thực trạng điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi tại bệnh viện thống nhất

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

QUÁCH TẤN ĐẠT

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

QUÁCH TẤN ĐẠT

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Ngành: Lão Khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN VĂN TÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
trong tài liệu nghiên cứu này là trung thực và chưa từng cơng bố bởi bất kì cơng
trình nghiên cứu của tác giả khác.
Tác giả

Quách Tấn Đạt

.

.

MỤC LỤC
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt tiếng việt
Danh mục các từ viết tắt tiếng anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình – sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45

.


.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 64

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton
Phụ lục 2. Phiếu đồng ý chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu thu thập số liệu

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Tên đầy đủ

Chữ viết tắt
BMV

Bệnh mạch vành

BTMDXV

Bệnh tim mạch do xơ vữa

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bợ

ĐTĐ

Đái tháo đường

CĐTNKƠĐ

Cơn đau thắt ngực khơng ổn định

HCVC

Hội chứng vành cấp

KTC 95%

Khoảng tin cậy 95%

KTPV

Khoảng tứ phân vị

MXV

Mảng xơ vữa

MĐCC

Mức độ chứng cứ

MĐKC

Mức độ khuyến cáo

NCT

Người cao tuổi

NMCTKSTCL

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

NMCTSTCL

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

TBMMN

Tai biến mạch máu não

YTNC

Yếu tố nguy cơ

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ACC (American College of Cardiology)

Trường Môn tim Hoa Kỳ

AHA (American Heart Association)

Hội Tim Hoa Kỳ

BMI (Body Mass Index)

Chỉ số khối cơ thể

CRP (C – reactive protein)

Protein phản ứng C

EAS (European Atherosclerosis Society)

Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu

ECG (Electrocardiogram)

Điện tâm đồ

ENOs (endothelial NO synthase)

Men tổng hợp NO của nội mạc

ESC (European Society of Cardiology)

Hợi Tim Châu Âu

HDL-C (High-density lipoprotein cholesterol)

Cholesterol có tỷ trọng cao

LDL-C (Low-density lipoprotein cholesterol)

Cholesterol có tỷ trọng thấp

NCEP-ATP (National Cholesterol Education

Chương trình giáo dục quốc gia về

Program- Adult Treatment Panel)

cholestetol – Ban điều trị người lớn

PCI (Percutaneous coronary intervention)

Can thiệp mạch vành qua da

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Phân loại RLLM theo ATP III 2004 .........................................................19
Bảng 1.2. Cường độ và liều điều trị của statin ..........................................................25
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ...................................................................39
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học...........................................................................45
Bảng 3.2. Lý do nhập viện của các đối tượng nghiên cứu ........................................47
Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch ....................................................49
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử sử dụng statin ................................................................49
Bảng 3.5. Chẩn đoán hội chứng vành cấp .................................................................50
Bảng 3.6. Phân bố vị trí các đợng mạch vành bị tởn thương ....................................50
Bảng 3.7. Phân loại mức độ suy yếu theo thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton..52
Bảng 3.8. Bilan lipid máu tại thời điểm nhập viện ...................................................52
Bảng 3.9. Tỷ lệ RLLM từng thành phần tại thời điểm nhập viện .............................53
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có LDL-C <1,8mmol/L tại thời điểm nhập viện .........53
Bảng 3.11. Bilan lipid máu tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện ...............................54
Bảng 3.12. Tỷ lệ RLLM từng thành phần tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện ........54
Bảng 3.13. Bilan lipid máu tại thời điểm nhập viện và sau 3 tháng xuất viện .........55
Bảng 3.14. Phân bố liều lượng và loại statin được sử dụng......................................56
Bảng 3.15. Các biến cố trong 3 tháng sau xuất viện .................................................57
Bảng 3.16. Tổng số loại thuốc điều trị mỗi ngày ......................................................57
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đạt LDL-C mục tiêu và đặc điểm nhân khẩu học ...58

.


.

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa đạt LDL-C mục tiêu và YTNC tim mạch ...............59
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đạt LDL-C mục tiêu và các bệnh đồng mắc ...........60
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đạt LDL-C mục tiêu và sự sử dụng statin ...............61

Bảng 3.21. Phân tích đa biến mối liên quan giữa đạt LDL-C mục tiêu và đặc điểm
nhân khẩu học, YTNC tim mạch, bệnh đồng mắc và sự sử dụng statin ...................62
Bảng 4.4.1. Chỉ số bilan lipid máu lúc nhập viện trong một số nghiên cứu .............74
Bảng 4.4.2. Chỉ số lipid máu sau điều trị trong một số nghiên cứu ..........................76

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể .................................................................47
Biểu đồ 3.2. Tiền căn bệnh lý nội khoa ....................................................................48
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo số nhánh mạch vành tổn thương ...................51
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ suy yếu theo thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton .................51
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân đạt LDL-C mục tiêu tại thời điểm 3 tháng sau xuất
viện ............................................................................................................................56

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ
HÌNH

Trang

Hình 1.1. Sự hình thành và tiến triển của MXV .........................................................6

Hình 1.2. Vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối .............................................................9
Hình 1.3. Các cơ chế vỡ MXV ..................................................................................10
Hình 1.4. Diễn tiến nồng đợ men tim theo thời gian.................................................13
Hình 1.5. Thang điểm SCORE low risk ....................................................................17
Hình 1.6. Thang điểm SCORE high risk ..................................................................18

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Lược đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................................36

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) ngày càng gia tăng ở Việt Nam và cả
trên thế giới. Theo dự báo dân số của Liên Hiệp Quốc (2008) cho thấy, dân số cao
tuổi sẽ tăng từ 697 triệu người (10% tổng dân số thế giới) vào năm 2010 lên gần 2
tỷ người (23% tổng dân số thế giới) vào năm 2050. Tại Việt Nam, dân số cao tuổi
tăng nhanh cả về số tương đối và tuyệt đối. Theo dự báo của Tổng cục thống kê
năm 2010, chỉ số già hóa tại Việt Nam sẽ tăng từ 35,5 năm 2009 lên hơn 100 vào
năm 2032 [9].
Tại Mỹ, mỗi năm có hơn 1,4 triệu trường hợp nhập viện vì HCVC, cứ mỗi 25
giây sẽ có 1 người bị biến cố mạch vành và cứ mỗi phút lại có 1 người tử vong.
Năm 2013 thống kê có gần 17,3 triệu người chết do bệnh mạch vành (BMV), chủ
yếu tập trung ở các nước thu nhập thấp và trung bình và ước tính đến năm 2030 con
số này có thể tăng trên 23,6 triệu người [22]. Những bệnh nhân HCVC nếu khơng
được điều trị, ngoại trừ biến cố tử vong cịn có nguy cơ đối mặt với nhiều vấn đề

sức khỏe trong tương lai như: suy tim, đột quỵ não, nhồi máu cơ tim tái phát.
Ở người cao tuổi, bên cạnh các q trình lão hóa dần các cơ quan, sự rối loạn
khả năng hấp thu, chuyển hóa và bài tiết trong cơ thể là sự gia tăng đáng kể các yếu
tố nguy cơ (YTNC) tim mạch như: tăng huyết áp (THA), béo phì, rối loạn dung nạp
glucose, rối loạn lipid máu (RLLM), suy giảm chức năng gan, thận. Tất cả đều
hướng đến viễn cảnh nấc thang bệnh tật trên NCT ngày càng gia tăng đáng kể cả về
chủng loại, mức độ trầm trọng và các biến cố kèm theo. Đáng chú ý nhất là các
bệnh lý tim mạch, đặc biệt là hợi chứng vành cấp (HCVC) [24], [84].
Nói đến sinh bệnh học của HCVC phải nhắc ngay đến hậu quả của sự nứt vỡ
mảng xơ vữa (MXV) không ổn định. Cơ chế hình thành MXV khơng ởn định có sự
tham gia của nhiều yếu tố, trong đó RLLM là yếu tố quan trọng hàng đầu. Đã có
nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ra đời đều cho thấy lợi ích của statin trong
dự phòng tiên phát lẫn thứ phát HCVC. Bên cạnh tác dụng làm giảm lipid máu,
statin còn cho thấy nhiều lợi ích trong việc làm giảm nguy cơ mắc biến cố BMV

.


.

2

thông qua “hiệu quả không lipid”, bao gồm tác dụng cải thiện rối loạn chức năng
nội mạc mạch máu, giảm tiến trình oxy hóa, ức chế đáp ứng của q trình viêm giúp
tăng hiệu quả dãn mạch của NO, giúp ổn định mảng xơ vữa và chống huyết khối
[55].
Việc sử dụng sớm và liều cao statin ngay từ khi nhập viện đối với bệnh nhân
HCVC đã được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch mà
không làm tăng nguy cơ bị các tác dụng phụ. Các nghiên cứu cho thấy trong giai
đoạn sớm của HCVC, “hiệu quả không lipid” của statin đã mang lại lợi ích tức thời

rõ rệt. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tác đợng của
statin đến thông số lipid máu ở những bệnh nhân mới mắc HCVC.
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh tăng cholesterol máu do tăng nồng
độ LDL-C liên quan đến gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch. LDL-C là yếu tố nguy
cơ chính gây ra hợi chứng vành cấp và biến cố thứ phát sau đó. Phân tích tởng hợp
của CTT (Cholesterol Treatment Trialists) trên 28 thử nghiệm lâm sàng với 170
nghìn bệnh nhân cho thấy giảm 1 mmol/L LDL-C có hiệu quả giảm 10% tỉ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân (p < 0,0001), 20% tỉ lệ tử vong do BMV (p < 0,0001),
24% tỉ lệ các biến cố mạch vành chính (p < 0,0001) và 15% nguy cơ đợt quỵ (p <
0,0001) [19]. Vì vậy, LDL-C chính là mục tiêu điều trị nền tảng và được khuyến
cáo trong hầu hết các hướng dẫn về điều trị rối loạn lipid máu hiện nay.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá thực trạng điều trị RLLM ở
bệnh nhân HCVC cao tuổi, tỷ lệ bệnh nhân HCVC cao tuổi đang điều trị với statin
đạt LDL-C mục tiêu (< 1,8 mmol/L) và các yếu tố liên quan. Dựa trên nhu cầu thực
tiễn lâm sàng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ RỐI
LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CAO TUỔI TẠI
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm rối loạn lipid máu trên nhóm bệnh nhân hợi chứng
vành cấp cao tuổi.
2. Xác định tỷ lệ đạt LDL-C mục tiêu (<1,8mmol/L) ở bệnh nhân hội

chứng vành cấp cao tuổi và các yếu tố ảnh hưởng đến đạt LDL-C mục tiêu tại
thời điểm 3 tháng sau xuất viện.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Định nghĩa
Hội chứng vành cấp (HCVC) là thuật ngữ để chỉ các bệnh cảnh lâm sàng bao
gồm: cơn đau thắt ngực khơng ởn định (CĐTNKƠĐ), nhồi máu cơ tim cấp không
ST chênh lên (NMCTKSTCL) và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
(NMCTSTCL). Ba bệnh cảnh này có chung sinh bệnh học đặc trưng bởi tình trạng
thiếu máu cục bợ cơ tim cấp do nứt vỡ mảng xơ vữa tạo ra các huyết khối gây giảm
tưới máu cơ tim. Trong đó, cục huyết khối phát triển từ mợt mảng xơ vữa bị nứt vỡ
gây tắc cấp hoàn toàn ĐMV gây ra NMCTSTCL, tắc nghẽn nặng nhưng chưa hồn
tồn lịng mạch gây nên CĐTNKÔĐ hay NMCTKSTCL [8].
Dịch tễ học
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu trên tồn cầu, ngày
càng có nhiều bệnh nhân chết vì bệnh tim mạch hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác.
Ước tính khoảng 17,9 triệu người đã chết do bệnh tim mạch trong năm 2016, chiếm
31% tởng số ca tử vong tồn cầu. Trong đó khoảng 7,4 triệu người chết do BMV.
Theo thống kê của Hợi tim Hoa Kỳ năm 2017, có khoảng 92,1 triệu người Mỹ
trưởng thành mắc ít nhất mợt bệnh tim mạch, tần suất bệnh tăng dần theo tuổi ở cả
hai giới, ước tính khoảng 46,7 triệu người từ 60 tuổi trở lên chiếm hơn 50% số
người trưởng thành mắc bệnh tim mạch. Mỗi năm có hơn 1,4 triệu trường hợp nhập

viện vì HCVC tại Mỹ, cứ mỗi 25 giây sẽ có 1 người Mỹ bị biến cố mạch vành và cứ
mỗi phút có 1 người tử vong. Năm 2013 thống kê có gần 17,3 triệu người chết do
BMV, chủ yếu tập trung ở các nước thu nhập thấp và trung bình và ước tính đến
năm 2030 con số này có thể tăng trên 23,6 triệu người [22].
Tại Việt Nam, bệnh ĐMV đang ngày càng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của
Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 có 3222 bệnh nhân bị nhồi
máu cơ tim, trong đó tử vong 122 trường hợp và trong 6 tháng đầu năm 2001 đã có

.


.

5

1725 bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ nhập
viện Tim mạch quốc gia Việt Nam của nhóm bệnh nhân BMV có sự gia tăng nhanh
chóng, từ 11,2% (năm 2003) lên 24% (năm 2007) [14].
Yếu tố nguy cơ
• T̉i (nam > 45, nữ > 55)
• Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành (nam < 55 t̉i, nữ < 65 t̉i)
• THA
• Béo phì
• Hút thuốc lá
• ĐTĐ
• RLLM
• HDL-C thấp (< 40 mg/dl)
• Triglyceride cao (> 200 mg/dl)
Sinh bệnh học
Sự hình thành và tiến triển mảng xơ vữa

Sự hình thành và tiến triển của MXV ở lớp áo trong của nội mạc mạch máu sẽ
đưa đến kết quả cuối cùng là HCVC. Các YTNC tim mạch bao gồm: (RLLM, ĐTĐ,
THA, tuổi cao, hút thuốc lá và mợt số yếu tố khác) góp phần tạo điều kiện thuận lợi
cho quá trình hình thành MXV thông qua cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu.
Ngồi ra, q trình tạo MXV cũng là quá trình viêm, đặc trưng bởi sự tích tụ các tế
bào viêm, đáng chú ý nhất là các tế bào đơn nhân (monocyte) sẽ biệt hóa thành các
đại thực bào [73]. Gần đây đã có nhiều bằng chứng góp phần làm sáng tỏ vai trò của
LDL trong sinh bệnh học của quá trình tạo MXV [25].
Phân tử LDL có dạng hình cầu, với lõi chứa cholesterol ester và được bao bọc
bởi lớp vỏ ưa nước gồm phospholipid và cholesterol khơng ester hóa. Sự hiện diện
của apolipoprotein B (apoB) bao bọc xung quanh đóng vai trị là protein chính của
phân tử LDL.

.


.

6

Hình 1.1. Sự hình thành và tiến triển của MXV
Nguồn: Ballantyne CM, 2014 [25].
Hình A: sự tích tụ các phần tử lipoprotein trong lớp nội mạc (màu vàng).
Các phần tử lipoprotein này tiếp tục bị oxy hóa (màu vàng sậm). B: stress, oxy hóa
làm hình thành các cytokin tại chỗ (IL-1). C: các cytokin tạo thành làm tăng sự
trình diện của các phân tử gắn kết bạch cầu, tạo thuận lợi cho quá trình gắn kết và
xâm nhập của bạch cầu vào lớp nội mạc. D: các monocyte xâm nhập vào lớp nợi
mạc và được kích thích bởi các yếu tố gây biệt hóa đại thực bào, từ đó làm gia tăng
sự trình diện của các thụ thể dọn dẹp. E: các thụ thể dọn dẹp giúp bắt giữ và hấp thu
các phần tử lipoprotein bị biến đổi, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành các bọt

bào. Các bọt bào có thể tạo nên các cytokin và các phân tử hiệu ứng như
hypochlorous acid, anion superoxide và chất nền metalloproteinases. F: các tế bào
cơ trơn từ lớp áo giữa xâm nhập vào lớp nội mạc mạch máu. G: các tế bào cơ trơn
phân chia và thành lập chất nền ngoại bào, thúc đẩy sự tích tụ chất nền ngoại bào,
làm tăng sự tích tụ các vệt mỡ. H: ở giai đoạn cuối cùng, q trình canxi hóa và xơ

.


.

7

hóa tiếp tục, đơi khi có kèm theo sự chết của các tế bào cơ trơn, tạo thành lớp vỏ
bao xung quanh lớp lõi giàu lipid.
Các tế bào cơ trơn tiếp tục tạo thành bao xơ và góp phần làm ổn định MXV.
Do sự hiện diện của những mảng xơ vữa lệch tâm, chứa lõi giàu lipid (chiếm > 40%
thể tích MXV) nằm ngăn cách với lịng mạch máu bởi lớp vỏ xơ mỏng đã làm cho
MXV rất dễ bị gãy, vỡ [73], [75].
C-reactive protein (CRP) là một chất chỉ điểm viêm có giá trị đợc lập và tiên
đoán lâm sàng khi thêm vào những YTNC tim mạch kinh điển. Nhiều nghiên cứu
đã chứng minh vai trò quan trọng của CRP trong sinh bệnh học cũng như là chất dự
đoán mạnh các biến cố của HCVC [33].
Bên cạnh các đặc điểm trên của MXV, nguy cơ mắc HCVC do nứt gãy của
MXV cịn có sự hiện diện của các yếu tố sinh lý khác như: tình trạng huyết đợng,
trương lực co thắt của ĐMV, mảng xơ vữa tiến triển, cản trở về mặt cơ học, đông
cầm máu, các hormon viêm và tiền viêm. NO là chất được sinh ra bởi các tế bào nợi
mơ với vai trị hoạt đợng như một chất dãn mạch hiệu quả và là một yếu tố chống
tiểu cầu. Những dữ liệu gần đây đã chứng minh CRP làm giảm sinh khả dụng của
NO, từ đó làm giảm khả năng dãn mạch và thuận lợi cho sự kết tập tiểu cầu, đây là

2 chỉ dấu lâm sàng quan trọng trong HCVC [75].
Lớp tế bào nội mô sản sinh ra nhiều hóa chất trung gian như: NO, angiotensin
II và endothelin có cả tác dụng dãn mạch và co mạch, tác đợng đến chức năng tiểu
cầu. Bình thường các chất này hoạt động và luôn ở trạng thái cân bằng với nhau, chỉ
khi có sự rối loạn chức năng tế bào nội mô, angiotensin II và endothelin được tiết ra
nhiều hơn gây co thắt mạch máu, tăng sự kết tập tiểu cầu, tăng đáp ứng viêm và tổn
thương mạch máu. Phối hợp với những YTNC tim mạch như: RLLM, THA, ĐTĐ
và hút thuốc lá làm giảm đáng kể sinh khả dụng của NO, là mợt yếu tố góp phần
vào xơ vữa mạch máu [74], [75].

.


.

8

Sự nứt và vỡ mảng xơ vữa
Các MXV dễ bị tởn thương thường vỡ tại vị trí bề mặt, nơi mà bao xơ mỏng
nhất, thấm nhuận nhiều tế bào bọt nhất và tập trung các lực cơ học, huyết động học
tác đợng lên đó nhiều nhất. Những đại thực bào đã hoạt hóa có nhiều trong MXV và
tiết ra các enzym tiêu protein, có khả năng tiêu hủy collagen và làm mất ổn định
MXV. Những tổn thương dễ vỡ nguy cơ cao thì đặc trưng về mặt mơ học bởi sự
hiện diện của những MXV lệch tâm và chứa lõi giàu lipid. Như vậy sự vỡ các MXV
có thể là sự kết hợp giữa các yếu tố nội tại mạch máu và ngoại lực tác đợng lên
MXV [7], [75].
Sự hình thành huyết khối trong hội chứng vành cấp
Quá trình vỡ MXV và hình thành huyết khối bên trên gây tắc nghẽn mạch
vành là nguyên nhân hàng đầu của HCVC và đột tử do tim. Khi MXV vỡ ra hoặc bị
nứt, sự tiếp xúc của lớp dưới tế bào nội mô và các tế bào bạch cầu, tiểu cầu trong

máu sẽ hoạt hóa dịng thác đơng máu và tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết tập tiểu
cầu dẫn đến việc hình thành cục máu đơng. Tùy mức đợ gây hẹp của huyết khối mà
có các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
- Những cục huyết khối không gây tắc nghẽn hay chỉ tắc nghẽn một phần động
mạch (thường là các cục huyết khối giàu tiểu cầu hay còn gọi là “huyết khối trắng”)
sẽ gây CĐTNKÔĐ.
- Khi huyết khối gây tắc nghẽn khơng hồn tồn mức đợ vừa (thường là huyết
khối trắng) và có sự kích thích do nứt mảng xơ vữa kèm theo sự hoạt hóa yếu tố
viêm thành mạch máu sẽ gây NMCTKSTCL.
- Khi huyết khối gây tắc nghẽn hoàn tồn (có chứa nhiều fibrin hay cịn gọi là
“huyết khối đỏ”) được hình thành nhanh chóng do vỡ MXV giàu lipid sẽ gây
NMCTSTCL.

.


.

9

Hình 1.2. Vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối
Nguồn: Lopez-Jimenez F, 2014 [49].

.


.

10

Các nghiên cứu bệnh học đã chỉ ra rằng sự nứt vỡ của MXV và hình thành
huyết khối bên trên gây tắc nghẽn mạch vành không phải là cơ chế duy nhất gây ra
HCVC. Trong 1/3 trường hợp HCVC, đặc biệt trong đợt tử do tim, khơng có tình
trạng vỡ MXV nguy cơ cao mà chỉ có sự xói mịn (erosion) của lớp tế bào nội mô
của các tổn thương chưa gây tắc nghẽn. Bên cạnh đó, trạng thái tăng đơng máu cũng
có thể dẫn đến sự tạo lập cục máu đông và gây tắc nghẽn mạch vành. Trong trường
hợp khơng có sự nứt vỡ MXV, những bất thường về chức năng của lớp nợi mạc
đóng vai trị trung tâm trong sự tạo thành cục máu đông [59], [62], [75], [82].

Vỡ vỏ bao

Xói mịn lớp nơng
Xuất huyết trong mãng xơ vữa

Nốt canxi
Xói mịn nốt canxi

Mạch máu nhỏ
Xuất huyết trong mãng xơ vữa

Hình 1.3. Các cơ chế vỡ MXV
Nguồn: Creager M, 2012 [31].
Tóm lại, sự nứt vỡ MXV, xói mịn MXV, q trình viêm, rối loạn chức năng
tế bào nợi mơ, tăng đơng máu và sự tởn thương quá trình ly giải fibrin là những yếu
tố trong quá trình sinh bệnh học của HCVC.

.


.

11

Chẩn đoán hội chứng vành cấp
Lâm sàng
Đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng cơ bản nhất của HCVC. Điển hình của
cơn đau thắt ngực là đau xảy ra đợt ngợt, dữ dợi sau xương ức hoặc trước ngực với
tính chất bóp thắt, lan lên cở, hàm dưới, tay trái, có thể kèm theo vã mồ hơi, hồi
hợp, mệt, khó thở và ngất. Tuy nhiên, trong từng bệnh cảnh CĐTNKÔĐ và
NMCTKSTCL so với NMCTSTCL thì triệu chứng này có sự khác nhau.
Trong bệnh cảnh CĐTNKƠĐ và NMCTKSTCL đều có đau thắt ngực xuất
hiện khi nghỉ, thường kéo dài < 20 phút và mất đi khi ngậm Nitroglycerin. Ngược
lại, trong bệnh cảnh NMCTSTCL, đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức hoặc stress
tình cảm, thời gian kéo dài > 30 phút và không mất đi dưới tác dụng của
Nitroglycerin.
Một số trường hợp đau ngực khơng điển hình, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi,
ĐTĐ, bệnh thận giai đoạn cuối, sau phẫu thuật, bệnh nhân chỉ cảm thấy khó chịu
hoặc đau mơ hồ ở ngực, mợt số có biểu hiện lú lẫn, khó thở, suy tim nặng hoặc tụt
huyết áp [6].
Biến đổi trên điện tâm đồ
Điện tâm đồ vẫn là cận lâm sàng đơn giản, rẻ tiền và hiệu quả trong chẩn đoán
và phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCVC. Các dấu hiệu trên điện tim có sự khác nhau
cho từng bệnh cảnh lâm sàng [6].
- Trong NMCTKSTCL: đoạn ST chênh xuống (hoặc ST chênh lên thống qua)
và biến đởi sóng T xảy ra trong 50% bệnh nhân. Đoạn ST chênh xuống mới xuất
hiện (> 0,1mV) là một dấu hiệu quan trọng và đặc hiệu trong chẩn đoán và tiên
lượng thiếu máu cục bợ. Khi đã có ST chênh xuống trước đó, đoạn ST chỉ cần
chênh xuống thêm 0,05mV là một dấu hiệu nhạy cho NMCTKSTCL.
- Trong NMCTSTCL: đoạn ST chênh lên vịm với sóng T cao, nhọn, đối xứng
(trong giai đoạn tối cấp) hoặc sóng T âm, sâu, nhọn, đối xứng (giai đoạn cấp). Ở

.


.

12

chuyển đạo V2, V3, ST chênh lên ≥ 0,25mV ở nam < 40 tuổi, ≥ 0,2mV ở nam > 40
tuổi và ≥ 0,15mV ở nữ giới. Các chuyển đạo còn lại chỉ cần ST chênh lên ≥ 0,1mV.
- Đoạn ST chênh lên mới xuất hiện có mối tương quan chặt chẽ với tắc nghẽn
mạch vành cấp đoạn thượng tâm mạc và điều đó gợi ý đến việc điều trị can thiệp tái
tưới máu. Tuy nhiên nếu không xuất hiện ST chênh lên cũng khơng loại trừ tắc
nghẽn hồn tồn đoạn thượng tâm mạc (thường gặp ở ĐMV nhánh mũ), đồng thời
việc tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết chưa chứng tỏ được lợi ích trên nhóm
bệnh nhân này [1].
Biến đổi trên điện tâm đồ là sự thay đổi ST theo thời gian. Do đó nên đo điện
tâm đồ nhiều lần trong ngày khi có đau ngực hoặc loạn nhịp, ít nhất là 1 lần/ngày.
Men tim
Các men tim CK-MB, Troponin T và I thường tăng lên khi có tình trạng hoại
tử tế bào cơ tim. Trên lâm sàng, việc tăng các chất chỉ điểm cơ tim gợi ý tổn thương
nguy cơ cao và Troponin được xem như công cụ quan trọng trong phân tầng nguy
cơ HCVC. Các men tim CK-MB, Troponin thường tăng lên trong NMCTKSTCL và
NMCTSTCL [1], [6].
- Troponin T và I chuyên biệt của tim (cTn I và cTN T): có đợ nhạy và chun
biệt với tởn thương cơ tim hơn CK-MB. Ở bệnh nhân HCVC, tỷ lệ tử vong tỷ lệ
thuận với mức tăng Troponin. Troponin tăng 3-12 giờ sau khi bắt đầu hoại tử tế bào
cơ tim, đạt trị số cực đại vào 24-48 giờ sau và trở về bình thường sau 5-14 ngày.

.

.

13

- Creatine kinase: nồng đợ CK-MB tăng có đợ nhạy và độ chuyên biệt >95%
khi đo trong 24-36 giờ kể từ khi đau ngực. CK-MB bắt đầu tăng trong 3-12 giờ, đạt

Nồng độ men tim

đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình thường trong 48-72 giờ.

Thời gian (ngày)
Hình 1.4. Diễn tiến nồng độ men tim theo thời gian
Nguồn: Hoàng Quốc Hòa, 2011 [6].
Troponin là dấu ấn sinh học được ưu tiên sử dụng trong chẩn đoán HCVC,
nhưng cũng cần chú ý trong một số trường hợp sự tăng của nó có thể do các bệnh lý
khác HCVC như: nhồi máu phởi, nhiễm trùng huyết và sốc, viêm màng ngồi tim,
sau phẫu thuật tim, sốc điện, sau can thiệp mạch vành.

.


.

14

RỐI LOẠN LIPID MÁU
Định nghĩa

RLLM được xác định là tình trạng tăng nồng đợ cholesterol tồn phần hoặc
nồng đợ cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-cholesterol) và hoặc tăng nồng độ
triglyceride trong máu và hoặc giảm nồng độ cholesterol tỷ trọng cao (HDLcholesterol), đây đồng thời là YTNC quan trọng trong HCVC và đột quỵ [35].
Tầm quan trọng của rối loạn lipid máu
Như đã biết, RLLM là YTNC chính của xơ vữa động mạch, quan trọng là các
mạch máu ở não và tim, gây ra tình trạng thiếu máu ni mà nặng nề nhất là đột
quỵ não và HCVC.
Việc điều trị RLLM có thể làm giảm nguy cơ tim mạch khoảng 40% trong hơn
10 năm. Việc điều trị hạ lipid máu đã được chứng minh có hiệu quả tốt trên cả
nhóm bệnh nhân có hay khơng có bệnh lý tim mạch trên lâm sàng. Vào năm 2008,
trên thế giới tỷ lệ tăng cholesterol máu (≥ 5mmol/L) ở người trưởng thành là 39%
(nam là 37% và ở nữ là 40%) [54]. Theo WHO ước tính, RLLM liên quan đến hơn
50% các trường hợp thiếu máu cơ tim và hơn 4 triệu trường hợp tử vong trên tồn
thế giới. Có nhiều loại RLLM, trong đó loại tăng cholesterol tồn phần và tăng
cholesterol tỷ trọng thấp được chú ý nhất vì rối loạn này có thể thay đổi bằng điều
chỉnh lối sống và bằng thuốc [76], [77].
Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu theo ATP III và ESC 2016
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa việc giảm nồng độ LDL-C trong
máu và kết cục làm giảm nguy cơ tim mạch trong 10 năm (lên đến 40%). Vào năm
1985, Hoa Kỳ đã thiết lập mợt chương trình giáo dục quốc gia về phòng chống tăng
cholesterol máu (National Cholesterol Education Program – NCEP) với sự tham gia
của hơn 40 đồn hợi và tở chức y khoa. Qua đó đưa ra mợt bảng hướng dẫn của hội
đồng chuyên gia được gọi là Ban điều trị người lớn (Adult Treatment Panel – ATP).

.