biểu hiện nhiễm trùng phế quản
-phổi và tiền sử lao phổi cũ đã điều trị đủ thời gian và đủ loại thuốc chống
lao
Lần này vào viện vì sốt, ho khạc mủ và khó thở
Trên xquang là hình ảnh xẹp phổi
Khám lâm sàng chỉ thấy có hội chứng 3 giảm ở phía sau phổi trái
Bệnh nhân đã được soi phế quản chỉ thấy hẹp hình phễu của phế quản gốc
trái, trong lòng có nhiều mủ loãng
Chẩn đoán giãn phế quản dựa vào hình ảnh nội soi và phim CT ngực
Xét nghiệm đờm và dịch phế quản sau soi để tìm sự có mặt của lao phổi và
nấm phổi đều âm tính
Ngoài ra, bệnh nhân còn có biểu hiện của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai
đoạn 4 , có biểu hiện tâm phế mạn
Về điều trị: chủ yếu là chống nhiễm khuẩn bội nhiễm, dẫn lưu tư thế để tháo
mủ trong lòng các phế quản bị giãn.
Theo đó còn phải điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với các thuốc giãn
phế quản đường uống, đường khí dung và cả đường tiêm truyền cùng với
oxy mũi kiểu gọng kính
Lợi tiểu dạng tiêm( Furocemid) trong 3 ngày để điều trị suy tim do tâm phế
mạn tính
12-Bệnh nhân: NGUYỄN .VĂN.L 77 tuổi

Nghề nghiệp: Cán bộ hành chính đã nghỉ hưư
Quê quán: Gia viễn-Ninh bình
Vào viện ngày: 11-2008
Lý do vào: Khó thở, ho khạc đờm nhiều
Bệnh sử:Bệnh nhân bị bệnh ho kéo dài đến nay đã 10 năm thỉnh thoảng có
những đợt khó thở phải đi viện
2 tuần trước khi vào viện Bạch Mai bệnh nhân thấy khó thở nhiều, cả hai thì,
tăng dần kèm theo ho nhiều.Khó thở thành từng cơn kéo dài từ 5-10 phút,
khạc đờm trắng.Bệnh nhân đã đi khám và điều trị tại Bệnh viện tỉnh Ninh
Bình 5 ngày bằng thuốc gì không rõ nhữngkhó thở không cải thiện.Khi về
nhà được 2 ngày , bênh nhân xuất hiện sốt liên tục thân nhiệt từ 38-38,4 độ
khạc dờm xanh, có phù hai chân nên đến bệnh viện Bạch Mai khám và vào
viện.
Tiền sử:
ho khạc đã 10 năm nay, được chẩn đoán tâm phế mạn tại bệnh viện tỉnh
Ninh Bình
Hút thuốc lá 10 bao/năm-Thuốc lào 42, 5 bao năm
Có u xơ tiền liệt tuyến .Mổ thay thuỷ tinh thể cả hai mắt từ tháng 4-2008.
Khám toàn thân:
- Tỉnh, không sốt
- Da xanh, tím.Niêm mạc nhợt vừa
- Khó thở, phù hai chi dưới ấn lõm
- Mạch: 80 lần /phút.Huyết áp: 130/70 mmHg.Thân nhiệt 36,8
độ
- Khạc đờm xanh đục, số lượng ít
Khám thực thể
Lồng ngực vồng, khoang liên sườn giãn rộng
Gõ vang .Nhiều ran nổ, ran ngáy rải rác hai phổi
Tim nhịp đều, tiếng tim bình thường
Có dấu hiệu Hartzer rõ

Gan to dưới bờ sườn 3 cm ấn tức
Các bộ phận khác không thấy gì đặc biệt
Các xét nghiệm
- Máu: Hồng cầu: 4,08 T/l, hemoglobine: 122g/l.Hematocrit:
0,366l/l
- Bạch cầu: 15,32 G/l. trung tính 78%.
- Tiểu cầu: 380 G/l
Sinh hoá máu
- Natri :132 mmol/l-Kali: 4,0mmol/l-Clo: 101 mmol/l
- Đường máu: 4,5 mmol/l- Creatiniun : 58 mmol/l- AST: 32
U/l-ALAT: 33 U/l. Mantoux: quầng đỏ 5 mm- AFB đờm 3
lần: âm tính.
Các xét nghiệm khác
Chụp CT xoang: không thấy hình ẩnh viêm xoang hay các khối bất thường
trong các xoang.
CT ngực: Có hình ảnh dày thành phế quản, giãn phế quản hai bên chủ yếu ở
đáy phổi phải
Tràn dịch khoang màng phổi phải
Chức năng hô hấp: FVC: 30,8-FEV1:20,69 -FVC: 18,5-Tiffeneau: 44,21-
Kết luận: có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng
Điện tâm đồ : Trục phải, tần số 90 chu kỳ /phút. Có sóng P cao, nhọn ở DII,
aVF
Các xét nghiệm vi sinh học
Cấy đờm có C.albican.
Chẩn đoán xác định
Giãn phế quản hai bên -Tâm phế mạn do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt
cấp do bội nhiễm
Điều trị
- Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, 3 g/ngày tiêm tĩnh
mạch chia 3 lần

- Salbutamol 4mg x4 viên /ngày chia 4 lần
- Berodual 2ml pha với huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% 3
ml , khí dung 3 lần / ngày
- Ventolin 5 mg x 6 nang . Khí dung chia 6 lần /ngày
- Pulmicort 500microgram x3 nang /ngày (khí dung)
- Mucosolvan 30mg x 3 viên/ngày uống chia 3 lần
- Dudin 150mg/ viên x 2 viên /ngày chia hai lần (uống)
Nhận xét
Đây là một trường hợp bệnh nhân COPD giai đoạn nặng dựa vào:
Biểu hiện lâm sàng có ho, khó thở, khạc đờm
Có tiền sử tiếp súc với độc hại( khí, bụi, độc chất một thời gian dài hoặc có
nghề nghiệp tiếp súc độc hai thời gian dài)
Xét nghiệm hướng tới giai đoạn của bệnh dựa trên kết quả đo chức năng hô
hấp, khi người bệnh vào đợt cấp, không đo được chức năng hô hấp thì cần
phải đo khí máu để quyết định thái độ điều trị (thở máy không xâm nhập hay
xâm nhập)
Trên bệnh nhân này có rối loạn khí máu,chức năng hô hấp lại có biểu hiện
tâm phế mạn tính
Vì vậy vấn đề điều trị theo khuyến cáo của GOLD và điều trị đợt bội nhiễm,
và điều trị suy tim
Kết quả: do điều trị thực hiện đúng phác đồ nên bệnh nhân tạm ổn định và
xuất viện sau đợt cấp
13-Bệnh nhân NGUYỄN ĐỨC T. 59 tuổi
Quê quán: Trung hạ -Từ sơn-Bắc Ninh
Vào viện ; 12.12.08
Lý do vào: Ho ,khó thở sốt cao
Bệnh sử: bệnh nhân bị khó thở 8 năm nay thường vào mùa đông, kèm theo
đau tứ ngực, khạc đờm.Mấy ngày trước khi vào viện có biểu hiện khạc đờm
khó. thở rất nặng nề, khạc đờm trắng đục. Không phù, tiểu ít. Bệnh nhân đã
cấp cứu tại bệnh viện Băc Ninh nhưng khó thở tăng nên được chuyển đến

Bệnh viện Bạch mai.
Khám khi vào:
Khó thở. Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên
Sốt 38 ,5 độ. Huyết áp 100/60 mmHg.
Cảm giác căng tức ngực phải.
Phổi phải rì rào phế nang giảm nhiều, có vài ran ngáy ở phía trước
Phổi trái nhiều ran rít ran ngáy lan toả
Tim nhịp nhanh, có tiếng thổi nhẹ ở mỏm khoảng 3/6 không lan
Bụng mềm gan dưới bờ sườn 3 cm ấn tức.
Hai chi dưới phù mềm ấn lõm
Các xét nghiệm
Khí máu
Lần 1
pH: 7,430
PCO 2: 54,6mmHg
PaO2:68,2mmHg
HCO3 : 36,6mmol/l
Lần 2
pH2:7,345
PCO 2: 69,4mmHg
PaO2:57,4mmHg
HCO3 : 30,8mmol/l
SaO2: 88,5%
Lần 3
pH:3:7,315
PCO 2: 62,7mmHg
PaO2:69,7mmHg
HCO3 : 26,3mmol/l
SaO2: 92,1%
Lần 4

pH4:7,374
PCO 2: 55,7mmHg
PaO2:72,9mmHg
HCO3 : 31,7mmol/l
SaO2: 94,2
Lần 5
pH4:7,274
PCO 2: 69,8 mmHg
PaO2:47,2mmHg
HCO3 : 31,5mmol/l
SaO2: 76,6
Lần 6
pH4:7,384
PCO 2: 62,5 mmHg
PaO2:50,3mmHg
HCO3 : 31,5mmol/l
SaO2: 85,6
Xét nghiệm máu
Hồng cầu : 4,2T/l- huyết sắc tố: 139 g/l- hematocrit: 0,43 l/l MCV:93,1f/l
Bạch cầu: 16,8G/l, trung tính 82%
Ure: 3,8mmol/l, creatinin: 59 mmol/l. ASAT 23 U/l-ALAT:31 U/l-CRP:4,1
mg/l
Natri:139mmol/l-Kali: 3,7 mmol/l-Clo: 99 mmol/l
Đến ngày 16/01/09 bạch cầu máu còn cao 14,5G/l- trung tính 84,7%
máu lắng 58/101 mm
Điều trị
Lúc đầu:
- Nhóm cephalosporin thế hệ 3(Unixan) 1gx 3 l ọ /ngày.
- Aminoglycosid( Selemycin) 0,25 g x4 l ọ/ng ày
- Salbutamol 0,5 mg x50 mg

- Natri clorua 0,9 % x 50ml
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 1mg/h
- Berodual 2ml x3 l ần /ng ày \kh í dung
- Ventolin 5mg x6 nang /ngày chia 6 lần khí dung
- Pulmicort 500 microgam x 3 nang khí dung chia 3 lần/ngày
- Theophyline 100mg x4 viên chia 4 lần/ng ày
- Mucosolvan 30mg x3 viên chia 3 lần uống
- Kaliclorua 2 gam/gói x 2 gói chia 2 lần uống sau ăn
- Oxy 2 lit/ph út
Dùng được 11 ngày bệnh nhân vẫn sốt, thay kháng sinh bằng Prepenem 0,5
g/lọ x4 lọ và Nhóm quinolone(cravit) 0,5 g/ 1 lọ truyền tĩnh mạch chậm
Được 14 ngày tạm ổn sau đó lại sốt lại chỉ định thở máy không xâm nhập
BiPAP: IPAP 12/ EPAP 5-I/E : 30%
Sau 11 ngày vừa thở máy không xâm nhập vừa chỉnh kháng sinh bệnh nhân
hết sốt rồi lại sốt lại
Thay kháng sinh Timentin 3,1 g x4 lọ /ngày truyền với natri clorua 0,9%
x250ml/chai, ggt/m xx giọt/phút
Phối hợp với Fosmicin 2 g/x 3l ọ truyền tĩnh mạch với huuyết thanh mặn
đẳng trương 0,9% x 250 ml với tốc độ xxx giọt /phút
Tiến triển
Bệnh nhân vẫn trong tình trạng khó thở, phổi vẫn nhiều ra ngáy ran rít
Chẩn đoán cuối cùng
COPD đợt bội nhiễm.Nhiễm trùng bệnh viện
Bệnh nhân đã được điều trị
Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh mạnh với 2 loại kháng sinh
Thở máy không xâm nhập BiPaP
Thuốc giãn phế quản bằng đường tiêm, đường uống.Liều lượng tiêm truyền
3mg/giờ.Thời gian trong một tuần
Tình trạng toàn thân tiến triển chậm nhưng khá khả quan.Bệnh nhân thở theo
máy, khí máu : PCO2 giảm dần, không phải đặt nội khí quản

Phổi : khám thấy có giảm ran rít, ran ngáy rõ.Thông khí tốt hai đáy phổi
Lượng đờm ho khạc có nhiều lên, đờm trong, không có máu
Biểu đồ theo dõi thân nhiệt có chiều hướng cải thiện rõ rệt.Một tuần sau khi
vào viện, bệnh nhân ngừng sốt, ăn uống khá hơn, chân bớt phù
Sau 2 tuần thở máy bệnh nhân đã bỏ được máy thở không xâm nhập ngắt
quãng và cuối cùng tự thở
Xuất viện sau 3 tuần điều trị
Nhận xét
Trên đây là bệnh án của một bệnh nhân nam 59 tuổi
Bị bệnh phổi tắc nghẽ mạn tính ra vào viện nhiều lần với đợt cấp, không có
tràn khí màng phổi, chỉ có biểu hiện nhiễm trùng bội nhiễm(là tình trạng
thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh này)
Bệnh nhân vào viện đợt cấp lần sau nặng hơn lần trước nhưng qua hỏi bệnh
cho thấy:
Bệnh nhân thiếu phương tiện điều trị ở nhà(bình thường phải được thở oxy ít
nhất 16 giờ/ngày) nhưng ở nhà không có
NG ĐƯC
T COPD
nặng –
nghi có
lao phổi
Vấn đề khí dung thuốc giãn phế quản đáng lẽ phải tuân thủ nhưng cũng
không thực hiện đầy đủ, ngay thuốc cần dùng bệnh nhân cũng không đủ, số
lần khí dung không được thực hiện như ở bệnh viện
Khi có dấu hiệu sốt do bội nhiễm bệnh nhân không được dùng kháng sinh
đúng loại, liều lượng, thời gian, nên đến khi sốt cao, khó thở mới được đưa
đến viện.Khi đó quá nặng
Rất may cho bênh nhân, thở máy không xâm nhập, bệnh nhân rất đáp
ứng.Sự phối hợp nhiều phương pháp điều trị đã đưa bệnh nhân ra khỏi cơn
cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tái phát nhiều lần vì nhiễm trùng bội

nhiễm
14-TRẦN THỊ S 80 tuổi
Minh tân-Phù cừ -Hưng yên
Vào viện 8/1/09
Lý do vào viện: bệnh nhân cũ của khoa ra viện được 5 ngày lại xuất hiện
khó thở vào lại
Bệnh sử : Bị bệnh khó thở, khạc đờm đục kéo dài đã 10 năm nay. Được
chẩn đoán giãn phế quản điều trị nhiều lần tại khoa Hô hấp với chẩn đoán
giãn phế quản lan toả
Tình trạng bệnh nhân khi vào khoa
Ho khạc đờm xanh, khó thở nhiều, mệt, khó đi lại
Đau ngực phải nhiều
Mạch 96 nh/phút.Huyết áp 150/90 mmHg
Khám phổi: đầy ran rít ran ngáy lan toả hai phổi Có ran nổ ở đáy trái
Chức năng hô hấp ngày 22/12/08 FEV1:12,7%, FEV1%85,7%.
FEV1(T).46,2%
Siêu âm tim: EF:65%
Máu: HC 4,43t/L-Hb: 133G/L-Hematocrit: 0,393l/l
Bạch cầu: 15,84 G/l trung tính 98%.Tiểu cầu 18,0 G/l
Sinh hoá máu:
Ure 2,8 mmol/lGlucose: 5,3mmol/l-Creatinin:63 mmol/l- AST: 16,
ALAT:19 CK:25.CRP:1,1mg/dl-
Điệnh giải đồ: Natri: 133 mmol/l-Kali:4,5 mmol/l-Clo: 93 mmol/l
Khí máu khi vào viện
pH; 7,466,PCO2: 42 mmHg ,PaO2: 176 mmHg, SaO2: 99,8%
Điện giải đồ lúc vào:Natri :127 mmol/l-Kali: 3,65 mmol/l-Clo: 105mmol/l
Cấy đờm: E.coli
Điện tâm đồ : trục điện tim bình thường, sóng P trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán: giãn phế quản-COPD bội nhiễm
Nhận xét

Đây là một tr ư ờng h ợp
15- Bênh nhân: Mạc đình Đảng 67 t
Quê quán: Chương Mỹ -H à nôi
Vào viện 120/01/09
Lý do vào ; khó thở đau ngực trái
Bệnh sử: Bị bệnh khoảng 20 ngày trước khi vào
Khó thở
Khạc đờm vàng
Sốt 38 độ. Đến bệnh viện tỉnh được chẩn đoán : COPD bội nhiễm
Vào cấp cứu: trong tình trạng thở ngáp, n ội khí quản cấp cứu và thở
máy.Sau 2 ngày rút nội khí quản
Tiền sử: viêm dạ dày nhiều năm
Ho khó thở khạc 10 năm
Điều trị ở bệnh viện tuyến dưới: amikacin, Methyl prednisolon
Khi vào cấp cứu thở ngáp, đã được
Đặt nội khí quản, thở máy
Tim đều nhanh không thấy tiếng thổi
Hai phổi rì rào phế nang rõ nhiều ran ẩm, ít ran ngáy
Thở máy PB 200 Vt 400ml-F 14 FiO2: 40% PEEP: 0.
Truyền dịch
Pantoloc 40mg x1 lọ tĩnh mạch chậm
Thở máy 2 ngày dùng kháng sinh
Sau đó rút nội khí qu ả n
Còn khó thở nhẹ với oxy 5 lit /phut. mạch: 106nh/ph út - HA: 100/60mmHg
thông khí hai phổi kém SpO2: 95-97% PCO2: 69,5mmHg- HCO3: 40 mm1
Hình ảnh Xquang của bệnh nhân Mạc Đình Đ. 67 tuổi
Viêm phổi-COPD- nhồi máu cơ tim
Hình ảnh điện tâm đồ của bệnh nhân MAC DINH Đ.67 tuổi.
Chẩn đoán: Viêm phổi trái-COPD-nhồi máu cơ tim sau dưới
16.Bệnh nhân L TH.D.70 tuổi

Quê quán: Kim động Hưng yên
Nghề nghiệp : Làm ruộng
Vào viện : 7-2007
Lý do vào: khó thở, đau ngực, khạc đờm đục
Bệnh sử: Từ 3 năm nay cứ vào mùa lạnh bệnh nhân xuất hiện khó thở và ho,
không sốt. Đến trạm y tế xã chẩn đoán viêm phế quản được điều trị kháng
sinh uống loại gì không rõ. thời gian chỉ 3-5 ngày, bệnh tạm ổn lại tiếp tục
làm viêc. Những tháng gần đây, khi xuất hiện ho và khó thở, bệnh nhân cũng
điều trị kháng sinh nhưng không đỡ.Đến bệnh viện Bạch mai khám và phải
nhập viện vì khó thở, không khạc được đờm, sốt nhẹ
Vào khoa hô hấp: Tỉnh, sốt 38 độ, môi tím, không phù, nói khó vì khó thở,
tiếng rít rõ
Tiền sử: Hút thuốc lào 50 năm 40 bao/ năm
Không uống rượu
Khám thực thể
Phổi : lồng ngực căng, giãn các khoang liên sườn rõ, có co kéo
Nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít rải rác ở hai phổi, có ran nổ to hạt, chủ
yếu ở đáy phổi phải
Tim : nhịp nhanh có tiếng thổi ở mũi ức, không lan, HA: 180mmHg/90
mmHg
Gan to dưới bờ sườn khoảng 3 cm, ấn tức, lách không sờ thấy
Các xét nghiệm: máu HC: 3,61T/L, Hb: 11g/l, Hct: 0,420, BC: 12 G/L trung
tính 87 %.CRP: 5,5.
Sinh hóa: creatinin máu: 84 mmol/l, AST: 47, ALT: 60
Điện giả đồ: Natri: 134 mmol/l, K: 3,6 mmol/l, Cl: 97
Đường máu sau ăn 2 tiếng: 8,3 mmol/l, đường niệu âm tính, bạch cầu niệu
(++)
Đo chức năng hô hấp: VC :0,98, FEV1: 35% so với lý thuyết.Test
Salbutamol âm tính
Khí máu: pH: 7,32, PCO2: 62, SaO2: 65, PaO2 : 79 Thở oxy 2lit/ phút

Xquang phổi : Phổi quá sáng, khoang liên sườn giãn rộng có tổn thương mờ
không đồng đều ở vùng đáy phổi phải thuộc phân thùy 9, 10 phổi phải.Nghi
có viêm phổi
Bà luận:
Trường hợp bệnh nhân nữ 70 tuổi, có biểu hiện ho khó thở, khó khạc đờm
-Sốt vừa
- Có hội chứng nhiễm trùng
-Có rối loạn thông khí tắc nghẽn nặng
-Có hình ảnh tổn thương phổi (viêm phổi)
Có tiểu đường không kiểm soát
Có tăng huyết áp không kiểm soát
Xét nghiệm chua làm được ở đây
Điện tim, siêu âm tim
Siêu âm bụng
Cấy máu
Cấy nước tiểu và các xét nghiệm về nước tiểu
Nhưng bệnh nhân này đã được điều trị
-Kháng sinh chống nhiễm khuẩn phổi( nhóm C3 X 3 g/ ngày trong 10 ngày
phối hợp với Aminosid 1 g/ ngày pha với huyết thanh mặn đẳng trương
truyền tĩnh mạch, phối hợp với các thuốc giãn phế quản.
Cụ thể là
-Salbutamol 0,5 mg 96 ống pha trong 100 ml Natri clorrua 0,9% truyền với
liều 2 mg/giờ trong 1 tuần liền
Methyl prednisolon 40 mg/lọ x 2 lọ /ngày tiêm tĩnh mạch chậm
Thuốc khí dung: Ventolin 5 mg / nang x 4 nang /ngày
Pulmicort 5 mg/nang 3 nang /ngày khí dung xen kẽ với ventolin
Salbutamol 4 mg/ viên x 4 viên /ngày chia 4 lần cách nhau 3 giờ/ viên
Kaliorid 600 mg/ viên x 2 viên/ ngày uống sau ăn
Omeprazole 20mg/viên x 2 viên/ngày
Theophyline 100 mg/ viên x 4 viên/ngày chia 4 lần uống lúc no

O xy mũi 2 lit / phút
Diễn biến: sau khi cho chỉ định như trên, kết quả khí máu về : pH 7,3 PCO2
: 60 mmHg, PaO2 65 mmHg, SaO2: 85 %. Bệnh nhân đã phải thở máy
không xâm nhập.
Sau 7 ngày điều trị
Phổi đỡ ran
Môi không tím
Khó thở nhẹ
Chụp phổi kiểm tra: phổi sáng, các nhánh huyết quản còn đậm ở vùng đáy
phải
Khí máu cải thiện: pH: 7,40, PCO 2: 49mmHg, SaO 2 : 95 %
Ngừng thở máy không xâm nhập
Giảm liều Salbutamol dần xuống con 0,5 mg/ giờ, sau 2 ngày thì cắt hẳn
cùng với corticoid
Xuất hiện vết trợt ở môi do mặt nạ thở máy cọ sát nhưng đã khô đóng vảy
Sau 4 ngày theo dõi , bệnh tạm ổn cho bệnh nhân xuất viện và theo dõi ngoại
trú
Chẩn đoán khi ra viện: COPD giai đoạn IV, tâm phế mạn, bội nhiễm phổi
17.Phạm Văn Đức 85 tuổi/23
Vào 20.01.09
Lý do vào viện ; khó thở -sốt cao –Khó khạc đờm
Bệnh sử
Từ 1 tuần nay, bệnh nhân thấy khó chịu khi thở, nhất là về đêm gần sáng, ho
nhiều kèm theo khạc đờm trắng dính, đôi lúc khó khạc.Mấy ngày trước khi
vào viện,bệnh nhân có sốt cao chỉ kéo dài 2 ngày.người nhức mỏi khó
chịu,.Bệnh nhân đến khám tại y tế địa phương,có dùng kháng sinh gì không
rõ các biểu hiện bệnh không đỡ,khó thở tăng lên nên được chuyển đến Bệnh
viện Bạch mai
Khi vào: tỉnh, sốt 38,5 độ
Gày

Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, môi tím nhẹ
Khám phổi
Lồng ngực hình thùng
Gõ vang trong
Nghe nhiêu ran rít, ran ngáy khắp hai phổi
Đáy phổi phải nhiêu ran nổ
Tim nhanh đều tần số 100 chu kỳ /phút
Tiếng tim mạnh,không có tiếng thổi
Bụng mềm
Gan dưới bờ sờn khoảng 3 cm ấn tức, lách không sờ thấy
Chậm thận, bập bệnh nhận
Copd- viêm phổi
Hình ảnh Xquang của bệnh nhân
PH.V. Đ, 85 tuổi
Chẩn đoán viêm phổi/COPD, bội
nhiễm
bệnh án kén khí phôi
18.Bệnh nhân;NGUYỄN ĐÌNH T. 62 tuổi
Quê quán: Bình Lục-Nam định
Vào viện: 4/2/09
Lý do vào: Khó thở nặng-sốt- ho khạc khó
Bệnh sử:Trước khi vào viện 20 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở
nhiều.Bệnh nhân đi khám ở y tế tuyến dưới được chẩn đoán bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính COPD.Sau 12 ngày điều trị bệnh nhân được xuất viện
10 ngày trước khi vào Bạch Mai,bênh nhân xuất hiện khó thở trở lại được
vào viện tỉnh điều trị kháng sinh corticoid và thở oxy nhưng không đỡ nên
chuyển đến khoa Hô Hấp
Tiền sử : hút thuốc đã lâu không nhớ, chủ yếu thuốc lào

Được chẩn đoán COPD đã 10 năm
Khi vào ; tỉnh, gày
Không phù. Niêm mạc hồng
Tiếp xúc được.Nó câu ngắn
Da, môi tím
Mạch 110 nhịp thở 40 lần /phút
Huyết áp 120/70 mmHg
SaO2 30-40%
Khạc đờm trắng đục
Phổi : nhiều ran rít, ran ngáy cả hai bên phổi
Rì rào phế nang phổi trái giảm nhiều ở đáy
Tim nhanh đều , tiếng tim bình thường, không có tiếng thổi
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Các xét nghiệm
Máu:
Công thức máu
Hồng cầu: 4,32T/l- Hb: 77 g/l-Hct: 0,258 l/l.
Bạch cầu: 6,12G/l, trung tính 80,5 %.
Tiểu cầu: 266g/l
Khí máu khi vào viện
Ngày 4/2/09
pH: 7,466
pCO2: 48,1 mmHg
pO2: 57,1 mmHg
Dự trữ kiềm: 35,9 mmol/l
SaO2: 90,2 %
Ngày 9/2/09
pH: 7,379
pCO2: 65,3 mmHg
pO2: 49,8 mmHg

Dự trữ kiềm: 37,7 mmol/l
SaO2: 85,2 %
•Sinh hóa máu: Glucose 9,4 mmol/l, Creatinine 56,5 µmol/l. ASAT 20 U/l.
ALAT 19 U/l, HBsAg (-)
Bilirrubin toàn phần: 10,5 Micromol/l, trực tiếp 1,4 Micromol/l
Điện giải đồ: Natrri; 142mmol/l-Kali:4,1 mmol/l-Clo:100mmol/l-
LDH:280U/l.
Protid toàn phần:75,1g/l-Albumin36,4 g/l
Điện tim: trục phải.dày thất phải, nhĩ phải
Hình ảnh P cao xấp xỉ sóng R ở DII, DIII, aVF
ST chênh xuống ở hầu hết các chuyển đạo
Xquang phổi chuẩn:
Hình ảnh giãn phế nang.Có hình ảnh bóng khí hai phổi
•Mantoux 1mm, AFB đờm 3 mẫu (-),
Đờm: AFB âm tính- có nấm Candida albican (+)
Phân : có nấm candida albican(+), trứng giun đũa(+)
Chẩn đoán cuối cùng
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Kén khí lớn ở vùng đáy hai phổi -Tâm phế mạn tính
Xquang cña bệnh nhân;NGUYỄN ĐÌNH T 62t
tuổi