nghiên cúu đặc điểm đau cổ ở bệnh nhân đau đầu migraine

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRỊNH THỊ KIM PHƯỚC

NGHIÊN CÚU ĐẶC ĐIỂM ĐAU CỔ Ở BỆNH NHÂN
ĐAU ĐẦU MIGRAINE
Ngành: NỘI KHOA (THẦN KINH)
Mã số: 8720107

Luận văn Thạc sĩ Y học
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. CAO PHI PHONG

Thành phố Hồ Chí Minh–Năm 2020

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì

cơng trình nào khác.
Ngày….tháng….năm ....
Học viên

Trịnh Thị Kim Phước

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i
MỤC LỤC......................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ................................................................... vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3
1.1. Migraine. ........................................................................................ 3
1.2. Đau cổ ở người bệnh migraine. .................................................... 17
1.3. Các nghiên cứu có liên quan ........................................................ 23
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHUONGE PHÁP NGHIÊN CỨU.......27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 27
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 35
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ....................................... 36

3.2. Tỷ lệ đau cổ trong cơn đau đầu migraine. ................................... 40
3.3. Các đặc điểm đau cổ; so sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng, chất
lượng cuốc sống giữa nhóm bệnh nhân đau cổ và không đau cổ trong
cơn đau đầu migraine ........................................................................... 41
3.4. Mối liên quan giữa các thói quen sinh hoạt và sự hiện diện của đau
cổ xuất hiện trong cơn đau đầu migraine............................................. 49
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................ 50
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu. ...................................... 50
4.2.Tỷ lệ đau cổ trong cơn đau đầu migraine ...................................... 52

.


.

iii

4.3. Các đặc điểm đau cổ; so sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng, chất
lượng cuộc sống giữa nhóm bệnh nhân đau cổ và khơng có đau cổ trong
cơn đau đầu migraine. .......................................................................... 53
4.4. Mối liên quan giữa các thói quen sinh hoạt và sự hiện diện của đau
cổ xuất hiện trong cơn đau đầu migraine............................................. 60
4.5. Điểm mạnh và hạn chế của đề tài ................................................. 61
KẾT LUẬN .................................................................................................. 63
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 66

.

.

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
BN: Bệnh nhân
TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh.
Tiếng Anh:
CSD: Cortical spreeding depression (ức chế vỏ não lan rộng)
ICHD-3: International Classification of Headache Disorders-3 (phân loại quốc
tế các rối loạn đau đầu lần thứ 3).
LC: Locus coeruleus (nhân lục)
MIDAS : Migraine disability assessment test (thang điểm đánh giá sự khuyết
tật của migraine).
PGA : Periaqueductal grey (chất xám quanh kênh)
RVM : Rostral ventromedia medulla (đầu bụng bên hành tuỷ)
TCC: Trigeminocervical complex (phức hợp cổ tam thoa).
TG: Trigeminal ganglion (hạch tam thoa)
VAS: Visual analog scale (thang điểm cường độ đau dạng nhìn).

.


.

v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi khám bệnh các trường hợp mắc migraine ......................37

Bảng 3.2: Phân bố giới tính giữa nhóm đau cổ trong cơn đau đầu migraine và không
đau cổ trong cơn đau đầu migraine. ............................................................41
Bảng 3.3: Phân bố độ tuổi khám bệnh giữa nhóm đau cổ trong cơn đau đầu
migraine và không đau cổ trong cơn đau đầu migraine. .............................42
Bảng 3.4: So sánh đặc điểm phân bố địa lý giữa nhóm đau cổ trong cơn đau đầu
migraine và không đau cổ trong cơn đau đầu migraine. .............................43
Bảng 3.5. Tiền sử gia đình, cá nhân và thói quen sinh hoạt .....................................43
Bảng 3.6: Thời gian mắc bệnh của BN migraine theo giới tính ...............................38
Bảng 3.7: Thời gian mắc bệnh của BN migraine theo nhóm đau cổ trong cơn đau
đầu migraine và không đau cổ trong cơn đau đầu migraine. ......................44
Bảng 3.8: Phân bố tuổi khởi phát bệnh của migraine theo giới tính .......................44
Bảng 3.9: Phân bố tuổi khởi phát bệnh của migraine theo nhóm .............................45
Bảng 3.10: Phân bố thời gian mắc đau cổ trong đau đầu migraine theo giới tính ....41
Bảng 3.11. Phân loại kiểu đau đầu ở BN migraine theo giới tính ............................39
Bảng 3.12. Phân loại kiểu đau đầu ở BN migraine theo nhóm đau cổ trong cơn đau
đầu migraine và không đau cổ trong cơn đau đầu migraine. ......................45
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm đau cổ trong cơn đau đầu
migraine và khơng đau cổ trong cơn đau đầu migraine. .............................46
Bảng 3.14. Cường độ đau đầu theo thang điểm đau VAS (0-10) .............................47
Bảng 3.15. Đặc điểm triệu chứng đi kèm của bệnh nhân đau cổ và không đau cổ ..47
Bảng 3.16. Phân tầng thang điểm khuyết tật migraine (MIDAS).............................48
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa các thói quen sinh hoạt và sự xuất hiện đau cổ trong
cơn đau đầu migraine. .................................................................................49

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống dây tam thoa- mạch máu phóng chiếu hướng tâm ....18
Hình 1.2 Điều chỉnh dẫn truyền thụ cảm tam thoa-mạch máu phóng chiếu ly tâm..20
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân có đau cổ trong cơn đau đầu migraine ở dân số nghiên
cứu. ............................................................................................................40
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố giới tính mắc migraine ..............................................36
Biểu đồ 3.3: Phân bố địa lý của các trường hợp mắc migraine ................................36

.


.

1

MỞ ĐẦU
Migraine là dạng đau đầu nguyên phát phổ biến hiện nay [6], [7]. Bệnh
thường bắt đầu từ thời thơ ấu hoặc niên thiếu và có thể tồn tại suốt đời.
Migraine có tỉ lệ lưu hành 17-28% dân số ở mọi giai đoạn [42]. Trong đó tỉ lệ
ở nữ cao hơn nam, nữ có tỉ lệ mắc 15-18%, nam 5-6%. Theo thơng tin của
Gánh nặng bệnh tật tồn cầu 2010 thì migraine xếp hàng thứ 3 trong số những
bệnh gây khó chịu trên thế giới [62], [65].
Migraine đặc trưng bởi các triệu chứng đau đầu khá nặng nề, buồn nôn,
nôn, nhạy cảm ánh sáng, âm thanh và thường có tiền triệu thị giác [60]. Có 2
loại migraine thường gặp nhất bao gồm migraine có tiền triệu và migraine
khơng tiền triệu, trong đó migraine khơng tiền triệu hay gặp hơn [46].
Migraine không những gây ra gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân mà còn
ảnh hưởng quan trọng đến nền kinh tế, xã hội. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng,

migraine có liên quan đến tăng nguy cơ bị cơn thiếu máu não thống qua,
nhồi máu não, thậm chí xuất huyết não [32]. Bệnh tạo nên gánh nặng khổng
lồ cho nền kinh tế tồn cầu, ước tính tổng chi phí mỗi năm khoảng 19,6 tỉ đô
la tại Mỹ [52] và khoảng 27 tỉ Euro tại những quốc gia thuộc liên minh Châu
Âu [9]. Theo Lipton (2001), ước tính khoảng 31% BN phải nghỉ làm việc
hoặc nghỉ học ít nhất 1 ngày trong 3 tháng vì migraine; 51% trường hợp được
báo cáo có giảm năng suất lao động hoặc học tập ít nhất 50% [42].
Đau cổ là tình trạng bệnh lý ảnh hưởng tới 14-71% dân số chung [65].
Đau cổ có thể xuất hiện trước, trong và sau cơn đau đầu migraine. Trong
nghiên cứu của Florencio và cộng sự thì đau cổ liên quan tới tần suất xuất
hiện các cơn đau trong đau đầu migraine [13], [14], [23]. Triệu chứng đau cổ
xuất hiện trong cơn đau đầu chiếm hơn 50% bệnh nhân mắc migraine [12],
[39]. Trên lâm sàng, đau cổ xuất hiện trong cơn đau đầu migraine làm gia
tăng khiếm khuyết chức năng và làm giảm đáp ứng điều trị của migraine [22],

.


.

2

[40]. Cả migraine và đau cổ xuất hiện trong cơn đau đầu migraine đều ảnh
hưởng đáng kể đến cá nhân bệnh nhân, gia đình, cơng việc, chất lượng cuộc
sống của họ [21], [31], [33], [54].
Tại Trung Quốc, trong nghiên cứu về triệu chứng đau cổ của migraine
vào năm 2019 do tác giả Zhe Zu, Wang R, Ao R lại cho rằng triệu chứng đau
cổ trong cơn đau đầu migraine không ảnh hưởng gì tới cường độ, tính chất
đau hay chất lượng cuộc sống của bệnh nhân migraine cả [65].
Trong khi đó tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ đau cổ trong

cơn đau đầu ở bệnh nhân migraine hay các yếu tố liên quan đến đau cổ ở bệnh
nhân đau đầu migraine cũng như về sự khác nhau của đặc điểm dân số học,
lâm sàng, chất lượng cuộc sống giữa 2 nhóm bệnh nhân có đau cổ và khơng
đau cổ trong cơn đau đầu migraine.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu : “Nghiên cứu
đặc điểm đau cổ ở bệnh nhân đau đầu migraine” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ đau cổ trong cơn đau đầu migraine.
2. Xác định các đặc điểm đau cổ; so sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng,
chất lượng cuộc sống giữa nhóm bệnh nhân đau cổ và không đau cổ
trong cơn đau đầu migraine.
3. Xác định mối liên quan giữa các thói quen sinh hoạt và sự xuất hiện
triệu chứng đau cổ trong cơn đau đầu migraine.

.


.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Migraine.
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh migraine còn gọi là đau nửa đầu là chứng đau đầu cơn theo nhịp
mạch, cường độ thay đổi có tính chu kì. Bệnh thường gặp ở nữ giới (tỉ lệ nữ /
nam= 3/1). Cơn thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, mất ngủ, căng thẳng,
uống rượu bia.
Bệnh có tính gia đình trong 60-80% trường hợp. Tuy không phải là bệnh
nguy hiểm nhưng ảnh hưởng đến đời sống của người bệnh [1], [7].

1.1.2. Dịch tễ học
Trong đau đầu nguyên phát, migraine là bệnh gặp khá phổ biến đứng
thứ 2 sau đau đầu loại căng thẳng. Các khảo sát cộng đồng trên thế giới cho
thấy tỉ lệ lưu hành xấp xỉ 15% ở phụ nữ và 5% ở nam giới. Ngoại lệ ở một số
vùng của Trung Quốc, tỉ lệ mắc bệnh chỉ khoảng 1%, có thể liên quan đến di
truyền, nhiễu chọn mẫu, hoặc do đặc điểm văn hóa dẫn đến miễn cưỡng khi
khai bệnh [6].
Tỉ lệ mắc migraine ở châu Âu và Bắc Mỹ có xu hướng cao hơn các
nước châu Phi, châu Á và Trung Đông. Tại Mỹ chứng đau này phổ biến hơn ở
những người da trắng so với các BN da đen và tỉ lệ thấp lại thuộc về một số ít
những người Mỹ gốc Á. Qua đó thấy màu da và sắc tộc chính là một trong
những yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tỉ lệ mắc chứng bệnh này hiện nay [41].
Tỉ lệ mắc bệnh đau đầu migraine giữa nam giới và nữ giới không nhất
quán qua các độ tuổi. Một khảo sát từ 40892 đàn ông, phụ nữ và trẻ em trong
phỏng vấn sức khỏe quốc gia ở Mỹ 2003 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh đau đầu
migraine một năm tương tự nhau ở cả nam và nữ trước tuổi dậy thì. Sau tuổi
đó, tỉ lệ này tăng ở cả 2 giới nhưng tăng nhiều hơn ở nữ so với nam [56].

.


.

4

Theo các thống kê mới nhất hiện nay thì độ tuổi và giới tính là hai yếu tố song
hành với yếu tố màu da, châu lục ảnh hưởng lớn tới căn bệnh này. Trong đó tỉ
lệ mắc bệnh này ở phụ nữ đạt đỉnh trong độ tuổi từ 30-40, sau đó giảm dần ở
các độ tuổi tiếp theo [64]. Rất hiếm trường hợp migraine khởi bệnh lần đầu
sau tuổi 50, nên cần cảnh giác khi chẩn đoán bệnh ở độ tuổi này. Migraine

được ghi nhận hay đi kèm với các bệnh lý như trầm cảm, rối loạn ám ảnh
cưỡng bức, rối loạn hoảng loạn và hội chứng đại tràng kích thích [6].
Có sự khác biệt phổ biến tương tự được tìm thấy ở 2 nhóm migraine có
tiền triệu và mỉaine không tiền triệu. Trong một nghiên cứu ở Washington báo
cáo, tỉ lệ mắc bệnh migraine có tiền triệu ở bé trai đạt đỉnh cao ở mốc 5 tuổi,
nhưng với nữ lại ở độ tuổi 12-13. Cịn với nhóm migraine khơng tiền triệu, tỉ
lệ mắc bệnh cao nhất là từ 10-11 tuổi ở bé trai so với 14-17 tuổi ở bé gái [52],
[56].
1.1.3. Các yếu tố khởi phát migraine
1.1.3.1. Yếu tố tâm lý
Các căng thẳng, xung đột, các phản ứng trầm cảm và lo âu… làm tăng
migraine với đặc điểm là có những cơn xảy ra vào thời điểm đã hết căng
thẳng và đã thư giãn (migraine cuối tuần, đầu kì nghỉ hè). Một số cấu trúc tâm
lý, đặc biệt là cầu toàn và ám ảnh dễ gây căng thẳng và đau đầu migraine [1].
Những trạng thái cảm xúc khác nhau như vui buồn quá mức, lo lắng, sợ hãi
tuy không phải nguyên nhân của migraine nhưng chúng tạo thuận lợi cho
migraine xuất hiện. Nó có thể kích hoạt chứng đau đầu thông qua tác động
của các hormon căng thẳng lên hệ thần kinh trung ương. Nó gây ra hoạt hóa
hệ thần kinh giao cảm và trục nội tiết hạ đồi–tuyến yên–tuyến thượng thận với
sự giải phóng của norepinephrine và corticosteroid. Những hormon này có thể
làm thay đổi q trình tổng hợp, chuyển hóa và giải phóng serotonin trong tế
bào thần kinh trung ương. Và về mặt lí thuyết điều này có thể kích hoạt cơn

.


.

5

đau đầu. Một cơ chế tiềm ẩn khác có thể được lí giải thơng qua giải phóng
yếu tố corticotropin, có thể tìm thấy trong các tế bào thần kinh ở vùng dưới
đồi và hệ viền. Những tế bào này sẽ phóng chiếu tới con đường điều hịa thân
não như chất xám quanh cống não và nhân lục và làm tăng tốc con đường
này. Những thay đổi trong điều tiết con đường này có thể dẫn tới đau đầu
[34].
Các yếu tố liên quan gây kích hoạt cơn đau đầu ở BN migraine thường gặp
nhất là căng thẳng và giấc ngủ. Theo kết quả của các nghiên cứu của các
trung tâm đau đầu tại các nước trên thế giới thì căng thẳng chiếm tỉ lệ cao
trong khởi phát cơn đau đầu, chiếm 58-84%. Một số BN mắc bệnh do hậu quả
của một sự kiện căng thẳng, nhất là căng thẳng trong thời gian dài. Trong khi
đó có những người xuất hiện những cơn đau đầu giữa một giai đoạn căng
thẳng [33].
1.1.3.2. Yếu tố ăn uống
Rượu, mì chính, hạnh nhân, phomai, thịt có hàm lượng nitrat có thể gây
cơn migraine do cơ chế dị ứng hoặc tyramin, chúng tham gia quá trình vận
mạch của các động mạch não [1].
Chất béo, thực phẩm chiên, sơ cơ la, cam thường xun kích hoạt gây đau
đầu. Cà chua, dứa, hành tây thỉnh thoảng được nhắc tới. Đồ uống có cồn có
ảnh hưởng nhưng khơng nằm trong nghiên cứu [41]. Yếu tố khởi phát cơn
đau do một loại thức ăn nào đó được báo cáo chiếm 12-60%, tỉ lệ này khác
nhau ở từng nghiên cứu, đa số BN liệt kê do hơn một loại thực phẩm gây ra.
Theo nghiên cứu của Peatfield và cộng sự, 19,2% BN đau đầu nhạy cảm
với bơ; 18,2% nhạy cảm với sô cô la; 11,1% cho rằng các loại trái cây họ cam
là nguyên nhân gây cơn đau đầu của họ [36].
1.1.3.3. Ảnh hưởng của thời tiết khí hậu

.

.

6

Ảnh hưởng của thời tiết khí hậu đến BN migraine rất lớn. Trong thực tế lâm
sàng, chỉ cần thay đổi thời tiết trong thời gian ngắn có thể kích hoạt cơn đau
đầu migraine. Nhưng về khía cạnh giải thích sinh lý bệnh cho ảnh hưởng này
trên BN migraine còn rất nhiều tranh luận [1],[8].
Các yếu tố thời tiết liên quan gây đau đầu thường nhắc đến gồm:
 Ánh sáng mặt trời.
 Nhiệt độ quá nóng hoặc quá lạnh.
 Độ ẩm cao.
 Khơng khí khơ.
 Thời tiết có gió hoặc mưa bão.
 Thay đổi áp suất khí quyển.
 Mơi trường bụi bẩn.
1.1.3.4. Nhịn đói hay thường xuyên bỏ bữa
Một bữa ăn giàu tinh bột sẽ làm tăng tiết insulin, từ đó tăng tryptophan
(tiền chất tổng hợp serotonin) trong não và do đó tăng tổng hợp serotonin.
Tăng serotonin trong não có thể giảm được đau đầu vì người ta cho rằng nó
có tham gia vào điều hòa hệ thống chống đau của cơ thể [57]. Do vậy, nhịn
đói có thể làm giảm lượng đường trong máu, có liên quan đến khởi phát đau
đầu migraine. Một nghiên cứu của Kelman Lamp đã báo cáo BN migraine
thường xuyên xuất hiện cơn đau khi bỏ bữa, chiếm 57,3% [26].
1.1.3.5. Yếu tố nội tiết
Vai trò của yếu tố nội tiết được thấy rõ trong các trường hợp:
 Migraine kinh nguyệt
 Bệnh migraine thường giảm trong thời kì mang thai
 Thuốc tránh thai có thể làm xuất hiện hoặc nặng thêm bệnh migraine
[1].

.


.

7

Trong các nghiên cứu bệnh đau đầu migraine tại các phòng khám, trung
tâm thần kinh. Tỉ lệ gặp các BN nữ cao vượt trội so với BN nam. Trong
nghiên cứu của Andress–Rothrock D và các cộng sự trên 200 BN đau đầu
migraine đến khám tại các phòng khám khác nhau trên nước Mỹ thì có đến
178 (89%) BN nữ [10]. Nghiên cứu tại phòng khám của khoa thần kinh–Đại
học y Vienna, Áo bắt gặp 92,4% BN migraine là nữ [53]. Hay ở một nghiên
cứu khác của khoa thần kinh, khoa Y–Đại học quốc gia Giang Minh, Đài
Loan trên 66 BN mắc chứng đau đầu migraine thì có đến 50 BN là nữ [64].
Nghiên cứu tổng quan của Vetvik G.K. và MacGregor A.E. tiến hành
năm 2016 ghi nhận nữ giới có tình trạng đau đầu migraine và chịu đựng thời
gian đau đầu là cao hơn so với nam giới. Nghiên cứu cũng đưa ra dẫn chứng
cụ thể về những thay đổi cấu trúc và chức năng của não bộ thông qua kết quả
chụp cộng hưởng từ, điều này có thể do ảnh hưởng của hormone giới tính
[56]. Estrogen là một yếu tố liên quan đến đau đầu migraine. Nghiên cứu cho
thấy cường độ và tần suất đau đầu ở phụ nữ gia tăng sau tuổi dậy thì và giảm
sau thời kì mãn kinh. Đau đầu migraine xảy ra tương đương nhau ở nam và
nữ trước tuổi dậy thì, nhưng sau tuổi này thì tần suất ở nữ gấp 3 lần nam giới
[4], [23]. Estrogen sau thời gian làm mồi với nồng độ cao, khi nồng độ giảm
thì bắt đầu ảnh hưởng đến đau đầu. Một nghiên cứu khảo sát ảnh hưởng của
nội tiết tố trên migraine, khi tiêm estradiol trong gần cuối giai đoạn hoàng thể
ở phụ nữ bị migraine kinh nguyệt cho thấy có sự trì hỗn sự xuất hiện cơn
migraine. Vì vậy tác giả cho rằng estrogen giảm đột ngột là yếu tố bóp cị cho

migraine xuất hiện ở phụ nữ nhạy cảm. Do đó ghi nhận những thay đổi các
kiểu đau đầu trong thời kì kinh nguyệt, sinh sản và mãn kinh [10].

.


.

8

1.1.4. Sinh lý bệnh
Cho tới nay có nhiều giả thuyết đã giải thích và cố chỉ ra cơ chế bệnh
sinh nào khiến cho một cá thể sinh ra thì khỏe mạnh nhưng tới một thời điểm
nào đó thì trở thành bệnh nhân migraine.
Ngày nay có 3 giả thuyết chính: Thuyết mạch máu thể dịch, thuyết thần
kinh, thuyết dây thần kinh tam thoa– mạch máu.
1.1.4.1. Thuyết mạch máu thể dịch
Thurel mô tả đầu tiên tại Hội nghị Thần kinh quốc tế lần thứ XIV, đã mô
tả kĩ 2 pha biến đổi mạch máu gây cơn migraine. Sau đó Wolff và cộng sự đã
khái quát lại như sau: Cơn migraine do cả co và giãn mạch gây nên, đó là 2
pha nối tiếp nhau. Pha co mạch ở các tổ chức ở vỏ não và các tổ chức ngồi
sọ khơng gây đau đầu mà gây các triệu chứng não thoáng qua. Pha thứ 2 gây
đau đầu là pha giãn các động mạch, tiểu động mạch, tĩnh mạch, tiểu tĩnh
mạch; đặc biệt ở vùng động mạch thái dương, động mạch chẩm và động mạch
màng não giữa. Biên độ mạch ở các động mạch đó tăng dẫn đến dãn mạch và
gây đau. Hiện tượng này liên quan đến quá trình mở bất thường các shunt
động–tĩnh mạch trong tuần hoàn sọ não.
Tầm quan trọng của yếu tố thể dịch trong cơ chế bệnh sinh của nó cũng được
nhiều tác giả khẳng định
 Pichler (1956) căn cứ vào sự giảm nạp máu ở các động mạch lớn

cùng với sự cải thiện đau đầu của cơn migraine sau khi dung ergotamine đã
khẳng định rằng dấu hiệu tuần hồn của cơn migraine là một q trình đầu
tiên có vai trị ngun nhân chứ khơng phải là những biểu hiện kèm theo của
cơn đau đầu này
 Theo Anthony và cộng sự giả thuyết mạch máu có chỗ dựa chắc chắn
là những nghiên cứu về serotonin. Đa số các tác giả cho rằng serotonin giữ
vai trị chìa khóa trong cơ migraine. Khi bắt đầu cơn , serotonin từ các tiểu

.


.

9

cầu làm co các động mạch trong sọ và gây nên các triệu chứng thần kinh khu
trú trên lâm sàng; đồng thời serotonin làm tăng tính thấm thành mach tạo điều
kiện cho các plasmakinin thốt ra ngồi, gây mẫn cảm các thụ thể cảm giác
đau quanh mạch. Tổ chức quanh mạch bị phù nề, viêm vơ khuẩn; sau đó
serotonin bị phân hủy bởi các men monoaminooxydase thành 5–hydroxyndol
acetic acid và thải ra theo nước tiểu. Q trình đó làm nồng độ serotonin trong
máu giảm dẫn đến mất trương lực thành mạch, giãn các động mạch trong và
hoặc ngoài sọ kèm theo đau đớn
Những nghiên cứu gần đây khẳng định serotonin là 1 chất vận chuyển
tiềm năng trong bệnh serotonin. Nó có khả năng gây đau đầu trong tiêm tĩnh
mạch . Ngồi ra, các thụ cảm thể serotonin tiền synap cịn có thể tác động tới
sự phóng điện của các neuron dây V. Serotonin cịn hoạt hóa sự giải phóng
các prostaglandin F(chất gây co mạch nội sinh) và prostaglandin E (chất giãn
mạch ngoài sọ).
Ngày nay, các thụ cả thể được nghiên cứu ngày một sâu, ở mạch máu nó đại

diện cho yếu tố co mạch [1].
1.1.4.2. Thuyết thần kinh
 Theo Jackson và Gowers, thuyết mạch máu không phản ánh thoả mãn
sự phát triển tuần tự của thoáng báo migraine mà chỉ có những rối loạn đầu
tiên và trước hết của bản thân tổ chức não mới phản ảnh hợp lý quá trình đó.
 Theo Lauritzen, cơn migraine được khởi đầu bằng ức chế vỏ não lan
rộng (cortical spreeding depression, viết tắt là CSD) xuất phát từ khu vực sau
của vỏ não lan tới rãnh trung tâm và rãnh Sylvius. Khi tới hồi sau trung tâm,
trên lâm sàng sẽ có các triệu chứng về cảm giác ở mặt bụng của não CSD ảnh
hưởng tới các sợi cảm giác đau và gây nên đau đầu [1].

.


.

10

1.1.4.3. Thuyết dây thần kinh tam thoa mạch máu
Sự kích hoạt nhân dây thần kinh tam thoa gây phóng thích các chất gây
đau (chất P) tại tận cùng thần kinh, chất này gây hiện tượng viêm vô trùng của
thành mạch và gây đau.
Lashley (1941) đã đo được tốc độ lan rộng của bờ ám điểm thị giác của chính
mình. Tác giả giả thuyêt rằng ở vùng vornaxo thị giác tương ứng với vùng
ngoại vi của ám điểm có 1 kích thích thần kinh lan rộng với tốc độ 3mm/phút
và theo sau nó là 1 q trình ức chế.
Cơ sở khoa học của giả thuyết này là sự phát hiện những xuất chiếu của dây
V cảm giác tới các động mạch của vòng Willis và các động mạch màng cứng
bởi Mayberg. Khi tổn thương hạch Gasser, thành động mạch sẽ mất đi một
lượng chất P đáng kể. Chất P làm tăng tính thấm thành mạch gây giãn mạch ,

hoạt hóa đại thực bào, tế bào lympho và các nguyên bào. Quan điểm trên
được củng cố thêm bởi phát hiện của Moscowitz và Macfarland. Hai tác giả
này đã nghiên cứu trên thực nghiệm và cho rằng cơn đau đầu Migraine xuất
hiện trước hết từ những sự kiện chuyển hóa/ sinh lý thần kinh trong phạm vi
vỏ não hoặc từ những rối loạn ở những vùng rất gần khu vực phân bố của các
sợi dây V–mạch của mạch máu não.
Theo thuyết này, chất P không chỉ thực hiện một hướng dẫn truyền cổ
điển (mạch máu–thần kinh) mà còn dẫn truyền theo hướng ngược lại (thần
kinh–mạch máu) thông qua một phản xạ trục. Phát hiện này là cơ sở cho phép
kết luận rằng não dẫn truyền các thông tin tới các mạch máu nội sọ qua hệ dây
V– mạch máu kéo theo sự giải phóng neuropeptide và viêm vơ khuẩn quanh
mạch do thần kinh, gây nên thay đổi mạch máu điển hình của cơn migraine
(giãn mạch, kết tập tiểu cầu, đau đầu…). Ngoài ra, hệ dây V–mạch máu cịn
tham gia vào q trình kiểm tra nội sinh của đau ở chặng thân não và vỏ não
[1], [7].

.


.

11

1.1.5. Đặc điểm lâm sàng
Trình tự diễn tiến đầy đủ trong một cơn migraine là sự xuất hiện của
một yếu tố khởi phát, sau đó là một dấu hiệu báo trước, kế đến có lẽ là tiền
triệu rồi đau đầu với các triệu chứng đi kèm và cuối cùng là trạng thái sau
cơn. Nhưng một trình tự đầy đủ như thế thì hiếm gặp trong thực hành lâm
sàng và cũng có thể gặp trong bệnh cảnh khác. Do vậy việc chẩn đốn thường
gặp những dữ liệu khơng đầy đủ và địi hịi sự phán đốn tinh tế của thầy

thuốc lâm sàng [6].
1.1.5.1. Dấu hiệu báo trước
Thơng thường, phần lớn có một số dấu hiệu báo trước cơn migraine,
đôi khi thấy rõ hơn khi khảo sát hồi cứu. Trong vài giờ hoặc 72 giờ trước khi
có cơn đau đầu, bệnh nhân có các triệu chứng về tâm thần hoặc thần kinh thực
vật như thay đổi cảm xúc trầm cảm hoặc kích thích; co cứng cơ cổ; uống
nhiều, tiểu nhiều, hoặc phù; buồn nơn, tiêu chảy hoặc táo bón; ớn lạnh hoặc
đổ mồ hôi; ngáp; xanh xao; hoặc mệt mỏi. Đôi khi có cảm giác thèm ăn, ăn và
sau đó nhầm tưởng là thức ăn gây khởi phát cơn đau đầu [6], [26].
Các dấu hiệu báo trước có thể kéo dài qua giai đoạn thống báo, đau
đầu, thậm chí giai đoạn sau cơn [34].
1.1.5.2. Dấu hiệu thoáng báo
Một trong tám người bệnh migraine có dấu hiệu thống báo trước hoặc
trong giai đoạn sớm của một số cơn đau đầu và được gọi là bị migraine có
tiền triệu. Dấu hiệu thống báo điển hình là triệu chứng thị giác dạng dương
tính nghĩa là chói sáng và di chuyển, và có cấu trúc ví dụ như dạng sóng hoặc
một hình liềm răng cưa. Dấu hiệu thống báo âm tính như mất hoặc giảm thị
lực đơn thuần, cũng có thể là của migraine. Nhưng sự có mặt của chúng khiến
các nhà lâm sàng phải đặt câu hỏi về các trạng thái giống migraine như mù

.


.

12

một mắt thoáng qua trong bệnh động mạch cảnh và thiếu máu thần kinh thị
trong viêm động mạch đại bào.
Có thể gặp dấu hiệu thoáng báo cảm giác bản thể, thường dưới dạng

cảm giác tê bì và châm chích lan rộng dần ở một chi trên và mặt cùng bên
(“chero-oral migraine”). Các bệnh lý khác có thể có triệu chứng tương tự,
nhưng có một quy luật chủ đạo rất có ích cho việc phân biệt. Trong cơn
thoáng thiếu máu não, cảm giác châm chích khơng lan dần mà xảy ra cùng lúc
trên tất cả các phần bị ảnh hưởng. Trong đạo trình của động kinh Jackson cảm
giác hồn tất trong vòng vài giây, còn sự lan rộng của tiền triệu cảm giác
trong migraine thì kéo dài vài phút.
Hiếm hơn, liệt nửa người và rối loạn ngơn ngữ có thể xảy ra với đau đầu
sau đó; tình huống này có thể là một cơn migraine với dấu hiệu thống báo
khơng điền hình, nhưng phải loại trừ cơn thống thiếu máu não hoặc đột quỵ.
Theo phân loại quốc tế các rối loạn đau đầu lần thứ ba (ICHD-3) định
nghĩa tiền triệu lan từ từ 5 phút trở lên và kéo dài 5-60 phút. Trong một
nghiên cứu theo dõi nhật ký đau đầu ở BN migraine ghi nhận 26% trường hợp
có ít nhất một trong ba dấu hiệu thoáng báo kéo dài hơn 1 giờ; 5% BN có dấu
hiệu thống báo kéo dài hơn 4 giờ [49]. Triệu chứng thống báo có thể xuất
hiện trước cơn đau đầu, nhưng có thể kéo dài đến pha đau đầu hoặc thậm chí
bắt đầu cùng với cơn đau.
Khi người bị migraine già đi, đau đầu có thể giảm trong khi dấu hiệu
thoáng báo vẫn tiếp tục xảy ra, tạo nên bệnh cảnh “tiền triệu không đau đầu”.
Nếu tiến triển này đã được theo dõi và xác nhận thì việc chẩn đốn khơng
khó, nhưng nếu khơng được như vậy thì phải đặt ra chẩn đốn cơn thống
thiếu máu não và động kinh cục bộ [6], [29].

.


.

13

1.1.5.3. Đau đầu
Đau đầu migraine thường là dữ dội, mặc dù một số trường hợp chỉ đau
đầu nhẹ và vừa phải. Đau có thể một bên hoặc hai bên; khi đau một bên thì
thường chuyển đổi bên giữa các cơn đau. Thường đau kiểu mạch đập (nên
người ta thường gọi là đau đầu mạch máu), nặng thêm khi di chuyển và thay
đổi tư thế đầu. Kéo dài từ 4-72 giờ, nếu khơng điều trị, một cơn đau đầu có
thể kéo dài vài giờ tới vài ngày; cơn ở trẻ em có khuynh hướng ngắn hơn. Đơi
khi một cơn migraine kéo dài bất thường có thể đến 3 ngày hoặc hơn. Trường
hợp cơn kéo dài gọi là trạng thái migraine [6].
1.1.5.4. Sau cơn
Sau khi hết cơn đau đầu, một cách tự nhiên hay có uống thuốc, trạng
thái sau cơn kéo dài vài giờ đến một hoặc hai ngày với mệt mỏi, uể oải, cảm
giác yếu toàn thân và buồn ngủ [6].
Theo nghiên cứu Kelman (2006) ghi nhận thời gian trung bình của
trạng thái sau cơn là 25,2 giờ. 56% BN có thời gian sau cơn ≤ 12 giờ, 32%
BN có thời gian này là 12-24 giờ và 12% BN còn lại có giai đoạn sau cơn kéo
dài > 24 giờ. 100% BN migraine có tiền triệu đều có thời gian sau cơn kéo dài
hơn các loại đau đầu khác [34].
1.1.5.5. Triệu chứng đi kèm
Theo định nghĩa, đau đầu migraine có triệu chứng đi kèm dù đơi khi
chúng rất kín đáo và phải chú ý mới biết. Các triệu chứng đi kèm điển hình là
buồn nơn, nơn, sợ âm thanh và sợ ánh sáng, sợ mùi, chóng mặt tư thế và mất
khả năng tập trung. Tiêu chảy thì khơng thường gặp [6].
1.1.6. Chẩn đoán migraine
Năm 2013, ICHD-3 đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu migraine như
sau [35]:

.

.

14

1.1.6.1. Migraine khơng tiền triệu
Tiêu chuẩn chẩn đốn:
A. Ít nhất 5 cơn đáp ứng tiêu chuẩn B – D dưới đây.
B. Đau đầu kéo dài 4-72 giờ
C. Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
 Đau một bên.
 Đau theo nhịp mạch.
 Cường độ vừa đến nặng
 Đau tăng lên khi vận động
D. Đau đầu có ít nhất 1 trong 2 đặc điểm sau:
 Buồn nôn và/hoặc nôn.
 Sợ ánh sáng và sợ tiếng động.
 Không do các rối loạn khác
1.1.6.2. Migraine có tiền triệu
Tiêu chuẩn chẩn đốn:
A. Ít nhất 2 cơn đáp ứng tiêu chuẩn B và C.
B. Một hay nhiều tiền triệu hồi phục đầy đủ sau đây:
 Thị giác, cảm giác, lời nói/ngơn ngữ, vận động, thân não, võng mạc
C. Ít nhất 2 cơn trong 4 đặc điểm sau:
 Ít nhất 1 tiền triệu lan từ từ 5 phút trở lên và/hoặc 2 triệu chứng xảy
ra liên tiếp
 Mỗi triệu chứng tiền triệu kéo dài 5-60 phút
 Ít nhất 1 triệu chứng xảy ra 1 bên
 Tiền triệu kèm hay được theo sau bởi đau đầu trong 60 phút
D. Khơng chẩn đốn nào khác và loại trừ TIA
 Migraine với tiền triệu điển hình

 Tiền triệu điển hình với đau đầu

.


.

15

 Tiền triệu điển hình khơng đau đầu
 Migraine với tiền triệu thân não
Tiêu chuẩn chẩn đốn:
A. Ít nhất có 2 cơn đáp ứng tiêu chuẩn B và C bên dưới và tiêu chuẩn C và D
của migraine có tiền triệu
B. Tiền triệu về thị giác, cảm giác và ngôn ngữ phục hồi hồn tồn nhưng
khơng có vận động hay võng mạc
C. Ít nhất 2 trong các triệu chứng thân não sau:
 Chứng loạn vận ngơn
 Chóng mặt
 Ù tai
 Tăng thính lực
 Nhìn đơi
 Thất điều
 Giảm mức độ ý thức
 Migraine liệt nửa người
Tiêu chuẩn chẩn đốn:
A. Ít nhất 2 cơn đáp ứng tiêu chuẩn B và C
B. Tiền triệu bao gồm cả hai:
 Hồi phục vận động đầy đủ
 Hồi phục thị giác, cảm giác, lời nói/ngơn ngữ đầy đủ

C. Ít nhất 2 cơn trong 4 đặc điểm sau:
 Ít nhất 1 tiền triệu lan từ từ 5 phút trở lên và/hoặc 2 triệu chứng xảy
ra liên tiếp
 Mỗi triệu chứng tiền triệu kéo dài 5-60 phút
 Ít nhất 1 triệu chứng xảy ra 1 bên

.


.

16

 Tiền triệu kèm hay được theo sau bởi đau đầu trong 60 phút
D. Khơng chẩn đốn nào khác và loại trừ cơn thiếu máu não thoáng qua.
 Migraine liệt nửa người được chia thành các nhóm sau:
 Migraine liệt nửa người có tính gia đình
 Migraine liệt nửa người gia đình loại 1
 Migraine liệt nửa người gia đình loại 2
 Migraine liệt nửa người gia đình loại 3
 Migraine liệt nửa người rải rác
 Migraine võng mạc
Tiêu chuẩn chẩn đốn:
A. Ít nhất 2 cơn đủ tiêu chuẩn B và C
B. Tiền triệu bao gồm triệu chứng thị giác dương tính và/hoặc âm tính của
một mắt và hồi phục hồn tồn với biểu hiện trong cơn của ít nhất một trong
hai đặc điểm sau:
 Khám lâm sàng thị trường bình thường
 Khi BN vẽ cho thấy khiếm khuyết thị trường 1 bên
C. Ít nhất 2 trong 3 đặc điểm sau:

 Tiền triệu xuất hiện từ từ ít nhất trong 5 phút
 Các triệu chứng tiền triệu kéo dài từ 5-60 phút
 Các triệu chứng tiền triệu kèm theo hoặc theo sau đau đầu trong 60
phút.
D. Khơng có chẩn đốn khác và loại trừ nguyên nhân khác của mù thoáng
qua.

.


.

17

1.2. Đau cổ ở người bệnh migraine.
1.2.1. Giải phẫu học đường dẫn truyền cảm giác đau thần kinh tam thoa
mạch máu
Sự phân bố thần kinh cảm giác đau ngoại vi các mạch máu sọ và màng
cứng chủ yếu bao gồm các cảm thụ đau khơng có myelin (sợi C) hoặc có
myelin mỏng (sợi A), thân tế bào của chúng trong hạch tam thoa và chiếu đến
nhân đuôi tam thoa(trigeminal nucleus caudalis) và liên quan đến vùng cổ,
làm phát sinh phức hợp cổ tam thoa (trigeminocervical complex, TCC) [49].
Thêm vào phân bố cảm giác thần kinh tam thoa còn bao gồm calcitoningene related peptide (CGRP) và chất P, mạch máu sọ và màng cứng cũng
nhận được peptit hoạt tính giãn mạch ở ruột (vasoactive intestinal peptide,
VIP) và peptit kích hoạt adenylate cyclase tuyến yên có chứa trong sợi đối
giao cảm (sphenopalatine ganglion) và noradrenaline và neuropeptide Y chứa
trong sợi giao cảm (qua hạch cổ trên).
Quá trình trung tâm giới hạn từ bản mỏng trên của sừng sau tủy sống (I–
V), tế bào thần kinh thứ 2 tiếp hợp ở sừng sau và phóng chiếu lên đồi thị và
nối kết con đường hướng tâm thứ 3 (trigeminothalamic, trigeminoreticular và

trigeminomesencephalic). Ngồi phóng chiếu hướng tâm, cịn có một kết nối
phản hồi từ TCC đến hệ phó giao cảm thơng qua hạch bướm khẩu cái dẫn đến
các đặc tính hình ảnh tự động của sọ và các kết nối ly tâm từ mặt và khúc bì
cổ. [49].
 Con đường hướng tâm
TCC có các phóng chiếu hướng tâm trực tiếp và gián tiếp với một số cấu
trúc thân não (hình 1.1) bao gồm chất xám quanh kênh, đầu bụng bên hành
tủy , nhân lục và nhân lưng bên cầu não là được kích hoạt sau khi kích thích
cảm thụ đau thần kinh tam thoa mạch máu. Đường thần kinh tam thoa đồi thị
kết thúc ở nhiều nhân đồi thị tham gia vào quá trình xử lý song song thông tin

.


.

18

của cảm thụ đau bao gồm phức hợp sau và nền bụng trên đường đến các khu
vực xử lý cao hơn của vỏ não. Kích hoạt đồi thị được thấy sau migraine, đau
đầu từng cụm và kích hoạt dây thần kinh tam hoa –mạch máu.
Ngoài ra, đường trigeminohypothalamic truyền các tín hiệu cảm thụ bản
thể và nội tạng đến các nhân dưới đồi, được kích hoạt trong nhiều tình trạng
đau đầu và sau sự kích hoạt dây thần kinh tam thoa–mạch máu. TCC có khả
năng có kết nối với nhiều cấu trúc não khác bao gồm hồi hải mã và hạch hạnh
nhân. Các nhân parabrachial, còn được gọi là phức hợp parabrachial, là một
nhóm các nhân ở vùng lưng bên cầu não bao quanh cuống tiểu não trên khi nó
đi vào thân não từ tiểu não. Chúng được đặt tên từ thuật ngữ tiếng latinh cho
cuống tiểu não trên (the brachium conjunctivum).
Đồi thị

Vùng dưới đồi

Hình 1.1: Giải phẫu hệ thống dây thần kinh tam thoa-mạch máu phóng chiếu
ướng tâm
Nguồn: Physiol Rev 97: 553–622, 2017
Hạch tam thoa cho các sợi pseudo–unipolar trigeminal hướng tâm đầu
tiên, tiếp hợp với các cấu trúc trong và ngoài sọ (mạch máu) cũng như phức

.