Chiến lược thông khí trên bệnh nhân Hen phế quản và CPOD

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

CHIẾN LƯỢC THƠNG KHÍ TRÊN

BỆNH NHÂN HFQ & COPD

Ts. Đỗ Ngọc Sơn

Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai

NỘI DUNG

1. Sinh lý học thơng khí trên bệnh nhân COPD,
đợt cấp COPD

2. Các rối loạn thơng khí chính trên bệnh nhân
COPD

3. Điểm qua các chiến lược thơng khí chính

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

SINH LÝ PHỔI

2020/2/6 3

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

SINH LÝ PHỔI

2020/2/6 5

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

ĐỊNH NGHĨA

2020/2/6

COPD: bệnh lý do giãn phế quản hoặc viêm
phế quản mạn tính đặc trưng bởi hạn chế dịng

khí khơng hồi phục

7

HÌNH ẢNH HỌC

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

BỆNH HỌC COPD

2020/2/6 9

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

ĐỢT CẤP COPD

2020/2/6 11

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC

DYNAMIC

HYPERINFLATION

2020/2/6 13

CĂNG PHỔI QUÁ MỨC ĐỘNG

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

CĂNG PHỔI Q MỨC ĐỘNG

Lý do:

• Tăng nhu cầu thơng khí

• Kéo dài tính hằng định thời gian thở ra do tắc

nghẽn đường thở do viêm, tắc đờm, co thắt phế
quản kèm theo giảm độ chun giãn của phổi
• Thời gian thở ra ngắn

2020/2/6 15

Am Rev Respir Dis 1989, 139:242–246
Eur Respir J 1997, 10:1663–1674

CĂNG PHỔI QUÁ MỨC ĐỘNG

• Hậu quả:

– Tăng ngưỡng thở vào để trigger nhịp thở
– Tăng công hô hấp

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

A

B C

CĂNG PHỔI QUÁ MỨC ĐỘNG

2020/2/6 17

2020/2/62020/2/6 1818

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

ẢNH HƯỞNG CHẾ ĐỘ THỞ ĐẾN

CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC

2020/2/6 19

A/C

PSV

PHÁT HIỆN CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC

DÙNG DẠNG
SĨNG MÁY THỞ

DỊNG CHẢY

ÁP LỰC

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

ĐO ĐỘ CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC

2020/2/6 21

2020/2/6 21

Vt: thể tích khí lưu thơng

V_EE: thể tích cuối thở ra trên FRC
V_EI: Thể tích cuối thì thở vào trên FRC

Thời gian ngừng thở
từ 20-60 giây

ĐO ĐỘ CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC

2020/2/6 22

Áp lực Plateau đánh giá
mức căng động quá mức

PIP
-Plateau

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

XẸP ĐƯỜNG THỞ ĐỘNG

DYNAMIC AIRWAY COLAPSE

2020/2/6 23

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

XẸP ĐƯỜNG THỞ ĐỘNG

2020/2/6 25

XẸP ĐƯỜNG THỞ ĐỘNG

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

PEEP NỘI SINH

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

2020/2/6 29

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

CAN THIỆP THỞ MÁY CHÍNH

2020/2/6 31

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

THAY ĐỔI PF VÀ TS THỞ

2020/2/6 33

ĐẶT PEEP NGOÀI

2020/2/6 34

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

ĐẶT PEEP NGỒI

2020/2/6 35

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

TKNT trong COPD

• Hạn chế được tình trạng căng phổi động
• Giảm một cách có kiểm sốt CO₂

• Cải thiện được pH máu

37

CHỈ ĐỊNH

Đợt cấp COPD:

• Suy hơ hấp cấp nguy kịch

• Kiệt sức cơ hơ hấp: khơng ho được, hơ hấp
ngực-bụng nghịch thường

• Nhiễm khuẩn hơ hấp nặng, loạn nhịp tim, RL
huyết động

• Suy hô hấp không cải thiện khi điều trị thuốc
tích cực, bệnh nhân mệt

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

CHỈ ĐỊNH

Cơn HPQ nặng:

• Cơn HPQ nguy kịch

• Cơn HPQ nặng khơng đáp ứng với điều trị tích
cực bằng thuốc: tình trạng lâm sàng nặng lên,
O₂ giảm nặng, CO₂ tăng, nhiễm toan

• Mệt cơ HH

39

THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP

Chỉ định khi BN tỉnh, hợp tác tốt, tình trạng
SHH khơng nguy kịch

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP

Phương thức:

• CPAP: SHH khơng q nặng, có thể chỉ định
cho BN COPD ngồi đợt cấp.

• PSV, BiPAP: thường sử dụng

– Giảm cơng thở vào nhờ áp lực hỗ trợ

– PEEP ngồi: giảm công thở vào, giúp đồng bộ
BN-máy thở, mở đường thở bị xẹp (COPD).

41

THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP

Thơng số:

• PEEP: 3 – 5 cmH₂O
• PS: 5 – 10 cmH₂O
• FiO₂: theo SpO₂

• Tần số thở của BN < 30/phút

43

THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP

Hiệu quả của thơng khí khơng xâm nhập:
•  số BN phải đặt NKQ

•  giảm nguy cơ biến chứng của can thiệp xâm
nhập  thời gian nằm viện

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Chỉ định đặt ống NKQ:

• Cơn HPQ nguy kịch: khơng trì hỗn
• Cơn HPQ nặng:

– oxy máu nặng (<50 mmHg)

– PaCO₂ (>50 mmHg)

– pH  (<7,30)
– Lâm sàng tồi đi
– Mệt cơ

– Thơng khí khơng xâm nhập thất bại

45

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Chỉ định đặt ống NKQ:

• Đợt cấp COPD:

– Suy hơ hấp cấp mức độ nguy kịch: TKNT xâm
nhập ngay

– Oxy máu , không đáp ứng với liệu pháp oxy
– CO2 máu 

– Thơng khí khơng xâm nhập khơng kết quả
– Có chống chỉ định thơng khí khơng xâm nhập

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Chiến lược thơng khí:
• Bảo đảm oxy máu

• Khơng làm tăng tình trạng căng phổi: giảm thơng khí,

kéo dài thời gian thở ra

• Giảm thơng khí: Vt,  tần số

• Kéo dài thời gian thở ra:  tần số, , tăng PF (I/E = 1/3),
T_i

• Giảm Vt và tần số thở: giảm thơng khí phế nang, tăng
CO₂, pH 

47

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Phương thức thở máy:

• Giảm thơng khí để giảm căng phổi  giảm
thơng khí điều khiển  chấp nhận tăng CO₂

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Thơng số máy thở:

• Vt 5 – 8 ml/kg

• Tần số 10 – 14/phút (có tác giả: 6 – 10/phút)
• I/E > 1/3

• FiO₂ bắt đầu = 100% sau đó điều chỉnh theo
oxy máu

49

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

• Nhược điểm của phương thức A/C:
• Dùng an thần, giãn cơ mạnh

 khó theo dõi

 ứ đọng đờm (+++)

 mất gắng sức thở ra  bẫy khí khó giảm

 giãn cơ nếu kéo dài  bệnh cơ của bệnh nhân hồi
sức

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

• Dùng phương A/C?:

• Khắc phục được các nhược điểm của dùng
giãn cơ

• Khơng kiểm sốt được thơng khí như TKNT
điều khiển

• Chỉ định trong HPQ: khi tình trạng co thắt
không quá dữ dội (BN đáp ứng với thuốc)
• Nên chỉ định trong COPD

51

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Thơng số máy thở (A/C):

• Vt 5 – 8 ml/kg

• Tần số duy trì khoảng 12/phút (an thần vừa
phải)

• I/E = 1/3

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27>

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Các chỉ số cần duy trì khi TKNT:

• Pplateau < 30 – 35 cmH₂O
• auto-PEEP khơng tăng

• pH > 7,15 – 7,20 (quan trọng)

• PaCO₂ < 90 mmHg (khơng quan trọng bằng
pH)

• PaCO₂ tăng < 10 mmHg/giờ
• PaO₂ > 60 mmHg

53

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

• Vấn đề dùng PEEP ngồi (PEEP máy):
• Tác dụng:

– Giảm sự không đồng bộ giữa BN và máy khi thở

A/C (giảm gắng sức khởi động máy)

– Mở các đường thở bị xẹp (trong COPD)

</div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

• Dùng PEEP ngồi (PEEP máy):

• Trong đợt cấp COPD:

– Chỉ định khi có auto-PEEP.
– Đặt PEEP = 0,5 – 0,7 auto-PEEP.

– TD chặt auto-PEEP để điều chỉnh: auto-PEEP
không tăng khi PEEPe < PEEPi.

55

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

• Dùng PEEP ngồi (PEEP máy):

• Trong cơn HPQ nặng

– Khơng có chỉ định khi thở CMV
– Có thể chỉ định khi thở A/C
– PEEP thấp (~ 5 cmH₂O)

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Dùng thuốc an thần, ức chế hơ hấp:
• Thuốc tác dụng ngắn, thải trừ nhanh
• Thường dùng: midazolam + fentanyl

• Các thuốc khác: halothan, isoflurane, ketamin
• Giãn cơ tác dụng ngắn: atracurium,

vecuronium

57

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Biến chứng của TKNT trong HPQ và COPD:
• Chấn thương áp lực

– Nguy cơ cao, nguy hiểm (SHH nặng)

– Dự phòng: Pplat < 30 cmH₂O, V_EI< 20 ml/kg

• Tụt huyết áp: nhiều nguyên nhân (căng phổi
quá nặng, chấn thương áp lực, an thần liều cao,
loạn nhịp,...)

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

THƠNG KHÍ XÂM NHẬP

Biến chứng của TKNT trong HPQ và COPD:
• Biến chứng của thuốc giãn cơ: giãn cơ +

corticoid gây bệnh cơ (mệt cơ kéo dài, liệt cơ)
• Biến chứng chung của TKNT: nhiễm khuẩn

bệnh viện.

59

</div>

<!--links-->