tỉ lệ các kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang ở phụ nữ khám hiếm muộn bệnh viện từ dũ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.65 MB, 119 trang )
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LAI KHÁNH VÂN
TỈ LỆ CÁC KIỂU HÌNH
CỦA HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
Ở PHỤ NỮ KHÁM HIẾM MUỘN BỆNH VIỆN TỪ DŨ
LUÂN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐH Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------
LAI KHÁNH VÂN
TỈ LỆ CÁC KIỂU HÌNH CỦA
HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
Ở PHỤ NỮ KHÁM HIẾM MUỘN BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 8720105
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BÙI CHÍ THƢƠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍNH MINH - 2019
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là hoàn tồn trung thực và chƣa đƣợc cơng bố
trong bất cứ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
LAI KHÁNH VÂN
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH ........................................................................ iii
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................................ v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................................. vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 3
Mục tiêu chính ............................................................................................... 3
Mục tiêu phụ .................................................................................................. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................................. 4
1.1. Định nghĩa. ............................................................................................. 4
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ............................................................................. 5
1.3. Những vấn đề tồn tại giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán. ............................ 8
1.4. Lâm sàng và vấn đề sức khỏe ............................................................... 10
1.4.1. Bất thƣờng chức năng sinh sản .............................................. 10
1.4.2. Bất thƣờng của buồng trứng .................................................. 11
1.4.3. Vơ sinh do khơng phóng nỗn ............................................... 13
1.4.4. Biến chứng thai kì .................................................................. 14
1.4.5. Cƣờng androgen ..................................................................... 14
1.4.6. Rối loạn chuyển hóa............................................................... 16
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
1.4.7. Bệnh lý mạch vành................................................................. 21
1.4.8. Huyết khối tĩnh mạch ............................................................. 21
1.4.9. Vấn đề tâm lý xã hội .............................................................. 21
1.4.10. Một số vấn đề khác .............................................................. 22
1.5. Các dạng kiểu hình của HCBTĐN ....................................................... 23
1.5.1. HCBTĐN điển hình (kiểu hình A và B) ................................ 24
1.5.2. HCBTĐN có phóng nỗn (kiểu hình C) ................................ 24
1.5.3. HCBTĐN khơng cƣờng androgen (kiểu hình D) .................. 24
1.6. Các nghiên cứu trong nƣớc và ngoài nƣớc. .......................................... 25
1.6.1. Các nghiên cứu ngoài nƣớc ................................................... 25
1.6.2. Các nghiên cứu trong nƣớc. ................................................... 27
1.7. Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ. ............................................................ 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 31
2.1. Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................. 31
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu. .......................................................................... 31
2.2.1. Dân số mục tiêu ..................................................................... 31
2.2.2. Dân số nghiên cứu. ................................................................ 31
2.2.3. Dân số chọn mẫu. ................................................................... 31
2.2.4. Tiêu chuẩn nhận vào. ............................................................. 31
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ. ................................................................ 32
2.2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu. ............................................................... 32
2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu. ..................................................................... 333
2.3.1. Địa điểm thực hiện. ................................................................ 33
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
2.3.2. Thời gian thực hiện. ............................................................... 33
2.3.3. Phƣơng pháp chọn mẫu.......................................................... 33
2.4. Cách tiến hành thu thập số liệu............................................................. 33
2.4.1. Sàng lọc và chọn đối tƣợng.................................................... 33
2.4.2. Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu ..................................... 33
2.4.3. Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ........................... 34
2.4.4. Thu thập số liệu ...................................................................... 34
2.5. Vai trò của nghiên cứu viên.................................................................. 42
2.6. Xử lý và phân tích số liệu. .................................................................... 43
2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu. ........................................................... 43
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................... 44
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu. .................................................... 44
3.1.1. Các đặc điểm về dịch tễ của dân số nghiên cứu. ................... 44
3.1.2. Đặc điểm về tiền căn của đối tƣợng nghiên cứu. ................... 45
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu. ...................... 46
3.2. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với các dạng kiểu hình lâm
sàng của hội chứng buồng trứng đa nang. ................................................... 49
3.2.1. Tỉ lệ các dạng kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang.48
3.2.2. Các đặc điểm dịch tễ của đối tƣợng nghiên cứu theo các dạng
kiểu hình lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang. ................ 49
3.2.3. Các đặc điểm tiền căn của đối tƣợng nghiên cứu theo các dạng
kiểu hình lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang. ................ 53
3.2.4. Các đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu theo các
dạng kiểu hình lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang. ....... 55
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
CHƢƠNG 4.BÀN LUẬN .............................................................................................. 61
4.1. Bàn luận về mục tiêu nghiên cứu. ........ Error! Bookmark not defined.
4.2. Bàn luận về đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu. .............................. 611
4.2.1. Đặc điểm dịch tễ của các đối tƣợng tham gia nghiên cứu. .... 61
4.2.2. Đặc điểm về tiền căn của đối tƣợng nghiên cứu. ................... 62
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng.......................................... 65
4.3. Hạn chế của đề tài................................................................................. 71
4.4. Những điểm mới và ứng dụng của đề tài. ............................................ 72
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................ 76
PHỤ LỤC
(1) Bảng thu thập số liệu
(2) Bản thông tin dành cho đối tƣợng tham gia nghiên cứu và chấp thuận
tham gia nghiên cứu
(3) Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu
(4) Hình ảnh thu thập số liệu
Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y
dƣợc TP. Hồ Chí Minh
Quyết định cho phép thu thập số liệu tại Bệnh viện Từ Dũ
Kết luận của Hội đồng
Bản nhận xét của phản biện 1
Bản nhận xét của phản biện 2
Giấy xác nhận đã hoàn thành sữa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ
ADA
American Diabetes Association
AE-PCOS
Androgen excess and polycystic ovarian syndrome
AMH
Anti-Müllerian hormone
ASRM
American Society for Reproductive Medicine
ATP III
Adult Treatment Panel III
BMI
Body Mass Index
BN
Bệnh nhân
BS
Bác sĩ
BTĐN
Buồng trứng đa nang
Cm
Centimeter
CS
Cộng sự
DHEAS
Dehydroepiandrosteronesulfate
ĐTĐ
Đái tháo đƣờng
ESHRE
European Society for Human Reproduction and
Embryology
FG
Ferriman Gallwey
FSH
Follicle-stimulating hormone
FT3
Free Triiodothyronine
FT4
Free Thyroxine
HC
Hội chứng
HCBTĐN
Hội chứng buồng trứng đa nang
HDL-c
High-density lipoprotein cholesterol
HOMA-IR
Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
ii
TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ
IGF-1
Insulin-like growth factor
IVF
In vitro fertilization
Kg
kilogram
KTC
Khoảng tin cậy
LDL-c
Low-density lipoprotein cholesterol
LH
Luteinizing hormone
NC
Nghiên cứu
NCEP
National Cholesterol Education Program
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey
NIH
National Institutes of Health
NVVP
Nhân viên văn phòng
OSA
Obstructive sleep apne
RLKN
Rối loạn kinh nguyệt
RLPN
Rối loạn phóng nỗn
SHBG
Sex hormone-binding globulin
THA
Tăng huyết áp
TSH
Thyroid stimulating hormone
VTE
Venous thromboembolism
WHO
World Health Organization
WHR
Waist Hip Ratio
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH
TÊN TIẾNG VIỆT
Adult Treatment Panel III
Androgen excess and
polycystic ovarian
syndrome
Bảng điều trị ngƣời trƣởng thành lần 3
Cƣờng androgen và hội chứng buồng
trứng đa nang
Anti-Müllerian hormone
Nội tiết kháng AMH
Body Mass Index.
Chỉ số khối cơ thể.
Follicle-stimulating
hormone
Nội tiết kích thích nang
High-density lipoprotein
cholesterol
Cholesterol chứa lipoprotein tỉ trọng cao
Homeostasis Model
Assessment for Insulin
Resistance
Mơ hình đánh giá cân bằng nội môi dành
cho đề kháng insulin
In vitro fertilization
Thụ tinh trong ống nghiệm
Insulin-like growth factor
Yếu tố tăng trƣởng giống insulin
Kilogram
Ký lơ
Low-density lipoprotein
Lipoprotein tỉ trọng thấp
Luteinizing hormone
Nội tiết hồng thể hóa
National Cholesterol
Education Program
Chƣơng trình giáo dục cholesterol quốc
gia
National Health and
Nutrition Examination
Survey
Khảo sát đánh giá sức khỏe và dinh dƣỡng
quốc gia
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
iv
TÊN TIẾNG ANH
TÊN TIẾNG VIỆT
National Institutes of
Health
Viện sức khỏe quốc gia
Obstructive sleep apne
Ngƣng thở khi ngủ do tắc nghẽn
P- value
Giá trị P
Sex hormone-binding
globulin
Globulin gắn kết nội tiết sinh dục
Thyroid stimulating
hormone
Nội tiết kích thích tuyến giáp
Venous thromboembolism Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Waist Hip Ratio
.
Tỉ số eo trên hông
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Sự đa dạng của tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN. ............................ 5
Bảng 1.2: Kiểu hình HCBTĐN theo các tiêu chuẩn chẩn đốn ....................... 8
Bảng 1.3: Tỉ lệ các dạng kiểu hình HCBTĐN giữa các nghiên cứu............... 26
Bảng 1.4: Tình hình lƣợt khám tại khối phòng khám Hiếm muộn tại bệnh viện
Từ Dũ qua các tháng theo báo cáo hàng tháng tại khoa ................................. 28
Bảng 2.1: Các biến số phân tích ...................................................................... 37
Bảng 3.1: Các đặc điểm về dịch tễ của dân số nghiên cứu. ............................ 44
Bảng 3.2: Các đặc điểm về tiền căn của dân số nghiên cứu. .......................... 45
Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng cơ năng và thực thể. .................................... 46
Bảng 3.4: Tỉ lệ các dạng kiểu hình lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa
nang. ................................................................................................................ 48
Bảng 3.5: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với địa chỉ. ............ 49
Bảng 3.6: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với tuổi và nhóm
tuổi. .................................................................................................................. 50
Bảng 3.7: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với nhóm tuổi. ...... 50
Bảng 3.8: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với dân tộc. ........... 51
Bảng 3.9: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với nghề nghiệp. ... 52
Bảng 3.10: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với tình trạng hút
thuốc lá. ........................................................................................................... 53
Bảng 3.11: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với tiền căn sản
khoa. ................................................................................................................ 53
Bảng 3.12: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với tiền căn gia
đình. ................................................................................................................. 54
Bảng 3.13: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với chỉ số nhân trắc.
......................................................................................................................... 55
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
vi
Bảng 3.14: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với tình trạng thừa
cân, béo phì. .................................................................................................... 56
Bảng 3.15: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với tình trạng béo
bụng. ................................................................................................................ 57
Bảng 3.16: Liên quan giữa các đặc điểm kinh nguyệt theo các dạng kiểu hình
lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang. ............................................... 57
Bảng 3.17: Liên quan giữa tuổi dậy thì theo các dạng kiểu hình lâm sàng của
hội chứng buồng trứng đa nang. ..................................................................... 58
Bảng 3.18: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với điểm FG........ 59
Bảng 3.19: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với tình trạng rậm
lơng. ................................................................................................................. 59
Bảng 3.20: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với mụn............... 60
Bảng 3.21: Liên quan giữa kiểu hình lâm sàng HCBTĐN với ngáy khi ngủ. 60
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Nồng độ LH, FSH, estrone và estradiol huyết thanh trung bình ở
10 phụ nữ bình thƣờng từ ngày 2 đến ngày 4 của chu kì và 19 phụ nữ có
HCBTĐN. Phụ nữ có HCBTĐN có nồng độ LH và estrone cao hơn ............ 11
Biểu đồ 1.2: Nồng độ testosterone (pg/ml), androstenedione (pg/ml) và
DHEAS (mcg/ml) ở 10 phụ nữ bình thƣờng và 19 phụ nữ HCBTĐN từ ngày 2
đến ngày 4 chu kì kinh nguyệt. Nồng độ trung bình mỗi loại androgen ở phụ
nữ HCBTĐN cao hơn phụ nữ bình thƣờng. .................................................... 15
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ các kiểu hình lâm sàng của HCBTĐN ............................... 49
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu ..................................................... 36
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân HCBTĐN theo thời gian ............. 23
Hình 1.2: Quy trình khám tại khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ. ................ 29
Hình 1.3: Quy trình khám tại khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ. ................ 30
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Stein
và Leventhal năm 1935 với 7 bệnh nhân vô kinh, rậm lông và hai buồng trứng
to chứa nhiều nang nhỏ [119]. Hội chứng buồng trứng đa nang là bệnh lý đa
gen, phức tạp, đặc trƣng bởi rối loạn phóng nỗn và cƣờng androgen. Bệnh
nguyên của HCBTĐN chƣa đƣợc biết rõ nhƣng nghiên cứu cho thấy có tác
động quan trọng đối với sức khỏe lâu dài nhƣ tăng nguy cơ đái tháo đƣờng
týp 2, bệnh lý tim mạch [5] và ung thƣ nội mạc tử cung [31].
Hội chứng buồng trứng đa nang đƣợc xem là một trong các bệnh lý nội tiết
thƣờng gặp nhất ở phụ nữ tuổi sinh sản [10],[23],[74]. Tuy nhiên tỉ lệ hiện
mắc của HCBTĐN phụ thuộc một phần vào tiêu chuẩn chẩn đốn [90]. Theo
phân tích gộp năm 2016 trên 55 dân số của các nƣớc châu Âu, châu Á và Hoa
Kì, tỉ lệ hiện mắc của HCBTĐN theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Nghiên
cứu sức khỏe Hoa Kì (NIH) 1990 là 6%, theo đồng thuận Rotterdam 2003 và
Hội HCBTĐN và tăng androgen (AE-PCOS) là 10% [13]. Sự khác biệt này
dẫn đến nhiều bất cập trong việc đánh giá các nghiên cứu liên quan đến
HCBTĐN trên thế giới cũng nhƣ trong thực hành lâm sàng.
Năm 2012, Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kì tổ chức hội thảo gồm các chuyên
gia về HCBTĐN thống nhất chọn tiêu chuẩn chẩn đoán từ đồng thuận
Rotterdam 2003 làm tiêu chuẩn chung, kèm theo mô tả chi tiết về 4 kiểu hình
của HCBTĐN: A, B, C, D. Trong đó kiểu hình A có đủ cả 3 tiêu chuẩn gồm
rối loạn kinh nguyệt, cƣờng androgen và hình ảnh buồng trứng đa nang, kiểu
hình B gồm cƣờng androgen và rối loạn kinh nguyệt, kiểu hình C gồm cƣờng
androgen và hình ảnh buồng trứng đa nang, kiểu hình D gồm rối loạn kinh
nguyệt và hình ảnh buồng trứng đa nang [70].
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
2
Nhiều tác giả nghiên cứu tỉ lệ của HCBTĐN và các kiểu hình của hội chứng
này tại các dân số khác nhau, chủ yếu là cộng đồng châu Âu, riêng châu Á có
Trung Quốc [85]. Tuy nhiên hiện chƣa có nhiều tài liệu báo cáo về tỉ lệ các
dạng kiểu hình của HCBTĐN tại châu Á, bao gồm Việt Nam.
Trong đa số các nghiên cứu, bệnh nhân HCBTĐN kiểu hình điển hình có mức
độ rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết và tỉ lệ hội chứng chuyển hóa cao hơn
các kiểu hình khơng cƣờng androgen [22],[38],[61],[133],[143].
Việc xác định kiểu hình của HCBTĐN có ý nghĩa nhất định trong thực hành
lâm sàng nhƣ phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn chuyển hóa
(dạng A, B) hoặc hỗ trợ các nhà nghiên cứu hiểu rõ dân số mục tiêu từ đó
thuận lợi trong việc đánh giá kết cục mong muốn [8], do đó chúng tơi thực
hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu:
Tỉ lệ các dạng kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang trên bệnh nhân
đến khám tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định tỉ lệ các kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang ở phụ
nữ 18-45 tuổi đến khám hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ từ 04/2019 tới
06/2019.
Mục tiêu phụ
- Mô tả đặc điểm về BMI, kinh nguyệt, cƣờng androgen trên lâm sàng và
hình ảnh buồng trứng đa nang của từng kiểu hình hội chứng buồng
trứng đa nang ở phụ nữ 18-45 tuổi đến khám hiếm muộn bệnh viện Từ
Dũ từ 04/2019 tới 06/2019.
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Định nghĩa
Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) đã gây tranh cãi trong nhiều năm
qua, bởi khơng có tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Hội chứng buồng trứng
đa nang là hội chứng bao gồm 1 loạt các đặc điểm lâm sàng đa dạng không do
nguyên nhân khác:
- Dấu hiệu cƣờng androgen của da nhƣ rậm lơng, mụn trứng cá, hói đầu.
- Xuất huyết tử cung bất thƣờng dạng vô kinh, kinh thƣa hoặc rong huyết.
- Buồng trứng đa nang, một hoặc hai bên.
- Đái tháo đƣờng và đề kháng insulin.
Hội chứng buồng trứng đa nang lần đầu tiên đƣợc mô tả năm 1935 bởi Stein
và Leventhal do có sự liên quan giữa vô kinh và buồng trứng đa nang ở 7
bệnh nhân; 5 trong 7 ca có dấu hiệu rậm lơng, 4 trong 7 ca béo phì [118]. Trải
qua nhiều năm, tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN ở ngƣời trƣởng thành đƣợc
thế giới thống nhất dựa trên sự phối hợp của các dấu hiệu cƣờng androgen,
khơng phóng nỗn và hình ảnh buồng trứng đa nang theo tiêu chuẩn của đồng
thuận Rotterdam, sau khi loại trừ các nguyên nhân khác [1],[7],[48],[71],
[118],[142].
Năm 2015, Hội các nhà nhi khoa thống nhất tiêu chuẩn chẩn đốn HCBTĐN
thích hợp nhất ở trẻ gái vị thành niên là tiêu chuẩn NIH hiệu chỉnh theo tuổi
và giai đoạn [113],[138].
Hội chứng buồng trứng đa nang ở trẻ gái vị thành niên thƣờng đƣợc chẩn
đoán dựa trên dấu hiệu cƣờng androgen và rối loạn phóng nỗn. Một phần ba
trƣờng hợp đến khám vì rậm lơng hoặc vấn đề liên quan béo phì trƣớc khi có
bất thƣờng về kinh nguyệt. Béo phì và đề kháng insulin dù khơng phải tiêu
chuẩn chẩn đốn, song lại có liên quan mạnh với các triệu chứng, hơn nữa,
một nửa trƣờng hợp là bệnh nhân không béo phì. Do đó phần lớn các ca sẽ
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
5
khơng đủ tiêu chuẩn dẫn đến việc chẩn đoán HCBTĐN ở trẻ gái vị thành niên
gặp nhiều khó khăn [112].
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đốn
Tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng buồng trứng đa nang có nhiều sự thay đổi
qua các năm, giữa các hiệp hội sức khỏe khác nhau [85].
Bảng 1.1: Sự đa dạng của tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN.
Sự phát triển của tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN [10]
Thông số
NIH 1990
ESHRE/ASRM
2003
Tiêu chuẩn 1. Cƣờng androgen 1. Cƣờng androgen
AE-PCOS 2006
NIH 2012 mở rộng
từ ESHRE/ASRM
2003
1. Cƣờng androgen
1. Cƣờng androgen
2. Rối loạn phóng 2. Rối loạn phóng 2. Rối loạn chức 2. Rối loạn phóng
nỗn
nỗn
năng buồng trứng
nỗn
(rối loạn phóng
3. Hình ảnh BTĐN
nỗn và/hoặc hình 3. Hình ảnh BTĐN
ảnh BTĐN)
Giới hạn
1. Yêu cầu 2 trên 1. Yêu cầu 2 trên 3 1. Yêu cầu 2 trên 2 1. Yêu cầu 2 trên 3
2 tiêu chuẩn
tiêu chuẩn
tiêu chuẩn
tiêu chuẩn và
2. Xác định kiểu hình
lâm sàng cụ thể,
gồm:
A. Cƣờng androgen +
rối loạn phóng nỗn
+ hình ảnh BTĐN
B. Cƣờng androgen +
rối loạn phóng nỗn
C. Cƣờng androgen +
hình ảnh BTĐN
D. Rối loạn phóng
nỗn và hình ảnh
BTĐN
Loại trừ các nguyên nhân tƣơng tự hoặc có liên quan
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
6
Tháng 4/1990, Viện sức khỏe quốc gia Hoa kì (NIH) tổ chức hội nghị về
HCBTĐN. Theo đó các chun gia nhấn mạnh tình trạng cƣờng androgen
trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng và tình trạng ít hoặc khơng phóng nỗn mãn
tính. Hội chứng buồng trứng đa nang đƣợc chẩn đốn khi có đủ 2 tiêu chuẩn
trên sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Tiêu chuẩn chẩn đốn này
khơng cần hình ảnh buồng trứng đa nang dƣới siêu âm để xác định chẩn đoán
[142].
Tháng 5/2003, các chuyên gia nghiên cứu về hội chứng buồng trứng đa nang
gồm 27 ngƣời gặp nhau tại Rotterdam, Hà Lan dƣới sự tài trợ của Hội phôi
thai học và sinh sản con ngƣời châu Âu (ESHRE) và Hội Y Học Sinh Sản
Hoa Kì (ASRM) nhằm đƣa ra đồng thuận mới trong việc định nghĩa
HCBTĐN. Theo đó hình ảnh học của buồng trứng đa nang đƣợc xem nhƣ tiêu
chuẩn mới, thêm vào tiêu chuẩn NIH 1990. Nhƣ vậy theo đồng thuận
Rotterdam 2003, hội chứng buồng trứng đa nang đƣợc chẩn đoán khi có 2
trong 3 dấu hiệu sau [47]:
- Cƣờng androgen trên lâm sàng hoặc sinh hóa.
- Rối loạn chức năng phóng nỗn mãn tính, biểu hiện qua vơ kinh, thiểu
kinh, kể cả rong huyết.
- Hình ảnh buồng trứng đa nang sau khi loại trừ các nguyên nhân khác.
Tiêu chuẩn này đã mở rộng chẩn đoán cho HCBTĐN, gồm phụ nữ có hình
ảnh buồng trứng đa nang kèm cƣờng androgen hoặc rối loạn phóng nỗn. Hơn
nữa, đồng thuận Rotterdam đã làm tăng đáng kể số ca đƣợc chẩn đoán cũng
nhƣ làm đa dạng hóa các kiểu hình lâm sàng của HCBTĐN so với tiêu chuẩn
chẩn đoán của NIH 1990 [19].
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
7
Nhiều nghiên cứu sau đó chứng minh cƣờng angdrogen là yếu tố mang tính
quyết định nhất trong bệnh sinh HCBTĐN và là yếu tố chính tiên đốn các rối
loạn chuyển hóa có liên quan [20],[54],[111], từ đó đƣa ra câu hỏi về bệnh
nguyên thật sự của bệnh nhân rối loạn phóng nỗn mà khơng kèm cƣờng
androgen có thật sự đại diện cho bệnh nhân HCBTĐN [7],[8]. Năm 2006, Hội
tăng androgen và HCBTĐN (AE-PCOS) tập hợp 5 nghiên cứu từ Hoa Kì và 6
nghiên cứu từ châu Âu và Úc dẫn đƣờng cho 1 tổng quan hệ thống các tài liệu
đã công bố để xác định mối liên quan giữa các kiểu hình HCBTĐN và bệnh
suất độc lập. Họ kết luận HCBTĐN là rối loạn chủ yếu của tình trạng tăng
androgen và chẩn đốn chính xác phải dựa trên sự hiện diện của tình trạng
cƣờng androgen lâm sàng hoặc sinh hóa kết hợp với rối loạn phóng nỗn hoặc
hình ảnh buồng trứng đa nang, loại trừ các ngun nhân khác [7],[8]. Do đó
tiêu chuẩn chẩn đốn của AE-PCOS loại bỏ các kiểu hình khơng có dấu hiệu
tăng androgen theo tiêu chuẩn Rotterdam [47].
Việc sử dụng nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán đƣa đến các vấn đề trong việc thống
nhất kết quả nghiên cứu trên thế giới cũng nhƣ đƣa ra phác đồ điều trị [70].
Năm 2012, NIH tổ chức hội thảo giữa các chuyên gia HCBTĐN nói về lợi ích
và hạn chế của các tiêu chuẩn chẩn đốn tồn tại thời bấy giờ [70]. Kết quả hội
nghị thống nhất chọn tiêu chuẩn chẩn đoán mở rộng từ đồng thuận Rotterdam
2003 làm tiêu chuẩn chung, kèm theo mô tả chi tiết về 4 kiểu hình của
HCBTĐN: A, B, C, D. Trong đó kiểu hình A có đủ cả 3 tiêu chuẩn gồm rối
loạn kinh nguyệt, cƣờng androgen và hình ảnh buồng trứng đa nang, kiểu
hình B gồm cƣờng androgen và rối loạn kinh nguyệt, kiểu hình C gồm cƣờng
androgen và hình ảnh buồng trứng đa nang, kiểu hình D gồm rối loạn kinh
nguyệt và hình ảnh buồng trứng đa nang [70]. Bảng 1.2 mơ tả 4 kiểu hình của
HCBTĐN và mối liên quan với các tiêu chuẩn chẩn đoán [85].
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
8
Bảng 1.2: Kiểu hình HCBTĐN theo các tiêu chuẩn chẩn đốn
Phân loại các kiểu hình HCBTĐN
Kiểu hình A
Thơng số
Đặc điểm HCBTĐN Cƣờng androgen/
Rối loạn phóng
nỗn/ Hình ảnh
BTĐN
Cƣờng androgen
Rối
loạn
phóng
nỗn
Hình ảnh BTĐN
Tiêu
chuẩn
NIH
1990
Tiêu
chuẩn
Rotterdam 2003
Tiêu
chuẩn
AE-
PCOS 2006
Kiểu hình B
Kiểu hình C
Kiểu hình D
Cƣờng androgen/
Cƣờng androgen/
Rối loạn phóng
Rối loạn phóng
Hình ảnh BTĐN
nỗn/ Hình ảnh
BTĐN
nỗn
+
+
+
-
+
+
-
+
+
-
+
+
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1.3. Những vấn đề tồn tại giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN đã gây tranh cãi trong nhiều năm qua, trong
số các tiêu chuẩn chẩn đoán nêu trên, tiêu chuẩn chẩn đoán theo đồng thuận
Rotterdam đƣợc sử dụng phổ biến nhất [99]. Đồng thuận Rotterdam đã xây
dựng bộ 3 tiêu chuẩn chẩn đoán hơn 15 năm, hiện nay quy tắc chẩn đoán cơ
bản nhƣ yêu cần hai trên ba tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định HCBTĐN vẫn
đƣợc sử dụng, song mỗi tiêu chuẩn chẩn đốn gồm rối loạn phóng nỗn,
cƣờng androgen và hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm cần đƣợc cập
nhật và cụ thể hóa. Bởi tiêu chuẩn rối loạn phóng nỗn vẫn cịn nhiều thiếu
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
9
sót, định nghĩa cƣờng androgen trên phƣơng diện sinh hóa chƣa đƣợc chuẩn
hóa, tiêu chuẩn hình ảnh buồng trứng đa nang đƣợc đề xuất vào năm 2003
khơng cịn phù hợp khi các thế hệ máy siêu âm mới ra đời. Vì vậy, một đồng
thuận mới về cách chẩn đoán HCBTĐN là điều thiết thực [37].
Tháng 7/2018, khuyến cáo toàn cầu mới nhất dựa trên bằng chứng về đánh
giá và quản lý HCBTĐN nêu rõ việc sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo đồng
thuận Rotterdam 2003 trên cơ sở định nghĩa lại các tiêu chí chẩn đốn [124].
Đồng thuận Rotterdam đƣợc ƣu tiên áp dụng để chẩn đốn HCBTĐN vì có
thể phát hiện thêm một số trƣờng hợp khơng biểu hiện rối loạn phóng nỗn
hoặc cƣờng androgen nhƣng vẫn tăng nguy cơ các bệnh lý chuyển hóa mà các
tiêu chuẩn cịn lại bỏ sót. Ngay khi đƣợc áp dụng, tỉ lệ bệnh nhân HCBTĐN
tăng lên 50% ở các dân số khác nhau. Một nghiên cứu đƣợc thực hiện vào
năm 2006 cho thấy có sự cân bằng tỉ lệ giữa hai nhóm có hình ảnh buồng
trứng đa nang kèm rối loạn phóng nỗn hoặc cƣờng androgen, tƣơng ứng kiểu
hình C và kiểu hình D [19]. Tiêu chuẩn chẩn đốn theo đồng thuận Rotterdam
cịn xét đến khía cạnh chủng tộc khi kết quả nghiên cứu sau đó cho thấy có sự
tăng tỉ lệ hiện mắc HCBTĐN ở một vài dân số trong khi dân số khác lại giảm
tỉ lệ hiện mắc nhƣ nghiên cứu, cụ thể HCBTĐN chiếm 6% đến 13% dân số có
nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Mỹ Latinh, tỉ lệ đó chỉ đạt 3% đến 9% ở ngƣời
Mỹ gốc Phi và 2% đến 9% ở dân số châu Á [130].
Xét về tiêu chuẩn cƣờng androgen, đồng thuận Rotterdam chấp nhận hình ảnh
cƣờng androgen trên cả phƣơng diện lâm sàng và sinh hóa. Đa số các tác giả
đồng ý rằng cƣờng androgen trên lâm sàng gồm ba đặc điểm chính là rậm
lơng, mụn và rụng tóc kiểu androgen. Nhiều tác giả nhận thấy than phiền
chính của các bệnh nhân HCBTĐN là tình trạng phát triển lơng khơng mong
muốn đƣợc đánh giá theo thang điểm Ferriman Gallwey. Tƣơng tự, việc có
thang đo cụ thể nhƣ loại sang thƣơng mụn hoặc cách phân bố mụn sẽ tăng độ
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
10
đặc hiệu của triệu chứng này đối với HCBTĐN nhƣng đến nay vẫn chƣa tồn
tại thang điểm nhƣ vậy. Rụng tóc kiểu nam cần thỏa các tiêu chuẩn về vị trí
rụng, đặc điểm chân tóc nhằm phân biệt với các nguyên nhân gây rụng tóc
khác. Tuy nhiên khi nhận định đơn độc dấu hiệu rụng tóc, HCBTĐN không
phải là nguyên nhân thƣờng gặp [37]. Trong khi đó, cƣờng androgen về sinh
hóa vẫn là vấn đề cần làm rõ bởi các xét nghiệm androgen hiện nay vẫn chƣa
đạt độ nhạy cần thiết. Một báo cáo tổng quan thực hiện vào năm 2018 cho
thấy việc khảo sát thông qua bảng câu hỏi các đặc điểm lâm sàng gợi ý cƣờng
androgen cũng nhƣ các đặc điểm về tính chất kinh nguyệt là cơng cụ khả thi
nhằm chẩn đốn và xác định tỉ lệ HCBTĐN trong dân số [139].
1.4. Lâm sàng và vấn đề sức khỏe
1.4.1. Bất thường chức năng sinh sản
1.4.1.1 Rối loạn kinh nguyệt
Đặc trƣng bởi vô kinh và thiểu kinh do sự vắng mặt hoặc phóng nỗn không
đều đặn. Rối loạn kinh nguyệt thƣờng khởi phát quanh tuổi dậy thì, dậy thì
muộn theo sau là chu kì khơng đều. Một số trƣờng hợp có chu kì kinh đều,
sau đó rối loạn xuất hiện dần khi tăng cân.
1.4.1.2 Tăng gonadotropin
Tăng nồng độ trung bình nội tiết tố hồng thể (LH) và tăng xung kích thích
tiết LH từ nhân xám hạ đồi (mỗi 10 phút/lần kéo dài cả ngày) [123],[128].
Khả năng nhận ra sự tăng LH huyết thanh phụ thuộc thời điểm lấy mẫu so với
kinh cuối, hoạt động buồng trứng, thuốc ngừa thai kết hợp, chỉ số khối cơ thể
(BMI) và tần suất lấy mẫu [123]. Do đó sự vắng mặt của tăng LH huyết thanh
không loại trừ đƣợc chẩn đốn HCBTĐN. Nồng độ FSH huyết thanh bình
thƣờng hoặc thấp dẫn đến tăng tỉ số LH/FSH.
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
11
Biểu đồ 1.1: Nồng độ LH, FSH, estrone và estradiol huyết thanh trung
bình ở 10 phụ nữ bình thƣờng từ ngày 2 đến ngày 4 của chu kì và 19 phụ
nữ có HCBTĐN. Phụ nữ có HCBTĐN có nồng độ LH và estrone cao hơn.
1.4.1.3 Nguy cơ ung thƣ nội mạc tử cung
Việc tiếp xúc với estrogen lâu dài khơng có đối kháng ở phụ nữ HCBTĐN
dẫn đến tăng nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung và ung thƣ nội mạc tử cung,
dù bằng chứng cịn hạn chế [52],[64]. Một nghiên cứu đồn hệ bao gồm
12000 phụ nữ cho thấy có sự tăng nguy cơ ung thƣ nội mạc tử cung ở phụ nữ
HCBTĐN [59].
Tuy nhiên, phụ nữ HCBTĐN có yếu tố khác làm tăng nguy cơ ung thƣ nội
mạc tử cung nhƣ tăng insulin máu mãn tính, tăng nồng độ yếu tố tăng trƣởng
giống insulin (IGF-1) trong huyết thanh, cƣờng androgen và béo phì [55].
1.4.2. Bất thường của buồng trứng
Bất thƣờng chủ yếu liên quan đến HCBTĐN gồm nhiều nang tiền hốc và hốc
nhỏ ở vùng ngoại vi buồng trứng, kèm theo sự tăng thể tích của mơ đệm. Về
mơ học, buồng trứng có vùng vỏ dày lên và xơ hóa, tạo nên hình ảnh lớp vỏ
trắng mịn trên mặt cắt ngang [109].
1.4.2.1 Dấu hiệu trên siêu âm
Với đầu dò âm đạo tần số cao, các phát hiện mơ học có thể đƣợc chứng minh
bằng cách không xâm lấn. Tiêu chuẩn siêu âm trong lịch sử của buồng trứng
.
